XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC BỆNH VIỆN

XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC BỆNH VIỆN... BV xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sai sót và sự cố y khoa a... Báo cáo sự cố tự nguyện Sai sót, sự cố là điều khó

XÂY DỰNG

HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

TRONG CÁC BỆNH VIỆN

1 Vì sao phải XD hệ thống báo cáo SCYK

2 Nguyên tắc hệ thống báo cáo SCYK

3 Thành phần hệ thống báo cáo SCYK

Mục tiêu

VĂN BẢN NỘI DUNG BÁO CÁO NGƯỜI BÁO CÁO

1

TT07/2011/TT-BYT (Điều 14

khoản 3):

a B V thiết lập hệ thống thu

thập và BC các sự cố y khoa

a Tại các khoa

b Toàn BV Định

kỳ phân tích, BC

2 TT26/2013/TT-

BYT (HD truyền

máu)

a BC các tai biến, các nguy cơ liên quan đến truyền máu

a BS điều trị và ĐDV truyền máu

b LĐ bệnh viện

3

TT18/2009/TT-BYT về KSNK

a Các trường hợp NKBV a Khoa KSNK và các

khoa LS

4 TT19/2013/TT

– BYT ( QLCL

dịch vụ KCB)

a BV có hệ thống báo cáo sai

sót, sự cố y khoa

b BC bắt buộc và tự nguyện

a Khoa lâm sàng

b Bệnh viện

5 QĐ

4858/QĐ-BYT Bộ tiêu chí

CLBV

a BV xây dựng hệ thống báo

cáo, phân tích sai sót và sự

cố y khoa

a Khoa

b Bệnh viện

1 TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO

1.1 Cơ sở pháp lý:

1.2 Cơ sở thực tiễn tại VN:

- CBYT chưa được khuyến khích BC-SCYK

- Khoa có sổ sai sót nhưng ghi mang tính đối phó

- BV không có số liệu để phân tích BC về SCYK

1.3 Cơ sở khoa học:

- Báo cáo SCYK là HĐ thiết yếu của C trình ATNB

- WHO ban hành tài liệu HD báo cáo sự cố y khoa

1 TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO

BỆNH VIỆN TIÊN PHONG

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Báo cáo sự cố tự nguyện

Sai sót, sự cố là điều khó tránh trong môi trường làm việc nhiều rủi ro như bệnh viện Việc xảy ra sai sót có thể do vi phạm của cá nhân, lỗi hệ thống hoặc nguyên nhân khác

Chúng ta không thể dự đoán trước tất cả vấn đề có thể xảy ra nhưng thiết lập một hệ thống báo cáo sai sót, sự cố nhằm ghi nhận lại các mối nguy trên là điều hoàn toàn thực hiện được Thông tin thu nhận từ hệ thống báo cáo sẽ giúp BV phân tích tìm

ra nguyên nhân dẫn đến sai sót, lập kế hoạch khắc phục và dự phòng lỗi tương tự trong tương lai Thực hiện được những điều

này là chúng ta đã góp phần không nhỏ trong việc đảm bảo an toàn cho người bệnh Do đó, lãnh đạo bệnh viện khuyến khích

toàn thể nhân viên tự nguyện báo cáo lại các sai sót, sự cố theo mẫu phiếu đính kèm sau đây (tải file tại đây).

2 NGUYÊN TẮC

1 M.đích “Học hỏi từ thất bại”

2 Người báo cáo phải được an toàn

3 Các báo cáo phải mang tính xây dựng

4 Cơ quan nhận BC phải đưa ra cảnh

báo và chính sách cải thiện

3 PHÂN LOẠI HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK

a BC tự nguyện ( sự cố nhẹ hoặc suýt xảy ra)

b BC bắt buộc (sự cố nghiêm trọng)

1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật

- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh

- Phẫu thuật nhầm người bệnh

- Ph.thuật sai phương pháp trên người bệnh

- Sót gạc dụng cụ

- Tử vong trong hoặc ngay sau PT thường quy

2) Sự cố do môi trường

- Bị shock do điện giật

- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện

- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại

3) Sự cố liên quan tới chăm sóc

- Dùng nhầm thuốc (sự cố liên quan 5 đúng)

- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu

- Chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp

- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện

- Loét tỳ đè giai đoạn 3-4 khi nằm viện

- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng/trứng

- Thiếu XN dẫn đến xử lý không kịp thời

- Hạ đường huyết

- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu

- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống

4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh

- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện

- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế

- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại

5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị

- Sử dụng thuốc, thiết bị và chất sinh học nh

- Sử dụng thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị

- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí

6) Sự cố liên quan tới tội phạm

- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm

- Bắt cóc người bệnh

- Lạm dụng tình dục đối với NB trong cơ sở y tế

Tham khảo: Danh mục sự cố nghiêm trọng theo qui định của Mỹ

4 THÀNH PHẦN HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK

1 Qui định về việc báo cáo SCYK và sử dụng thông tin

vào việc học tập

2 Danh mục các sự cố phải báo cáo bắt buộc

3 Form mẫu báo cáo thống nhất và luôn có sẵn

4 Phân công Đơn vị nhận thông tin, phân tích, báo

cáo và quản lý thông tin về ATNB

5 Chuẩn hóa đầu ra Báo cáo sự cố y khoa hàng năm

5 ĐỀ XUẤT HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y

KHOA

SỞ Y TẾ/BỘ Y TẾ

BYT (Cục QLKCB) phân tích , Báo cáo

đánh giá hàng năm về ATNB và ban

hành báo cáo

Bổ sung, sửa đổi chính sách, qui định, điều phối các HĐATNB

BỆNH VIỆN

Phòng QLCL báo cáo HĐQLCL về ATNB

hàng quí, năm H.Đồng đưa ra kh.cáo,

cảnh báo và trình GĐ

GĐ phê duyệt BC, chỉ đạo hành động khắc phục và duyệt gửi BC hàng năm về BYT

KHOA PHÒNG

Các cá nhân khuyến khích BC tự

nguyện nguy cơ, sự cố súyt xảy ra và

đã xảy ra

BS, ĐDV trực tiếp liên quan sai sót

và sự cố phải báo cáo bắt buộc theo qui định

6 CÁC ĐẶC ĐỂM THÀNH CÔNG CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

 Không mang tính kỷ luật (none punitive)

 Bảo mật (NB và người BC)

 Số liệu báo cáo tin cậy

 Chuyên gia phân tích và báo cáo

 Đúng thời gian

 Định hướng vào hệ thống

 Phản hồi

7 MẪU BÁO CÁO (THAM KHẢO)

1 THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH

ID nhập viện: Tuổi… Giới:… Chẩn đoán:……… Tình trạng sự cố y khoa 1 Đã xảy ra 2 Suýt xảy ra

2 MÔ TẢ CHI TIẾT SỰ CỐ

3 HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH

1 NB tử vong

2 NB phải cấp cứu

3 NB nhập viện/kéo dài ngày ĐT

4 NB mất khả năng tạm thời

5 NB mất khả năng vĩnh viễn

6 Khác ( ghi cụ thể):

Ngày xảy ra sự cố _ /_ /_ /_ _ _ _ Ngày báo cáo _ /_ /_ /_ _ _ _

4 PHÂN LOẠI SỰ CỐ

1 Do nhầm tên người bệnh

2 Do thiếu thông tin

3 Do nhầm thuốc

4 Do phẫu thuật/thủ thuật

5 Do nhiễm khuẩn bệnh viện

6 Do người bệnh té ngã

7 Do thiết bị hỏng

8 Khác: ………

5 ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP

HOẠT ĐỘNG HỌC VIÊN

 Anh chị hãy ghi vào Phiếu báo cáo một sự cố y

khoa đã xảy ra đối với cá nhân hoặc xảy ra tại đơn vị của anh chị Đề nghị viết đầy đủ thông tin trong phiếu và gửi lại cho BTC lớp

 Chú ý không cần ghi thông tin nhận dạng NB

cũng như thông tin về người báo cáo

Cảm ơn các anh chị

BÀI HỌC

A smart man learns from his mistakes, but a truly wise man learns from the mistakes of others!

Ngươ ì khôn h ọ c th ấ t b ạ i c ủ a mình, ng ườ i thông thái h ọ c th ấ t b ạ i c ủ a ng ườ i khác.

Xin cảm ơn