Cập nhật kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tính

Tiếp cận kiểm soát huyết áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp có sự khác biệt so với trong đột quỵ xuất huyết não cấp. Cũng tương tự, có những điểm khác nhau quan trọng giữa kiểm soát huyết áp trong pha cấp và pha mạn của đột quỵ não.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 CẬP NHẬT KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH Trương Đình Cẩm1, Phạm Toàn Trung1 Bùi Văn Hùng1, Nghiêm Thị Ánh Nguyệt1, Nguyễn Văn An1 Tóm tắt Tiếp cận kiểm sốt huyết áp đột quỵ nhồi máu não cấp có khác biệt so với đột quỵ xuất huyết não cấp Cũng tương tự, có điểm khác quan trọng kiểm soát huyết áp pha cấp pha mạn đột quỵ não Chúng tơi tóm tắt số nội dung cập nhật năm 2015 khuyến cáo kiểm soát huyết áp bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tính nhằm cung cấp quan điểm tổng thể toàn diện vấn đề UPDATE OF BLOOD PRESSURE CONTROL IN ACUTE STROKE PATIENTS Summary Approach to blood pressure control in acute ischemic stroke is different from the one in acute cerebral hemorrhagic stroke Similarly, there are important differences between blood pressure control during the acute phase and the chronic phase of stroke We summarize some 2015 updates on recommendations of blood pressure control in acute stroke patients to provide a comprehensively overall view of this issue ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ   não (ĐQN) bệnh lý nguy hiểm tỷ   lệ   mắc bệnh ngày càng tăng, điều trị lâu dài, tốn kém, để lại nhiều di chứng nặng nề tỷ  lệ  tử  vong cao.Về  bản chất, ĐQN bệnh lý tổn  thương mạch máu chi phối hệ   thần kinh trung ương Do đó, cơ chế  bệnh sinh ĐQN khơng phải kết hợp đơn lẻ  giữa yếu tố  tổn thương của hai hệ  cơ quan đơn thuần, mà có cộng hưởng làm bệnh diễn biến phức tạp và khó kiểm sốt.  Một tình lâm Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm (Email: truongcam1967@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/8/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 12/8/2016 Ngày báo đăng: 30/9/2016 85 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 sàng khó khăn cho người thầy thuốc cần có thái độ xử trí phù hợp huyết áp cao bệnh nhân đột quỵ não (BN ĐQN) NỘI DUNG TỒNG QUAN Tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp Ở BN ĐQNMN, áp lực tưới máu ngoại vi đến mạch máu bị tắc nghẽn thấp, mạch ngoại vi bị căng dãn Dòng máu đến mạch máu bị dãn phụ thuộc vào huyết áp (HA) hệ thống HA động mạch hệ thống thường tăng BN ĐQN cấp, tăng huyết áp (THA) mạn trước đó, đáp ứng hệ thần kinh giao cảm cấp chế trung gian ĐQN khác Tuy nhiên HA tăng cần thiết để trì áp lực tưới máu não ranh giới vùng tổ chức não thiếu máu nhiều trường hợp Khảo sát hình ảnh hệ thần kinh với CT MRI có ý nghĩa quan trọng giúp đưa phác đồ kiểm soát HA BN ĐQN Phân tích từ nghiên cứu International Stroke Trial với 17.398 BN đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) cho thấy có tương quan rõ huyết áp tâm thu (HATT) ban đầu biến cố Tăng HATT gia tăng nguy tái ĐQNMN (50% với HATT > 200 mmHg so với > 130 mmHg) HA thấp < 120 mmHg liên quan tăng số tử vong bệnh mạch vành Nghiên cứu Okinawa 1004 BN ĐQNMN cấp mối liên quan thuận HA thời điểm nhập viện tử vong 30 ngày sau khởi phát ĐQN, đặc biệt rõ rệt BN có THA từ trước so với BN khơng có tiền 86 sử THA Phát phản ánh thay đổi quan điểm trình tự điều chỉnh não xảy BN THA Xử trí THA BN ĐQNMN Cần cân nhắc thận trọng kiểm sốt HA BN ĐQNMN cấp có định dùng thuốc tiêu sợi huyết Trước bắt đầu phác đồ tiêu sợi huyết, khuyến cáo đưa HATT ≤185 mmHg HATTr ≤110 mmHg Nên ổn định HA 180/105 mmHg 24 sau điều trị tiêu sợi huyết Với BN ĐQNMN khơng có đinh tiêu sợi huyết, hầu hết hướng dẫn điều trị đông thuận khuyến