Kết quả bước đầu triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí giai đoạn 2013-2018

Nghiên cứu này mô tả phân bố sự cố y khoa được nhân viên y tế bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí báo cáo trong giai đoạn triển khai hệ thống báo cáo sự cố (2013 - 2018). Kết quả cho thấy trong 6 năm có 2311 sự cố y khoa được báo cáo. Số sự báo cáo tăng lên từ 1 năm 2013 lên 1380 năm 2018.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM – THỤY ĐIỂN NG BÍ GIAI ĐOẠN 2013-2018 Nguyễn Thị Thu Hà¹, Trần Viết Tiệp¹, Nguyễn Thi Trang Nhung² ¹Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí, ²Đại học Y tế Cơng Cộng Nghiên cứu mô tả phân bố cố y khoa nhân viên y tế bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí báo cáo giai đoạn triển khai hệ thống báo cáo cố (2013 - 2018) Kết cho thấy năm có 2311 cố y khoa báo cáo Số báo cáo tăng lên từ năm 2013 lên 1380 năm 2018 Trong 99,6% báo cáo tự nguyện 99% báo cáo cố đâ xảy Số cố báo cáo điều dưỡng cao (67,9%) Tỷ lệ báo cáo phần mềm chung 80,3% Tỷ lệ cố báo cáo vòng 24h tăng lên từ 33,3% năm 2015 lên 84,25% năm 2018 Sự cố y khoa nhóm tình gây tổn thương nhẹ báo cáo cao nhất, chiếm 67,2% tổng số báo cáo Sau bệnh viện triển khai biện pháp hỗ trợ, kiện toàn hệ thống trang bị phần mềm báo cáo, xây dựng chế khuyến khích, tạo mơi trường an tồn sẵn sàng chia sẻ thông tin thúc đẩy nhân viên tự nguyện báo cáo cố Từ khóa: Báo cáo cố y khoa, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí, Hệ thống báo cáo cố I ĐẶT VẤN ĐỀ Sự cố y khoa (SCYK) “sai sót chuyên môn, sai lầm y khoa” tác hại liên quan đến quản lý y tế [1] Hậu SCYK nỗi đau kép Người bệnh phải gánh chịu hậu tính mạng, sức khỏe, tài Nhân viên y tế (NVYT) phải chịu áp lực dư luận xã hội, nghề nghiệp… điều dẫn đến nhiều người tự tử, bỏ nghề phải ngồi tù Tự nguyện báo cáo SCYK việc cung cấp thông tin cố xảy ra/có nguy xảy Từ cố chia sẻ với đồng nghiệp để rút kinh nghiệm, phòng ngừa cố lặp lại người bệnh khác nhằm hướng tới an toàn cho người bệnh Theo Nancy C năm 2006 rào Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Thu Hà, Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, Quảng Ninh Email: thuhad7@gmail.com Ngày nhận: 26/09/2019 Ngày chấp nhận: 10/10/2019 172 cản khiến NVYT khơng báo cáo SCYK gánh nặng, áp lực việc báo cáo thiếu rõ ràng thông tin cần phải báo cáo [2] Nghiên cứu Hui-Ying Chian năm 2006 xây dựng hệ thống báo cáo tự nguyện bước Điều chỉnh hệ thống quản lý nâng cao nhận thức, thái độ NVYT báo cáo cố y khoa thúc đẩy việc báo cáo cố [3] Bệnh viện đa khoa Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí triển khai Hệ thống báo cáo SCYK từ năm 2013 có thơng tư 19/2013/TTBYT [4] Năm 2016 bệnh viện kiện toàn lại hệ thống báo cáo triển khai giải pháp để nâng cao nhận thức cho NVYT xây dựng sách, môi trường thân thiện NVYT tự tin báo cáo SCYK Mục tiêu báo mô tả phân bố cố y khoa NVYT bệnh viện báo cáo năm (2013 - 2018) TCNCYH 123 (7) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Nghiên cứu sử dụng tất báo cáo SCYK hình thức khoa, phịng, trung tâm bệnh viện gửi phận tiếp nhận SCYK ghi chép/lưu giữ/ ghi nhận thời gian từ năm 2013-2018 Các thông tin chiết xuất gồm thông tin cố, thời gian, vị trí, đối tượng, tình huống, mức độ ảnh hưởng SCYK, người thơng tin/báo cáo, hình thức, phương thức báo cáo, mức độ tổn thương (Theo mẫu phiếu báo cáo SCYK ban hành kèm theo thông tư 43/2018/TT-BYT) Phương pháp Nghiên cứu mô tả sử dụng số liệu thứ cấp Toàn cố báo cáo giấy, qua hệ thống phần mềm, thư điện tử.