5 quan ly tien san giat thuoc chong tang huyet ap va MgSO4 revised sep 2018

Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp magnesium sulfate Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp magnesium sulfate Trần Lệ Thủy 1, Lê Hồng Cẩm © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tlthuy@hotmail.com Phó giáo sư, Trưởng môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày chế tác dụng, định, chống định, liều dùng, tác dụng phụ loại thuốc chống tăng huyết áp Trình bày chế tác dụng, định, liều dùng MgSO4, xử lý ngô độc MgSO4 Thuốc điều trị tiền sản giật gồm có thuốc chống tăng huyết áp thuốc ngừa co giật Thuốc chống tăng huyết áp điều trị tảng Thuốc ngừa co giật ngăn cản xuất co giật, mà không tác động lên chế gây co giật, khơng làm cải thiện chế bệnh sinh Về chất, thuốc điều trị triệu chứng CÁC THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP Huyết áp mục tiêu ổn định huyết áp trị số mục tiêu Trong tiền sản giật, co mạch chế bệnh sinh chủ yếu Vai trò điều trị thuốc chống tăng huyết áp đánh vào tảng chế bệnh sinh Điều trị thuốc chống tăng huyết áp phải đạt hai mục tiêu sau: Trị số huyết áp mục tiêu phải đạt Sự ổn định huyết áp suốt trình điều trị Mục tiêu điều trị thuốc chống tăng huyết áp giữ ổn định huyết áp mức độ hợp lý Mục tiêu phải đạt điều trị thuốc chống tăng huyết áp giữ cho huyết áp tâm trương thai phụ ổn định 90-100 mgHg, huyết áp tâm thu ổn định mức 140-150 mgHg Mục tiêu điều trị thuốc chống tăng huyết áp ổn định huyết áp mức hợp lý đạt trị số huyết áp bình thường Cần thận trọng đưa huyết áp bình thường việc dẫn đến giảm tưới máu tử cung-nhau, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai Thành phần thứ nhì mục tiêu điều trị thuốc chống tăng huyết áp đảm bảo ổn định huyết áp Sau đưa huyết áp trị số mục tiêu, thường việc khơng khó khăn, mục tiêu khó khăn phải đạt đảm bảo trì điều trị nhằm ngăn cản biến động q mức huyết áp Chính lẽ này, thuật ngữ thuốc chống tăng huyết áp thể quan điểm điều trị Thuật ngữ thuốc hạ áp dễ gây nhầm lẫn dùng có tăng huyết áp Trong tiền sản giật thuốc chống tăng huyết áp định có tình trạng tăng huyết áp nặng  Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg  Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg Trong trường hợp nặng, nên dùng thuốc chống tăng huyết áp liều cơng dạng tiêm mạch chậm, sau chuyển dần sang đường uống Trong trường hợp nhẹ, bắt đầu với loại thuốc, với liều thấp ban đầu tăng liều dần Nếu không đạt hiệu mong muốn dùng hai nhóm thuốc Thuốc chống tăng huyết áp tiền sản giật Bảng trình bày tổng quan nhóm thuốc chống tăng huyết áp dùng tiền sản giật Bảng 1: Phân loại thuốc chống tăng huyết áp thai kỳ Thuốc Cơ chế tác dụng Ảnh hưởng Alpha methyldopa Ức chế thụ thể Alpha trung ương Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi Hydralazin Giãn mạch ngoại vi trực tiếp Cung lượng tim tăng, lưu lượng máu tới thận không thay đổi tăng, mẹ đỏ bừng, đau đầu, nhịp tim nhanh, hội chứng giống Lupus Propranolol Ức chế thụ thể Beta Sốt, mẹ lơ mơ, viêm gan, thiếu máu tán huyết Giảm cung lượng tim, giảm lưu lượng máu tới thận Tăng co tử