CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG CHẢY MÁU NÃO

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG CHẢY MÁU NÃO GS.TS NGUYỄN VĂN THÔNG CNBM TK BVTƯQĐ108 CHỦ TỊCH HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM HÀ NỘI 22/10/2016 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline As an educational tool for neurologists Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons, the Congress Of Neurological Surgeons, and the Neurocritical Care Society Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR.0000000000000069 NỘI DUNG BÁO CÁO I Các mức phân loại & Xác định chứng II Chẩn đoán đánh giá CMN cấp III Các biện pháp điều trị CMN IV Dự phòng CMN tái phát Sự phân loại & mức xác định chứng theo AHA/ASA ¢  ¢  Class 1: Chỉ dẫn (xác đinh đồng thuận) có hiệu Class 2: Chỉ dẫn (tin cậy ý kiến ≠ nhau) quan điểm có lợi/hiệu ĐT - Class 2a: Nghiêng lợi ích thủ thuật ĐT - Class 2b: Lợi ích thiết lập rõ ¢  Class 3: Đồng thuận (khơng có lợi ích & hiệu quả), số có hại ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ - Mức A: Số liệu từ TN ngẫu nhiên, nhiều người phân tích - Mức B: Số liệu từ TN ngẫu nhiên trung tâm khơng NC ngẫu nhiên - Mức C: Đồng tình chuyên gia, trường hợp NC chăm sóc TC AHA/ASA Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR Sự phân loại & mức xác định chứng theo AHA/ASA ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐỐN ¢ Mức A: Số liệu từ NC tiến cứu, nhiều người, đa trung tâm, sử dụng TC thống ¢ Mức B: Số liệu từ NC loại A đơn độc hay nhiều trường hợp có kiểm chứng dùng TC tham khảo người đánh giá trực tiếp ¢ Mức C: Ý kiến đồng thuận chuyên gia Chẩn đoán đánh giá đột quỵ chảy máu não cấp ◊ Định nghĩa: CMN xẩy mạch máu não bị vỡ, máu tràn vào nhu mô não, não thất, khoang nhện → gây liệt, rối loạn ngôn ngữ, ý thức, hôn mê gây tử vong ◊ Chẩn đốn đánh giá khẩn cấp: - Là cấp cứu y tế khẩn cấp → Nhanh chóng CĐ & định xử trí - 20% diễn biến tồi tệ (↓Glasgow > ) trước đánh giá ban đầu) - 15-23% tiếp tục tồi tệ đầu sau đến viện Dịch tễ chảy máu não (Josephp Broderick, 1993) ◊ Tử vong theo thể tích: V ≥ 60cm³ CT ban đầu, Glasgow ≤ 8: TV ( 91%) V ≤ 30cm³, Glasgow ≥ TV (19%) ◊ Tử vong TB 30 ngày đầu: 44% (trên 180BN), TV ngày đầu: 50% ◊ Tử vong theo vị trí: CM thùy: 39%; Cầu não: 44%; Tiểu não: 94% ◊ Tử vong theo vị trí khối lượng 30 ngày đầu: - V > 60cm³ : CMN sâu (93%), CM thùy (71%) - V = 30 - 60cm³ : CMN sâu (64%), CM thùy (60%), CM tiểu não (75%) - V < 30cm³ : CMN sâu (23%, CM thùy (7%), CM tiểu não (57%) ◊ PHCN: Chỉ 1/71 BN có V ≥ 30cm³ HPCN 30 ngày Chẩn đoán đánh giá đột quỵ chảy