được dùng để phân tích số liệu, nhập vào excel sau phân loại, mã hóa theo năm, theo đơn vị, chức danh báo cáo Xử lý số liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS Tỷ lệ % tần số dùng để mô tả biến Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh Trường Đại học Y tế Công Cộng thông qua số 305/2019/YTCCHĐ3 ngày 13/5/2019 III KẾT QUẢ Trong năm (2013-2018) bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển ng Bí có tổng số 2311 SCYK NVYT bệnh viện báo cáo phận tiếp nhận SCYK bệnh viện (biểu đồ 1) Số lượng báo cáo tăng nhanh năm 2016, 2017 2018 Biểu đồ Số lượng báo cáo cố y khoa theo năm Đối tượng báo cáo, đơn vị báo cáo SCYK Điều dưỡng/hộ sinh/kỹ thuật viên đối tượng tích cực báo cáo SCYK, chiếm tỷ lệ cao 67,9 % tổng số SCYK báo cáo Khối lâm sàng khối báo cáo SCYK nhiều năm, chiếm 76,4% tổng số báo cáo năm Đặc biệt số lượng báo cáo khối hành cao khối cận lâm sàng, 17,6% so với 12,4% năm 2018 (xem bảng 1) TCNCYH 123 (7) - 2019 173 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Phân bố người báo cáo nơi báo cáo cố Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển ng Bí từ 2013 - 2018 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số Nội dung báo cáo cố Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Tổng (100%) (100%) (100%) 193 (100%) 726 (100%) 1380 (100%) 2311 (100%) Người báo cáo cố Điều dưỡng/Hộ sinh/Kỹ thuật viên (100%) (100%) (88,9%) 68 (35,2%) 396 (54,5%) 1905 (79,3%) 1570 (67,9%) Bác sỹ (0%) (0%) (11,1%) 32 (16,6%) 216 (19,8%) 147 (10,7%) 396 (17,1%) Kỹ sư/công nhân (0%) (0%) (0%) (0%) (0,8%) 22 (1,6%) 28 (1,2%) Dược sỹ (0%) (0%) (0%) (0%) (3%) 55 (4%) 57 (2,5%) Nhân viên khác (0%) (0%) (0%) (1,0%) 20 (2,8%) 53 (3,8%) 75 (3,2%) Không ghi rõ (0%) (0%) (0%) 93 (42,8%) 91 (12,5%) (0,1%) 185 (8,0%) Không ghi đơn vị báo cáo (0%) (0%) (0%) (0%) (0,4%) (0%) (0,1%) Khối Lâm sàng (100%) (100%) (100%) 184 (95,3%) 604 (83,2%) 966 (70%) 1766 (76,4%) Khối Cận lâm sàng (0%) (0%) (0%) (4,7%) 34 (4,7%) 171 (12,4%) 214 (9,3%) Khối Hành (0%) (0%) (0%) (0%) 85 (11,7%) 243 (17,6%) 328 (14,2%) Nơi báo cáo Hình thức, thời gian mức độ đầy đủ thông tin báo cáo Trong năm 2013- 2016, 100% báo cáo văn Năm 2017, tỷ lệ giảm cịn lại 22% Năm 2018 có cố báo cáo báo văn Trong đó, tỷ lệ báo cáo phần mềm tăng theo năm, năm 2017 78%, năm 2018 93,5% Đặc biệt, năm 2018 có 6,3% cố báo cáo thư điện tử (Bảng 2) 174 TCNCYH 123 (7) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Mơ tả hình thức, thời gian, mức độ thiếu thông tin, cách thực báo cáo cố y khoa NVYT Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển ng Bí từ 2013 -2018 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) (100%) (100%) (100%) 193 (100%) 726 (100%) 1380 (100%) 2311 (100%) Phần mềm báo cáo cố y khoa (0%) (0%) (0%) (0%) 566 78% 1290 (93,5%) 1856 (80,3%) Văn (Phiếu báo cáo) (100%) (100%) (100%) 193 (100%) 160 (22%) (0,01%) 366 (15,8%) Thư điện tử (Zalo, email, messenger ) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) 88 (6,3%) 