ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (ĐMC) BỤNG

ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (ĐMC) BỤNG BS Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch, BV Bạch Mai) Email: anhquan.dr@gmail.com Nhắc lại giải phẫu ĐMC bụng • Phần thuộc ổ bụng ĐM chủ, nằm phía trước bên trái cột sống, thẳng từ xuống • Các nhánh tạng: - ĐM thân tạng: xuất phát từ mặt trước, ngang mức bờ tụy - ĐM mạc treo tràng trên: xuất phát từ mặt trước, khoảng 10 mm ĐM thân tạng, chạy hướng xuống - ĐM thượng thận: xuất phát từ mặt bên, ngang mức xuất phát ĐM MTTT - ĐM thận: xuất phát từ mặt bên, mức xuất phát ĐM MTTT khoảng 10 đến 15 mm SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16 Nhắc lại giải phẫu ĐMC bụng - ĐM tinh hoàn/buồng trứng: xuất phát từ mặt bên, ngang mức ĐM thận ĐM MTTD - ĐM mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước, cách vị trí chia ĐM chậu gốc khoảng 50 mm - ĐM giữa: xuất phát từ mặt sau, phía chỗ chia ĐM chậu • Hai nhánh tận ĐM chậu gốc: xuất phát ngang mức L4 • ĐK ĐMC bụng ngang mức hồnh 22,5 cm, khơng vượt cm; đến trước chỗ chia ĐM chậu 1,5-2 cm SÂ Doppler mạch máu, Nguyễn Phước Bảo Quân, NXB ĐH Huế (2013) – Tập 2, chương 16 Tiêu chuẩn chẩn đốn ĐMC bụng • Phình ĐM định nghĩa có giãn (ĐK ngồi tăng ≥ 50 % so với ĐK đoạn trước đó) định, khu trú & tính song song thành ĐM (1) • Trong phình ĐM thường định nghĩa giãn kèm theo tính song song thành ĐM phình ĐMC bụng, chủ yếu đoạn thận, ln định nghĩa đường kính ≥ 30 mm Một vài tác giả đề xuất định nghĩa khác tăng kích thước đường kính ĐM > 50 % điều lúc xác định được, đặc biệt vị trí giới hạn đoạn ĐM phình đoạn ĐM chưa bị tổn thương (2) (1) Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017) (2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Dịch tễ học, YTNC bệnh sinh • Trong số dạng phình ĐM, phình ĐMC bụng hay gặp nhất: 2-3 % nam giới & % nữ giới > 60 tuổi • Tuổi, giới nam, tiền sử thân có bệnh lý tim mạch xơ vữa, hút thuốc tăng huyết áp có mối liên quan với bệnh lý phình ĐMC bụng Tiền sử gia đình có người bị phình ĐMC bụng yếu tố nguy quan trọng • Bệnh sinh phình ĐMC bụng thối hố, bệnh thường liên quan đến bệnh lý xơ vữa ĐM (1) Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017) (2) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Triệu chứng lâm sàng • Phần lớn khơng có triệu chứng LS, phát tình cờ làm thăm dị chẩn đốn hình ảnh vùng bụng • BN đau bụng đau lưng khơng điển hình • Khi khám tim mạch cần khám phát khối phồng đập theo nhịp tim vùng bụng cách hệ thống, dù độ nhạy không cao • Triệu chứng kinh điển phình ĐMC bụng vỡ bao gồm đau bụng, tụt huyết áp khối mạch đập vùng bụng, gặp tới 50 % trường hợp 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Biến chứng • Biến chứng nguy hiểm vỡ: vỡ vào ổ bụng (tử vong sớm), vào tá tràng (XHTH nặng), TM chủ dưới, khoang sau phúc mạc • Các biến chứng khác: tắc nghẽn mạch (nghẽn mạch ngoại vi, HC ngón chân xanh), đau lưng thoái hoá đĩa đệm, chèn ép tĩnh mạch chậu • Đánh giá nguy vỡ: - Phụ thuộc vào kích thước