phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ bản đủ

đề tài nghiên cứu khoa học, đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi ổ bụng lấy sỏi ống mật chủ, dẫn lưu kehr. Kết quả phẫu thuật, tỉ lệ chuyển mổ mở, thời gian điều trị trung bình, các biến chứng sau mổ và khắc phục.

1 ĐẶT VẤN ĐỂ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nhiều nước giới Việt Nam Ở nước phương Tây, thường gặp sỏi túi mật, phần lớn sỏi cholesterol hình thành rối loạn chuyển hố; sỏi ống mật chủ (OMC) thường thứ phát sỏi túi mật (TM) di chuyển xuống sỏi gan chiếm tỷ lệ thấp.[19, 29, 32] Ở nước nhiệt đới nói chung Việt Nam nói riêng, sỏi mật hình thành đường mật nguyên nhân nhiễm khuẩn chủ yếu Sỏi thường gặp nhiều vị trí khác hệ thống đường mật, nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [12, 17, 18] Trước đây, điều trị sỏi đường mật chủ yếu mở ống mật chủ lấy sỏi Mirizzi với độ cong khác nhau, sau kết hợp bơm rửa đường mật nhiều lần để tống sỏi Ngồi ra, người ta kết hợp số kỹ thuật nối mật ruột, cắt gan lấy sỏi, mở nhu mô gan lấy sỏi, tỷ lệ sót sỏi cao Hiện nay, có nhiều phương pháp như: mổ mở mổ nội soi mở OMC lấy sỏi kèm theo nội soi tán sỏi, nội soi can thiệp, làm giảm tỷ lệ sót sỏi đáng kể [13, 16, 31] Với sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn (kèm theo sỏi túi mật) điều trị phẫu thuật nội soi (PTNS) có khơng kết hợp với nội soi tán sỏi mổ cho kết khả quan PTNS lấy sỏi đường mật thực lần giới cách khoảng 25 năm, Việt Nam PTNS lấy sỏi OMC thực bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh (1998) Bệnh viện Việt Đức Hà Nội (2000) với ưu điểm bật kỹ thuật sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩn ngược dòng, đau, thẩm mỹ.[2, 10, 42] Ở tuyến tỉnh, việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC (kèm theo cắt túi mật) gặp số khó khăn trình độ phẫu thuật viên, dụng cụ, trang thiết bị hỗ trợ (như ống nội soi mềm) để kiểm soát ống mật chủ mổ, tránh sót sỏi Tại Thái Bình, phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC triển khai từ 1/2014, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết rút định, kinh nghiệm phẫu thuật Xuất phát từ vấn đề thực tiễn trên, thực đề tài: “Đánh giá kết sớm điều trị sỏi ống mật chủ phẫu thuật nội soi BVĐK tỉnh Thái Bình” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi OMC đơn (kèm theo sỏi túi mật) điều trị phẫu thuật nội soi Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC (kèm theo cắt túi mật) Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Điều trị sỏi mật có lịch sử 100 năm Thorton Able người mô tả kỹ thuật mở trực tiếp OMC lấy sỏi làm thay đổi tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật sỏi mật Năm 1890, Couvoisier thông báo trường hợp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi thành cơng Từ việc phẫu thuật lấy sỏi đường mật dần phát triển kết chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên.[17, 38, 39] Năm 1897, Hans Kehr người sáng chế ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc sau mổ bục chỗ khâu OMC Kể từ phương pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr xem kỹ thuật chủ yếu nhiều tác giả áp dụng Năm 1937, Mirizzi đưa chụp đường mật mổ vào để xác định có mặt sỏi mật mổ mở làm giảm tỷ lệ phải mở thăm dò đường mật khơng cần thiết từ 50% xuống 6% tỷ lệ sỏi sót sau mổ giảm từ 25% xuống 11% Năm 1957 Basil Hirshowitz chế tạo hệ thống ống soi mềm đem lại hy vọng lớn y học Và sau đó, 1965 M.Shore Mỹ người áp dụng kỹ thuật nội soi đường mật ống soi mềm Đến năm 80, với đời camera điện tử số hóa, hình ảnh đưa lên hình rõ nét Đây yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soi phát triển trở thành bước ngoặt