Mục đích của đề tài nhằm khuyến khích mọi điều dưỡng có cái nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót của bản thân và đồng nghiệp để từ đó có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy ra những sự cố y khoa không mong muốn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010 Nguyễn Thị Mỹ Linh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận dạng lọai cố y khoa không mong muốn công tác điều dưỡng thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang cố y khoa không mong muốn 89 điều dưỡng, hộ sinh Mục đích đề tài nhằm khuyến khích điều dưỡng có nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót thân đồng nghiệp để từ có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy cố y khoa không mong muốn Kết quả: 60 cố y khoa không mong muốn, liên quan đến thực thuốc 30%, thường trùng tên bệnh nhân, gọi sai tên bệnh nhân, liên quan đến Thực cận lâm sàng13%; chăm sóc, theo dõi khác >33% Nguy từ vật nhọn 85,4% Từ nghiên cứu này, thiết lập hệ thống cảnh báo cố y khoa không mong muốn Kết luận: Qua tình trên, cho thấy rõ chất cố y khoa không mong muốn, cố xảy xảy (suýt xảy ra) mà hồn tồn phòng tránh việc tuân thủ nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng rèn luyện kỹ giao tiếp tốt Từ khóa: cố y khoa, điều dưỡng ABSTRACT THE MEDICAL ADVERSE EVENTS OF NURSES IN CAILAY GENERAL HOSPITAL Nguyen Thi My Linh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 254 - 260 Objectives: To identify the medical adverse events in the work of nursing and establish reponrting system Study design: The method described cross-sectional stud, since March 2008, we have begun studying The medical adverse events, by 89 nursing This topic purpose is to encourage all nursing new look, identify mistakes, learn from the mistakes of ourselves and colleagues through wich measures to prevent, avoid the medical adverse events Results: About 60 the medical adverse events in there, relation to drugs 30%, often the same name patients, wrong call name patients, related to clinical 13%, other >33% The risk of sharp objects 85.4% From this study, we have established reporting systems the medical adverse events, with timely intervention Conclution: At anytime in treat process, the patients’ lives connet to the unwished medical risks and is always a permanent danger to patients, all medical staff, all hospitals However, we could completely prevent them, such as: comply with professional rules, sense of sterile, communication skills training, set reporting system, prevent the medical adverse events Keyword: The medical adverse events, nurse * Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cai Lậy, Tiền Giang Tác giả liên lạc: CN Nguyễn Thị Mỹ Linh, ĐT: 0973314032, Email: cnmylinh@yahoo.com.vn Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Hội nghị Quốc tế Porto-Portugal, Tổ chức y tế (WHO) thành viên kêu gọi tăng cường cho nghiên cứu để cải thiện tình trạng an tồn sức khỏe cho người bệnh WHO ước tính khoảng 10 triệu bệnh nhân giới bị tàn tật tử vong năm tình trạng sở y tế khơng an toàn Tại Việt Nam, ngày 12 năm 2006, Bệnh viện Nhi Đồng I triển khai lớp “Quản lý nguy lâm sàng” với hướng dẫn trực tiếp Bác sĩ Karen Dunn, chuyên gia an toàn lâm sàng Bệnh viện Nhi Hoàng gia Úc Theo ThsBs Tăng Chí Thượng “Đây lĩnh vực mẽ nước ta(1) Trong khi, bệnh viện lớn, có uy tín giới, an tồn lâm sàng chứng phải có để chứng minh chất lượng uy tín bệnh viện Đặc biệt, gần nhất, Hội nghị câu lạc Giám đốc Bệnh viện tỉnh phía Nam năm 2007, tổ chức với chủ đề “Những điều cần biết An toàn bệnh nhân” Hiện nay, cố y khoa không mong muốn (SCYK.KMM) vấn đề khơng giới, có tính phổ biến xu hướng gia tăng Theo PGS TS Trương Văn Việt “Rủi ro cho người bệnh dù không muốn có! Tìm khâu, quy trình, điểm có khả xảy hoàn cảnh Việt Nam điều cần thiết khó” Sai sót, nhầm lẫn cố thường để lại hậu ảnh hưởng tới kết điều trị, sức khỏe người bệnh, phát triển, uy tín tài bệnh viện Mặc dù khơng muốn, khơng thể đảm bảo khơng sai sót tính xác suất, tình chủ quan, lẫn khách quan công tác chuyên môn hàng ngày(1).Tuy nhiên, làm hạn chế cố tuân thủ quy định, thiết lập hệ thống giám sát, phòng ngừa để làm giảm cố Xác định công tác người ĐD có liên quan trực tiếp đến SCYK.KMM, chúng tơi bắt Nghiên cứu Y học đầu tổng hợp cố chứa nhiều yếu tố nguy Đây bước tiên phong, lĩnh vực hồn tồn mới, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu nước Từ tháng năm 2008, bắt đầu tiến hành “ Khảo sát SCYK.KMM ĐD Bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Cai Lậy” nhằm mục đích khuyến khích Điều dưỡng (ĐD) có nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót thân đồng nghiệp để từ có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy SCYK.KMM SCYK.KMM (Medical Adverse Event): Là cố xảy xảy (suýt xảy ra), mà cố phòng kiến thức y học Theo kết nghiên cứu nước Mỹ (1984, 1992, 1999, 2000), Canada (2001), NewZealand (1998) cho thấy tỉ lệ cố y khoa khoảng từ 4-16,6% Theo kết Viện nghiên cứu y học Mỹ đại học Harvard gần 4% người bệnh nhập viện gặp SCYK.KMM làm cho gần 44.000 – 98.000 trường hợp tử vong hàng năm Mỹ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ, vượt cao số tử vong tai nạn giao thông (43.458) ung thư vú (42.297)(1) Trong đó: + Sự cố gây tổn hại: 3.7% ngừa được: 24% Có thể phòng + Sự cố gây tổn hại trẻ em: 2.1% phòng ngừa được: 22% Có thể Tại số bệnh viện NewYork 7,9%, đặc biệt Úc 16,6% Trong 50% sai sót phòng ngừa Cách suy nghĩ cố y khoa Tiếp cận sai sót – phân tích ngun nhân Theo quan niệm cũ: Khi phát cố hay nguy hướng giải theo hình thức là: Qui trách nhiệm Yêu cầu phân tích nguyên nhân xem “ai làm sai?”, theo khuynh hướng buộc tội 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học