máu não cấp ◊ Chăm sóc trước bệnh viện (như TMN cấp): - Đường thở, trợ giúp tim-mạch - Vận chuyển BN đến sở chăm sóc ĐQ chun biệt - Tìm hiểu (bệnh sử, TC khởi phát, thuốc dùng…) qua hộ tống ◊ Chăm sóc khoa cấp cứu: - Có kế hoạch chuyển BN đến TT cấp cứu cuối (BS nội TK, XQTK, PTTK, điều dưỡng-BS đào tạo ĐQ…) - Đánh giá mức độ ĐQ theo thang điểm chuẩn (NIHSS) → nhận vào ĐVĐQ - Làm XN máu: (BC, điện giải, glucose, ure, creatinine, thời gian prothrombin thromboplastin phần, troponinT, sàng lọc độc tố phát cocain, lạm dụng thuốc, điện tim…) - Hình ảnh TK: CTscan, MRI sọ não (chẩn đoán phân biệt NMN, CMN) AHA/ASA Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR Chẩn đoán & đánh giá đột quỵ chảy máu não cấp ◊ Lâm sàng gợi ý CMN “ Nôn, HATT > 220mmHg, đau đầu nặng nề, hôn mê tồi tệ ý thức, triệu chứng tiến triển từ phút đến giờ” ◊ Hình ảnh - CTscan sọ TC vàng; khoảng 28-38% máu tụ lan rộng >1/3 so với ban đầu + Xác định lan rộng: CTA , CT cản quang (spotsign, nhiều đậm độ cản quang ổ máu tụ) + Gợi ý NN bất thường mạch máu: tuổi < 65, nữ, không hút thuốc, CM thùy, máu tràn não thất, khơng có tiền sử ↑ HA RL đông máu… + MRA, CTA TM phát AVM, U, moyamoya, huyết khối TM não, dấu hiệu bất thường xoang TM não AHA/ASA Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR Tóm tắt đề nghị chẩn đốn & đánh giá chảy máu não cấp Đánh giá mức độ nặng CMN: lâm sàng ban đầu (Class I, mức B) (ĐN mới) Chụp CT MRI: xác định CMN TMN (Class I, mức A) Nghi ngờ máu tụ lan rộng: CTA - CT cản quang (Class IIb, mức B) Nghi ngờ AVM, U: CTA, MRA (thì TM - cản quang) DSA (Class IIa, mức B) CM đồi thị T máu thấm não thất bên T CM thùy TDT, nghi ngờ AVM Điều trị chảy máu não có dùng thuốc nguy CM - rFVIIa không thay YT đông máu (hạn chế tiến triển máu tụ, cải thiện LS) ↑ tần số tắc mạch HK Không dùng CMN có uống kháng vitamin K (Class III, mức C) BN uống (dabigatran, rivaroxaban apixaban), cân nhắc BN để ĐT yếu tố VIII (ức chế HĐ cầu nối FEIBA), prothrombin tập trung TP, rfVIIa Có thể dùng than hoạt dùng thuốc < 2h; với dabigatran, xem xét thẩm phân máu (ClassIIb, mức C) BN dùng heparin dùng protaminsulfate (Class IIb, mức C), (ĐN mới) BN dùng chống kết tập TC, lợi ích truyền TC khơng chắn (Class IIb, mức C) Điều trị chảy máu não có dùng thuốc nguy CM k Không dùng rfVIIa khơng có bệnh đơng máu (hạn chế lan rộng máu tụ gia tăng nguy tắc mạch HK & khơng có lợi ích rõ) (Class III, mức A) ↓ HKTMS & cải thiện hậu = vỗ ngực ngắt quãng ngày đầu (Class I, mức A); tất ép khơng tác dụng dự phòng & cải thiện hậu (Class III, mức A) Khi tạm ngừng CM, liều thấp heparin (TLPTT không