HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI PGS.TS ĐINH THỊ THU HƢƠNG TS.BS HOÀNG BÙI HẢI Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM VTE) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới VTE is estimated to cause >500,000 deaths in Europe every year1 An estimated 300,000 VTE-related deaths occur in the US each year2 VTE is estimated to cause at least million deaths a year worldwide3 Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910; ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590 MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN Cần đánh giá phân loại bệnh nhân tắc ĐMP trƣớc điều trị (Độ 1) Dựa vào huyết động, thang điểm PESI sPESI, hình ảnh thất phải CLVT, siêu âm tim men tim So sánh bảng ban đầu PESI bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng PE Parameter Original version Simplified PESI* Age in years point (age >80 years) Male sex +10 points - Cancer +30 points point Chronic heart failure +10 points Chronic pulmonary disease +10 points Pulse rate ≥110 bpm +20 points point Systolic blood pressure 30 breaths/min +20 points - Temp 110 mmHg) Cơn thiếu máu não thoáng qua tháng Có hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thƣơng sau thủ thuật hồi sinh tim phổi hay phẫu thuật lớn tuần Xuất huyết trong 2-4 tuần Vị trí chọc động mạch đè ép THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG ĐỐI (tiếp): Có thai hay hậu sản tuần Loét dày tiến triển Viêm màng tim/tràn dịch màng tim cấp Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây 10.Tuổi > 75 11.Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng 12 Bệnh gan nặng 13.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn CÁCH DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Liều dùng theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết đƣợc khuyến cáo rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg Dừng heparin truyền 30 phút trƣớc bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết Có thể bắt đầu truyền lại heparin sau tiêu sợi huyết 30 phút Làm lại xét nghiệm APTT sau giờ, điều chỉnh để trì APTT b/c 1,5-2,5 Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu cao đƣợc điều trị vòng 48 tiếng kể từ xuất triệu chứng Tuy nhiên, cân nhắc định bệnh nhân bị tắc ĐMP từ – 14 ngày PHẪU THUẬT MỞ NGỰC LẤY HUYẾT KHỐI Phẫu thuật lấy huyết khối đƣợc định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống định điều trị tiêu sợi huyết, điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 1) Phẫu thuật cần đƣợc thực trung tâm ngoại khoa có đầy đủ trang thiết bị, kinh nghiệm LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER Can thiệp lấy huyết khối ống thông (catheter) đƣợc định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống định điều trị tiêu sợi huyết, điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 2) Can thiệp cần đƣợc thực trung tâm tim mạch có đầy đủ trang thiết bị, kinh nghiệm LƢỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƢỚI Lưới lọc tĩnh mạch chủ đƣợc định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp nhƣng có chống định điều trị thuốc chống đông, bệnh nhân tắc ĐMP và/hoặc HKTMSCD tái phát điều trị chống đông tối ƣu (Độ 2) Xem xét khả rút bỏ lƣới lọc (với loại có thời gian đặt ngắn) bệnh nhân dùng lại chống đông TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Chẩn đoán: Sau điều trị tắc ĐMP tháng thuốc chống đông đủ liều Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: • Áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 25 mmHg, áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg, đo thông tim phải lúc nghỉ • Có vùng giảm tƣới máu xạ hình thông khí/tƣới máu phổi tắc nghẽn thân ĐMP, ĐMP thùy, nhánh, dƣới nhánh kết chụp ĐMP TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Điều trị: Bệnh nhân chẩn đoán CTEPH cần đƣợc điều trị chống đông lâu dài (Độ 1) Mọi trƣờng hợp CTEPH cần đƣợc đánh giá khả phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP đƣợc khuyến cáo cho BN có khả phẫu thuật (BN khó thở NYHA2-4, vị trí huyết khối tiếp cận, phẫu thuật thực phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm…) (Độ 1) TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Điều trị (tiếp) Riociguat đƣợc khuyến cáo điều trị cho BN CTEPH phẫu thuật, tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật (Độ 1) Các điều trị nội khoa khác cho BN CTEPH phẫu thuật, tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật gồm: nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ức chế kép thụ thể endothelin (Độ 2) LƢỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP [...]