88 (3,8%) Điện thoại (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0,1%) (0,01%) Đúng thời gian quy định (Trong 24 h) (0%) (0%) (33,3%) 90 (46,6%) 590 (81,2%) 1164 (84,25%) 184 (79,8%) Sau 24h (100%) (100%) (66,7%) 100 (51,8%) 134 (18,5%) 218 (15,8%) 461 (20,0%) Không ghi ngày (0%) (0%) (0%) (1,6%) (0,3%) (0%) (0,2%) Nội dung báo cáo cố Tổng Hình thức báo cáo Thời gian báo cáo Thông tin báo cáo Thiếu thông tin (100%) (50%) (11,1%) 63 (32,7%) 636 (87,6%) 1345 (97,5%) 2047 (88,6%) Thiếu 2- thông tin (0%) (50 %) (33,3%) 129 (66,8%) 89 (12,3%) 33 (2,4%) 255 (11%) Thiếu thông tin trở lên (0%) (0%) (55,6%) (0%) (0,1%) (0,1%) (0,35%) Không thiếu thông tin (0%) (0%) (0%) (0,5%) (0%) (0%) (0,05%) Phương thức báo cáo Báo cáo tự nguyện (100%) (100%) (77,8%) 190 (98,4%) 724 (99,7%) 1378 (99,9%) 2302 (99,6%) Báo cáo bắt buộc (0%) (0%) (22,2%) (1,6%) (0,3%) (0,1%) (0,4%) Kết nghiên cứu cho thấy 79,8% báo cáo SCYK báo cáo thời gian quy định TCNCYH 123 (7) - 2019 175 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bệnh viện Tỷ lệ báo cáo không thời gian quy định (sau 24h) giảm dần qua năm, 66,7% năm 2015 xuống 15,8% năm 2018 Hầu hết (88,6%) báo cáo thiếu 01 thông tin Tuy nhiên tỷ lệ báo cáo thiếu 2-3 thông tin giảm dần năm gần đây, từ 66,8% năm 2016 xuống 2,4% năm 2018 Phân loại báo cáo theo loại cố, mức độ tổn thương, vị trí đối tượng bị cố Bảng Phân loại báo cáo cố y khoa Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển ng Bí theo loại cố, vị trí xảy đối tượng bị cố từ 2013 -2018 Nội dung báo cáo cố Tổng 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) (100%) (100%) (100%) 193 (100%) 726 (100%) 1380 (100%) 2311 (100%) Phân loại theo loại cố Tình có nguy gây cố (0%) (0%) (0%) (1,0%) (0,7%) 17 (1,2%) 24 (1,0%) Sự cố xảy (100%) (100%) (100%) 191 (99,0%) 721 (99,3%) 1363 (98,8%) 2287 (99,0%) Phân loại theo vị trí cố xảy Buồng bệnh (100%) (100%) (77,8%) 132 (68,4%) 519 (73,4%) 781 (56,6%) 1442 (62,4%) Hành lang (0%) (0%) (0%) (1,0%) 18 (2,5%) 43 (3,1%) 63 (2,7%) Sân bệnh viện (0%) (0%) (0%) (0,5%) (0,6%) 30 (2,2%) 35 (1,5%) Nhà vệ sinh (0%) (0%) (0%) (3,6%) (0,4%) 15 (1,1%) 25 (1,1%) Khác (Phòng mổ, phòng phẫu thuật, thủ thuật ) (0%) (0%) (22,2%) 51 (26,4%) 182 (25,1%) 511 (37,0%) 746 (32,3%) Phân loại đối tượng bị cố Người bệnh (100%) (100%) (100%) 180 (93,3%) 534 (73,6%) 839 (60,8%) 1565 (67,7%) Người nhà người bệnh, khách đến thăm (0%) (0%) (0%) (3,6%) 12 (1,7%) 42 (3,0%) 61 (2,6%) Nhân viên y tế (0%) (0%) (0%) (3,1%) 29 (4,0%) 48 (3,5%) 83 (3,6%) Máy, trang thiết bị, sở hạ tầng (0%) (0%) (0%) (0%) 151 (20,8%) 451 (32,7%) 602 (26,0%) Buồng bệnh nơi có nhiều cố xảy năm, chiếm 62,4% tổng chung Tiếp theo 176 TCNCYH 123 (7) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cố xảy phòng cấp cứu, hồi sức, phòng phẫu thuật – thủ thuật, chiếm 32,3% số báo cáo tổng chung Sự cố xảy với người bệnh chiếm tỷ lệ cao (67,7%), sau là, số cố xảy liên quan đến máy móc, trang thiết bị, sở hạ tầng bệnh viện, 26%, cố liên quan đến nhân viên y tế 3,6 % số báo cáo tổng chung Bảng Phân loại báo cáo SCYK NVYT Bệnh viện Việt Nam –Thụy Điển Uông Bí theo mức độ tổn thương người bệnh từ 2013 -2018 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) (100%) (100%) (100%) 193 (100%) 726 (100%) 1380 (100%) 2311 (100%) A (0%) (0%) (0%) (1,0%) (0,7%) 17 (1,2%) 24 (1,0%) B (0%) (0%) (0%) (3,6%) (1,1%) (0,7%) 24 (1,0%) C (0%) (0%) (0%) 17 (8,8%) 166 (22,9%) 578 (41,1%) 761 (32,9%) D (0%) (100%) (55,6%) 69 (35,8%) 327 (45,0%) 389 (28,2%) 792 (34,3%) E (100) (0%) (22,2%) 22 (11,4%) 133 (18,3%) 140 (10,1%) 298 (12,9%) F (0%) (0%) (0%) 73 (37,8%) 71 (9,8%) 158 (11,4%) 302 (13,1%) H (0%) (0%) (11,1%) (0,5%) (0%) (0%) (0,1%) I (0%) (0%) (11,1%) (1,0%) (0,3%) (0,1%) (0,3%) K (0%) (0%) (0%) (0%) 14 (1,9%) 87 (6,3%) 101 (4,4%) Nội dung báo cáo cố Tổng Giải thích: A Tình có nguy gây cố; B Sự cố xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh; C Sự cố xảy tác động trực tiếp đến NB, chưa gây nguy hại; D Sự cố xảy tác động trực tiếp đến NB, cần phải theo dõi can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại; E Sự cố xảy gây nguy hại tạm thời cần phải can thiệp điều trị; F Sự cố xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị kéo dài thời gian nằm viện; H Sự cố xảy gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực; I Sự cố xảy có ảnh hưởng trực tiếp gây tử vong; K Khác Tình “D” “C” chiếm tỷ lệ cao 34,3% 32,9% Các tình “F” “E” 13,1% 12,9% Các tình khác như: “A” “B” có tỷ lệ 1,0% Các tình cố gây tổn thương nặng cho người bệnh “H” “I” có tỷ lệ thấp (0,1% 0,3%) giảm dần theo năm IV BÀN LUẬN Kết đánh giá cho thấy số SCYK báo cáo tăng dần, đặc biệt từ năm 2016 Bên TCNCYH 123 (7) - 2019 cạnh chất lượng báo cáo nâng cao, số báo cáo thiếu 2-3 thông tin giảm Điều lý giải phần kiện tồn hệ 177 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thống báo cáo cố bệnh viện Trong thời gian ban đầu (2013 – 2014) bệnh viện xây dựng cơng văn hướng dẫn báo cáo, chưa có đào tạo, tập huấn, giám sát, chưa có chế hỗ trợ, khuyến khích báo cáo, chưa có phương tiện, số báo cáo, đánh giá đo lường Từ năm 2016 bệnh viện kiện toàn Hệ thống quản lý, điều hành, tổ chức đào tạo cho NVYT quản lý chất lượng an toàn người bệnh Năm 2017 bệnh viện triển khai phần mềm báo cáo SCYK điện thoại để NVYT hợp với Yang Gong, tác giả cho thấy phương tiện báo cáo ảnh hưởng lên việc nhân viên báo cáo, lợi ích báo cáo điện tử chứng minh người dùng thích báo cáo phương tiện điện tử dùng báo cáo hệ thống [7] Nghiên cứu cho thấy chất lượng báo cáo tăng thêm, số báo cáo thiếu thông tin trở lên giảm năm gần đây, việc cho thấy ý thức trách nhiệm việc báo cáo cố nhân viên tăng lên có thời giảm thời gian viết gửi báo cáo, ban hành chế khuyến khích NVYT tự nguyện báo cáo SCYK tiếp tục đào tạo [5] Năm 2018 chương trình đào tạo nâng cao nhận thức cho NVYT tổ chức hội thảo Quản lý chất lượng An tồn người bệnh, tự nguyện chia sẻ phân tích SCYK giao ban bệnh viện thứ hàng tuần Tại buổi giao ban, hội thảo nhiều NVYT khoa, phòng mạnh dạn nêu sai sót, cố gây ra, họ lại sai, làm để phịng tránh khơng mắc phải sai lầm mà họ mắc để NVYT bệnh viện nâng cao nhận thức, ý thức trách nhiệm báo cáo SCYK Bên cạnh bệnh viện xây dựng mơi trường an tồn để NVYT tự tin báo cáo như: Người báo cáo tơn trọng, an tồn Hoạt động báo cáo SCYK trở thành “văn hóa” để tất NVYT rút kinh nghiệm từ SCYK xảy với đồng nghiệp Việc báo cáo SCYK bệnh viện xác định quan trọng, trách nhiệm, đạo đức NVYT Bệnh viện khen thưởng cho nhiều tập thể, cá nhân báo cáo