cho tiến PTNS nói chung PTNS ổ bụng nói riêng Năm 1964, Mazzariello, người thực phương pháp lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr, sau kỹ thuật nhiều tác giả áp dụng rộng rãi nhiều nước giới Burhenne.H.J, Josephs L.G Năm 1968, Macune.W.C người thực chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi cách đặt ống thơng qua Oddi lên đường mật, từ phương pháp trở thành phương pháp chẩn đốn hình ảnh xác lựa chọn bệnh lý đường mật tụy Năm 1987 Pháp P Mouret người thực thành công ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, mở thời đại điều trị phẫu thuật Năm 1991 PTNS lấy sỏi đường mật lần tiến hành Brisbane Australia Cũng năm Petelin.J.B cơng bố nghiện cứu PTNS lấy sỏi đường mật chính.[4, 5, 7] Sau nhiều tác giả khác nhanh chóng nghiên cứu áp dụng việc lấy sỏi đường mật PTNS Kết hợp với nội soi thăm dò đường mật ống soi mềm hạn chế sỏi sót nhiều.[10, 11, 27, 28] Khó khăn PTNS lấy sỏi đường mật kỹ thuật lấy sỏi kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC Hiện với đời phương pháp nội soi đường mật mổ siêu âm mổ, kết hợp sử dụng phương tiện lấy sỏi giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm Mirizzi với độ cong khác giúp cho việc lấy sỏi đường mật cách tối đa làm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi Đặc biệt với kết hợp kỹ thuật tán sỏi thủy lực lazer soi đường mật giúp cho việc điều trị sỏi gan nâng cao chất lượng điều trị.[36, 37, 3941] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1937, Huard P Tôn Thất Tùng công bố công trình thành phần sỏi vai trò giun đũa bệnh lý sỏi mật Từ năm 1956 đến năm 1977, Tơn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Như Bằng đưa cơng trình nghiên cứu sỏi gan, đề cập đến tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng, phương pháp điều trị phẫu thuật Những năm thập kỷ 80, tác giả nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thăm dò hình ảnh như: chụp đường mật qua da bước đầu sử dụng siêu âm chẩn đoán sỏi mật Điều trị phẫu thuật sỏi gan thực qua mổ mở với phương pháp kinh điển Từ năm thập kỷ 90 đến nay, số kỹ thuật lấy sỏi xâm lấn thực - Năm 1998, Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh thông báo kết bước đầu chụp tụy mật ngược dòng chẩn đốn điều trị qua nội soi bệnh viện Việt Đức từ 4/1996-10/1997.[11] - Năm 1998, Lê Văn Đương , Nguyễn Thanh Nguyện thực tán sỏi mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi qua da - Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999-2000, Đỗ Kim Sơn người thực nội soi tán sỏi mổ với ưu điểm vượt trội, nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực nhiều tác giả ứng dụng công bố kết quả.[1, 11] - Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ áp dụng sớm có số tác giả chủ trương lấy sỏi gan tối đa qua nội soi - Theo Nguyễn Đình Song Huy, từ 11/1998 đến 6/1999 bệnh viện Chợ Rẫy thực 25 trường hợp lấy sỏi đường mật phẫu thuật nội soi.[14] - Từ tháng 2/2000 đến 5/2004 Đỗ Tuấn Anh cộng (Bệnh viện hữu nghị Việt Đức) tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 64 bệnh nhân với kết tốt đạt 78%.[1] 1.2 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT 1.2.