khối phình: ĐK < 40 mm: nguy vỡ < 0,5 %/năm; ĐK > 55 mm: nguy > 15 %/năm - Các yếu tố khác làm tăng nguy vỡ khối phình: tốc độ tiến triển khối phình, phình hình túi, hút thuốc, THA COPD Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017) Giới tính: Đặc điểm riêng biệt bệnh lý phình ĐMC bụng • Với phình ĐMC khơng điều trị có kích thước: nguy vỡ nữ ln gấp khoảng lần so với nam Ở nữ giới, phình ĐMC bụng 45 mm có nguy vỡ tương đương với 55 mm nam giới, vậy, ngưỡng can thiệp thấp khoảng thời gian theo dõi ngắn • Nữ giới có nguy tử vong quanh PT/thủ thuật cao nam; tương tự với PT mở cấp cứu phình ĐMC bụng vỡ • Ngược lại, phân tích gộp gần cho thấy khơng có tăng nguy tử vong có ý nghĩa với TH nữ giới vỡ phình ĐMC bụng can thiệp nội mạch Nghiên cứu IMPROVE gợi ý nữ giới có lợi ích từ can thiệp nội mạch 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Các thăm dị chẩn đốn hình ảnh • Giúp chẩn đốn, theo dõi, định thời điểm & chiến lược can thiệp phình ĐMC bụng, theo dõi sau can thiệp • SÂ Doppler phương tiện tuyệt vời để sàng lọc theo dõi tính khơng xâm lấn chi phí thấp • Được coi “tiêu chuẩn vàng” khứ, chụp ĐMC cho phép đánh giá tối ưu chiều dài thương tổn ĐM chủ-chậu, THBH hay biến thể giải phẫu, vị trí mức độ nặng bệnh lý ĐM tắc nghẽn phình ĐM tạng ĐM chậu phối hợp Nhược điểm phương pháp xâm lấn, liều xạ cao, phải dùng thuốc cản quang; ngồi ra, khơng cho thơng tin huyết khối hay túi phình đánh giá khơng đường kính ĐMC • Những tiến gần cho phép chụp CLVT CHT mạch máu lên thành “tiêu chuẩn vàng” đánh giá phình ĐMC bụng trước & sau PT/thủ thuật với chất tương đối khơng xâm lấn chi phí thấp 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 SÂ Doppler chẩn đốn phình ĐMC bụng Bhatt et al, Sonographic Evaluation of the Abdominal Aorta, Ultrasound Clin (2007) 437–453 Điều trị nội khoa: nào? • Hai thử nghiệm LS “the Aneurysm Detection And Management” (ADAM) “the UK Small Aneurysm Trial” (UKSAT) so sánh lợi ích PT sớm với phình ĐMC bụng đường kính 40–55 mm việc theo dõi Phân tích gộp gần thử nghiệm chứng minh lợi ích sống cịn sớm nhóm theo dõi (do tỷ lệ tử vong nhóm PT) mà khơng có khác biệt có ý nghĩa sống cịn dài hạn (tử vong năm: odds ratio (OR) 1.11; 95% confidence interval [CI] 0.91–1.34) • Tương tự, thử nghiệm “the Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair” chứng minh lợi ích đặt stent graft ĐMC sớm với trường hợp phình ĐMC bụng 41-54 mm so với việc theo dõi phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường xuyên can thiệp theo tiêu chuẩn xác định (có triệu chứng, đường kính > 55 mm, giãn > 10 mm/năm) • Tuy nhiên, cần điều trị cho BN theo dõi nguy tử vong biến cố tim mạch cao (VD, NMCT) vỡ phình ĐMC 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Phình ĐMC bụng: cần can thiệp? • Chỉ định can thiệp đường kính > 55 mm khối phình tiến triển > 10 mm/năm (I-B) Lưu ý: ngưỡng can thiệp với nữ giới thấp (50 mm?) cần tính đến kỳ vọng sống BN • BN nghi ngờ phình ĐMC bụng vỡ, cần SÂ chụp CT bụng (I-C) Nếu vỡ, cần can thiệp (I-C) • Phình ĐMC