cá nhân Hậu dẫn đến trạng thái stress, sa sút tinh thần cho cá nhân Giai đoạn 2: Thiết lập hệ thống báo cáo SCYK.KMM trì báo cáo hệ thống Theo quan niệm mới: Khi phát cố hay nguy hướng giải theo hình thức là: Tìm phương án giải Yêu cầu phân tích ngun nhân “cái sai?”, phải làm tốt hơn?, đối sách gì? Nguyên tắc tiếp cận SCYK.KMM: theo quan niệm khuyến khích đối tượng nghiên cứu báo cáo tự nguyện Không buộc tội cá nhân, không tập trung vào hành vi cá thể mà tập trung vào loại SCYK.KMM, xây dựng biện pháp phòng ngừa/khắc phục Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nhận dạng lọai SCYK.KMM công tác Điều dưỡng thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ lọai SCYK.KMM ĐD bệnh viện ĐKKV Cai Lậy từ năm 2008 đến Thiết lập hệ thống báo cáo biện pháp khắc phục – phòng ngừa từ năm 2008 đến tháng năm 2010 Các định nghĩa nghiên cứu Nhận dạng loại SCYK.KMM: ghi lại SCYK.KMM xảy xảy cá nhân đồng nghiệp cơng tác chun mơn ĐD Các nhóm SCYK.KMM: - Nhóm SCYK.KMM liên quan đến thuốc - Nhóm SCYK.KMM liên quan đến CLS - Nhóm SCYK.KMM khác ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU - Nhóm SCYK.KMM chuyên khoa ngọaiNhóm SCYK rủi ro nghề nghiệp Đối tượng nghiên cứu Thời gian nghiên cứu ĐD, Hộ sinh công tác khoa lâm sàng Từ tháng 3/2008 đến tháng 6/2010 Xử lý số liệu Cỡ mẫu Bằng phần mềm SPSS 11.5 Lấy trọn qua ý kiến 89 Điều dưỡng - Hộ sinh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Bảng 1: Tổng hợp 56 nội dung tình SCYK.KMM qua khảo sát 89 ĐD Cắt ngang mô tả Phương pháp thu thập số liệu: Giai đoạn 1: - Tổng hợp lọai SCYK.KMM công tác ĐD - Tầm sốt chủ động: nhóm nghiên cứu chủ động phát SCYK.KMM trình kiểm tra, giám sát - Báo cáo tự nguyện: Khuyến khích ĐD bệnh viện báo cáo tình liên quan đến SCYK.KMM qua ghi nhận từ thân đồng nghiệp công tác chuyên môn Năm 2008 Stt 10 11 12 13 14 NỘI DUNG Do ñọc nhầm tên thuốc Quên thực y lệnh miệng Phát thuốc nhầm cử Nằm chung giường BN ñưa nhằm thuốc cho ĐD tiêm Do bệnh nhân trùng tên Kêu nhầm tên NB Nhầm BN vào nằm giường bệnh cũ Do chép y lệnh sai Quên thực thuốc bổ sung Nhầm ñường tiêm Qn đuổi khí tiêm thuốc Qn đánh dấu (+) sau thực Quên CLS y lệnh bổ sung Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Stt 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 NỘI DUNG Quên ghi tên chai máu Lấy nhầm chai xét nghiệm Lấy máu nhầm trùng tên Lấy máu nhầm BN nằm khơng giường Dán kết XN nhầm Chai máu bị đơng Mặc nhầm áo sơ sinh Quên ghi hồ sơ bệnh án Ghi nhầm tình trạng, diễn biến Phát nhầm giấy viện Hướng dẫn chế ñộ ăn nhầm Chuyển bệnh nhầm Quên bàn giao tư trang NB Quên theo dõi bệnh Quên lấy nhiệt kế ñặt nhiệt Ngủ quên phiên trực Người bệnh lăn té Quên rút ống dẫn lưu Quên thời gian ủ ấm bé Quên ñếm gạc trước mỗ Bỏ sót tampon khâu tầng sinh mơn Qn hỏi gia đình trước khám phụ khoa Qn tiêm thuốc tê may tầng sinh môn Quên tiêm SAT vết