cung, làm giảm tưới máu nhau-thai Suy hô hấp sơ sinh Labetalol Nifedipine Nicardipine Ức chế thụ thể Alpha, Beta Ức chế kênh calcium Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi Mẹ run cơ, đỏ bừng, đau đầu Chống định thai phụ có hen suyễn suy tim Suy hô hấp sơ sinh Cung lượng tim không đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi, hạ huyết áp tư mẹ, đau đầu Tác dụng sơ sinh chưa ghi nhận đầy đủ Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp magnesium sulfate Thuốc lợi tiểu thuốc ức chế men chuyển khơng dùng để kiểm sốt huyết áp điều trị tiền sản giật Thuốc lợi tiểu làm giảm Na+ thể tích dịch lưu hành, dẫn đến suy giảm tuần hoàn tử cung-nhau Một cách tổng quát, lợi tiểu không dùng tiền sản giật Nó dùng có đặc biệt suy thận-vô niệu sản giật hay hội chứng HELLP Không dùng thuốc ức chế men chuyển nguy gây dị tật thai nhi Hydralazin, alpha methyldopa, labetalol, chẹn kênh calcium loại thuốc chống tăng huyết áp dùng Các thuốc dùng điều trị tăng huyết áp can thiệp vào khâu huyết động bị thay đổi trình bệnh lí: Làm giảm cung lượng tim: thuốc chẹn β Làm giảm sức cản ngoại vi: thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc làm liệt giao cảm Khi dùng tiền sản giật, nhóm thuốc thể mặt mạnh yếu Khơng có thuốc hiệu an toàn tuyệt đối điều trị tiền sản giật Hydralazin thường thuốc chống tăng huyết áp lựa chọn đầu tay đánh trực tiếp vào chế bệnh sinh co thắt tiểu động mạch ngoại vi Alpha methyldopa thuốc xem an toàn suốt thai kỳ Labetalol thường dùng chung với hydralazin để bù trừ lại tác dụng không mong muốn giãn mạch nhanh mạnh hydralazin Các chất chẹn kênh calcium thuốc dùng trường hợp tăng huyết áp nặng Thuốc hủy giao cảm: alpha methyldopa (Aldomet®) Alpha methyldopa thuốc thường định tiền sản giật Là thuốc phong tỏa tổng hợp dopamin Cơ chế tác dụng alpha methyldopa chưa hiểu thấu đáo Do thuốc ức chế dẫn truyền dopaminergic, nên gây tê liệt dẫn truyền thần kinh ngoại vi điều hòa giao cảm Thuốc cịn có tác dụng trung ương Do tác dụng trung ương, alpha methyldopa gây tác dụng phụ gồm trầm cảm, buồn ngủ, chóng mặt, thay đổi chức gan Alpha methyldopa không tác dụng trực tiếp lên hoạt động tim thận, không làm giảm sức lọc cầu thận, cung lượng máu thận phân số lọc Trong tiền sản giật, alpha methyldopa sử dụng đơn độc kết hợp với thuốc giãn mạch khác hydralazin Alpha methyldopa bị chống định trường hợp sau: viêm gan cấp tính, mạn tính xơ gan, tiền sử viêm gan thuốc, thiếu máu tán huyết, trầm cảm trầm trọng Thuốc tác dụng trực tiếp trơn thành mạch: Hydralazin (Nepressol®) Hydralazin đánh trực tiếp vào bệnh sinh tiền sản giật co thắt tiểu động mạch ngoại vi Hydralazin thuốc gây giãn mạch trực tiếp, tác động tiểu động mạch ngoại vi, xuất phát điểm bệnh sinh tiền sản giật Vì thế, hydralazin đánh trực tiếp vào bệnh sinh tiền sản giật co thắt tiểu động mạch ngoại vi Tác dụng hydralazin nhanh ngắn Sau cho hydralazin, huyết áp hạ sau 10-30 phút kéo dài 2-4 Hydralazin hấp thu nhanh chóng hồn toàn sau uống Thuốc đạt nồng độ đỉnh huyết 1-2 sau uống thuốc Thải trừ thuốc qua thận 70- 90% đào thải qua nước tiểu 24 giờ, lượng nhỏ tìm thấy dạng khơng đổi Do tác dụng giãn mạch trực tiếp nên dẫn đến cân lịng mạch thể tích huyết tương lưu hành, gây nên tác dụng không mong muốn quan trọng hạ huyết áp đột ngột gây suy thai Vì lý này, nên có xu hướng không dùng hydralazin đơn độc, mà thường kết hợp với phong tỏa adrenergic alpha khác labetalol hay propranolol Kết hợp hydralazin labetalol kết hợp khắc phục nhược điểm hydralazin Các tác dụng ngoại ý khác nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau thắt ngực, bồn chồn, khó ngủ… Ngồi tác dụng ngoại ý trên, cịn có hể thấy tiêu chảy, táo bón, buồn nơn, nhức đầu, rối loạn tạo máu, mẫn, ớn lạnh Hydralazin không gây hại cho sản phụ thai nhi Hydralazin bị chống định trường hợp mẫn với hydralazin, bệnh lý mà thay đổi huyết động đột ngột gây nguy hiểm bệnh động mạch vành, van thấp, phình động mạch chủ cấp Không dùng hydralazin trường hợp có lupus đỏ Thuốc phong tỏa α, β adrenergic: Labetalol (Trandate®) Hiếm thuốc phong tỏa αβ adrenergic dùng đơn lẽ tiền sản giật Labetalol thuốc ức chế đồng thời α1 β1 β2 Liều lượng cách dùng hydralazin: Hydralazin dùng đường tiêm mạch chậm với liều đầu mg 1-2 phút, sau 15-20 phút không đạt hạ áp, cho 5-10mg tĩnh mạch chậm tiếp Nếu sau tổng liều 25 mg mà khơng kiểm sốt huyết áp nên dùng thuốc khác Như tổng liều tối đa không 25 mg Dạng thuốc hàm lượng: Viên nén: 10 mg, 25 mg 50 mg Ống tiêm 25 mg / mL Liều lượng cách dùng labetalol: Liều boluses 20-80 mg (tối đa 220 mg), sau trì đường uống 200 mg x lần ngày, tối đa 800 mg giờ.Sau 2-3 ngày điều trị, điều chỉnh tùy vào bệnh nhân, thường 200-400 mg ngày Dạng thuốc hàm lượng: Viên nén 100 mg, 200 mg, 300 mg, Ống tiêm mg / 1mL Dung dịch tiêm truyền 100 mg / 20mL Liều lượng cách dùng alpha methyldopa, viên 250 mg: Khởi đầu 1-3 viên ngày, liều tối đa viên ngày Dạng thuốc hàm lượng: Viên nén: 125 mg, 250 mg 500 mg Hỗn dịch uống: 250 mg / mL Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp magnesium sulfate Cơ chế thuốc ức chế thụ thể β giao cảm tim mạch máu ngoại vi, làm chậm nhịp tim hạ huyết áp Cơ chế làm cho thuốc thường dùng chung với hydralazin Thuốc bắt đầu tác dụng sau tiêm tĩnh mạch phút, 1-2 để đạt nồng độ đỉnh máu So với hydralazin, labetalol có khởi phát tác dụng nhanh giảm nguy bị nhịp nhanh Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực nhức nửa đầu Labetalol chống định bệnh nhân suy tim sung huyết, hen suyễn nhịp chậm xoang Thuốc ức chế kênh calcium: Nifedipin (Adalate®) Nicardipin (Loxen®) Nifedipin thuốc dạng uống, ức chế kênh calcium loại 2, tức ức chế chọn lọc dòng canxi vào trơn mạch máu dẫn đến giãn mạch hạ huyết áp Nifedipin tác động tiểu động mạch lẫn mạch máu trung bình, nên có khởi phát tác dụng nhanh hydralazin Khác với hydralazin, nifedipin tác động mạch máu trung bình, nên khởi phát tác dụng nhanh hydralazin Như vậy, xét tác động chế bệnh sinh, vai trò hydralazin ức chế kênh calcium không giống Cơ chế giải thích nifedipin làm giảm huyết áp mà khơng ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua thai Nifedipin có thêm lợi việc dùng đường uống Ion Mg++ có khả cạnh tranh với ion Ca++ nên phối hợp