Phòng rám má là vô cùng cần thiết bằng cách loại bỏ các yếu tố nguyên nhân (nếu có thể), chẳng hạn như bảo vệ da chống nắng, tránh tiếp xúc với các yếu tố nội tiết, mỹ phẩm và điều hòa chế độ ăn uống, sinh hoạt. Có rất nhiều nghiên cứu lâm sàng can thiệp điều trị rám má như bôi thuốc, lột bằng hóa chất, thủ thuật dựa trên ánh sáng, thuốc uống đã được công bố. Mục đích điều trị rám má bao gồm làm giảm hoặc mất hắc tố đang tồn tại và ngăn ngừa sự hình thành hắc tố mới.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RÁM MÁ Lê Thái Vân Thanh*, Nguyễn Lê Trà Mi* Phòng rám má vơ cần thiết cách loại bỏ yếu tố nguyên nhân (nếu có thể), chẳng hạn bảo vệ da chống nắng, tránh tiếp xúc với yếu tố nội tiết, mỹ phẩm điều hòa chế độ ăn uống, sinh hoạt Có nhiều nghiên cứu lâm sàng can thiệp điều trị rám má bơi thuốc, lột hóa chất, thủ thuật dựa ánh sáng, thuốc uống công bố(1) Mục đích điều trị rám má bao gồm làm giảm hắc tố tồn ngăn ngừa hình thành hắc tố Giai đoạn điều trị tích cực cần kết hợp chống nắng bảo vệ da, bôi thuốc tẩy rám chỗ thủ thuật Giai đoạn điều trị trì dùng kết hợp bơi chỗ, thủ thuật, tránh loại bỏ yếu tố thúc đẩy Do hắc tố tồn nhiều năm đến vài chục năm, nên điều trị trì cần thiết CHỐNG NẮNG BẢO VỆ DA Chống nắng học Chống nắng học bao gồm tránh nắng, thời gian từ sáng đến 16 chiều; đội mũ rộng vành; mang trang, găng, tất chất liệu vải sợi dày, khít có màu sậm nắng Với trang, đặc điểm vải sợi có ảnh hưởng đến khả chống nắng độ che phủ, độ mở, độ dày(13) Độ che phủ phần trăm diện tích chiếm sợi vải bề mặt vải, gọi số lượng sợi vải Khoảng trống sợi vải cho phép UVR xuyên qua trực tiếp mà không tác động sợi vải Độ che phủ định đường hay độ dài đường UVR xuyên từ mặt đến mặt vải Độ mở mật độ vi sợi sợi vải Khi so sánh loại vải có độ che phủ hóa chất bên khác khoảng trống vi sợi sợi vải loại vải có nhiều khoảng trống vi sợi có khả bảo vệ chống nắng Độ dày, tức vải dày UVR xuyên qua Hơn số sợi polymer có đặc tính chuyển bước sóng UVR thành bước sóng ngồi phổ UV Khả chống nắng vải sợi thể qua số UPF (Ultraviolet Protection Factor), tỉ số dẫn truyền UVR trung bình qua khơng khí qua vải sợi Ví dụ, với độ che phủ 94% có khoảng 6% UVR dẫn truyền UPF 100% (khơng có vải che) chia cho 6% (khi có vải che) 15 UPF khoảng thời gian người đứng nắng có vải che so với khoảng thời gian đứng nắng vải che để tạo hiệu ứng đỏ da tương đương Giống SPF, UPF nhấn mạnh khả bảo vệ da chống lại tác hại UVB UVA Một cách tổng quát vải dường che phủ toàn bề mặt da Tuy nhiên phân tích vi thể cho thấy sợi vải, đơn vị cấu trúc vải, không diện tất vị trí Đặc điểm làm cho vải sợi khác với kem chống nắng Tuy nhiên vải sợi có số ưu điểm kem chống chống nắng, chẳng hạn bôi lại nhiều lần ngày, dùng lâu dài, không cần bôi trước nắng 30 phút, tác dụng phụ da Các yếu tố khác ảnh hưởng bao gồm chất hóa học vải, thuốc nhuộm chất màu Chất hóa học vải giúp hấp thu lượng UVR xuyên qua chuyển thành lượng nhiệt Trong số thuốc nhuộm có khả tăng khúc xạ, phát tán hấp thu UVR, làm tăng khả chống nắng Các chất màu sợi vải tăng hấp thu UVR chuyển thành lượng nhiệt Kem chống nắng