phân đoạn) dùng sau 1-4 ngày để dự phòng HKTM sâu BN liệt vận động (Class IIb, mức A) Chống đông hệ thống, lọc thay qua TM chủ khả định HKTMS tắc mạch phổi (Class IIa, mức C) Quyết định cứ: thời gian từ khởi phát, khối máu tụ ổn định, nguyên nhân CM & toàn trạng BN(Class IIa, mức C), (ĐN mới) Điều trị dự phòng biến chứng ◊ Biến chứng sau ĐQ cấp (viêm phổi: 5,6%; phổi hít: 2,6%; suy HH/đau khổ: 2%; tắc mạch phổi: 1,3%; nhiễm khuẩn: 1,7%) ◊ Xấp xỉ 50% TV sau ĐQ BC y tế, làm gia tăng TV năm sau khởi phát ◊ RL ngôn ngữ & phổi hít YTNC cho viêm phổi RL nuốt Các YTNC độc lập (điểm GCS, tràn dịch não tắc nghẽn, thở máy, nhiễm khuẩn) RL ngôn ngữ & nuôi dưỡng (mở dầy qua da) ◊ NM tim sau ĐQ, suy tim, RL nhịp thất (tim nhanh-chậm, RN, tim nghỉ ngắn) ◊ Tổn thương thận cấp, ↓ Natri máu, CM tiêu hóa, suy kiệt, NK niệu, trầm cảm… 1.  Thủ thuật sàng lọc RLNN tiến hành tất BN trước ăn uống ban đầu để giảm nguy viêm phổi (Class I, mức B), (ĐN mới) Sàng lọc hệ thống tim mạch NM tim với ECG XN men tim sau ICH cần thiết (Class IIa, mức C), (ĐN mới) Chỉ định đặt máy đo áp lực sọ (ICP) ◊ THEO DÕI ÁP LỰC SỌ VÀ ĐIỀU TRỊ - ICP ↑ > 20mmHg; ICP nhu mô ↑ & xung quanh máu tụ không ↑ ngoại vi; ↑ ICP ↓ CPP liên quan đến TV - NN ↑ ICP: tràn dịch não từ IVH; hiệu ứng khối máu tụ (hoặc phù nề xung quanh); BN trẻ, máu tụ lều Thử nghiệm STICH: có 208/377 BN có tràn dịch não (23% tồn BN & 55% số có IVH) - Nguy liên quan với ICP: nhiễm khuẩn (2,9%), CM sọ (2,1%) ● Chỉ định đặt ICP ● -Ch Điểm GCS: 3-8; trì ICP < 20mmHg & CPP từ 50-70mmHg (phụ thuộc tự điều chỉnh não) - E⁰ tiếp (GCS ≤ 8, ép não hiệu ứng khối, TV não qua lều, CM não thất, tràn dịch não) ● Điều trị ↑ ICP - Nâng đầu giường 30⁰; an thần nhẹ; loại bỏ cản trở TM cảnh; manitol Nacl ưu trương - Dẫn lưu DNT khi: tắc nghẽn lưu thông DNT, não thất → tràn dịch não - PT lấy bỏ máu tụ, mở sọ giảm áp hướng ĐT tích cực tăng ICP - ĐT bổ trợ: gây mê barbituric ↓ thân nhiệt nhẹ Corticosteroid không hiệu gia tăng biến chứng CMN 1 Dẫn lưu não thất tràn dịch não ĐT phải xem xét đặc biệt với BN giảm mức ý thức (Class IIa, mức B) BN với GCS ≤ có não qua lều, CM não thất có ý nghĩa tràn dịch não → phải xem xét E⁰ ICP ĐT Duy trì CPP từ 50-70mmHg phụ thuộc tình trạng tự điều chỉnh não (Class IIb, mức C) Corticosteroid không ĐT với ↑ ICP CMN (Class III, mức B) (ĐN mới) Chảy máu não thất (IVH) - Chiếm ≈ 45% CMN tự phát; YT tiên lượng độc lập, hậu nghèo nàn; tăng tỷ lệ TV từ 20-50%; IVH nguyên phát/thứ phát hầu hết thứ phát CMN ↑ HA vùng hạch nền, đồi thị - Đặt dẫn lưu não thất mục đích dễ nhiễm khuẩn khơng để lâu - Tiêu HK: urokinase, streptokinase, rtPA giảm TV phân hủy cục máu đông (↓ TV từ 30-10% với rtPA) Liều rtPA: 1-4mg 8-12h - Hiện thay = PT nội soi mở não thất có KQ (là NC nhỏ) Đưa rtPA vào não thất IVH có biến chứng thấp, hiệu độ an toàn chưa chắn (Class IIb, mức B) Hiệu ĐT nội soi với IVH không chắn (Class IIb, mức B) (ĐN mới) Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ ♣ PT CMN tự phát hầu hết kinh điển, mục đích dự phòng: TV não; giảm ICP, ↓tác động máu tụ với mô não xung quanh (↓ hiệu ứng khối độc TB sản phẩm máu) - CMN lều: Kinh điển với máu tụ thùy (1cm vỏ não bề mặt) → PT Hậu nghèo nàn GCS ≤ (NC STICH với 3366 BN thấy PT lấy bỏ máu tụ sớm khơng lợi ích) - CMN hố sau: Đồng thuận (CM tiểu não ≥ 3cm đường kính, ép thân não, tràn dịch não) → PT (Do hố sau chật-hẹp, tồi tệ xẩy nhanh có tắc nghẽn lưu thơng) PT giảm ép có hậu tốt Tuy nhiên (có quan điểm không tốt hơn) Hầu hết CMN lều, lợi ích PT khơng xác định rõ (Class IIb, mức A) Trường hợp ngoại lệ đặc biệt & nhóm đề nghị (theo 3-6) CM tiểu não có tồi tệ TK (ép thân não, tràn dịch não) tắc nghẽn não thất → PT lấy bỏ máu tụ sớm tốt (Class I, mức B) ĐT ban đầu BN dẫn lưu não thất không PT lấy bỏ máu tụ không đề nghị (Class III, mức C) Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ - BN hôn mê: (GCS≤ 8), đè đẩy đường có ý nghĩa, ICP khơng trở lại bình thường với ĐT nơi khoa - PT tối thiểu lấy máu tụ: PT hút qua mở sọ tiêu chuẩn gợi ý hậu tốt (ít xâm nhập) - Thời điểm PT: Còn tranh luận; - 96h ? (NC STICH gợi ý mở trước 21h khởi phát; NC ≠: > 2186 BN CMN 8h; có NC mở 4h ↑ nguy TV CM tái phát) Quan điểm lấy bỏ máu tụ sớm khơng có lợi ích rõ so với lấy bỏ BN diễn biến xấu (Class IIb, mức A), (ĐN mới) Lấy bỏ máu tụ lều BN diễn biến xấu phải xem cứu cánh (Class IIb, mức C), (ĐN mới) PT mở sọ (có khơng lấy bỏ máu tụ) làm ↓ TV cho CMN lều (hôn mê, máu tụ lớn đè đẩy đường có ý nghĩa, ↑ ICP khó điều chỉnh thuốc) (Class IIb, mức C), (ĐN mới) Hiệu lấy bỏ máu tụ tối thiểu với nội soi hút nội soi định vị (stereotactic) có khơng dùng tiêu huyết khối khơng chắn (Class IIb, mức C) Dự báo hậu loại bỏ Trợ giúp kỹ thuật chăm sóc - Các YT liên quan hậu sau CMN cấp: Điểm GCS, NIHSS, tuổi, khối lượng-vị trí máu tụ, có IVH, chăm sóc hạn chế - Hầu hết TV GĐ cấp ban đầu & thời điểm rút bỏ trợ giúp kỹ thuật dự đoán tiên lượng nghèo nàn Chăm sóc tích cực - sớm sau CMN khởi phát, tiếp tục dùng an thần ngày ĐN (Class IIa, mức B) TL sớm sau CMN phụ thuộc thức tỉnh sớm & rút khỏi trợ giúp BN - Các - Không hạn chế sử dụng thuốc thích hợp & can thiệp PT BN mê trừ có định đặc biệt khác (Class III, mức C) Dự phòng chảy máu não