CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Do huyết khối Ths.. Đại cương Tắc động mạch phổi cấp TĐMP là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huy

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

Do huyết khối

Ths Bs Hoàng Bùi Hải

Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội

1 Đại cương

Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác Khả năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TĐMP Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30%

2 Chẩn đoán

2.1 Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân: khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc

2.2 Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối-tắc mạch:

Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lý máu tăng đông sẵn có…

2.3 Tính điểm Wells

4 Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật lớn) 1.5

6 Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám

(1 chân sưng, nóng, đau, mạch mu rõ)

3

7 Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lý khác) 3

Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay để

chẩn đoán xác định

Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 µg/ml thì

có thể loại trừ TMP; nếu D-Dimer > 500 µg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán

(Hình 1)

và nếu có tụt Huyết áp hoặc sốc

(Hình 2)

(Hình 3)

2.4 Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP

Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3

Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3- bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 có thể bình thường và HCO3- tăng)

X.quang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên…

D.Dimer: D-Dimer ≤ 500 µg/ml và Wells ≤ 4 thì có thể loại trừ TĐMP

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu

CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ TĐMP

MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi Chẩn đoán xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi

2.5 Chẩn đoán xác định

- Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân

- Có cơ địa bệnh lý huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu

- Điện tim, xquang thay đổi

- D.dimer dương tính

- Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi

2.6 Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin và CK, CK-MB Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi

Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang

Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi RRPN kém một bên, xquang phổi

có TKMP

Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi

3 Điều trị

Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện Yêu cầu kiểm tra kỹ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định

3.1 Điều trị TĐMP không tụt huyết áp

Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả

Thở O2 nếu SpO2< 95%

Enoxaparin (lovenox) 1 mg/kg TDD 2 lần/ ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày

Sintrom 1 mg/ngày ngay từ ngày đầu tiên, làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm Sintrom 0.5 mg để đạt đích INR 2-3

Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h)

3.2 Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc

Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp

Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch)

Heparin: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500U/ kg/ ngày (duy trì ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả)

Truyền Haesteril 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch)

Dobutamin: 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút) hoặc Dopamin 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút) Mục tiêu huyết áp > 100/70 mmHg

Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền Actilyse cho bệnh nhân

Actilyse: 0,6 mg/kg trong 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới)

Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên)

Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mở ngực lấy huyết khối

4 Phòng bệnh

Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu

Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc Kháng vitamin K

Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.

Tài liệu tham khảo

1 B Taylor Thompson (2010), Overview of acute pulmonary embolism, Uptodate 18.1

2 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, ESC-GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

3 Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009

PHỤC LỤC

Bảng 1: Bảng tính liều truyền Actilyse ( 50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)

Cân nặng( kg) Tổng liều (mg) Thể tích cần truyền (ml) Tốc độ truyền

( ml/ giờ )

Bảng 2: Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết

Chống chỉ định tuyệt đối a

Đang chảy máu trong

Đang có chảy máu tạng rõ ràng

Tiền sử xuất huyết nội sọ

Ung thư não rõ ràng, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc phình mạch não

Đột quỵ không xuất huyết trong vòng 3 tháng

Chấn thương sọ não quan trọng trong vòng 3 tháng

Mổ nội sọ hoặc nội tủy trong vòng 3 tháng

Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được

Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ

Chống chỉ định tương đối

Mới chảy máu trong

Mới phẫu thuật lớn (xem ở trên) hoặc sinh thiết tạng

Mới bị chấ thương (xem ở trên), kể cả ngừng tuần hoàn (đặc biệt nếu kéo dài)

Mới chọc động mạch tại các vị trí khó ép

Tiểu cầu < 100 G/l

Bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc xuất huyết các vị trí khác của mắt

Có thai

Viêm màng ngoài tim cấp

Viêm nội tâm mạc

Rối loạn đông máu quan trọng

Đang dùng thuốc chống đông kéo dài liều điều trị hoặc hiệu quả

Tuổi cao (vd: trên 75 tuổi)

Với Streptokinase/anistreplase, tiền sử đã dùng trước đây (trên 5 năm) hoặc tiền sử dị ứng các thuốc này Tất cả các tình trạng mà chảy máu có thể khó kiểm soát

a Một số chống chỉ định tuyệt đối (ngoại trừ đang chảy máu não) có thể không phải là “tuyệt đối” trong một số hoàn cảnh đường cùng

Bảng 3: Phác đồ dùng Heparin ở bệnh nhân TĐMP cấp

PHÁC ĐỒ DÙNG HEPARIN CHO BỆNH NHÂN TĐMP

Pha thuốc: 25 000 đơn vị/ 500 ml (50 đơn vị/ml)

Bolus ban đầu: (80 đơn vị/kg): 4800 đơn vị

Duy trì ban đầu: (18 đơn vị/kg/giờ): 1100 đơn vị/giờ (22 ml/giờ)

APTT giây Thay đổi

Đơn vị /kg/giờ

< 35 (1.2 lần chứng) Tăng lên 4 (250 đv) hoặc 5ml/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg (4800 đv) Sau 6 giờ

35 - 45 (1.2 -1.5) Tăng lên 2 (100 đv) or 2ml/giờ Bolus lại 40 đơn vị/kg (2400 đơn

71 -90 (2.3- 3.0) Giảm xuống 2 (100 đv) hoặc 2

ml/giờ