Ánh nắng mặt trời (hay gọi ánh sáng trắng), bao gồm nhiều ánh sáng đơn sắc biến thiên liên tục từ đỏ đến tím Tia cực tím A (UVA) * Bộ môn Da Liễu, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310, email: chamsocdadhyd@gmail.com Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 có bước sóng 320-400nm gây rám nắng lão hóa da ánh nắng thơng qua tạo nhiều ROS gây tổn thương DNA gián tiếp; tăng số lượng tế bào viêm trung bì; giảm hoạt động trình diện kháng nguyên thượng bì giảm số lượng tế bào Langerhans(26) Cường độ UVA ổn định suốt ngày quanh năm, chiếm 95% tổng số lượng UVR bề mặt trái đất Tia cực tím B(UVB) có bước sóng 290-320nm gây đỏ da, tổn thương DNA trực tiếp thơng qua hình thành chuỗi đơi pyrimidine, mạnh UVA gấp 1000 lần Năng lượng UVR đến bề mặt da bị hấp thu, phát tán da khúc xạ trở lại(26) Kem chống nắng bao gồm chất chống nắng vô (titanium dioxide, oxide kẽm) chất chống nắng hữu (chống UVB-PABA, cinnamates, salicylates, octocrylene, ensulizole; chống UVA-benzophenones, avobenzone) Chất chống nắng vô hoạt động cách khúc xạ phát tán tia khả kiến, UV, hồng ngoại Chất chống nắng hữu hoạt động cách hấp thu UVR chuyển thành lượng nhiệt(26) Một sản phẩm bôi chống nắng thể mức độ bảo vệ da chống nắng qua số SPF (sun protection factor) UVA-PF (UVA protection faction), SPF = MED (vùng da bơi kem)/MED (vùng da trần); UVA-PF = MPD (vùng da bôi kem)/MPD (vùng da trần), với MED liều đỏ da tối thiểu (minimal erythemal dose); MPD liều tăng hắc tố tối thiểu (minimal pigmenting dose)(26) Sản phẩm chống nắng bảo vệ da chống UVA đánh giá theo hệ thống 4* sau(26): 12 không bảo vệ chống UVA; trung bình **; cao **** 24 12 thấp * cao *** Việc lựa chọn sản phẩm chống nắng dựa vào SPF, tương ứng với mức độ bảo vệ da chống UVB sau: < 30 nhẹ; trung bình; cao; cực cao < 12 ** thích hợp cho việc sử dụng hàng ngày(10,13) Các sản phẩm chống nắng với SPF>30 có mức độ bảo vệ da khơng cao có ý nghĩa so với sản phẩm có SPF 30 (hấp thu 97,5% lượng UVR so với 96,7%) lại có nguy gây viêm da tiếp xúc nồng độ hoạt chất chống nắng cao tạo tâm lý ỷ lại mức độ bảo vệ chống nắng sản phẩm Tính an tồn tác dụng phụ kem chống nắng(26) bao gồm viêm da tiếp xúc, nguy thiếu vitamin D, tính sinh estrogen Các chất chống nắng vô không xuyên qua lớp tế bào sừng, tương đối an toàn in vivo Một số chất chống nắng hữu bao gồm oxybenzone, octinoxate phát huyết tương nước tiểu sau bơi tồn thân Nồng độ chất chống nắng sử dụng nghiên cứu tối đa cho phép Châu Âu (10%), nhiên nồng độ tối đa chấp thuận Hoa Kỳ hoạt chất 6% 7,5% Cơ thể cần tiếp xúc với UVB để tổng hợp vitamin D Ít 90% nhu cầu vitamin D thể đạt từ phương thức Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy việc bôi kem chống nắng lâu dài khơng có ảnh hưởng đến nồng độ chức vitamin D Bởi phần đáng kể vitamin D có thơng qua chế độ ăn, cần tiếp xúc với ánh nắng đủ để tổng hợp vitamin D, thông thường không bôi kem chống nắng diện rộng da, chí bơi cách lượng UVR xuyên thấu vào da Một số chất chống nắng có tính sinh estrogen in vitro padimate O, octinoxate, homosalate, oxybenzone Homosalate oxybenzone có hoạt tính kháng androgen kháng progesterone in vitro Trong nghiên cứu, octinoxate oxybenzone hấp thu vào máu sau bôi tuần, không gây thay đổi đáng kể nồng độ nội tiết tố sinh dục Uống thuốc chống nắng Nhằm tìm giải pháp để hỗ trợ bảo vệ da chống nắng toàn diện T.B.Fitzpatrick Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 nghiên cứu phát tác dụng chống nắng Polypodium leucotomos (PLE) PLE chiết xuất từ dương xỉ có nguồn gốc từ Trung Nam Mỹ Trong lịch sử, hoạt chất PLE lưu hành châu Âu cách khoảng 40 năm với tên biệt dược DIFUR® để chữa trị bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch da, viêm da, bệnh vẩy nến bạch biến mà khơng có tác dụng phụ PLE có đặc tính giúp bảo vệ da chống UVR: (1) Chống oxi hóa mạnh cách bất hoạt 55% superoxide anion, 43% singlet oxygen, giảm 50% lipid peroxidation; (2) Bảo vệ chức miễn dịch (giúp bảo tồn số lượng chức tế bào Langerhans thượng bì chiếu UVR 72 giờ)(16); (3) Bảo vệ DNA khỏi bị tổn thương nhờ vào giảm số lượng tế bào bị nắng giảm số lượng thymine dimer(16); (4) Bảo tồn cấu trúc da đặc tính bảo tồn số lượng (gia tăng 58%) chức nguyên bào sợi tiếp xúc UVA(23) PLE dạng uống có tác dụng gia tăng MED gấp lần gia tăng MPD gấp lần PLE dạng uống chứng minh độ an toàn cao, sử dụng lâu dài mà khơng gây tác dụng phụ Tuy nhiên PLE chưa nghiên cứu đối tượng mang thai Thuốc bôi tẩy rám Một thuốc tẩy rám lý tưởng phải hội đủ số tiêu chuẩn dược lý sau đây: hiệu tẩy trắng da mạnh, thời gian khởi phát tác dụng nhanh (ít 2- tháng), khơng có tác dụng phụ trước mắt lâu dài, lấy hắc tố bệnh lý vĩnh viễn Phần lớn thuốc tẩy rám có tác dụng tạm thời, hiệu rám má thượng bì tăng hắc tố thường tái phát sau ngưng điều trị Chưa có thuốc bơi có hiệu rám má trung bì(8) Chất ức chế men tyrosinase HYDROQUINONE (HQ) phức hợp hóa học hydroxyphenolic, ức chế đảo ngược dopa thành melanin cách ức chế men tyrosinase, ngăn cản hình thành thối hóa melanosome ức chế tổng hợp DNA RNA tế bào hắc tố Tác dụng phụ Tổng Quan bao gồm kích ứng da (0-70% đơn trị liệu HQ 10-100% điều trị kết hợp), viêm da tiếp xúc dị ứng (hiếm gặp) Một số nghiên cứu cho thấy HQ gây bệnh da xám nâu (ochronosis) ngoại sinh Bệnh lắng đọng hắc tố xanh-đen vùng da bơi thuốc Tình trạng gặp Châu Phi Từ năm 1966 đến 2007, tỉ lệ 756/789 Châu Phi, 22/789 Hoa Kỳ, 8/789 Châu Âu, 2/789 Puerto Rico, 1/789 Ấn Độ(33) Bệnh tồn người da sáng gốc Trung Quốc bôi HQ từ năm(31) Phân loại nguy thuốc thai kỳ theo FDA C AZELAIC ACID (AzA) acid thiên nhiên 1,7-heptadicarboxylic chuỗi thẳng bão hòa, có trọng lượng phân tử 188.22(15) AzA phức hợp tinh khiết thể người(15) AzA dùng qua đường uống, truyền tĩnh mạch, truyền bạch mạch, bơi ngồi da Sau bơi, thuốc thấm qua thượng bì theo cách thức phụ thuộc thời gian (3 – 5% liều bôi thấm qua lớp sừng, 50% xem thành công Bệnh nhân nhóm AzA đạt kết điều trị thành cơng nhiều đáng kể (RR 1,25, 95% CI 1,06 – 1,48) Trong nghiên cứu khác 155 bệnh nhân gốc Indo-Malay bị rám má, AzA 20% cho kết vượt trội HQ 2% việc tẩy trắng tổn thương rám má sau 24 tuần (73% đạt hiệu tốt/ tốt nhóm bơi AzA20% so với 19% đạt hiệu tốt/ tốt nhóm bơi HQ, p