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Các tác giả Anh Mỹ phân chia gan dựa vào phân chia đường mật, Couinaud (Pháp) phân chia gan dựa vào phân chia tĩnh mạch cửa Năm 1962 GS Tôn Thất Tùng phối hợp quan điểm Anh - Mỹ Pháp kết hợp với kinh nghiệm Việt Nam, phù hợp với phương pháp cắt gan mang tên ông thành quan điểm phân chia phân thùy gan thống dựa theo phân bố đường mật Theo phân thùy thống theo Anh Mỹ, hai nửa gan hạ phân thùy thống với Couinaud [12, 13, 23, 24, 30] Hình 1.1 Phân chia gan thành hạ phân thùy - Hai gan: Gan phải gan trái, phân cách khe - Hai thùy: Phải trái, ứng với hai thùy gan cổ điển, phân cách khe rốn - Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, bên, lưng - Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII Sơ đồ 1.1 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 1.2.2 Hệ thống đường mật gan Hình 1.2 Hệ thống đường mật gan (EMC) Đường mật gan vi quản mật, mơt hệ thống ống vi thể khơng có thành riêng mà giới hạn rãnh màng tế bào gan tiếp giáp với Mật tiết từ tế bào gan đổ vào vi quản mật dẫn theo tiểu quản mật ngoại vi tiểu thùy gan Tiểu quản mật đường mật bé có thành riêng giới hạn tế bào biểu mô mật tiểu quản mật ống gian tiểu thùy khoảng cửa, ống gian tiểu thùy tập trung lại thành ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối thành ống gan phải trái Đường mật cuống gan: ống mật phân thùy gan tập hợp thành ống gan phải trái ngồi nhu mơ gan rốn gan Sau ống gan phải ống gan trái hợp lại thành ống gan chung (OGC) Chiều dài ống gan trái trung bình 1,7cm dài ống gan phải (trung bình 0,9cm) Ống gan chung: giới hạn từ chỗ hợp lại ống gan phải ống gan trái đến phía chỗ đổ vào ống túi mật OGC xuống hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ OGC có chiều dài thay đổi từ - 4cm có đường kính khoảng 5mm Khi tới bờ tá tràng có ống túi mật chạy vào ống gan, hai ống (ống gan ống túi mật) chạy sát cách khoảng vài milimet, nên thăm dò khó khăn nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ ống gan chung Ống mật chủ: chiều dài OMC thay đổi từ đến 15cm phụ thuộc vào vị trí đổ vào ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng - 6mm chia làm đoạn: - Đoạn tá tràng: đoạn có khơng có, trường hợp phải bóc tách lật khúc I tá tràng thấy đoạn - Đoạn sau tá tràng - Đoạn sau tuỵ - Đoạn thành tá tràng Đường kính OMC lớn kích thước bình thường bênh nhân cắt túi mật OMC nằm hai mạc nối nhỏ, phía trước tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan sau đoạn ruột tá tràng rãnh phíasau đầu tụy, tiếp xuống đoạn II tá tràng OMC chạy chéo qua thành sau tiếp nối với ống tụy để tạo thành bóng Vater Bóng Vater làm cho phần niêm mạc ruột lồi vào lòng tá tràng tạo nên núm gọi núm tá (nhú tá tràng) Khoảng 10 - 15% ống mật ống tụy đổ riêng rẽ vào tá tràng Đoạn OMC đổ vào tá tràng bao bọc xung quanh sợi dọc sợi vòng xuất phát từ thành ruột, gọi thắt Oddi Liên quan: OMC OGC đường dẫn mật chính, đường có đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ thành tá tràng) Hai đoạn đầu đường dẫn mật với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo thành cuống gan + Trong rốn gan thành phần xếp làm bình diện: sau ngành tĩnh mạch cửa, ngành tạo góc 100 Ở ngành động mạch gan riêng Ở trước OGC tạo ống gan phải ống gan trái + Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm phần phải mạc nối nhỏ sau cuống gan khe Winslow Các thành phần xếp thành bình diện Phía sau tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải OMC, bên trái động mạch gan riêng + Sau tá tràng sau tụy: Các thành phần cuống gan bắt đầu phân tán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, đến tụy sau tụy OMC chạy chếch sang phải Hai thành phần khúc II tá tràng tạo nên tam giác cửa chủ Động mạch vị tá tràng qua tam giác này, động mạch gan riêng khơng + Trong tá tràng: bờ khúc II tá tràng, OMC với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có tròn Oddi để giữ điều hồ tiết mật dịch tụy xuống tá tràng Theo B.Niederle OMC ống Wirsung đổ vào tá tràng phân bố sau: - Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90% - Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6% - Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4% Ống gan phải trái, OGC OMC gọi