KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010

KHẢO SÁT SỰ CỐ Y KHOA KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAI LẬY 2008 -2010 Nguyễn Thị Mỹ Linh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận dạng lọai cố y khoa không mong muốn công tác điều dưỡng thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang cố y khoa không mong muốn 89 điều dưỡng, hộ sinh Mục đích đề tài nhằm khuyến khích điều dưỡng có nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót thân đồng nghiệp để từ có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy cố y khoa không mong muốn Kết quả: 60 cố y khoa không mong muốn, liên quan đến thực thuốc 30%, thường trùng tên bệnh nhân, gọi sai tên bệnh nhân, liên quan đến Thực cận lâm sàng13%; chăm sóc, theo dõi khác >33% Nguy từ vật nhọn 85,4% Từ nghiên cứu này, thiết lập hệ thống cảnh báo cố y khoa không mong muốn Kết luận: Qua tình trên, cho thấy rõ chất cố y khoa không mong muốn, cố xảy xảy (suýt xảy ra) mà hoàn toàn phòng tránh việc tuân thủ nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng rèn luyện kỹ giao tiếp tốt Từ khóa: cố y khoa, điều dưỡng ABSTRACT THE MEDICAL ADVERSE EVENTS OF NURSES IN CAILAY GENERAL HOSPITAL Nguyen Thi My Linh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 254 - 260 Objectives: To identify the medical adverse events in the work of nursing and establish reponrting system Study design: The method described cross-sectional stud, since March 2008, we have begun studying The medical adverse events, by 89 nursing This topic purpose is to encourage all nursing new look, identify mistakes, learn from the mistakes of ourselves and colleagues through wich measures to prevent, avoid the medical adverse events Results: About 60 the medical adverse events in there, relation to drugs 30%, often the same name patients, wrong call name patients, related to clinical 13%, other >33% The risk of sharp objects 85.4% From this study, we have established reporting systems the medical adverse events, with timely intervention Conclution: At anytime in treat process, the patients’ lives connet to the unwished medical risks and is always a permanent danger to patients, all medical staff, all hospitals However, we could completely prevent them, such as: comply with professional rules, sense of sterile, communication skills training, set reporting system, prevent the medical adverse events Keyword: The medical adverse events, nurse ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Hội nghị Quốc tế Porto-Portugal, Tổ chức y tế (WHO) thành viên kêu gọi tăng cường cho nghiên cứu để cải thiện tình trạng an toàn sức khỏe cho người bệnh WHO ước tính khoảng 10 triệu bệnh nhân giới bị tàn tật tử vong năm tình trạng sở y tế không an toàn Tại Việt Nam, ngày 12 năm 2006, Bệnh viện Nhi Đồng I triển khai lớp “Quản lý nguy lâm sàng” với hướng dẫn trực tiếp Bác sĩ Karen Dunn, chuyên gia an toàn lâm sàng Bệnh viện Nhi Hoàng gia Úc Theo ThsBs Tăng Chí Thượng “Đây lĩnh vực mẽ nước ta (1) Trong khi, bệnh viện lớn, có uy tín giới, an toàn lâm sàng chứng phải có để chứng minh chất lượng uy tín bệnh viện Đặc biệt, gần nhất, Hội nghị câu lạc Giám đốc Bệnh viện tỉnh phía Nam năm 2007, tổ chức với chủ đề “Những điều cần biết An toàn bệnh nhân” Hiện nay, cố y khoa không mong muốn (SCYK.KMM) vấn đề không giới, có tính phổ biến xu hướng gia tăng Theo PGS TS Trương Văn Việt “Rủi ro cho người bệnh dù không muốn có! Tìm khâu, quy trình, điểm có khả xảy hoàn cảnh Việt Nam điều cần thiết khó” Sai sót, nhầm lẫn cố thường để lại hậu ảnh hưởng tới kết điều trị, sức khỏe người bệnh, phát triển, uy tín tài bệnh viện Mặc dù không muốn, đảm bảo không sai sót tính xác suất, tình chủ quan, lẫn khách quan công tác chuyên môn hàng ngày(1).Tuy nhiên, làm hạn chế cố tuân thủ quy định, thiết lập hệ thống giám sát, phòng ngừa để làm giảm cố Xác định công tác người ĐD có liên quan trực tiếp đến SCYK.KMM, bắt đầu tổng hợp cố chứa nhiều yếu tố nguy Đây bước tiên phong, lĩnh vực hoàn toàn mới, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu nước Từ tháng năm 2008, bắt đầu tiến hành “ Khảo sát SCYK.KMM ĐD Bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Cai Lậy” nhằm mục đích khuyến khích Điều dưỡng (ĐD) có nhìn mới, nhận biết sai sót, học tập từ sai sót thân đồng nghiệp để từ có biện pháp phòng ngừa, tránh để xảy SCYK.KMM SCYK.KMM (Medical Adverse Event): Là cố xảy xảy (suýt xảy ra), mà cố phòng kiến thức y học Theo kết nghiên cứu nước Mỹ (1984, 1992, 1999, 2000), Canada (2001), NewZealand (1998) cho thấy tỉ lệ cố y khoa khoảng từ 4-16,6% Theo kết Viện nghiên cứu y học Mỹ đại học Harvard gần 4% người bệnh nhập viện gặp SCYK.KMM làm cho gần 44.000 – 98.000 trường hợp tử vong hàng năm Mỹ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ, vượt cao số tử vong tai nạn giao thông (43.458) ung thư vú (42.297)(1) Trong đó: + Sự cố gây tổn hại: 3.7% Có thể phòng ngừa được: 24% + Sự cố gây tổn hại trẻ em: 2.1% Có thể phòng ngừa được: 22% Tại số bệnh viện NewYork 7,9%, đặc biệt Úc 16,6% Trong 50% sai sót phòng ngừa Cách suy nghĩ cố y khoa Tiếp cận sai sót – phân tích nguyên nhân Theo quan niệm cũ: Khi phát cố hay nguy hướng giải theo hình thức là: Qui trách nhiệm Yêu cầu phân tích nguyên nhân xem “ai làm sai?”, theo khuynh hướng buộc tội cá nhân Hậu dẫn đến trạng thái stress, sa sút tinh thần cho cá nhân Theo quan niệm mới: Khi phát cố hay nguy hướng giải theo hình thức là: Tìm phương án giải Yêu cầu phân tích nguyên nhân “cái sai?”, phải làm tốt hơn?, đối sách gì? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nhận dạng lọai SCYK.KMM công tác Điều dưỡng thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ lọai SCYK.KMM ĐD bệnh viện ĐKKV Cai Lậy từ năm 2008 đến Thiết lập hệ thống báo cáo biện pháp khắc phục – phòng ngừa từ năm 2008 đến tháng năm 2010 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu ĐD, Hộ sinh công tác khoa lâm sàng Cỡ mẫu Lấy trọn qua ý kiến 89 Điều dưỡng - Hộ sinh Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Phương pháp thu thập số liệu: Giai đoạn 1: - Tổng hợp lọai SCYK.KMM công tác ĐD - Tầm soát chủ động: nhóm nghiên cứu chủ động phát SCYK.KMM trình kiểm tra, giám sát - Báo cáo tự nguyện: Khuyến khích ĐD bệnh viện báo cáo tình liên quan đến SCYK.KMM qua ghi nhận từ thân đồng nghiệp công tác chuyên môn Giai đoạn 2: Thiết lập hệ thống báo cáo SCYK.KMM trì báo cáo hệ thống Nguyên tắc tiếp cận SCYK.KMM: theo quan niệm khuyến khích đối tượng nghiên cứu báo cáo tự nguyện Không buộc tội cá nhân, không tập trung vào hành vi cá thể mà tập trung vào loại SCYK.KMM, xây dựng biện pháp phòng ngừa/khắc phục Các định nghĩa nghiên cứu Nhận dạng loại SCYK.KMM: ghi lại SCYK.KMM xảy xảy cá nhân đồng nghiệp công tác chuyên môn ĐD Các nhóm SCYK.KMM: - Nhóm SCYK.KMM liên quan đến thuốc - Nhóm SCYK.KMM liên quan đến CLS - Nhóm SCYK.KMM khác - Nhóm SCYK.KMM chuyên khoa ngọai-Nhóm SCYK rủi ro nghề nghiệp Thời gian nghiên cứu Từ tháng 3/2008 đến tháng 6/2010 Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Năm 2008 Bảng 1: Tổng hợp 56 nội dung tình SCYK.KMM qua khảo sát 89 ĐD Stt 10 11 12 NỘI DUNG Do đọc nhầm tên thuốc Quên thực y lệnh miệng Phát thuốc nhầm cử Nằm chung giường BN đưa nhằm thuốc cho ĐD tiêm Do bệnh nhân trùng tên Kêu nhầm tên NB Nhầm BN vào nằm giường bệnh cũ Do chép y lệnh sai Quên thực thuốc bổ sung Nhầm đường tiêm Quên đuổi khí tiêm thuốc Stt 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 NỘI DUNG Quên đánh dấu (+) sau thực Quên CLS y lệnh bổ sung Quên ghi tên chai máu Lấy nhầm chai xét nghiệm Lấy máu nhầm trùng tên Lấy máu nhầm BN nằm không giường Dán kết XN nhầm Chai máu bị đông Mặc nhầm áo sơ sinh Quên ghi hồ sơ bệnh án Ghi nhầm tình trạng, diễn biến Phát nhầm giấy viện Hướng dẫn chế độ ăn nhầm Chuyển bệnh nhầm Quên bàn giao tư trang NB Quên theo dõi bệnh Quên lấy nhiệt kế đặt nhiệt Ngủ quên phiên trực Người bệnh lăn té Quên rút ống dẫn lưu Quên thời gian ủ ấm bé Quên đếm gạc trước mỗ Bỏ sót tampon khâu tầng sinh môn Quên hỏi về gia đình trước khám phụ khoa Quên tiêm thuốc tê may tầng sinh môn Quên tiêm SAT vết thương bị cắt Quên mang gant vô trùng thông tiểu Quên thông báo chuyển viện Bỏ sót bệnh nhân Người bệnh kêu quên Quên rút dây hết dịch truyền Bị mảnh thuốc đâm Bị kim đâm Lưỡi dao làm đứt tay Dịch bắn vào mắt Vuột ống dẫn lưu thay băng Quên báo bác sĩ Để dịch truyền chảy nhanh so với yệnh Stt 51 52 53 54 55 56 NỘI DUNG Rút sót thuốc Sử dụng máy tự động không thành thạo Không chuẩn bị phương tiện đủ Do người bệnh không làm theo hướng dẫn Bị bệnh nhân phản ánh giao tiếp Bị bệnh nhân phản ánh chậm chạp Bảng 2: Tỉ lệ % nhóm SCYK.KMM STT Nội dung SCYK.KMM Liên quan đến thuốc Liên quan đến CLS Khác (ngoài thuốc CLS) Chuyên khoa ngoại sản Rủi ro nghề nghiệp N 592 244 650 148 312 SCYK.KMM % 30,42 12,54 33,40 7,61 16,03 Bảng 3: Tỉ lệ % SCYK.KMM liên quan đến thuốc: STT SCYK.KMM n =592 % Do nhầm lẫn thuốc vào thể người bệnh (49,2%): Bệnh nhân trùng tên 61 69,3 Kêu nhầm tên 53 60,2 Đọc nhầm, bóc nhầm thuốc 44 50 Bệnh nằm chung giường 31 35,2 Phát nhầm cử thuốc 29 33 Nhầm đường dùng 28 31,8 Bệnh vào nằm giường 23 26,1 Nội dung BN cũ vừa Do bệnh nhân đưa nhầm 23 26,1 Do ghi chép, xem Hồ sơ bệnh án (34,2%): Do y lệnh miệng nên 59 67 bổ sung ĐD thực 10 tiếp Quên thực 56 63,3 45 51,1 thuốc không xem 11 12 13 14 y lệnh bổ sung Do không đánh dấu (+) sau thực Sao chép y lệnh sai 42 Do kỹ thuật thực hành (15,6%) : Rút không hết thuốc 53 lọ Đuổi khí làm thuốc 47,7 60,2 45 51,1 Bảng 4: Tỉ lệ % tình SCYK.KMM liên quan đến CLS: STT Nội dung SCYK.KMM n=244 Do nhầm lẫn tên thực CLS (18%): Nhầm tên NB 22 Bệnh vào nằm giường có BN 22 Do ghi chép xem HSBA (50%): Dán nhầm kết 72 Quên thực không xem y lệnh bổ sung 50 Do kỹ thuật thực hành (32%): Phải lấy máu lại máu bị máu bị đông 40 sai Lấy nhầm chai máu Lấy máu lại quên ghi tên 23 15 % 25,0 25,0 81,8 56,8 45,5 26,1 17,0 Bảng 5: Tỉ lệ % tình SCYK.KMM khác: Stt Nội dung 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Để dịch truyền chảy nhanh Quên lấy nhiệt kế Giải thích không kỹ gây hiểu nhầm Phát nhầm giấy viện Phương tiện chưa sẵn sàng BN kêu quên xem Quên rút dịch hết Quên theo dõi bệnh Bỏ sót bệnh nhân Thông tiểu quên mang gant Vận hành máy chưa thành thạo Ghi nhầm diễn biến Ngủ quên không theo dõi bệnh Quên ghi hồ sơ bệnh án Chuyển viện quên thông báo trước Quên báo BS Nguy để Bn té Hứơng dẫn chế độ ăn nhầm SCYK.KMM n =650 % 76 86,4 62 70,5 55 62,5 45 51,1 44 50,0 38 43,2 37 42,0 36 40,9 36 40,9 36 40,9 34 40,9 31 38,6 27 30,7 25 28,4 24 27,3 21 23,9 13 14,8 10 11,4 Bảng 6: Tỉ lệ % tình SCYK.KMM chuyên khoa ngọai-sản Stt SCYK.KMM n=148 % 27 30,7 17 19,3 17 19,3 17 19,3 15 17,0 15 17,0 14 15,9 8,0 Nội dung Quên rút ống dẫn lưu Mặc nhầm áo sơ sinh Vuột ống dẫn lưu Xuất viện mà chưa tiêm SAT Quên tiêm thuốc tê trước khâu TSM Quên bàn giao tư trang người bệnh Bỏ sót tam pon, gạc Quên thời gian ủ ấm trẻ Quên hỏi tình trạng hôn nhân trước khám phụ khoa Đưa nhâm bệnh phẫu thuật Quên đếm gạc trước phẫu thuật 10 11 7 8,0 8,0 5,7 Bảng 7: Tỉ lệ % tình rủi ro nghề nghiệp ĐD TT SCYK Nội dung n=/312 Rủi ro vật sắc nhọn (65,4%) Bi kim đâm tay 73 Mảnh thuốc đâm tay 69 Máu bắn vào mặt, mắt 43 Lưỡi dao làm đứt tay 19 Rủi ro bị phản ánh (34,6%) Thân nhân - bệnh 58 % 83,0 78,4 48,9 21,6 65,9 nhân phản ánh giao tiếp Thân nhân - bệnh 50 nhân phản ánh chậm Năm 2009 – Tháng 6/2010 Bảng 8: Tỉ lệ SCYK.KMM xảy sau thiết lập hệ thống báo cáo khoa (tổng cộng 37 SCYK.KMM) 56,8 Stt Nội dung SCYK.KMM liên quan đến thuốc Ghi chép vào HSBA sai Thực nhầm thuốc (uống, tiêm) Kỹ thuật: rút sót thuốc mức chấp nhận (>2giọt) SCYK.KMM liên quan đến CLS Quên thực SCYK.KMM khác Giường không chắn nguy BN té Cân bé không xác điều trị SXH SCYK.KMM rủi ro, nghề nghiệp Dịch bắn vào mắt Đứt tay sau lấy thuốc Kim đâm Phản ánh thư người bệnh, gia đinh người bệnh SCYK.KMM nhận dạng Ngã bình oxy người nhà dựa vào Kim khâu vết thương gãy lấy không hết Quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau tháo máy truyền Dịch truyền giao người bệnh giữ nên quên truyền tiếp Kẹt bóng chèn thông tiểu lưu Giao khóan cho y sinh thiếu giám sát, hướng dẫn SCYK.KMM N % 19 51,3 09 54,5 02 0,09 08 0,36 04 18,9 04 100 02 05,4 01 50 01 50 05 13,5 01 20,0 01 20,0 01 20,0 02 40,0 07 18,9 01 14,2 01 14,2 01 14,2 01 14,2 01 14,2 02 28,5 Thiết lập hệ thống báo cáo biện pháp can thiệp khắc phục – phòng ngừa Tổng hợp phân tích SCYK.KMM (Phụ lục 1) Báo cáo Lãnh đạo BV (Phụ lục 2) Sinh họat chuyên môn lần/tháng Theo dõi hành động khắc phục phòng ngừa thông qua công tác kiểm tra hàng tháng nội dung qui trình thi tay nghề Điều dưỡng hàng năm BÀN LUẬN Nghiên cứu năm 2008 giai đọan đầu nhận dạng lọai SCYK.KMM công tác ĐD, nhận thấy: Qua 56 tình SCYK.KMM ĐD ghi nhận.Tại Mỹ, theo Brennan TA et al., NEJM, 1991 SCYK.KMM nguyên nhân tử vong hàng đầu Mỹ Tỉ lệ% nhóm SCYK.KMM: Thực thuốc 30,42%; thực CLS 12,54%; theo đặc điểm chăm sóc chuyên khoa ngoại - sản 7,61%; chăm sóc, theo dõi khác 33,40%; rủi ro nghề nghiệp theo giới hạn đề tài 16,03%(1) Các tình ghi nhận thuộc yếu tố chủ quan, thiếu kiểm tra, đối chiếu nhiều bệnh nhân trùng tên gần 70% Trên 60% cố thực thừa thiếu thuốc kêu nhầm, cho y lệnh miệng không xem HSBA có y lệnh bổ sung Ngoài nguy sai sót thuốc CLS, nghiên cứu ghi nhận 18 tình khác Đó vấn đề liên quan đến hướng dẫn, giải thích, chăm sóc, không tuân thủ nguyên tắc vô trùng không thực theo qui trình giải thích bệnh không kỹ gây hiểu nhầm 62,5%, bỏ sót quên theo dõi BN 40,9%, ghi nhầm diễn biến bệnh 38,6% Tuy nhiên có tình theo chuyên khoa dù gặp xảy để lại nhiều hậu nghiêm trọng cho gia đình xã hội nhầm lẫn phẫu thuật, bỏ sót dụng cụ, đưa nhầm em bé…Theo Phạm Đức Mục “ nơi xảy cố nhiều hồi sức cấp cứu, sản, khoa phẫu thuật 4050%, nơi có cường độ lao động cao, nơi áp dụng kỹ thuật ” (1) Nguy rủi ro vật sắc nhọn hầu hết ĐD ghi nhận 65,4%, bị kim đâm tay 83%, mảnh thuốc vỡ 78,4% dịch tiết bắn 49% Theo kết điều tra Viện Y học lao động Vệ sinh môi trường thực BV Hà Nội cho thấy > 642 NVYT có 72% người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp VSN làm việc Bàn tay thường bị tổn thương nhiều kim đâm xuyên thấu da xước da 42,9% Nguy bị người nhà-bệnh nhân phản ánh chậm trễ nhân viên 56,8%, giao tiếp 65,9% Đây số liên quan đến hài lòng NB gia đình NB Nghiên cứu năm 2009 đến 7/2010, Phòng ĐD thiết lập hệ thống báo cáo can thiệp SCYK.KMM Có 37.SCYK.KMM xảy Đặc biệt hệ thống nhận dạng thêm lọai SCYK.KMM: Ngã bình oxy người nhà dựa vào; kim khâu vết thương gãy lấy không hết; quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau tháo máy truyền; dịch truyền giao người bệnh giữ nên quên truyền tiếp; kẹt bóng chèn thông tiểu lưu; nhân viên giao khoán cho y sinh thiếu giám sát, hướng dẫn vận chuyển bệnh, tiêm thuốc… 100% SCYK.KMM cấp khoa, cấp phòng phân tích nguyên nhân đề xuất thiết lập qui trình thực công tác Điều dưỡng nhằm để giảm tới mức thấp SCYK.KMM Tại Hàn Quốc 2001 (Theo TsBs Lê Thị Anh Thư) khuyến cáo: Tỉ lệ sai sót ĐD phòng mổ giảm từ 28,4% xuống 15,7% áp dụng chương trình quản lý nguy KẾT LUẬN Với mục tiêu nghiên cứu, tìm hiểu SCYK.KMM qua ghi nhận ĐD Bệnh viện ĐKKV Cai Lậy năm 2008, rút kết luận sau: Công tác chăm sóc, theo dõi thực y lệnh ĐD qui trình, công đoạn có nguy xảy SCYK.KMM Qua tình trên, cho thấy rõ chất SCYK.KMM, cố xảy xảy (suýt xảy ra) mà hoàn toàn phòng tránh việc tuân thủ nguyên tắc chuyên môn, ý thức vô trùng rèn luyện kỹ giao tiếp tốt KIẾN NGHỊ Ở thời điểm trong tiến trình điều trị, chăm sóc người bệnh gắn liền với SCYK.KMM chúng luôn mối đe doạ hàng ngày đến với người bệnh, nhân viên y tế, sở bệnh viện phải cảnh báo, đề phòng, từ tình thông thường đến tình bất ngờ, xảy ra, Vì vậy, cần: - Thiết lập hệ thống báo cáo, phòng ngừa SCYK theo nguyên tắc: Có quan điểm học tập từ sai sót có hành động khắc phục hiệu Khuyến khích nhân viên y tế báo cáo tai nạn cố giữ kín thông tin Có ban quản lý tiếp nhận thông tin báo cáo, cần phân tích đưa khuyến cáo kịp thời để phòng ngừa - Ban hành tài liệu nội SCYK.KMM giải pháp để học tập, đặc biệt đào tạo nhân viên mới, nhân viên chuyển khoa, học sinh thực tập, có ý vào khu vực chăm sóc chuyên khoa Trình bày ca lâm sàng Bệnh nhân nữ Sinh năm: 1953 Địa chỉ: NQ Vào viện: 16h 27/4/2010 Lý vào viện: tiêu lỏng + mệt Tiền sử: THA + Đái tháo đường týp nhiều năm Quá trình bệnh lý: Bệnh ngày 2, tiêu lỏng nhiều lần, đừ,, mệt, gầy yếu, da ngực đỏ, mủ, phổi rale ẩm đáy phổi Vào viện, chẩn đóan: Tiêu chảy nhiễm trùng-VPQ-THAII-ĐTĐ2 CLS: ĐH: 370 mg%, BC: 16.9mL (^4.8-10.8), N: 16.9mL (^1.4-6.5), SH máu, ECG, XQ tim phổi: giới hạn Y lệnh thuốc: KS, hạ áp, trợ tim mạch, men tiêu hóa truyền dịch Vấn đề xảy sai sót Ngày 1(27/4) 16h:00 21h:00 22:30 Ngày (28/4) Ngày (29/4) ngày nghỉ lễ Ngày (4/5) - 9h Phiếu điều trị sonde tiểu sonde tiểu lưu Chuyển nội Rút sonde tiểu ? (không ghi nhận) Rút sonde tiểu D: Kẹt sonde tiểu Phiếu chăm sóc sonde tiểu ? (không ghi nhận) Chuyển nội 6h Tiểu qua sonde ? (không ghi nhận) ? (không ghi nhận) ? (không ghi nhận) Sonde tiểu không rút - Sau ngày đặt sonde tiểu, cho Chuyển BN siêu âm + SA (lần 1): Đóng vôi quanh ống # 10mm Chuẩn bị dụng cụ, hổ trợ Mời hội chẩn Rút sonde tiểu Bs rút sonde tiểu không (nghỉ kẹt vôi đóng #14h: quanh ống) àchuyển ngoại + SA (lần 2): Ít nước tiểu hẹn Chuyển khoa Chuyển BN siêu âm #15h: bệnh + SA (lần 3): Thấy rõ hình ảnh -Chuyển BN siêu âm bóng chèn Chỉ định phá bóng chèn Chuẩn bị dụng cụ, hổ trợ - Xử trí: Cắt nhánh Foley nơi Bs rút sonde tiểu bơm nước vào bóng chèn Biện pháp can thiệp Cần ghi chép HSBA đầy đủ, đặc biệt phiếu ĐD, phiếu điều trị ĐD nên thông báo cáo kịp thời bất thường kể kỹ thuật để trao đổi học tập ĐD thực Thông tiểu qui trình kỹ thuật đặc biệt bắt buộc phải thử bóng chèn BS, ĐD cần tích cực xử lý cố xảy ra, quan tâm đến chất lượng sống người bệnh Khoa Dược kiểm tra lại chất lượng ống sonde tiểu, đề xuất nhà cung cấp Xây dựng cách giải kẹt bóng chèn (theo thứ tự ưu tiên tránh can thiệp xâm lấn) Cắt nhánh Foley Đâm kim sát thành ống đường bơm nước để rút Bơm nước phá bóng chèn Catheter luồn vào đâm thủng bóng chèn Đâm kim qua bàng quang chọc thủng bóng chèn (có SA hỗ trợ) Chuyển lên phòng mổ để can thiệp ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN việc chăm sóc ĐD, Hội thi sáng tạo nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4 Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An toàn người bệnh công tác chăm sóc, trang 1-6 [...]... lý nguy cơ KẾT LUẬN Với mục tiêu nghiên cứu, tìm hiểu SCYK.KMM qua ghi nhận của ĐD tại Bệnh viện ĐKKV Cai L y năm 2008, chúng tôi rút ra được những kết luận như sau: Công tác chăm sóc, theo dõi và thực hiện y lệnh của ĐD là những qui trình, những công đoạn đều có nguy cơ x y ra SCYK.KMM Qua các tình huống trên, cho th y rõ bản chất của SCYK.KMM, đó là những sự cố đã x y ra hoặc hầu như có thể x y ra... nhận (>2giọt) 2 SCYK.KMM liên quan đến CLS Quên thực hiện 3 SCYK.KMM khác Giường không thanh chắn nguy cơ BN té Cân bé không chính xác trong điều trị SXH 4 SCYK.KMM do rủi ro, nghề nghiệp Dịch bắn vào mắt Đứt tay sau l y thuốc Kim đâm Phản ánh bằng thư của người bệnh, gia đinh người bệnh 5 SCYK.KMM mới nhận dạng Ngã bình oxy do người nhà dựa vào Kim khâu vết thương g y l y không hết Quên điều chỉnh lại... viên chuyển khoa, học sinh thực tập, có chú ý hơn khi vào khu vực chăm sóc chuyên khoa Trình b y ca lâm sàng Bệnh nhân nữ Sinh năm: 1953 Địa chỉ: NQ Vào viện: 16h 27/4/2010 Lý do vào viện: tiêu lỏng + mệt Tiền sử: THA + Đái tháo đường týp 2 nhiều năm Quá trình bệnh lý: Bệnh ng y 2, tiêu lỏng nhiều lần, đừ,, mệt, g y yếu, da ngực nổi đỏ, mủ, phổi rale ẩm đ y phổi Vào viện, chẩn đóan: Tiêu ch y nhiễm... 65,9% Đ y là những chỉ số liên quan đến sự hài lòng của NB và gia đình NB Nghiên cứu năm 2009 đến 7/2010, Phòng ĐD thiết lập hệ thống báo cáo và can thiệp SCYK.KMM Có 37.SCYK.KMM đã x y ra Đặc biệt hệ thống nhận dạng thêm 7 lọai SCYK.KMM: Ngã bình oxy do người nhà dựa vào; kim khâu vết thương g y l y không hết; quên điều chỉnh lại tốc độ dịch truyền sau khi tháo m y truyền; dịch truyền giao người bệnh. .. SCYK.KMM khác: Stt Nội dung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Để dịch truyền ch y quá nhanh Quên l y nhiệt kế ra Giải thích không kỹ g y hiểu nhầm Phát nhầm gi y ra viện Phương tiện chưa sẵn sàng