tái phát - Nguy tái phát CMN bệnh mạch máu ≠ (1-5%/năm), trải năm, đặc biệt CM thùy - Các YTNC CMN tái phát: ↑ HA, tuổi cao (dễ bị MM dạng tinh bột, dùng chống HK); CM thùy, ổ vi CM số lượng lớn… Nên trì HATT < 130mmHg, khơng uống rượu > lần/ngày Nguy cho CM tái phát: CM thùy; tuổi cao; biểu & số lượng vi CM MRI; dùng chống đông; biểu apolipoprotein Eԑ E4 (Class IIa, mức B) Kiểm soát HA tất CMN (Class I, mức A); đo kiểm soát HA bắt đầu sau CMN (Class I, mức A), (ĐN mới) Mục tiêu trì HATT/HATTr < 130/80mmHg (Class IIa, mức B), (ĐN mới) Thay đổi lối sống: loại bỏ (rượu > lần/ngày, hút thuốc & dùng thuốc không định, ĐT ngủ ngáy -tắc thở…) (Class IIa, mức B) Dự phòng chảy máu não tái phát - Thuốc chống đông & chống HK: + Người cao tuổi, dùng chống đông: liên quan CMN tái phát 30 ngày đầu (31,9-54,4%) + Nguy CMN NMN: tối thiểu trì hỗn dùng sau 10 tuần (có gợi ý dùng tháng sau CMN) + Thời điểm dùng phụ thuộc định: Dùng sớm (van tim học, rung nhĩ); CM thùy dùng chống kết tập TC (aspirin không ↑ lan rộng khối máu tụ nên an tồn sau CMN) chống đơng hệ thay warfarin… CMN thùy có RN khơng van, không dùng warfarin kỳ dài (Class II a, mức B) CMN ≠: Chống đông & đơn trị liệu chống kết tập TC phải xem xét đặc biệt có định (Class IIb, mức B) Thời điểm dùng chống đông sau CMN chưa rõ Không dùng tuần BN khơng có van tim nhân tạo ↓ nguy CMN tái phát (Class IIb, mức B), (ĐN mới) Nếu có định, aspirin đơn trị liệu dùng hạn chế ngày sau thời điểm dùng chưa rõ (Class IIa, mức B), (ĐN mới) Lợi ích dabigatran, rivaroxaban, apixaban BN rung nhĩ CMN cũ để ↓ nguy CMN tái phát không chắn (Class IIb, mức C), (ĐN mới) Dự phòng chảy máu não tái phát - Dự phòng ĐQ: ↓ tích cực cholesterol; statin sớm sau ICH → cải thiện hậu ↓ TV sau tháng Không đủ số liệu để đề nghị hạn chế dùng statin CMN (Class IIb, mức C) Phục hồi chức - ½ BN ĐQ sống sót phụ thuộc người ≠ hoạt động hàng ngày Sự phục hồi tùy (BN, nhận thức, tâm thần, vận động & trợ giúp thân nhân, xã hội) Để đạt trước ĐQ, gia tăng hiệu → ĐN tất BN CMN đánh giá PHCN & rèn luyện tổng hợp (Class I, mức A) Khả đâu phục hồi có lợi ích tiến hành sớm & tiếp tục phối hợp phục hồi cộng đồng theo chương trình thích hợp BV & phục hồi nhà (Class IIa, mức B) Cerebrolysin THANK FOR YOUR ATTENTION Thông báo Nhân dịp kỷ niệm 60 năm thành lập Khoa Thần kinh 15 năm thành lập Trung tâm Đột quỵ BVTƯQĐ108 Được đồng ý Bệnh viện, Bộ môn Thần kinh BVTƯQĐ108 tổ chức “Hội nghị khoa học chuyên ngành Thần kinh – Mạch máu toàn Quân mở rộng” vào tháng 10/2017 Hà Nội Rất mong tham dự quý bệnh viện đồng nghiệp nước TM/ Ban tổ chức GS.TS Nguyễn Văn Thông