SCYK Báo cáo SCYK phần mềm NVYT sử dụng nhiều năm gần Đặc biệt năm 2018 hầu hết SCYK báo cáo phần mềm thư điện tử Điều giải thích NVYT thấy dùng phương pháp đại tiện lợi Kết phù gian đầu để khuyến khích nhân viên “lên tiếng” “bảo mật” thơng tin cho người báo cáo bệnh viện không yêu cầu người báo cáo phải ghi thông tin cá nhân mẫu phiếu quy định Điều dưỡng/Hộ sinh/Kỹ thuật viên có tỷ lệ báo cáo SCYK cao Điều dưỡng/hộ sinh/ kỹ thuật viên trưởng đội trưởng đội chăm sóc bệnh viện quan tâm đào tạo quản lý cố họ người thường xuyên gần gũi với người bệnh, nên có báo cố cao Kết khác với kết số nghiên cứu trước Ví dụ, nghiên cứu Phan Thị Hằng số cố báo cáo Bác sỹ Điều dưỡng tương đương [6] Hầu hết SCYK xảy buồng bệnh phòng cấp cứu, hồi sức, phòng phẫu thuật – thủ thuật vị trí mà người bệnh nghỉ ngơi, sinh hoạt, thực kỹ thuật chun mơn để chẩn đốn, điều trị Kết nghiên cứu cho thấy Khối khoa lâm sàng có số cố báo cáo nhiều (1766 cố chiếm 76,4%) 67,2% cố báo cáo cố xảy chưa gây nguy hại cho sức khỏe người bệnh, 26% cố gây tổn thương tạm thời cần theo dõi, điều trị cho người bệnh Chỉ có cố gây tổn thương nặng cho người bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ (0,4%) tỷ lệ giảm dần qua năm Điều thể cố báo cáo 178 TCNCYH 123 (7) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC rút kinh nghiệm nên giảm tổn thất nghiêm trọng xảy Tuy nhiên hạn chế nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Các cố nhân viên tự nguyện báo cáo Do vậy, nghiên cứu khơng có thông tin “sự cố” không báo cáo nên không đưa kết luận nguyên nhân V KẾT LUẬN Đây nghiên cứu công bố số lượng SCYK báo cáo bệnh viện Hạng I Số lượng báo cáo SCYK bệnh viện năm nghiên cứu 2311, số lượng báo cáo tăng nhanh từ 1-2 cố/năm (2013-2014) lên 1380 cố năm 2018 Sự cố báo cáo Điều dưỡng/hộ sinh/kỹ thuật viên chiếm tỷ lệ cao (67,9%), phần lớn (76,4%) báo cáo đơn vị khối lâm sàng Tỷ lệ báo cáo tự nguyện 99,6%, báo cáo xảy chiếm 99%, báo cáo thời gian quy định 79,8% phần lớn (80,3%) SCYK báo cáo phần mềm báo cáo SCYK Hầu hết (88,6%) báo cáo thiếu thông tin, phần lớn cố xảy với người bệnh (67,7%) buồng bệnh (62,4%) Các tình gây tổn thương nhẹ cho người bệnh báo cáo nhiều (67,2%).Thông tin nghiên cứu phản ánh kết thực hệ thống báo cáo cố bệnh viện với thay đổi sách năm Kết nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng công tác đào tạo nâng cao nhận thức báo cáo cố cho nhân viên y tế Bên cạnh việc trang bị phương tiện, thiết bị báo cáo, tạo dựng mơi trường, xây dựng chế khuyến khích cho NVYT tự nguyện báo cáo SCYK cần thiết LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí, Quảng Ninh, giảng viên trường Đại học Y tế TCNCYH 123 (7) - 2019 Công cộng Hà Nội hỗ trợ, giúp đỡ chúng tơi hồn thành nghiên cứu cách tốt Chúng cam kết không xung đột lợi ích từ kết nghiên cứu, cam đoan chịu trách nhiệm tính trung thực xác nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO PGS.TS Lương Ngọc Khuê, Ths Phạm Đức Mục (2015) Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh Nhà xuất y học, Hà Nội Nancy C Elder, MD, MSPH, Deborah Graham, MSPH, Elias Brandt, et al (2006) Barriers and Motivators for Making Error Reports from Family Medicine Offices: A Report from the American Academy of Family Physicians National Research