Tiểu luận tổng quang về chẩn đoán và điều trị giãn tĩnh mạch tinh trẻ em

Theo nghiên cứu, bệnh giãn tĩnh mạch tinh hay gặp ở bên trái hơn bên phải là do nguyên nhân về mặt giải phẫu: tĩnh mạch tinh trong bên phải đổ vào tĩnhmạch thận phải, trong khi đó, tĩnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

NỘI DUNG 5

1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 5

1.1 Trên thế giới 5

1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 5

2 Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn 6

2.1 Động mạch tinh hoàn 6

2.2 Tĩnh mạch tinh hoàn 7

2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh 10

2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch 11

3 Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn tĩnh mạch tinh 13

3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu 13

3.2 Sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh 15

3.3 Giãn tĩnh mạch tinh và sự trào ngược từ thận và tuyến thượng thận16 3.4 Giãn tĩnh mạch tinh và rối loạn nội tiết tố 17

3.5 Giãn tĩnh mạch tinh và stress oxy hóa tế bào 19

4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh 20

4.1 Chân đoán lâm sàng 20

4.2 Chẩn đoán hình ảnh 20

5 Điều trị phẫu thuật giãn TMT 22

5.1 Các phương pháp thắt cao 22

5.2 Các phương pháp thắt thấp 23

KẾT LUẬN 25

TÀI LIỆU THAM KHẢO 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), tình trạng giãn bất thường của đám rối tĩnhmạch tinh trong bìu, là một trong các bệnh lý tiết niệu ở trẻ em.Giãn tĩnh mạch tinhnếu không được điều trị thì sẽ tiến triển đến tuổi trưởng thành dẫn đến vô sinh ởnam giới Giãn tĩnh mạch tinh có thể gặp ở 14-20% thiếu niên - tỉ lệ tương đươngvới người lớn Điều cần lưu ý là có khoảng 20% có vấn đề về chức năng sinh sản

Sở dĩ giãn tĩnh mạch tinh thường gặp ở trẻ em đặc biệt trong độ tuổi dậy thì

là do đây là thời điểm có sự phát triển mạnh về cả cơ thể và cơ quan sinh dục củatrẻ Tinh hoàn phát triển nhanh chóng, gia tăng lượng máu đến tinh hoàn, áp lựccao làm cho các mạch máu trở nên căng và giãn ra Kích thước mạch máu tăng lên

để chứa lượng máu ứ trệ lại tạo cơ hội cho sự trào ngược dòng máu từ tĩnh mạchtrung tâm trở lại hệ thống tĩnh mạch tinh

Nhờ những cơ chế trao đổi nhiệt phức tạp, dòng máu đến tinh hoàn đượcduy trì ở nhiệt độ 33°C Giãn tĩnh mạch tinh làm rối loạn cơ chế này và làm tăngnhiệt độ tinh hoàn, ảnh hưởng đến quá trình sản xuất tinh trùng

Ngoài ra, nó còn làm mất cân bằng hormon và sự trao đổi oxy trong tinhhoàn, ảnh hưởng đến sự phát triển của tinh hoàn Giãn tĩnh mạch tinh không gâyảnh hưởng đến sự cương cứng, kích thước dương vật, ham muốn tình dục, namtính hay quá trình dậy thì

Theo nghiên cứu, bệnh giãn tĩnh mạch tinh hay gặp ở bên trái hơn bên phải

là do nguyên nhân về mặt giải phẫu: tĩnh mạch tinh trong bên phải đổ vào tĩnhmạch thận phải, trong khi đó, tĩnh mạch tinh trong bên trái đổ trực tiếp và tĩnhmạch chủ dưới Chính vì thế, áp lực trong lòng tĩnh mạch tinh bên trái cao hơn bênphải, nguy cơ giãn bất thường cao hơn

Hiện nay, có 3 phương pháp được sử dụng phổ biến hiện nay là: phẫu thuậtnội soi ổ bụng, thắt tĩnh mạch tinh ngoài phúc mạc và vi phẫu thắt tĩnh mạch tinhđường bẹn.