đường mật Túi mật hình lê, nằm áp vào hố túi mật mặt tạng thùy gan phải, dài - 10cm, rộng 3cm, dung tích 30 - 50 cc Túi gồm phần: đáy, thân cổ - Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ gan - Thân túi mật chạy chếch lên trên, sau sang trái Mặt dính vào gan môt lớp tế bào xơ mỏng, mặt hai bờ bên có phúc mạc che phủ - Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trước, quặt sau xuống dưới, phình tạo thành bể Ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm, đường kính 3mm trống lòng có van xoắn gọi van Heister Túi mật cấp máu động mạch túi mật, môt nhánh ngành phải động mạch gan riêng, nhánh động mạch lớn, ngoằn nghèo có nhiều thay đổi bất thường 10 giải phẫu Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải - Phần OMC cấp máu nhánh động mạch tá tụy sau Phần OMC ống gan, ống túi mật, cấp máu nhánh nhỏ động mạch túi mật, động mạch gan riêng ngành phải động mạch gan + Các ống mật gan cấp huyết nhánh nhỏ nhánh gan động mạch gan.[3, 19, 35] 1.2.3 Đặc điểm sinh lý tiết mật Đường mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống ta tràng điều hòa lưu lượng mật Trung bình gan tiết từ 700 - 800ml mật trống 24h Mật có màu vàng tươi, trống, quánh, phần giữ lại cô đặc túi mật nên có màu sẫm quánh Túi mật Oddi, Lusken tham gia vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng từ 30 - 50 ml mật có tượng tắc mật, túi mật chứa nhiều Thành phần mật có chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật số chất khác Bình thường pH mật gần trung tính, vào khoảng 6,6 - 7,6 Khi có ứ đọng nhiễm khuẩn pH dịch mật giảm xuống xuất nhiều axit hữu cơ, điều kiện thuận lợi cho hình thành sỏi Áp lực đường mật trung bình (đo OMC) phương pháp kế caroli 10 - 15 cmH2O, BN tắc mật áp lực đường mật tăng cao lên tới 20 - 30 cmH2O cao [13, 15, 25] 1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI MẬT Sỏi bilirubinate sỏi cholesterol hai loại sỏi hay gặp Sỏi cholesterol thường gặp bệnh lý sỏi túi mật gặp nhiều người sống nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp đường mật đường mật gan, sỏi có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, sỏi hay gặp nước phát triển 1.3.1 Sự hình thành sỏi cholesterol Gọi sỏi cholesterol thành phần chiếm 50% Tỷ lê cholesterolkitin, lecitin nước dịch mật thay đổi tạo môi trường thuận lợi 34 3.3.4 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ * Điều trị theo dõi sau mổ Bảng 3.10: Theo dõi sau mổ Trung SD Ngắn Dài Vận động sau mổ bình 15.4 2.8 12 18 (giờ) Thời ăn 25.6 11.5 12 36 đường miệng (giờ) Thời gian dùng giảm 4.9 1.1 đau (ngày) Thời gian rút dẫn lưu 60.3 11.6 48 72 gan (giờ) Thời gian rút kehr 4.1 1.3 (tuần) Thời gian hậu phẫu 12 2.5 18 gian cho (ngày) Nhận xét: Thời gian vận động sau mổ trung bình 15,4 Thời gian hậu phẫu sau mổ từ – 18 ngày * Kiểm tra sau mổ Bảng 3.11 Kết kiểm tra trước viện Kết Hết sỏi Sót sỏi Tổng n 29 30 Siêu âm Tỷ lệ (%) 96.7 3.3 100 Chụp mật qua Kehr n Tỷ lệ (%) 29 96.7 3.3 30 100 Nhận xét : Kết kiểm tra trước viện có 96.7 % bệnh nhân hết sỏi 35 3.4 Kết sớm sau mổ Bảng 3.12: Kết sớm sau mổ Kết n Tỷ lệ (%) Tốt 27 90 Trung bình 10 Xấu 0 Tổng 30 100 Nhận xét: Kết sớm sau mổ: Tốt (90%); trung bình (10%); (0%) 36 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Đặc điểm chung Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân nữ/nam 7/3 Kết so với nghiên cứu khác: Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình bệnh nhân mổ nội soi lấy sỏi OMC Chúng 66.7 Đỗ Trọng Hải Trần Trung Hiếu Nguyễn Ngọc cs - 2008 – 2008 [10] Bích 2009[6] 59.5 55 56 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66.87, tập trung nhiều nhóm tuổi 70 Những bệnh nhân tuổi cao thường khó thực phẫu thuật