nifedipin MgSO4 dẫn đến tụt huyết áp Trong điều trị tiền sản giật có biểu nặng nifedipin phối hợp với MgSO4, buộc phải lưu ý nifedipin có khả tương tác với magnesium sulfate Phối hợp nifedipin MgSO4 dẫn đến tụt huyết áp Tác dụng không mong muốn nói chung bao gồm tim đập nhanh, nhức đầu hồi hộp Nicardipin thuốc hạ áp nhóm ức chế kênh calcium Cơ chế tác dụng nicardipin tương đối giống với Nifedipin nói Nicardipin tác dụng chọn lọc lên mạch máu, đồng thời tác dụng lên co bóp tim, nên làm tăng nhịp tim phản xạ Liều lượng cách dùng nifedipin: Liều điều trị nifedipin 10-20 mg / 20-30 phút (viên uống tác dụng nhanh), tối đa 50 mg Sau 10-20 mg / 4-6 (tối đa khơng q 120 mg ngày) để trì huyết áp mức mong muốn Có thể dùng nifedipin viên uống tác dụng kéo dài Dạng thuốc hàm lượng: Viên nang mềm: 10 mg, dùng uống, đặt lưỡi Viên nén bao phim tác dụng chậm 20 mg Viên phóng thích kéo dài 30 mg 60 mg Tác dụng chống tăng huyết áp nicardipin mạnh Nicardipin dùng tiền sản giật nặng thất bại với thuốc khác Nicardipin có thời gian bắt đầu tác dụng khoảng 10 phút Đạt nồng độ đỉnh sau 30-120 phút, tác dụng kéo dài Thuốc đào thải qua thận 60%, phân 35%, dạng khác 5% Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt, buồn nơn, nơn, đau dày Nicardipin qua sữa mẹ Chống định nicardipin gồm đau thắt ngực khơng ổn định cấp tính, sốc tim, hẹp van động mạch chủ giai đoạn muộn, thận trọng dùng tam cá nguyệt đầu, dùng tam cá nguyệt Lợi tiểu quai Henlé: Furosemide (Lasix®) Thuốc lợi tiểu dùng trường hợp tiền sản giật nặng với thiểu niệu / vô niệu / suy thận, để cứu mẹ Rất dùng lợi tiểu quai thai kỳ, nguy làm giảm thể tích máu lưu thơng làm tuần hồn tử cung giảm gây ảnh hưởng xấu cho thai nhi, mà mặt lí thuyết giảm thai phụ bị tiền sản giật Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu không bị chống định cách máy móc, ngoại trừ tình trạng mà tưới máu tử cung bị giảm (thai chậm tăng trưởng tử cung) Sử dụng thuốc lợi tiểu đặt trường hợp thiểu niệu vô niệu (nước tiểu 24 < 800 mL, đặc biệt trường hợp nước tiểu 24 < 400 mL), đe dọa phù phổi cấp, phù não Trong trường hợp tiền sản giật nặng này, thai phụ thường có biểu suy thận kèm ure creatinin tăng độ thải thận giảm Khi đó, tính mạng mẹ ưu tiên phải dùng thuốc để cứu thai phụ MAGNESIUM SULFATE6 (MgSO4) Trong tiền sản giật, không dùng diazepam hay pheyltoin Các thuốc chống co giật diazepam hay pheyltoin thuốc chống co giật tác động hệ thần kinh trung ương Khi dùng tiền sản giật, chúng có hiệu kém, sản giật bệnh lý mà chế sinh co giật hoàn toàn khác với động kinh Hơn nữa, chúng có ảnh hưởng xấu thai nhi MgSO4 dùng để phòng ngừa co giật Tại đệm thần kinh-cơ, ion Mg++ MgSO4 cạnh tranh với ion Ca++, ngăn cản co giật xuất MgSO4 cịn kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục co thắt mạch máu não sản giật MgSO4 làm cho co giật xảy không điều trị bệnh sinh tiền sản giật Liều lượng cách dùng nicardipin: Uống 20 mg x lần ngày Hoặc truyền tĩnh mạch với liều bolus 0.5-1 mg, sau trì mg (pha ống nicardipin 40 mL dung dịch Glucose 5%, dùng bơm tiêm điện truyền với tốc độ 10 mL giờ), chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân Dạng thuốc hàm lượng: Viên nang 20 mg, 30 mg Viên nang tác dụng kéo dài 30 mg, 40 mg, 45 mg, 60 mg Dung dịch tiêm 10 mg / 10 mL Cách dùng MgSO4: Liều khởi đầu: 4-6 gram MgSO4 20 phút (6 gram MgSO4 pha 100 mL Glucose 5%) Duy trì: gram MgSO4 (tương đương 40 gram lít Lactated Ringer chảy 50 mL/giờ 20 gram lít Lactated Ringer chảy 100 mL/giờ), chuyển sau sanh 12-24 Ngưng MgSO4 sau sanh 24 giờ, trường hợp có biểu ngộ độc MgSO4 Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp magnesium sulfate MgSO4 ngăn cản co giật hiệu quả, đồng thời không gây nguy hiểm cho thai nhi MgSO4 dễ dàng qua thai nồng độ thai nhi tương tự mẹ Trẻ sơ sinh thường thải trừ hoàn toàn MgSO4 vịng 36-48 sau sanh khơng có tác dụng phụ bất lợi cho thai nhi nồng độ máu tăng dần ion Mg++, trình bày bảng Bảng 2: Nồng độ Mg++ máu (mEq/dL) Biểu 1.5 - nồng độ bình thuờng 4-6 nồng độ điều trị - 10 thay đổi ECG MgSO4 không thay cho thuốc chống tăng huyết áp - 12 phản xạ xuơng bánh chè Tuy nhiên, cần nhớ co giật, ngồi việc dùng MgSO4 hai điều trị tảng, là: Điều trị kiểm soát huyết áp Chấm dứt thai kỳ sau điều trị nội khoa 10 - 12 lơ mơ, nói sảng 15 - 17 liệt cơ, khó thở 30 ngừng tim Chỉ dùng MgSO4 cho tiền sản giật có biệu nặng Cần lưu ý thêm mục đích việc dùng MgSO4 ngừa co giật, mà nguy co giật tiền sản giật có biểu nặng < 2% tiền sản giật biểu nặng < 0.5%, nên khơng cần dùng MgSO4 cho bệnh nhân tiền sản giật biểu nặng Với bệnh nhân tiền sản giật khơng có biểu nặng, việc nghỉ ngơi, theo dõi huyết áp thường xuyên, thực chế độ ăn nhiều đạm, dặn dò bệnh nhân cách theo dõi triệu chứng biểu nặng mẹ quan trọng MgSO4 khơng có tác dụng an thần cho mẹ thai MgSO4 thường dùng đường truyền tĩnh mạch Hiếm dùng MgSO4 qua đường tiêm bắp đau gây áp xe vùng chích Ln ý đến dấu ngộ độc MgSO4 dùng MgSO4 MgSO4 hiệu nồng độ Mg++ huyết đạt ngưỡng nồng độ điều trị Để đạt hiệu điều trị, nồng độ Mg++ phải khoảng 4-6 mEq/L Trong điều trị, phải trì nồng độ ion Mg++ đạt ngưỡng điều trị, thấp ngưỡng ngộ độc Khi nồng độ MgSO4 vượt ngưỡng, có ngộ độc MgSO4 Các dấu hiệu ngộ độc MgSO4 xuất theo Nồng độ điều trị MgSO4 thấp ngưỡng nồng độ phản xạ gân xương bánh chè (8-12 mEq/L) Khi nồng độ Mg++ bắt đầu vượt ngưỡng điều trị, dấu hiệu phản xạ gân xương bánh chè dấu hiệu sớm Vì thế, cần theo dõi phản xạ gân xương bánh chè báo nồng độ Mg++ vượt ngưỡng điều trị cần phải ngưng việc dùng thêm MgSO4 Ngộ độc MgSO4 xử lý calcium gluconate Sau phản xạ gân xương bánh chè, giảm hoạt động hơ hấp dấu hiệu sau Khi có giảm tần số hô hấp 12 lần/phút phải xem có ngộ độc MgSO4 Khi đó, phải thực giải độc Luôn phải chuẩn bị chất giải độc MgSO4 calcium gluconate Khi có ngộ độc MgSO4, calcium gluconate dùng với liều 10mL calcium gluconate 10% tiêm mạch thời gian khơng 10 phút đặt nội khí quản bệnh nhân ngưng thở Xem xét tạm ngưng liều trì MgSO4 có thiểu niệu Vì MgSO4 tiết qua thận nên phải trì lượng nước tiểu thải > 25 mL/giờ 100 mL để tránh tích tụ thuốc Ở thai phụ bị tiền sản giật nặng mà nước tiểu 30 mL cần ngưng dùng cung lượng nước tiểu ngưỡng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018