Cả 3 phương pháp này đều là phẫu thuật can thiệp tối thiểu Tỉ lệ biến chứngchung của cả 3 phương pháp: 2%-15% tái phát, tràn dịch màng tinh hoàn (1%-10%) Ngoài ra, phẫu thuật nội soi ổ bụng có thêm biến chứng về tổn thương cáctạng trong ổ bụng hoặc chảy máu (dưới 1%) Một số biến chứng hiếm gặp khác,bao gồm: teo tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ hay đau tức tinh hoàn

Vì vậy, em lựa chọn chuyên đề : “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em” nhằm các mục tiêu:

1 Nắm được các phương pháp chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em

2 Mô tả được kỹ thuật điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em.

- Năm 1952, Tullier đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không có tinhtrùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt TMT Kể từ đó, mối liên hệtrực tiếp giữa vô sinh nam và giãn TMT đã được thiết lập Đến năm 1965, giả thiếtnày càng được khẳng định khi các nghiên cứu cho thấy sự bất thường hoặc khôngtrưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồ của các bệnh nhân giãn TMT.

- Năm 2001, trong một nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane review)tìm kiếm bằng chứng về tác dụng của việc điều trị giãn TMT bằng phẫu thuật hoặcnút mạch

1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, các phương phápđiều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị giãn TMT đối với chức năngsinh sản của nam giới được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành trong nước.Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật giãn TMTtrên 32 bệnh nhi từ 4 đến 15 tuổi bằng phương pháp nội soi qua ổ bụng, kết quảcho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn TMT là một phương pháptương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn và bệnh nhân hồi phụcnhanh chóng Năm 2006, nghiên cứu của Hoàng Long và Cs cho thấy phương pháp

phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị giãn TMT có những ưu điểm nổi trộihơn so với các phương pháp mổ mở kinh điển Vũ Nguyễn Khải Ca và CS (2010)cũng nêu kinh nghiệm bước đầu qua 12 ca giãn TMT được điều trị bằng phương phápgây nghẽn mạch có chọn lọc qua da tại bệnh viện Việt Đức Đối với phương pháp viphẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) đã tổng kết kinh nghiệm điều trịcho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân cho thấy đây là phương có nhiều ưu điểm như: thắthết được các nhánh TMT giãn và hạn chế tối đa sự tái phát cũng như không làm tổnthương động mạch tinh, Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo hiệu quả của thắtTMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron, và Hoàng Long (2011)

đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạcđiều trị giãn TMT

2 Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn

2.1 Động mạch tinh hoàn

Có hai động mạch tinh hoàn, tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên

ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III

Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sauphúc mạc thành, trên cơ thắt lưng Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnhmạch chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải,động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng Động mạch tinh hoàn trái chạyphía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới củađại tràng xuống

Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệuquản và phần dưới động mạch chậu ngoài Tới vòng bẹn sâu, động mạch chui vàothừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu ở cựctrên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2 nhánh chay trên mặt

ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng ào tinh hoàn phân nhánhcấp huyết cho tinh hoàn Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và cácnhánh niệu quản

2.2 Tĩnh mạch tinh hoàn

Tĩnh mạch đi kèm với động mạch Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thànhđám rối hình dây leo Tĩnh mạch tình hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnhmạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái

Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào tinh hoàn, rồihợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng chịt, gọi làđám rối tĩnh mạch hình dây leo Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ốngdẫn tinh Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để tạo thành 3-4 nhánhtĩnh mạch tinh Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong ống bẹn để vào ổ bụng qua

lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc Ở khoang sau phúc mạc các nhánh tĩnh mạchtinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hai nhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùngđộng mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thànhmột tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnh mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ởbên phải với một góc nhọn, hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông

Một thành phần quan trọng đi kèm với TMT đoạn sau phúc mạc là niệu quảnđoạn thắt lưng Tại đoạn này niệu quản đi sau TMT và trước cơ thắt lưng chậu Vìvậy nhận biết niệu quản là một mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT tránh các taibiến khi phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc.

Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xungquanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt làm mát

đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độ của tinh hoànluôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C

Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh tĩnhmạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu về tĩnh mạch thượng vịdưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch cơ bìu

và các tĩnh mạch của mạch Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnhmạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh

2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh

Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấu trúcnhỏ bé mà vốn dĩ mắt thường không thể nhìn thấy được Khi sử dụng kính hiển viphẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam Việt cùng cộng sựnhận thấy tại vị trí ống bẹn:

Động mạch: Phần lớn có các trường hợp có 1 động mạch tinh hoàn (59/59;95%) có 5% các trường hợp (5/59) ở vị trí này động mạch phân đôi thành 2 nhánh.Khoảng 67,8% các trường hợp (40/59) có tĩnh mạch cơ bìu và 35,6% các trườnghợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh

Tĩnh mạch: Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch Trong đó sốlượng tĩnh mạch có đường kính ≥ 5 mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch, tĩnh mạch cóđường kính trung bình giữa 2 và 5 mm trung bình là 3,2 tĩnh mạch và tĩnh mạchnhỏ có đường kính dưới 2 mm trung bình là 4,1 tĩnh mạch

Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình trong mỗi thừng tinh là 4,4 ± 1,3 bạchmạch

Liên quan giữa các thành phần động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinhtrong: Giữa động mạch và tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59) cáctrường hợp động mạch tinh hoàn nằm ngay sau một tĩnh mạch có kích thước lớn,33,9% các trường hợp (20/59) động mạch nằm giữa một đám rối tĩnh mạch có kíchthước trung bình và nhỏ

Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài vàcác tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại nhữngtĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu máu tĩnh mạch trở về

là đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm cả động mạch tinh hoàn, động mạch cơ

bìu và động mạch ống dẫn tinh, và bảo tồn các nhánh bạch mạch (nếu thắt vàonhững nhánh này sẽ gây tràn dịch màng tinh hoàn sau mổ).

2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch

Hình 1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái

- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết cả hai nhánh đivào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ thốngtĩnh mạch thắt lưng lên

Tĩnh mạch tinh phải

Năm 2006, Y Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 biến thể giảiphẫu của tĩnh mạch tinh phải

- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIA tương tự nhưloại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnh mạchtinh

- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánhnày có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.

Hình 2 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [38]

- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thậnphải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVA: tĩnh mạch tinh đổ vàotĩnh mạch thận phải

3 Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn tĩnh mạch tinh

3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu

Năm 1959, Dahl và Herrick đưa ra một nguyên lý hệ thống trao đổi nhiệt đốilưu Chính nhờ hệ thống này mà nhiệt độ vùng bìu luôn được duy trì thấp hơn nhiệt

độ trung tâm của cơ thể một vài độ C, tạo môi trường tối ưu cho hoạt động chứcnăng bình thường của tinh hoàn Dòng máu động mạch vào từ động mạch tinh

hoàn được làm hạ nhiệt trong thừng tinh nhờ dòng máu tĩnh mạch đi ra trong đámrối tĩnh mạch hình dây leo Khi đám rối này bị giãn sẽ giảm hiệu quả của hệ thốngtrao đổi nhiệt đối lưu Mặc dù vẫn chưa thể giải thích xác đáng việc tại sao khi

bị giãn TMT bên trái lại làm ảnh hưởng đến chức năng của bên đối diện nhữngmột điều chắc chắn là bất kì một tác nhân bệnh lý nào cũng có thể truyền sangbên đối diện nhờ vào các hệ thống dẫn lưu nối thông giữa hai bên Khi tìm kiếm

dữ liệu liên quan đến vấn đề giãn TMT và sự gia tăng nhiệt độ trong y văn, mộtđiều cần lưu ý là xem các tác giả đã tiến hành đo nhiệt độ ở đâu? vùng bìu haybên trong tinh hoàn