nội soi ổ bụng vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức bơm ổ bụng trình mổ Những bệnh nhân cao tuổi tiên lượng có nguy bơm ổ bụng, chúng tơi có hội chẩn bác sĩ gây mê để phối hợp q trình mổ đảm bảo an tồn cho bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng kinh điển bệnh nhân sỏi ống mật chủ tam chứng Charcot: đau, sốt vàng da, tái diễn nhiều đợt, xuất theo trình tự Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 30 bệnh nhân có đau hạ sườn phải; 46,7% bệnh nhân có vàng da; 40% bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng tam chứng Charcot điển hình (bảng 3.2) So sánh với tác giả khác, triệu chứng bệnh lý sỏi ống mật chủ gặp với tỉ lệ tương đồng với nhóm nghiên cứu chúng tơi 37 Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi ống mật chủ Tác giả Chúng Nguyễn Ngọc Trần Trung Bích - 2009[6] Hiếu - 2008[10] Triệu chứng Đau HSP 100 % 51.72 % 90.4 % Sốt 60 % 0% 55.8 % 46.7 % 63.8% 46.2 % Vàng da Tam chứng Charcot 40 % 30.8 % Xét nghiệm Trong nghiên cứu chúng tơi có 24 bệnh nhân có tăng bilirubin xét nghiệm trước mổ, chiếm 80%; 23 bệnh nhân có tăng men gan điều chỉnh men gan giới hạn cho phép trước lên bàn mổ (76.7%) Vị trí sỏi Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh trước mổ bệnh nhân sỏi ống mật chủ bao gồm siêu âm CT scanner, số 30 bệnh nhân có bệnh nhân có sỏi ống mật chủ phát chụp cắt lớp vi tính, siêu âm khơng phát sỏi Có bệnh nhân có sỏi túi mật kèm theo, chẩn đoán trước mổ kết cận lâm sàng phủ hợp với tổn thương phát mổ (bảng 3.3) Số lượng sỏi Các bệnh nhân phẫu thuật, số lượng sỏi nhiều phát CT viên, số lượng sỏi lấy mổ nhiều viên Việc chẩn đoán số lượng sỏi trước mổ thường xác trường hợp viên sỏi nhỏ nằm sát nhau, dễ bị nhầm lẫn (bảng 3.4) Kích thước ống mật chủ 38 Sỏi ống mật chủ gây tắc mật dẫn đến tình trạng giãn ống mật chủ, hầu hết bệnh nhân (96.7%) có ống mật chủ giãn rộng 10 15 mm, có bệnh nhân có ống mật chủ giãn 10mm Ống mật chủ giãn yếu tố thuận lợi cho việc tìm mở ống mật chủ lấy sỏi (bảng 3.5) 4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.2.1 Về kỹ thuật phẫu thuật * Đặt dẫn lưu Kehr Trong lô nghiên cứu này, tất bệnh nhân mở dọc ống mật chủ móc đốt điện, lấy sỏi, bơm rửa đường mật đặt dẫn lưu Kehr (2 bệnh nhân đặt Kehr ống mật chủ qua ống cổ túi mật) Có bệnh nhân cắt túi mật kèm theo có sỏi túi mật (bảng 3.6) Những trường hợp bệnh nhân sỏi ống mật chủ lần đầu, gan khơng có sỏi, oddi thơng tốt, khơng có nhiễm trùng đường mật, phẫu thuật viên cân nhắc việc khâu OMC đầu khơng cần đặt Kehr Tác giả Nguyễn Ngọc Bích – 2009, bệnh viện Bạch Mai công bố kết mổ nội soi lấy sỏi ống mật chủ khâu kín đầu 58 bệnh nhân, cho kết tốt, khơng có tai biến mổ, sau mổ khơng có nhiễm khuẩn đường mật vết mổ, thời gian nằm viện trung bình 4.5 ngày Trong nghiên cứu, Berthou cộng 505 trường hợp sỏi ống mật chủ tác giả khâu kín OMC sau lấy hết sỏi 251 ca (49.6 %), trường hợp khác không đủ điều kiện đường mật bẩn, cho kết 97 % tốt, tỉ lệ sót sỏi 2.8 %, tử vong 1% Hiện nay, với phát triển phương tiện tiến phẫu thuật, điều trị BN sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn khơng mở bụng, mở OMC lấy sỏi kinh điển mà sử dụng nhiều phương pháp: PTNS, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi kèm theo cắt hay nong oddi, ngồi kết hợp với nội soi tán sỏi mổ, sau mổ qua kehr Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân sau lấy sỏi OMC đặt Kehr chúng tơi 39 khơng có chụp cộng hưởng từ trước mổ để đánh giá hệ thống đường mật sỏi nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Bích khơng có nội soi ống mềm mổ để kiểm sốt OMC hết sỏi chưa, để hạn chế biến chứng sau mổ đặt dẫn lưu Kehr cho tất bệnh nhân.