thương bị cắt Quên mang gant vô trùng thơng tiểu Qn thơng báo chuyển viện Bỏ sót bệnh nhân Người bệnh kêu quên Quên rút dây hết dịch truyền Bị mảnh thuốc ñâm Bị kim ñâm Lưỡi dao làm ñứt tay Dịch bắn vào mắt Vuột ống dẫn lưu thay băng Quên báo bác sĩ Để dịch truyền chảy nhanh so với yệnh Rút sót thuốc Sử dụng máy tự động khơng thành thạo Khơng chuẩn bị phương tiện đủ Do người bệnh khơng làm theo hướng dẫn Bị bệnh nhân phản ánh giao tiếp Bị bệnh nhân phản ánh chậm chạp Bảng 2: Tỉ lệ % nhóm SCYK.KMM STT Nội dung SCYK.KMM Liên quan ñến thuốc Liên quan ñến CLS Khác (ngoài thuốc CLS) Chuyên khoa ngoại sản Rủi ro nghề nghiệp SCYK.KMM N % 592 30,42 244 12,54 650 33,40 148 7,61 312 16,03 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Tỉ lệ % SCYK.KMM liên quan đến thuốc: SCYK.KMM n =592 % Do nh m l n thu c vào c th ng i b nh (49,2%): 69,3 Bệnh nhân trùng tên 61 60,2 Kêu nhầm tên 53 50 Đọc nhầm, bóc nhầm thuốc 44 35,2 Bệnh nằm chung giường 31 33 Phát nhầm cử thuốc 29 31,8 Nhầm ñường dùng 28 26,1 Bệnh vào nằm giường 23 BN cũ vừa ñi ngồi 26,1 Do bệnh nhân đưa nhầm 23 Do ghi chép, xem H s b nh án (34,2%): 67 Do y lệnh miệng nên bổ sung 59 ĐD thực tiếp 63,3 10 Quên thực thuốc không 56 xem y lệnh bổ sung 51,1 11 Do khơng đánh dấu (+) sau thực 45 47,7 12 Sao chép y lệnh sai 42 Do kỹ thuật thực hành (15,6%) : 60,2 13 Rút không hết thuốc lọ 53 51,1 14 Đuổi khí làm thuốc 45 STT Nội dung Bảng 4: Tỉ lệ % tình SCYK.KMM liên quan đến CLS: STT SCYK.KMM % n=244 Do nhầm lẫn tên thực CLS (18%): 25,0 Nhầm tên NB 22 25,0 Bệnh vào nằm giường 22 có BN Do ghi chép xem HSBA (50%): 81,8 Dán nhầm kết 72 56,8 Quên thực không xem y 50 lệnh bổ sung Do kỹ thuật thực hành (32%): Phải lấy máu lại máu bị máu 40 45,5 bị đơng sai Lấy nhầm chai máu 23 26,1 Lấy máu lại quên ghi tên 15 17,0 Nội dung Bảng 5: Tỉ lệ % tình SCYK.KMM khác: Stt Nội dung Để dịch truyền chảy nhanh Quên lấy nhiệt kế Giải thích không kỹ gây hiểu nhầm Phát nhầm giấy viện Phương tiện chưa sẵn sàng BN kêu quên xem Quên rút dịch hết 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 SCYK.KMM n =650 % 86,4 76 70,5 62 62,5 55 51,1 45 50,0 44 43,2 38 42,0 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Stt Nội dung 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Qn theo dõi bệnh Bỏ sót bệnh nhân Thơng tiểu quên mang gant Vận hành máy chưa thành thạo Ghi nhầm diễn biến Ngủ quên không theo dõi bệnh Quên ghi hồ sơ bệnh án Chuyển viện quên thông báo trước Quên báo BS Nguy ñể Bn té Hứơng dẫn chế ñộ ăn nhầm SCYK.KMM n =650 % 40,9 36 40,9 36 40,9 36 40,9 34 38,6 31 30,7 27 28,4 25 27,3 24 23,9 21 14,8 13 11,4 10 Bảng 6: Tỉ lệ % tình SCYK.KMM chuyên khoa ngọai-sản SCYK.KMM n=148 % Quên rút ống dẫn lưu 27 30,7 Mặc nhầm áo sơ sinh 17 19,3 Vuột ống dẫn lưu 17 19,3 Xuất viện mà chưa tiêm SAT 17 19,3 Quên tiêm thuốc tê trước khâu TSM 15 17,0 Quên bàn giao tư trang người