Network (AAFP NRN) Hui-Ying Chiang, Ginette A Pepper (2006) Barriers to Nurses’ Reporting of Medication Administration Errors in Taiwan Journal of Nursing Scholarship, 38:4, 392-399 Bộ Y tế (2013) Thông tư số 19/2013/TT/ BYT ngày 12 tháng năm 2013 việc Hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh chủ biên Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển ng Bí, Quảng Ninh (2017) Quy định mức giảm thu nhập tăng thêm cho cá nhân có vi phạm quy định hành nghề Quy chế chi tiêu nội năm 2017 Phan Thị Hằng (2018) Đánh giá thực trạng báo cáo SCYK bệnh viện Hùng Vương – Thành phố Hồ Chí Minh Tài liệu diễn đàn Quản lý chất lượng – Cục Quản lý khám chữa bệnh lần thứ 4, 30 - 37 Yang Gong, Hsing-Yi Song, Xinshuo Wu and Lei Hua (2015) Identifying barriers and benefits of patient safety event reporting toward user-centered design Safety in health, 1:7 Bộ Y tế (2016) Quyết định số 6858/QĐ179 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BYT ngày 18/11/2016 việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam phiên 2.0 Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh chủ biên Bộ Y tế (2018) Thông tư số 43/TT/BYT ngày 26 tháng 12 năm 2018 Phòng ngừa SCYK sở khám bệnh, chữa bệnh Cục Quản lý khám bệnh, chữa bệnh chủ biên 10 Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí, Quảng Ninh (2016 - 2018) Báo cáo tổng hợp SCYK 2016, 2017 2018 Summary INITIAL RESULTS OF IMPLEMENTING INCIDENT MANAGEMENT SYSTEM AT VIETNAM SWEDEN UONGBI GENERAL HOSPITAL FROM 2013 TO 2018 This study describes the distribution of medical errors reported by medical staffs at Vietnam – Sweden Uong Bi General Hospital via the Medical Error Reporting System during the period of 2013-2018 In years, 2311 medical errors were reported The number of reports increased from in 2013 to 1380 in 2018 The proportion of voluntary report and the proportion of occurred error was 99.6% and 99%, respectively The proportion of errors reported by nurses were the highest (67.9%) The proportion of error reported by software was 80.3% The proportion of error reported within 24 hours increased from 33.3% in 2015 to 84.25% in 2018 The report of medical incidents causing minor consequense were the highest, accounted for 67.2% We hypothesized that support measure, system and reporting software improvement, incentive policies development, and creation of a safe environment for information sharing appear to motivate medical staff to report medical error voluntary Key words: Medical incidents report, Vietnam - Sweden Uong Bi hospital, medical error report system 180 TCNCYH 123 (7) - 2019 ... 305/2019/YTCCHĐ3 ng? ?y 13/5/2019 III KẾT QUẢ Trong năm (2013-2018) bệnh viện Việt Nam –Th? ?y Điển Uông Bí có tổng số 2311 SCYK NVYT bệnh viện báo cáo phận tiếp nhận SCYK bệnh viện (biểu đồ 1) Số lượng báo. .. Y HỌC Bảng Phân bố người báo cáo nơi báo cáo cố Bệnh viện Việt Nam –Th? ?y Điển ng Bí từ 2013 - 2018 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Tổng số Nội dung báo cáo cố Số báo cáo (%) Số báo cáo (%) Số báo. .. thương, vị trí đối tượng bị cố Bảng Phân loại báo cáo cố y khoa Bệnh viện Việt Nam –Th? ?y Điển ng Bí theo loại cố, vị trí x? ?y đối tượng bị cố từ 2013 -2018 Nội dung báo cáo cố Tổng 2013 2014 2015 2016