cáo không hạ HA khẩn trương HATT không > 220 mmHg HATTr > 120 mmHg BN có bệnh mạch vành hoạt động, suy tim, tách thành động mạch chủ, bệnh não THA, suy thận cấp, tiền sản giật, sản giật Khi có định điều trị HA, cần hạ HA thận trọng không 15% 24 sau khởi phát ĐQN Kiểm sốt HA BN ĐQNMN cấp cịn nhiều bàn cãi Các hướng dẫn thực hành khuyến cáo nên cho thuốc hạ HA khoảng 24 sau khới phát ĐQN BN có THA từ trước ổn định thần kinh khơng có chống đinh đặc hiệu cho việc điều trị hạ HA Tuy nhiên BN ĐQN có hẹp nặng động mạch nội sọ sọ nên hạ HA từ từ ( khoảng - 10 ngày sau ĐQNMN) tăng HA vài mức độ cần thiết trì dịng máu não tới vùng não thiếu máu cục Nếu có định hạ HA tích cực, nên sử dụng TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 thuốc đường tĩnh mạch Hướng dẫn hành nêu sử dụng thuốc co mạch với theo dõi chặt chẽ cải thiện dịng máu não số trường hợp tụt HA hệ thống gây rối loạn thần kinh Hiện tại, gây tăng HA thuốc không khuyến cáo cho hầu hết BN ĐQNMN thử nghiệm lâm sàng Kiểm soát HA mục tiêu BN ĐQN cấp phụ thuộc loại ĐQN: • Với BN ĐQNMN cấp có định dùng tiêu sợi huyết, khuyến cáo đưa HATT ≤185 mmHg HATTr ≤110 mmHg • Với BN ĐQNMN cấp khơng có định dùng tiêu sợi huyết, khuyến cáo định điều trị hạ HA HATT > 220 mmHg HATTr > 120 mmHg BN có định rõ khác (bệnh mạch vành hoạt động, suy tim, tách thành động mạch chủ, bệnh não THA, suy thận cấp, tiền sản giật, sản giật) (Grade 2C) Khi có định điều trị HA, khuyến cáo hạ HA thận trọng không qua 15% 24 sau khởi phát ĐQN (Mức 2C) Tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp tính Tiếp cận kiểm sốt HA BN đột quỵ xuất huyết não (ĐQXHN) não ĐQXHN nhện phải tính đến lợi ích tiềm tàng (chẳng hạn giảm xuất huyết) nguy (giảm tưới máu não) hạ HA Các hướng dẫn thực hành với kết nghiên cứu INTERACT đến kết luận BN HATT khoảng 150 - 200 mmHg, hạ HA khẩn trương xuống 140mmHg an tồn   Labetalol, nicardipine, esmolol, enalapril,  hydralazine,  nitroprusside, nitroglycerin thuốc tĩnh mạch hữu dụng đề kiểm soát HA Đối với trường hợp THA có xuất huyết nhện, hướng dẫn thực hành điều trị Hội đột quỵ não Hoa Kỳ 2012 đề nghị giảm HATT 160 mmHg hợp lý Khi có định kiểm sốt HA, nên tránh sử dụng thuốc dãn mạch nitroprusside hay nitroglycerin thuốc có khuynh hướng tăng thể tích máu đến não dẫn đến tăng áp lực nội sọ Trong tình labetalol,  nicardipine,  enalapril ưa chuộng Trong giảm HA giảm nguy tái xuất huyết BN vỡ phình mạch, lợi ích đổi lại với tăng nguy nhồi máu Khi áp lực nội sọ tăng, trình tưới máu não suy giảm THA động mạch trung bình cách để tri áp lực tưới máu não mức cần thiết nhằm ngăn chặn nguy nhồi máu thứ phát Kết nghiên cứu 134 BN ĐQXHN nhện, 80% hạ HA có tần suất tái xuất huyết thấp (15% so với 33%) đổi lại có tần suất nhồi máu cao (45% so với 22%) ngưỡng tưới máu não khoảng 70 mmHg phù hợp Khi khơng có phương tiện đo áp lực nội sọ, hạ HA thường trì hỗn khơng có tăng HA nặng Tình trạng ý thức BN gọi ý hữu ích Nếu BN tỉnh táo, áp lực tưới máu não thỏa 87 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 đáng hạ HA giảm nguy tái vỡ mạch, Khuyến cáo nên giữ HATT 140 mmHg BN Ngược lại, hạ HA nhìn chung nên trì hoãn BN rối loạn ý thức mức độ nặng tình trạng giảm áp lực tưới máu não Biến cố tử vong tàn phế nặng tương đương nhóm BN th nghiệm INTERACT2 (nghiên cứu ngẫu nhiên 2839 BN ĐQXHN cấp não giờ) gồm nhóm HA tăng so với nhóm hạ HA tích cực (đích HATT < 140 mmHg giờ) nhóm kiểm sốt HA theo quan điểm kinh điển (đích HATT < 180 mmHg) Hạ HA tích cực liên quan cải thiện nguy tàn phế theo thang điểm Rankin cải tiến Các biến cố bất lợi nhóm BN Các khuyến cáo hướng dẫn kiểm soát THA BN ĐQXHN cấp: • Đối với BN có HATT > 200 mmHg HA động mạch trung bình > 150 mmHg, đề nghị hạ HA tích cực thuốc đường tĩnh mạch liên tục với theo dõi