bệnh 15 17,0 Bỏ sót tam pon, gạc 14 15,9 8,0 Quên thời gian ủ ấm trẻ Quên hỏi tình trạng nhân trước khám phụ khoa 8,0 8,0 10 Đưa nhâm bệnh phẫu thuật 5,7 11 Quên ñếm gạc trước phẫu thuật Stt TT Stt Nội dung SCYK.KMM liên quan ñến thuốc Ghi chép vào HSBA sai Thực nhầm thuốc (uống, tiêm) Kỹ thuật: rút sót thuốc mức chấp nhận (>2giọt) SCYK.KMM liên quan ñến CLS Quên thực SCYK.KMM khác Giường không chắn nguy BN té Cân bé khơng xác điều trị SXH SCYK.KMM rủi ro, nghề nghiệp Dịch bắn vào mắt Đứt tay sau lấy thuốc Kim ñâm Phản ánh thư người bệnh, gia ñinh người bệnh SCYK.KMM nhận dạng Ngã bình oxy người nhà dựa vào Kim khâu vết thương gãy lấy khơng hết Qn điều chỉnh lại tốc ñộ dịch truyền sau tháo máy truyền Dịch truyền giao người bệnh giữ nên quên truyền tiếp Kẹt bóng chèn thơng tiểu lưu Giao khóan cho y sinh thiếu giám sát, hướng dẫn Nội dung Bảng 7: Tỉ lệ % tình rủi ro nghề nghiệp ĐD Nội dung Rủi ro vật sắc nhọn (65,4%) Bi kim ñâm tay Mảnh thuốc ñâm tay Máu bắn vào mặt, mắt Lưỡi dao làm ñứt tay Rủi ro bị phản ánh (34,6%) Thân nhân - bệnh nhân phản ánh giao tiếp Thân nhân - bệnh nhân phản ánh chậm SCYK n=/312 % Nghiên cứu Y học SCYK.KMM N % 19 51,3 09 54,5 02 0,09 08 0,36 04 04 02 18,9 100 05,4 01 50 01 50 05 01 01 01 13,5 20,0 20,0 20,0 02 40,0 07 01 01 18,9 14,2 14,2 01 14,2 01 14,2 01 14,2 02 28,5 Thiết lập hệ thống báo cáo biện pháp can thiệp khắc phục – phòng ngừa Tổng hợp phân tích SCYK.KMM (Phụ lục 1) Báo cáo Lãnh đạo BV (Phụ lục 2) Sinh họat chuyên môn lần/tháng 73 69 43 19 83,0 78,4 48,9 21,6 58 65,9 50 56,8 Nghiên cứu năm 2008 giai đọan đầu nhận dạng lọai SCYK.KMM công tác ĐD, nhận thấy: Bảng 8: Tỉ lệ SCYK.KMM xảy sau thiết lập hệ thống báo cáo khoa (tổng cộng 37 SCYK.KMM) Qua 56 tình SCYK.KMM ĐD ghi nhận.Tại Mỹ, theo Brennan TA et al., NEJM, 1991 SCYK.KMM nguyên nhân tử vong hàng đầu Mỹ Năm 2009 – Tháng 6/2010 Stt Nội dung SCYK.KMM N % Theo dõi hành động khắc phục phòng ngừa thơng qua công tác kiểm tra hàng tháng nội dung qui trình thi tay nghề Điều dưỡng hàng năm BÀN LUẬN Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tỉ lệ% nhóm SCYK.KMM: Thực thuốc 30,42%; thực CLS 12,54%; theo đặc điểm chăm sóc chuyên khoa ngoại sản 7,61%; chăm sóc, theo dõi khác 33,40%; rủi ro nghề nghiệp theo giới hạn đề tài 16,03%(1) Các tình ghi nhận thuộc yếu tố chủ quan, thiếu kiểm tra, đối chiếu nhiều bệnh nhân trùng tên gần 70% Trên 60% cố thực thừa thiếu thuốc kêu nhầm, cho y lệnh miệng không xem HSBA có y lệnh bổ sung Ngồi nguy sai sót thuốc CLS, nghiên cứu ghi nhận 18 tình khác Đó vấn đề liên quan đến hướng dẫn, giải thích, chăm sóc, khơng tn thủ nguyên tắc vô trùng không thực theo qui trình giải thích bệnh khơng kỹ gây hiểu nhầm 62,5%, bỏ sót quên theo dõi BN 40,9%, ghi nhầm diễn biến bệnh 38,6% Tuy nhiên có tình theo chun khoa dù gặp xảy để lại nhiều hậu nghiêm trọng cho gia đình xã hội nhầm lẫn