Theo nhận thức của chúng tôi, cho đến thời điểm này chưa có một nghiêncứu thực nghiệm nào đánh giá sự liên quan của giãn TMT với sự thay đổi nhiệt độvùng bìu trên động vật Có một vài báo cáo trên người về mối liên quan giữa giãnTMT với tăng nhiệt độ vùng bìu Tuy nhiên, các các kết quả này vẫn còn mâuthuẫn với nhau Trong khi một vài nghiên cứu kết luận không có sự khác biệt nào

về nhiệt độ vùng bìu giữa những người nam giới vô sinh bị giãn TMT và không bịgiãn TMT thì một số tác giả khác lại cho rằng có sự khác nhau rất nhiều trong quátrình điều hòa nhiệt độ vùng bìu ở những người giãn TMT so với những ngườibình thường Goldstein và Eid cũng nhận thấy nhiệt độ vùng bìu của những người

bị giãn TMT cao hơn những người bình thường

Khác với sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu, những nghiên cứu về sự gia tăngnhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMT lại cho kết quả tương đối đồng nhất trên cảngười và động vật Các thí nghiệm trên chó và chuột đều nhận thấy có sự gia tăngnhiệt độ bên trong tinh hoàn hai bên khi gây giãn TMT thực nghiệm một bên.Nghiên cứu trên người Goldstein và Eid đã tiến hành đo nhiệt độ bên trong tinhhoàn bằng cách cắm một kim 29G trực tiếp vào tinh hoàn, ông đã nhận thấy có sựtăng đáng kể nhiệt độ bên trong tinh hoàn ở những người bị giãn TMT so với những

người bình thường [8] Một số tác giả khác cũng nhận thấy sự gia tăng nhiệt độ trongtinh hoàn được hồi phục trở về trạng thái nhiệt độ bình thường sau khi tiến hành thắtTMT.

Tóm lại, trong khi có nhiều mâu thuẫn trong các nghiên cứu tìm mối liênquan giữa sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu và giãn TMT thì các nghiên cứu tìm mốiliên quan giữa sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMt lại cho các kếtquả tương đối đồng nhất trên cả người và động vật Từ các thí nghiệm gây ẩn tinhhoàn thực nghiệm, gây tăng nhiệt độ tinh hoàn như một biện pháp phòng tránh thaicũng như là các dữ liệu phơi nhiễm với nhiệt độ trong bồn nước nóng, cho thấytăng nhiệt độ ở tinh hoàn sẽ làm giảm chức năng của tinh trùng [36].Tuy nhiên chođến nay cơ chế chính xác vì sao tăng nhiệt độ lại làm ảnh hưởng đến quá trình tạotinh trùng cũng như trưởng thành tinh trùng vẫn chưa được rõ Một vài bằng chứngcho thấy nhiệt độ làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất các androgen từ đó gây tác

động xấu đến quá trình tạo tinh trùng Rajfer et al đã chứng minh giãn tĩnh mạch

tinh thực nghiệm đã làm giảm 17,20-desmolase và 17 α-hydroxylase enzymes củaquá trình sinh tổng hợp steroid [1] Ngoài ra tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn cóthể làm tăng tốc độ chết sinh học các tế bào mầm [4]

3.2 Sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh

Sự tồn tại và cơ chế của những thay đổi áp lực TMT trong trường hợp giãnTMT đã được bàn luận từ rất lâu Mặc dù người ta nhận thấy rằng sự gia tăng áplực trong tĩnh mạch tinh làm hạn chế lưu lượng máu động mạch vào tinh hoàn do

cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể nhằm duy trì sự ổn định nội môi trong tinh hoànnhưng những bằng chứng thực nghiệm chứng minh cơ chế này vẫn còn hạn chế,đôi khi trái ngược nhau Sweeney sử dụng một mô hình tinh hoàn chuột để đo áplực mạch máu bên trong tinh hoàn và thấy rằng lớp mao mạch tinh hoàn bên dướilớp cân trắng rất nhạy cảm với tăng áp lực tĩnh mạch Với áp lực bên trong xoang