sát HA phút/lần (Mức 2C) • Đối với BN có HATT > 180 mmHg HA động mạch trung bình > 130 mmHg có chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, đề nghị theo dõi sát áp lực nội sọ hạ HA thuốc đường tĩnh mạch ngắt quãng liên tục nhằm trì áp lực tưới máu não khoảng 61 đến 80 mmHg (Mức 2C) • Đối với BN có HATT > 180 mmHg HA động mạch trung bình > 130 mmHg khơng có chứng nghi 88 ngờ tăng áp lực nội sọ, đề nghị hạ HA vừa phải đến đích HA động mạch trung bình 110 mmHg HA 160/90 mmHg thuốc đường tĩnh mạch ngắt quãng liên tục với theo dõi sát HA 15 phút/lần (Mức 2C) Xử trí tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp tính Trong pha cấp ĐQN, khơng có chứng rõ ràng ủng hộ dụng thuốc hạ HA đặc hiệu để đạt mục tiêu HA theo khuyến cáo Tuy nhiên, thuốc hạ HA đường tĩnh mạch xem thích hợp để kiểm sốt HA mục tiêu Các hướng dẫn thực hành đồng thuận khuyến cáo labetalol nicardipine tĩnh mạch thuốc hạ HA hàng đầu pha cấp cho phép chuẩn liều nhanh an toàn để đạt mục tiêu HA Nitroprusside tĩnh mạch nên cân nhắc lựa chọn nguy tăng áp lực nội sọ hay ảnh hưởng chức tiểu cầu lý thuyết Nên tránh thuốc gây hạ HA kéo dài hạ HA tư đứng (các dạng tác dụng nhanh nifedipin) Hơn nữa, sử dụng thuốc liên quan tăng nguy ĐQN, cá biệt BN lớn tuổi Kiểm sốt HA BN có tăng áp lực nội sọ thường khó khăn cân nhắc nguy lợi ích Tuy nhiên tăng áp lực nội sọ cần thiết để trì tưới máu não giảm HA động mạch (ví dụ đưa HATT xuống 130 mmHg) gây thiếu máu cục tổn thương thần kinh nặng Kết từ số nghiên cứu cho TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 thấy giảm HA khẩn trương liên quan tăng tần suất vùng giảm đậm độ MRI Tuy nhiên, nghiên cứu khác không hạ HA ảnh hưởng chức cục vùng não liên quan biến đổi lên tiên lượng bệnh đến chưa xác định rõ KẾT LUẬN THA mục tiêu quan điều trị dự phòng tái phát bệnh nhân ĐQN giai đoạn cấp tính Có khác HA đích cần đạt liên quan đến hình thái tổn thương “nhồi máu não” hay “xuất huyết não” Các thuốc hạ áp đường tĩnh mạch thuốc ưu tiên lựa chọn Việc kiểm soát áp lực tưới máu não chìa khóa quan trọng việc trì mức HA phù hợp, góp phần cải thiện kết cục lâm sàng hạn chế nguy tái phát bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2013; 44:870 Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2015; 46:2032 Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2012; 43:1711 Krishnan K, Scutt P, Woodhouse L, et al ; ENOS Investigators Continuing versus Stopping Prestroke Antihypertensive Therapy in Acute Intracerebral Hemorrhage: A Subgroup Analysis of the Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Trial J Stroke Cerebrovasc Dis 2016 Feb pii: S1052-3057(16)00023-9 Robinson TG, Potter JF, Ford GA, et al; COSSACS Investigators Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial Lancet Neurol 2010 Aug;9(8):767-75 doi: 10.1016/S1474-4422(10)70163-0 Chan E, Anderson CS, Wang X, Arima et al; INTERACT2 Investigators Significance of intraventricular hemorrhage in acute intracerebral hemorrhage: intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial results Stroke 2015 Mar;46(3):653-8 doi: 10.1161/ STROKEAHA.114.008470 Epub 2015 Feb 12 89 ... không qua 15% 24 sau khởi phát ĐQN (Mức 2C) Tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp tính Tiếp cận kiểm soát HA BN đột quỵ xuất huyết não (ĐQXHN) não ĐQXHN nhện phải tính đến lợi ích tiềm... thuốc cần có thái độ xử trí phù hợp huyết áp cao bệnh nhân đột quỵ não (BN ĐQN) NỘI DUNG TỒNG QUAN Tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp Ở BN ĐQNMN, áp lực tưới máu ngoại vi đến mạch... liên tục với theo dõi sát HA 15 phút/lần (Mức 2C) Xử trí tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não cấp tính Trong pha cấp ĐQN, khơng có chứng rõ ràng ủng hộ dụng thuốc hạ HA đặc hiệu để