phẫu thuật, bỏ sót dụng cụ, đưa nhầm em bé…Theo Phạm Đức Mục “ nơi xảy cố nhiều hồi sức cấp cứu, sản, khoa phẫu thuật 40-50%, nơi có cường độ lao động cao, nơi áp dụng kỹ thuật ” (1) Nguy rủi ro vật sắc nhọn hầu hết ĐD ghi nhận 65,4%, bị kim đâm tay 83%, mảnh thuốc vỡ 78,4% dịch tiết bắn 49% Theo kết điều tra Viện Y học lao động Vệ sinh môi trường thực BV Hà Nội cho thấy > 642 NVYT có 72% người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp VSN làm việc Bàn tay thường bị tổn thương nhiều kim đâm xuyên thấu da xước da 42,9% Nguy bị người nhà-bệnh nhân phản ánh chậm trễ nhân viên 56,8%, giao tiếp 65,9% Đây số liên quan đến hài lòng NB gia đình NB Nghiên cứu năm 2009 đến 7/2010, Phòng ĐD thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp SCYK.KMM Có 37.SCYK.KMM xảy Nghiên cứu Y học Đặc biệt hệ thống nhận dạng thêm lọai SCYK.KMM: Ngã bình oxy người nhà dựa vào; kim khâu vết thương gãy lấy không hết; quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau tháo máy truyền; dịch truyền giao người bệnh giữ nên quên truyền tiếp; kẹt bóng chèn thơng tiểu lưu; nhân viên giao khốn cho y sinh thiếu giám sát, hướng dẫn vận chuyển bệnh, tiêm thuốc… 100% SCYK.KMM cấp khoa, cấp phòng phân tích nguyên nhân đề xuất thiết lập qui trình thực cơng tác Điều dưỡng nhằm để giảm tới mức thấp SCYK.KMM Tại Hàn Quốc 2001 (Theo TsBs Lê Thị Anh Thư) khuyến cáo: Tỉ lệ sai sót ĐD phòng mổ giảm từ 28,4% xuống 15,7% áp dụng chương trình quản lý nguy KẾT LUẬN Với mục tiêu nghiên cứu, tìm hiểu SCYK.KMM qua ghi nhận ĐD Bệnh viện ĐKKV Cai Lậy năm 2008, rút kết luận sau: Công tác chăm sóc, theo dõi thực y lệnh ĐD qui trình, cơng đoạn có nguy xảy SCYK.KMM Qua tình trên, cho thấy rõ chất SCYK.KMM, cố xảy xảy (suýt xảy ra) mà hoàn toàn phòng tránh việc tn thủ nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng rèn luyện kỹ giao tiếp tốt KIẾN NGHỊ Ở thời điểm trong tiến trình điều trị, chăm sóc người bệnh gắn liền với SCYK.KMM chúng luôn mối đe doạ hàng ngày đến với người bệnh, nhân viên y tế, sở bệnh viện phải cảnh báo, đề phòng, từ tình thơng thường đến tình bất ngờ, xảy ra, Vì vậy, cần: 6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 - Thiết lập hệ thống báo cáo, phòng ngừa SCYK theo nguyên tắc: Có quan điểm học tập từ sai sót có hành động khắc phục hiệu Khuyến khích nhân viên y tế báo cáo tai nạn cố giữ kín thơng tin Có ban quản lý tiếp nhận thông tin báo cáo, cần phân tích đưa khuyến cáo kịp thời để phòng ngừa.Ban hành tài liệu nội SCYK.KMM giải pháp để học tập, đặc biệt đào tạo nhân viên mới, nhân viên chuyển khoa, học sinh thực tập, có ý vào khu vực chăm sóc chun khoa Trình bày ca lâm sàng Bệnh nhân nữ Sinh năm: 1953 Địa chỉ: NQ Vào viện: 16h 27/4/2010 Lý vào viện: tiêu lỏng + mệt Tiền sử: THA + Đái tháo đường týp nhiều năm Quá trình bệnh lý: Bệnh ngày 2, tiêu lỏng nhiều lần, đừ,, mệt, gầy yếu, da ngực