[6] * Vấn đề cắt TM kèm theo: Đa số tác giả nước chủ trương cắt túi mật chụp đường mật qua ống túi mật để phát sỏi Theo Triệu Quốc Phong cắt TM với mục đích: điều trị sỏi TM, dùng TM làm phương tiện cố định OMC phục vụ lấy sỏi tránh làm tổn thương OMC Sỏi OMC kèm theo sỏi TM điều trị PTNS giải cho bệnh nhân Tuy nhiên BN lấy sỏi đường mật trước qua nội soi mật tụy ngược dòng cắt TM sau Chúng tơi cắt TM có sỏi, nghiên cứu chúng tơi có BN có sỏi TM (bảng 3.2), tỷ lệ cắt TM kèm theo chung tơi là: 26,5%, Triệu Hồng Phong: 44/52 (84,6%).[20] * Khó khăn mổ Trong q trình lấy sỏi chúng tơi có ca gặp khó khăn lấy sỏi (bảng 3.6) Trường hợp thứ bệnh nhân số 16, nữ, 74 tuổi, vào viện đau hạ sườn phải sốt, CT trước mổ có sỏi to phần thấp ống mật chủ sỏi túi mật, mở OMC lấy sỏi dụng cụ nội soi, phải sử dụng Mirizi đưa qua lỗ trocar bờ sườn để lấy sỏi Trường hợp thứ hai bệnh nhân số 25, bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện có tam chứng Charcot điển hình, có tăng men gan Billirubin trước mổ, mổ kiểm tra thấy OMC kích thước nhỏ (8mm) dẫn đến việc mở ống mật chủ lấy sỏi gặp khó khăn so với bệnh nhân có ống mật chủ giãn rộng (phải dùng pince không sang chấn cặp nâng OMC lên mở kéo) Đối với trường hợp sỏi to, thường chủ động mở ống mật chủ đủ rộng để lấy sỏi thuận tiện, tránh gây rách ống mật chủ dẫn đến chảy máu, vị trí mở phần thấp ống mật chủ mở 40 theo đường dọc Những trường hợp ống mật chủ không giãn, việc xác định ống mật chủ khó khăn, chúng tơi kết hợp tìm theo mốc giải phẫu chọc dò tìm ống mật chủ * Cách tiếp cận thăm dò ống mật chủ Các tác giả đề cập đến phương pháp: tiếp cận OMC qua mở OMC tiếp cận qua ống cổ túi mật Trong lô nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân mở ống mật chủ để lấy sỏi có bệnh nhân đặt dẫn lưu Kehr qua ống cổ túi mật Có nhiều quan điểm trái chiều việc có nên sử dụng ống cổ túi mật q trình thăm dò mở ống mật chủ lấy sỏi hay không Năm 2016, nghiên cứu đa trung tâm, bao gồm 18 thử nghiệm lâm sàng khác tên 2782 bệnh nhân, tác giả Quian Feng cộng cơng bố, theo việc thăm dò mở ống mật chủ lấy sỏi thơng qua ống cổ túi mật an tồn hơn, có kết hậu phẫu tốt so với mở ống mật chủ trực tiếp Các lý giải thích cho kết tác giả nêu gồm: toàn vẹn thành ống mật chủ bị mở OMC trực tiếp, mở qua ống cổ túi mật giúp giảm thiểu kích thước đường mở thành OMC; việc khâu kín đường mở OMC đường khâu mũi rời qua chỗ ống cổ túi mật làm giảm tỉ lệ rò mật mật sau mổ giảm nguy chít hẹp ống mật chủ sau này; việc tiếp cận OMC qua ống cổ túi mật tác giả kết luận giúp giảm tỉ lệ phải đặt dẫn lưu Kehr, giảm tỉ lệ bị tụt Kehr biến chứng liên quan đến dẫn lưu Kehr đường hầm Kehr [26] * Về thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình chúng tơi 71.2 ± 16.3 phút (bảng 3.7) Bảng 4.3 So sánh thời gian phẫu thuật tác giả khác Tác giả Chúng Trần Trung Hiếu - Nguyễn Ngọc W.J.Zhang Bích - 2009[6] – 2015 [41] 41 2008[10] Thời gian phẫu 71.2 143.5 48 116 thuật (phút) Thời gian mổ thay đổi khác nghiên cứu tác giả Có nhều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ: tay nghề phẫu thuật viên, bệnh nhân, kích thước ống mật chủ, tình trạng viêm dình vùng rốn gan, kích thước, số lượng sỏi, kỹ thuật kèm theo (cắt túi mật, khâu ống mật chủ ) Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Bích, tác giả thực kỹ thuật mở ống mật chủ lấy sỏi khâu OMC đầu, thời gian mổ trung bình 48 phút Tác giả W.J Zhang, cơng bố kết nghiên cứu tạp chí BMC Surgery năm 2015, thực nhóm bệnh nhân mở ống mật chủ lấy sỏi có cắt túi mật kèm theo, có thời gian mổ trung bình 116 phút 42 * Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr thành công 30 bệnh nhân (100%) Bảng 4.4 Tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi sỏi ống mật chủ Tác giả Trần Trung Chúng Hiếu 2008[10] Tỉ lệ PTNS thành 100 % 96.3 % Nguyễn Ngọc W.J.Zhang Bích - 2009[6] – 2015 [41] 98.3 % 95.4 % công Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao số tác giả chúng tơi chọn bệnh nhân có sỏi OMC đơn với OMC dãn 10mm số lượng sỏi không nhiều phim chụp cắt lớp ổ bụng nên việc mở OMC lấy sỏi dễ dàng hơn, có số bệnh nhân gặp khó khăn trình lấy sỏi Theo tác giả W.J.Zhang, 346 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ sỏi túi mật kèm theo, có 4.6 % số bệnh nhân phải chuyển mổ mở để lấy sỏi ống mật chủ lí do: 1) Ổ bụng dính mốc giải phẫu không rõ ràng (bao gồm trường hợp có ống mật chủ hẹp, ống cổ túi mật dài, gấp khúc); 2)Chỉ định kĩ thuật không phù hợp (do có sỏi gan); 3) Sỏi OMC bám chặt vào OMC; 4) Tổn thương, đụng dập ống cổ túi mật; 5) Có đường rò túi mật – tá tràng; 6) chảy máu giường túi mật; 7)Tổn thương tá tràng Trong lí chuyển mổ mở tác giả nêu trên, hay gặp tình trạng bụng dính 43 có biến đổi giải phẫu; trường hợp lại có tai biến trình mổ [41] 4.2.2 Các tai biến, biến chứng sau mổ * Chúng không gặp trường hợp tai biến mổ Tác giả Nguyễn Ngọc Bích lô nghiên cứu nhứng bệnh nhân khâu kín OMC đầu sau lấy sỏi OMC có trường hợp bị tai biến mổ tổn thương rách tá tràng phải chuyển mổ mở Tai biến tác giả W.J.Zhang nhắc đến số 16 bệnh nhân phải chuyển mổ mở Ngồi ra, tác giả ghi nhận có tai biến khác mổ như: đụng dập ống cổ túi mật, chảy máu giường túi mật bệnh nhân phải chuyển mổ mở [6, 41] * Về biến chứng sau mổ, chúng tơi có 2/30 bệnh nhân có biến chứng sau mổ (6.7%) (bảng 3.9) Bảng 4.5 Tỉ lệ biến chứng sau mổ Tác giả Tỉ lệ biến chứng Chúng 6.7 % Trần Trung Hiếu Nguyễn Ngọc - 2008[10] Bích – 2009 [6] 9.6 % 1.7 % Theo tác giả Trần Trung Hiếu, biến chứng ghi nhận sau mổ gồm: shock nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, dò mật qua dẫn lưu, dò mật vào ổ bụng sau rút Kehr.[10] Trong hai bệnh nhân bị biến chứng sau mổ chúng tôi, bệnh nhân bị biến chứng rò mật qua dẫn lưu vào ngày thứ sau mổ (lượng dịch mật khoảng 150 - 200ml/ngày) Nguyên nhân đường khâu Kehr khơng kín kèm theo Oddi co thắt ngày đầu sau mổ dịch mật lưu thơng xuống ruột chưa tốt gây rò mật Bệnh nhân điều trị nội 44 khoa, lượng dịch mật qua dẫn lưu giảm dần đến ngày thứ khơng rò mật sau ổn định Theo tác giả, phần lớn bệnh nhân rò mật điều trị nội khoa bảo tồn kháng sinh, trường hợp rò mật tạo thành ổ dịch khu trú dẫn lưu ổ dịch hướng dẫn siêu âm Bệnh nhân bị biến chứng sau mổ thứ bệnh nhân nữ 53 tuổi, mổ nội soi lấy sỏi ống mật chủ đơn thuần, sau mổ vào ngày thứ 4, bệnh nhân xuất đau tấy đỏ lỗ trocar thượng vị, bệnh nhân xử lý cắt khâu chân trocar thay băng lần /ngày, bệnh nhân diễn biến ổn định viện sau 12 ngày Một ưu điểm phẫu thuật nội soi so với mổ mở nói chung xâm lấn đường mổ nhỏ nên hạn chế nhiễm trùng vết mổ Các trường hợp mổ nội soi bị nhiễm trùng chân trocar thường hay bị nhiễm trùng chân trocar rốn vùng rốn thành bụng thường dày “bẩn” so với vị trí trocar khác Nguyên nhân nhiễm trùng lấy túi bệnh phẩm qua trocar bị rách túi bóng Trong y văn có ghi nhận trường hợp nhiễm trùng chân trocar sau mổ nội soi, nguyên nhân nhiễm khuẩn nhắc đến gốm : vương vãi dịch mật, rò mật, di ứng chỉ, dị ứng cidex… 4.2.3 Điều trị theo dõi sau mổ Thời gian dùng giảm đau sau mổ 4.9 ± 1.1 ngày Thời gian bệnh nhân vận động sau mổ 15.4 ± 2.8 thời gian cho ăn đường miệng sau mổ 25.6 ± 11.5 Thời gian rút dẫn lưu gan 60.3 ± 48 Thời gian điều trị hậu phẫu 12 ± 2.5 ngày Bệnh nhân điều trị hậu phẫu dài 18 ngày, bệnh nhân có biến chứng rò mật 45 Bảng 4.6 So sánh kết theo dõi, điều trị sau mổ Tác giả Chỉ số Đặng Chúng Việt Dũng 2012[9] Thời gian