bụng có triệu chứng, chưa vỡ, cần can thiệp sớm (I-C) Nếu giải phẫu thích hợp cho can thiệp đặt stent graft, lựa chọn PT can thiệp nội mạch (I-A) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị nội khoa: nào? • Mục đích: - Dự phòng biến cố tim mạch - Hạn chế tiến triển khối phình ĐMC bụng - Chuẩn bị BN tối ưu nhằm làm giảm nguy chu phẫu can thiệp định • Điều trị YTNC: BỎ HÚT THUỐC (I-B) - Trong phân tích gộp gần với 15475 BN phình ĐMC bụng > 30 mm, hút thuốc có tốc độ giãn 0,35 mm/năm, gấp đôi so với người không hút bỏ hút thuốc - Dữ liệu từ nghiên cứu cộng đồng hút thuốc yếu tố tiên lượng quan trọng với kết cục khối phình ĐMC - Khơng có chứng lợi ích chế độ ăn tập luyện với tiến triển phình ĐMC bụng 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị nội khoa: nào? • Những phân tích từ thử nghiệm LS hiệu thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, statin lên tiến triển phình ĐMC • Tiến triển phình ĐMC bụng kèm với phát triển huyết khối bám thành, với mối liên quan mật thiết phình ĐMC bụng bệnh lý xơ vữa ĐM nên cân nhắc dùng thuốc kháng tiểu cầu (Aspirin) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Điều trị phẫu thuật phình ĐMC bụng • Lần Dubost cs tiến hành đầu năm 50 TK XX • Nguy tử vong biến chứng, đặc biệt biến cố tim mạch chu phẫu (gồm tử vong, NMCT, đột quỵ) cao (5,5 % phân tích kết từ 64 nghiên cứu) Bệnh ĐMV nguyên nhân tử vong sớm hàng đầu sau PT; khoảng 2/3 số BN có tổn thương ĐMV, 1/3 khơng có triệu chứng Thời gian PT kéo dài, kẹp ĐMC stress sinh lý máu thay đổi dịch khởi phát biến cố thiếu máu cục cấp • Cần phân tầng nguy trước thủ thuật/PT: đánh giá nguy PT cho BN (bệnh tim, bệnh lý hô hấp, giảm chức thận; ảnh hưởng tuối tác yếu tố nguy độc lập tranh cãi); kinh nghiệm PTV trung tâm • PT với phình ĐMC bụng vỡ tiên lượng tồi nhiều: phân tích gộp từ 171 nghiên cứu Bown cộng ước tính nguy tử vong phẫu thuật 48 % 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Can thiệp đặt stent graft phình ĐMC bụng • Được tiến hành từ đầu thập niên 90 TK XX • Tỷ lệ phình ĐMC bụng thích hợp để can thiệp thay đổi nghiên cứu, từ 15 đến 68 % Phân tích gần với 241 BN loại dụng cụ khác cho tỷ lệ thích hợp để can thiệp 49,4 % • Phân tích gộp 161 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong PT 3,3 % (95 % CI 2,9-3.6); tỷ lệ cải thiện nhanh theo thời gian, 1,4 % thử nghiệm gần • Tuy nhiên, cịn lo ngại hiệu lâu dài can thiệp với biến chứng muộn endoleaks, di trú vỡ thứ phát 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 So sánh PT can thiệp với phình ĐMC bụng có hình thái GP SL thích hợp với kỹ thuật? EVAR trial N Engl J Med 2010;362:1863-71 DREAM trial N Engl J Med 2010;362:1881-9 So sánh PT can thiệp với phình ĐMC bụng có hình thái GP SL thích hợp với kỹ thuật? J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1071– 80 Điều trị phình ĐMC bụng khơng thích hợp để PT? • Nghiên cứu EVAR 2: 404 BN phình ĐMC bụng thận 5,5 cm, tồn trạng dường khơng thích hợp cho PT mở bệnh lý phối hợp, phân ngẫu nhiên can thiệp nội mạch (197 