... phát mặc dù đã điều trị chống đông tối ƣu (Độ 2) 2 Xem xét khả năng rút bỏ lƣới lọc (với loại có thời gian đặt ngắn) khi bệnh nhân đã có thể dùng lại chống đông TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) 1 Chẩn đoán: Sau khi điều trị tắc ĐMP ít nhất 3 tháng bằng thuốc chống đông đủ liều Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: • Áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 25 mmHg, và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg,... 1) TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Điều trị (tiếp) 1 Riociguat đƣợc khuyến cáo điều trị cho BN CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật (Độ 1) 2 Các điều trị nội khoa khác cho BN CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật gồm: nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ức chế kép thụ thể endothelin (Độ 2) LƢỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP... cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 2) 2 Can thiệp cần đƣợc thực hiện ở trung tâm tim mạch có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm LƢỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƢỚI 1 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp nhƣng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân tắc ĐMP và/hoặc... mmHg, đo trên thông tim phải lúc nghỉ • Có ít nhất một vùng giảm tƣới máu trên xạ hình thông khí/tƣới máu phổi hoặc tắc nghẽn thân ĐMP, hoặc ĐMP thùy, nhánh, dƣới nhánh trên kết quả chụp ĐMP TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Điều trị: 1 Bệnh nhân chẩn đoán CTEPH cần đƣợc điều trị chống đông lâu dài (Độ 1) 2 Mọi trƣờng hợp CTEPH cần đƣợc đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc... TƢỚI MÁU PHỔI 1 Điều trị tái tƣới máu phổi bằng tiêu sợi huyết qua đƣờng tĩnh mạch đƣợc khuyến cáo đầu tiên nếu có chỉ định (Độ 1) 2 Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối qua catheter chỉ đƣợc khuyến cáo khi bệnh nhân chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, hoặc tiêu sợi huyết thất bại (Độ 2) THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỈ ĐỊNH 1 Tắc ĐMP cấp có huyết động không ổn định (Độ 1); 2 Tắc ĐMP cấp... tiêm (Độ 1) Liều kháng vitamin K đƣợc điều chỉnh theo INR đích từ 2 – 3 THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG MỚI 1 Thuốc chống đông thế hệ mới: Thuốc chống đông thế hệ mới thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) đƣợc khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh điển bằng heparin TLPT thấp và... huyết đƣợc khuyến cáo là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg 2 Dừng heparin truyền 30 phút trƣớc khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết Có thể bắt đầu truyền lại heparin sau tiêu sợi huyết 30 phút Làm lại xét nghiệm APTT sau 4 giờ, điều chỉnh để duy trì APTT b/c 1,5-2,5 3 Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi đƣợc điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện... trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày PHẪU THUẬT MỞ NGỰC LẤY HUYẾT KHỐI 1 Phẫu thuật lấy huyết khối đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 1) 2 Phẫu thuật cần đƣợc thực hiện ở trung tâm ngoại khoa có đầy đủ trang... trung bình – cao (Độ 2); 3 Phải hồi sinh tim phổi (nghi ngờ nguyên nhân NTH là do tắc ĐMP) (Độ 2); 4 Có giảm oxy máu nặng phải thông khí nhân tạo (Độ 2); 5 Có huyết khối di động trong buồng tim phải (Độ 2); 6 Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi) (Độ 2); 7 Tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục (Độ 2) THUỐC... guideline 2008 THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD 1 Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (Độ 1) cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định 2 Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định Heparin TLPT thấp Liều dùng Khoảng cách 1.0mg/kg 1.5mg/kg Mỗi 12 giờ 1 lần/ ngày Fondaparinux 5mg/kg (P< 50kg) 7.5mg/kg (P: