XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC BỆNH VIỆN

XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC BỆNH VIỆN Mục tiêu Vì phải XD hệ thống báo cáo SCYK Nguyên tắc hệ thống báo cáo SCYK Thành phần hệ thống báo cáo SCYK TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO 1.1 Cơ sở pháp lý: VĂN BẢN NỘI DUNG BÁO CÁO TT07/2011/TT- a BV thiết lập hệ thống thu BYT (Điều 14 thập BC cố y khoản 3): khoa TT26/2013/TT- a BC tai biến, nguy BYT (HD truyền liên quan đến truyền máu máu) TT18/2009/TT- a Các trường hợp NKBV BYT KSNK TT19/2013/TT a BV có hệ thống báo cáo sai sót, cố y khoa – BYT ( QLCL b BC bắt buộc tự nguyện dịch vụ KCB) a BV xây dựng hệ thống báo QĐ 4858/QĐcáo, phân tích sai sót BYT Bộ tiêu chí cố y khoa CLBV NGƯỜI BÁO CÁO a Tại khoa b Toàn BV Định kỳ phân tích, BC a BS điều trị ĐDV truyền máu b LĐ bệnh viện a Khoa KSNK khoa LS a Khoa lâm sàng b Bệnh viện a Khoa b Bệnh viện TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO 1.2 Cơ sở thực tiễn VN: - CBYT chưa khuyến khích BC-SCYK - Khoa có sổ sai sót ghi mang tính đối phó - BV số liệu để phân tích BC SCYK 1.3 Cơ sở khoa học: - Báo cáo SCYK HĐ thiết yếu C trình ATNB - WHO ban hành tài liệu HD báo cáo cố y khoa BỆNH VIỆN TIÊN PHONG BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Báo cáo cố tự nguyện Sai sót, cố điều khó tránh môi trường làm việc nhiều rủi ro bệnh viện Việc xảy sai sót vi phạm cá nhân, lỗi hệ thống nguyên nhân khác Chúng ta dự đoán trước tất vấn đề xảy thiết lập hệ thống báo cáo sai sót, cố nhằm ghi nhận lại mối nguy điều hoàn toàn thực Thông tin thu nhận từ hệ thống báo cáo giúp BV phân tích tìm nguyên nhân dẫn đến sai sót, lập kế hoạch khắc phục dự phòng lỗi tương tự tương lai Thực điều góp phần không nhỏ việc đảm bảo an toàn cho người bệnh Do đó, lãnh đạo bệnh viện khuyến khích toàn thể nhân viên tự nguyện báo cáo lại sai sót, cố theo mẫu phiếu đính kèm sau (tải file đây) 2 NGUYÊN TẮC M.đích “Học hỏi từ thất bại” Người báo cáo phải an toàn Các báo cáo phải mang tính xây dựng Cơ quan nhận BC phải đưa cảnh báo sách cải thiện 3 PHÂN LOẠI HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK a BC tự nguyện ( cố nhẹ xảy ra) b BC bắt buộc (sự cố nghiêm trọng) 1) Sự cố phẫu thuật, thủ thuật - Phẫu thuật nhầm vị trí người bệnh - Phẫu thuật nhầm người bệnh - Ph.thuật sai phương pháp người bệnh - Sót gạc dụng cụ - Tử vong sau PT thường quy 2) Sự cố môi trường - Bị shock điện giật - Bị bỏng điều trị bệnh viện - Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại 3) Sự cố liên quan tới chăm sóc - Dùng nhầm thuốc (sự cố liên quan đúng) - Nhầm nhóm máu sản phẩm máu - Chấn thương sản phụ có nguy thấp - Bệnh nhân bị ngã thời gian nằm viện - Loét tỳ đè giai đoạn 3-4 nằm viện - Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng/trứng - Thiếu XN dẫn đến xử lý không kịp thời - Hạ đường huyết - Vàng da trẻ 28 ngày đầu - Tai biến tiêm/chọc dò tủy sống 4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh - Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện - Người bệnh gặp cố y khoa sở y tế - Người bệnh chết tự tử, tự sát tự gây hại 5) Sự cố liên quan tới thuốc thiết bị - Sử dụng thuốc, thiết bị chất sinh học nh - Sử dụng thiết bị hỏng/thiếu xác điều trị - Đặt thiết bị gây tắc mạch không khí 6) Sự cố liên quan tới tội phạm - Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm - Bắt cóc người bệnh - Lạm dụng tình dục NB sở y tế Tham khảo: Danh mục cố nghiêm trọng theo qui định Mỹ THÀNH PHẦN HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK Qui định việc báo cáo SCYK sử dụng thông tin vào việc học tập Danh mục cố phải báo cáo bắt buộc Form mẫu báo cáo thống có sẵn Phân công Đơn vị nhận thông tin, phân tích, báo cáo quản lý thông tin ATNB Chuẩn hóa đầu Báo cáo cố y khoa hàng năm ĐỀ XUẤT HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOAKHOA PHÒNG Các cá nhân khuyến khích BC tự nguyện nguy cơ, cố súyt xảy xảy BS, ĐDV trực tiếp liên quan sai sót cố phải báo cáo bắt buộc theo qui định BỆNH VIỆN Phòng QLCL báo cáo HĐQLCL ATNB hàng quí, năm H.Đồng đưa kh.cáo, cảnh báo trình GĐ GĐ phê duyệt BC, đạo hành động khắc phục duyệt gửi BC hàng năm BYT SỞ Y TẾ/BỘ Y TẾ BYT (Cục QLKCB) phân tích , Báo cáo đánh giá hàng năm ATNB ban hành báo cáo TỰ NGUYỆN Bổ sung, sửa đổi sách, qui định, điều phối HĐATNB BẮT BUỘC CÁC ĐẶC ĐỂM THÀNH CÔNG CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ        Không mang tính kỷ luật (none punitive) Bảo mật (NB người BC) Số liệu báo cáo tin cậy Chuyên gia phân tích báo cáo Đúng thời gian Định hướng vào hệ thống Phản hồi MẪU BÁO CÁO (THAM KHẢO) THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH ID nhập viện: Tuổi… Giới:… Tình trạng cố y khoa MÔ TẢ CHI TIẾT SỰ CỐ Chẩn đoán:………………………… Đã xảy Suýt xảy HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH NB tử vong NB khả tạm thời NB phải cấp cứu NB khả vĩnh viễn NB nhập viện/kéo dài ngày ĐT Khác ( ghi cụ thể): Ngày xảy cố _ /_ /_ /_ _ _ _ PHÂN LOẠI SỰ CỐ Do nhầm tên người bệnh Do thiếu thông tin Do nhầm thuốc Do phẫu thuật/thủ thuật ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP Ngày báo cáo _ /_ /_ /_ _ _ _ Do nhiễm khuẩn bệnh viện Do người bệnh té ngã Do thiết bị hỏng Khác: ………………………………… HOẠT ĐỘNG HỌC VIÊN  Anh chị ghi vào Phiếu báo cáo cố y khoa xảy cá nhân xảy đơn vị anh chị Đề nghị viết đầy đủ thông tin phiếu gửi lại cho BTC lớp  Chú ý không cần ghi thông tin nhận dạng NB thông tin người báo cáo Cảm ơn anh chị BÀI HỌC A smart man learns from his mistakes, but a truly wise man learns from the mistakes of others! Ngươì khôn học thất bại mình, người thông thái học thất bại người khác Xin cảm ơn