dùng giảm đau TB ( ngày) 4.9 2.76 Thời gian vận động sau mổ (giờ) 25.6 42 Thời gian cho ăn TB ( giờ) 25.6 24 - 106 Thời gian rút dẫn lưu TB ( ngày) 60.3 Thời gian hậu phẫu TB ( ngày) 12 Nguyễn Ngọc Bích – 2009 [6] 11.75 4.5 Kết thời gian điều trị sau mổ tương đồng với tác giả Đặng Việt Dũng (2013) thực kỹ thuật mở OMC lấy sỏi có đặt dẫn lưu Kehr Kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Bích có thời gian điều trị sau mổ ngắn hẳn, lô nghiên cứu tác giả bệnh nhân mổ nội soi lấy sỏi ống mật chủ khâu kín OMC đầu * Kiểm tra sau mổ: Các bệnh nhân kiểm tra lại siêu âm chụp đường mật qua Kehr (vào ngày thứ 10 sau phẫu thuật): 29 bệnh nhân hết sỏi (96.7%); bệnh nhân sót viên sỏi kích thước khoảng 0,7cm phần thấp OMC, sau chuyển lên bệnh viện Việt Đức nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi Ngun nhân sót sỏi bệnh nhân có nhiều sỏi nhỏ ống mật chủ bơm rửa khơng hết Nhìn chung tỉ lệ hết sỏi sau mổ nội soi tương đối cao, bệnh nhân trường hợp sỏi lần đầu, trước mổ làm bilan chẩn đoán kĩ xác định trước số lượng vị trí sỏi đồng thời 46 kĩ thuật mổ nội soi ngày hoàn thiện Kết tương đồng với tác giả khác: Bảng 4.7 Tỉ lệ lấy hết sỏi Tác giả Chúng Tỉ lệ hết sỏi Trần Trung Hiếu Nguyễn Ngọc – 2008 [10] Bích – 2009 [6] 88.5 % 93.1% 96.7 % 4.2.4 Kết sớm sau mổ Nghiên cứu chúng tơi: Tốt (90 %); trung bình (10 %); Kém (0%) Dựa theo tiêu chuẩn sau: - Tốt: Bệnh nhân khơng có tai biến mổ biến chứng sau mổ Kết chụp đường mật qua Kehr siêu âm ổ bụng khơng sỏi - Trung bình: Có biến chứng sau mổ nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư, rò mật điều trị bảo tồn Chụp đường mật qua Kehr siêu âm ổ bụng sỏi nhỏ lấy sỏi qua đường hầm Kehr nội soi mật tụy ngược dòng - Xấu: Bệnh nhân có biến chứng sót sỏi phải mổ lại Cùng với tiêu chuẩn đánh giá kết sau mổ trên, tác giả Nguyễn Ngọc Bích (2009) có kết tương tự: tốt – 96.6 %, trung bình 3.4%, khơng có kết xấu tử vong sau mổ Chương KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân sỏi OMC đơn có khơng kèm theo sỏi túi mật, điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tỉ lệ bệnh nhân nữ/nam 7/3 - Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân 66.87 ± 16,1 (12 – 91 tuổi) - Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: + 100% bệnh nhân có đau hạ sườn phải; 40% có đầy đủ tam chứng Charcot điển hình; 80% bệnh nhân có tăng Billirubin + 26.7% bệnh nhân có sỏi túi mật kèm theo + 96.7 % bệnh nhân có OMC giãn 10 mm + Số lượng sỏi ống mật chủ từ – viên Kết phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ - 100% bệnh nhân mở OMC theo chiều dọc, lấy sỏi, bơm rửa đường mật có đặt dẫn lưu Kehr - bệnh nhân có sỏi túi mật kèm theo định cắt túi mật - Thời gian phẫu thuật trung bình 71.2 phút - Khơng có tai biến mổ - Biến chứng sau mổ 6.6 % - Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 4.9 ngày - Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình 12 ngày - Tỉ lệ lấy hết sỏi 96.7 % - Kết sớm sau phẫu thuật: Tốt (90 %); trung bình (10%); (0%) ... kết sớm điều trị sỏi ống mật chủ phẫu thuật nội soi BVĐK tỉnh Thái Bình” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi OMC đơn (kèm theo sỏi túi mật) điều trị phẫu thuật nội soi Đánh... Chỉ định phẫu thuật nội soi - Sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn - Sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn + sỏi túi mật 2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ: Bệnh nhân mổ kế hoạch, gồm... Đức Hà Nội Cho đến có nhiều báo cáo (chủ yếu trung tâm lớn) nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết điều trị phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng có không kèm theo nội soi tán sỏi mổ để điều trị sỏi đường