BN kêu quên ra xem Quên rút dịch khi hết Quên theo dõi bệnh Bỏ sót bệnh nhân Thông tiểu quên mang gant Vận hành m y chưa thành thạo Ghi nhầm diễn biến Ngủ quên không theo dõi bệnh Quên ghi hồ sơ bệnh. .. quên truyền tiếp; kẹt bóng chèn trong thông tiểu lưu; nhân viên giao khoán cho y sinh thiếu giám sát, hướng dẫn như vận chuyển bệnh, tiêm thuốc… 100% SCYK.KMM được cấp khoa, cấp phòng được phân tích nguyên nhân và đề xuất thiết lập các qui trình thực hiện trong công tác Điều dưỡng nhằm để giảm tới mức thấp nhất những SCYK.KMM Tại Hàn Quốc 2001 (Theo TsBs Lê Thị Anh Thư) khuyến cáo: Tỉ lệ sai sót của ĐD... giới hạn Y lệnh thuốc: KS, hạ áp, trợ tim mạch, men tiêu hóa và truyền dịch Vấn đề x y ra sai sót Ng y 1(27/4) 16h:00 21h:00 22:30 Ng y 2 (28/4) Ng y 3 (29/4) 4 ng y nghỉ lễ Ng y 8 (4/5) - 9h Phiếu điều trị 0 sonde tiểu sonde tiểu lưu Chuyển nội Rút sonde tiểu ? (không ghi nhận) Rút sonde tiểu D: Kẹt sonde tiểu Phiếu chăm sóc 0 sonde tiểu ? (không ghi nhận) Chuyển nội 6h Tiểu qua sonde ? (không ghi... bị kim đâm tay 83%, mảnh thuốc vỡ 78,4% và dịch tiết bắn 49% Theo kết quả điều tra của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường thực hiện tại 3 BV ở Hà Nội cho th y > 642 NVYT có 72% người đã bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp do VSN trong khi làm việc Bàn tay thường bị tổn thương nhiều nhất do kim đâm xuyên thấu da hoặc xước da 42,9% Nguy cơ bị người nhà -bệnh nhân phản ánh về sự chậm trễ của nhân viên... bằng 70% Trên 60% sự cố thực hiện thừa hoặc thiếu thuốc do kêu nhầm, do cho y lệnh miệng hoặc do không xem HSBA khi có y lệnh bổ sung Ngoài nguy cơ sai sót về thuốc và CLS, nghiên cứu còn ghi nhận được 18 tình huống khác Đó là những vấn đề liên quan đến hướng dẫn, giải thích, chăm sóc, không tuân thủ nguyên tắc vô trùng và không thực hiện theo qui trình như giải thích bệnh không kỹ g y sự hiểu nhầm 62,5%,... ? (không ghi nhận) ? (không ghi nhận) Sonde tiểu không rút được - Sau 9 ng y đặt sonde tiểu, cho Chuyển BN siêu âm + SA (lần 1): Đóng vôi quanh ống # 10mm Chuẩn bị dụng cụ, hổ trợ à Mời hội chẩn Rút sonde tiểu Bs rút sonde tiểu không ra (nghỉ kẹt do vôi đóng #14h: quanh ống) àchuyển ngoại + SA (lần 2): Ít nước tiểu à hẹn Chuyển khoa Chuyển BN siêu âm #15h: bệnh + SA (lần 3): Th y rõ hình ảnh -Chuyển ... nhân” Hiện nay, cố y khoa không mong muốn (SCYK.KMM) vấn đề không giới, có tính phổ biến xu hướng gia tăng Theo PGS TS Trương Văn Việt “Rủi ro cho người bệnh dù không muốn có! Tìm khâu, quy trình,... Adverse Event): Là cố x y x y (suýt x y ra), mà cố phòng kiến thức y học Theo kết nghiên cứu nước Mỹ (1984, 1992, 1999, 2000), Canada (2001), NewZealand (1998) cho th y tỉ lệ cố y khoa khoảng từ... ngừa Cách suy nghĩ cố y khoa Tiếp cận sai sót – phân tích nguyên nhân Theo quan niệm cũ: Khi phát cố hay nguy hướng giải theo hình thức là: Qui trách nhiệm Y u cầu phân tích nguyên nhân xem