đỏ, mủ, phổi rale ẩm đáy phổi Vào viện, chẩn đóan: Tiêu chảy nhiễm trùng-VPQ-THAIIĐTĐ2 Khám bệnh 16h: M: 142 l/p, T0: 370C, HA: 200/100 mmHg CLS: ĐH: 370 mg%, BC: 16.9µL (⊥4.8-10.8), N: 16.9µL (⊥1.4-6.5), SH máu, ECG, XQ tim phổi: giới hạn Y lệnh thuốc: KS, hạ áp, trợ tim mạch, men tiêu hóa truyền dịch Vấn đề xảy sai sót Ngày 1(27/4) 16h:00 21h:00 22:30 Ngày (28/4) Ngày (29/4) ngày nghỉ lễ Ngày (4/5) - 9h Phiếu ñiều trị sonde tiểu sonde tiểu lưu Chuyển nội Phiếu chăm sóc sonde tiểu ? (khơng ghi nhận) Chuyển nội 6h Tiểu qua sonde ? (không ghi nhận) Rút sonde tiểu ? (không ghi nhận) ? (không ghi nhận) ? (không ghi nhận) Rút sonde tiểu ∆: Kẹt sonde tiểu Sonde tiểu khơng rút - Sau ngày ñặt sonde tiểu, cho + SA Chuyển BN siêu âm (lần 1): Đóng vơi #14h: #15h: Nghiên cứu Y học quanh ống # 10mm Chuẩn bị dụng cụ, hổ Mời hội chẩn Rút trợ Bs rút sonde tiểu sonde tiểu khơng (nghỉ kẹt vơi đóng Chuyển khoa quanh ống) chuyển ngoại + SA (lần 2): Ít nước Chuyển BN siêu âm tiểu hẹn bệnh + SA (lần 3): Thấy rõ -Chuyển BN siêu âm hình ảnh bóng chèn Chỉ định phá bóng Chuẩn bị dụng cụ, hổ chèn trợ Bs rút sonde tiểu - Xử trí: Cắt nhánh Foley nơi bơm nước vào bóng chèn Biện pháp can thiệp Cần ghi chép HSBA đầy đủ, đặc biệt phiếu ĐD, phiếu điều trị ĐD nên thông báo cáo kịp thời bất thường kể kỹ thuật để trao đổi học tập ĐD thực Thông tiểu qui trình kỹ thuật đặc biệt bắt buộc phải thử bóng chèn BS, ĐD cần tích cực xử lý cố xảy ra, quan tâm đến chất lượng sống người bệnh Khoa Dược kiểm tra lại chất lượng ống sonde tiểu, đề xuất nhà cung cấp Xây dựng cách giải kẹt bóng chèn (theo thứ tự ưu tiên tránh can thiệp xâm lấn) Cắt nhánh Foley Đâm kim sát thành ống đường bơm nước để rút Bơm nước phá bóng chèn Catheter luồn vào đâm thủng bóng chèn Đâm kim qua bàng quang chọc thủng bóng chèn (có SA hỗ trợ) Chuyển lên phòng mổ để can thiệp ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN việc chăm sóc ĐD, Hội thi sáng tạo nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4 Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An tồn người bệnh cơng tác chăm sóc, trang 1-6 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 8Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học ... lượng uy tín bệnh viện Đặc biệt, gần nhất, Hội nghị câu lạc Giám đốc Bệnh viện tỉnh phía Nam năm 2007, tổ chức với chủ đề “Những điều cần biết An toàn bệnh nhân” Hiện nay, cố y khoa không mong muốn. .. viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Cai L y nhằm mục đích khuyến khích Điều dưỡng (ĐD) có nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót thân đồng nghiệp để từ có biện pháp phòng ngừa, tránh để x y SCYK.KMM... lọai SCYK.KMM: Ngã bình oxy người nhà dựa vào; kim khâu vết thương g y l y không hết; quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau tháo m y truyền; dịch truyền giao người bệnh giữ nên quên truyền