BN, thực tế 179 BN can thiệp) không can thiệp (207 BN, thực tế 70 BN can thiệp/PT) Tiêu chí tử vong NN Thời gian theo dõi năm tới lúc tử vong Thời gian theo dõi trung vị 3,1 năm • Tỷ lệ tử vong PT 30 ngày 7,3 % Tỷ lệ tử vong liên quan đến phình ĐMC có khác biệt khơng có khác biệt có ý nghĩa tử vong chung theo dõi • Cần thêm nghiên cứu để tìm chiến lược điều trị tối ưu nhóm đối tượng BN 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline) Điều trị vỡ phình ĐMC bụng? Amsterdam Acute Aneurysm Trial Ann Surg 2013;258: 248–256 IMPROVE trial BMJ 2014;348:f7661 Khuyến cáo điều trị phình ĐMC bụng (ESC, 2014) - Nếu phình lớn với giải phẫu thích hợp để đặt stent graft, lựa chọn PT can thiệp nội mạch BN nguy PT chấp nhận (I-A) - Nếu phình lớn với giải phẫu khơng thích hợp để đặt stent graft, khuyến cáo phẫu thuật (IC) - Ở BN phình ĐMC bụng khơng triệu chứng, khơng thích hợp để PT, can thiệp nội mạch, với điều trị nội khoa, cân nhắc (IIb-B) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 Khuyến cáo điều trị phình ĐMC bụng (ACCF/AHA 2011) - Nhấn mạnh vai trò việc theo dõi định kỳ dài hạn sau can thiệp đặt stent graft phình ĐMC bụng thận và/hoặc phình ĐM chậu (I-A) - Với BN ứng viên phẫu thuật tốt tuân thủ việc theo dõi định kỳ dài hạn sau can thiệp nội mạch, khuyến cáo phẫu thuật mở (IIa-C) 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline) Tiên lượng lâu dài theo dõi sau PT/can thiệp phình ĐMC • Conrad cộng báo cáo tỷ lệ biến chứng liên quan đến graft 5,4 % sau 10 năm, Hallett cộng báo cáo tỷ lệ 9,4 % theo dõi trung bình 5,8 năm Biến chứng thường gặp giả phình miệng nối huyết khối nhánh graft Nhiễm trùng graft < % • Vỡ thứ phát sau PT gặp, không ca ghi nhận theo dõi lâu dài EVAR-1 Ngược lại, vỡ sau can thiệp nội mạch mơ tả nhiều báo cáo có nguy tử vong cao; tỷ lệ 0,7/100 BN-năm • Chống đơng tác động khơng có lợi đến kết cục sau can thiệp nội mạch nguy endoleaks tất typ cao Cần theo dõi sát BN sau đặt stent graft ĐMC dùng chống đông kéo dài 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases doi:10.1093/eurheartj/ehu281 KẾT LUẬN • Phình ĐMC bụng bệnh lý thường gặp người có tuổi • Bệnh phát dễ dàng siêu âm Doppler mạch máu • Vai trị quan trọng việc theo dõi chẩn đốn hình ảnh trước & sau tiến hành phẫu thuật/thủ thuật can thiệp nội mạch • Cần cân nhắc nhiều yếu tố lựa chọn thời điểm & biện pháp can thiệp thích hợp XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... Guideline) Điều trị vỡ phình ĐMC bụng? Amsterdam Acute Aneurysm Trial Ann Surg 2013;258: 248–256 IMPROVE trial BMJ 2014;348:f7661 Khuyến cáo điều trị phình ĐMC bụng (ESC, 2014) - Nếu phình lớn... dõi phình ĐMC bụng - Phình ĐMC bụng < 25 mm: nguy thấp vòng 10 năm - Chiến lược theo dõi phình ĐMC bụng an tồn đường kính tối đa < 55 mm tốc độ tiến triển chậm (< 10 mm/năm) (I-A) - Phình ĐMC bụng. .. lớn (khơng tính song song thành ĐM) • Giả phình ĐM Sách bệnh học mạch máu Pháp (VALMI, edition 2016-2017) Điều trị phình ĐMC bụng: & nào? Với phình ĐMC bụng chưa vỡ: - Khi cần can thiệp? - Can