Đề tài nghiên cứu khoa học Đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh của các bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại – Sản, Bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp năm 2020 Đề tài cấp cơ sở.
ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đưa vào sử dụng từ năm đầu kỷ 20, Sự đời kháng sinh cứu sống hàng triệu người đánh dấu kỷ nguyên y học điều trị bệnh nhiễm khuẩn Nhưng nay, sử dụng kháng sinh hợp lý thách thức lớn toàn giới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” trở nên quen thuộc điều trị nhiễm khuẩn Mức độ kháng thuốc ngày trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cộng đồng Nhiều nghiên cứu tiến hành giới Việt Nam cho thấy xuất nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc tỷ lệ kháng tăng dần theo thời gian [3] Rất nhiều nghiên cứu kháng kháng sinh hệ tất yếu việc sử dụng kháng sinh, hợp lý hay không hợp lý Vậy làm để ngăn chặn lan rộng chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế giới phát động chiến dịch tồn cầu kiểm sốt sử dụng kháng sinh Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" " Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện" nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Trước tình hình đó, việc thiết lập thực chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện cần thiết nhằm phát vấn đề chưa hợp lý sử dụng kháng sinh có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu Bệnh viện Đa khoa huyện Sốp Cộp quản lý Sở Y tế tỉnh Sơn La với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân huyện Sốp Cộp số huyện lân cận Trong năm gần đây, nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới, đó, có nhiều loại phẫu thuật triển khai bệnh viện, đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh địa bàn Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh quy trình phẫu thuật chưa kiểm soát đầy đủ chưa có nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Trên sở đó, thực đề tài “Đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản, Bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp năm 2020”, với mục tiêu sau: Đánh giá việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản, từ 01/01/2020 đến 30/9/2020 Đưa số giải pháp cho bệnh nhân sau phẫu thuật, để góp phần sử dụng kháng sinh hợp lý - an toàn hiệu Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) [1] 1.1.2 Phân loại Theo vị trí xuất nhiễm khuẩn, NKVM chia thành loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu nhiễm khuẩn quan/khoang thể 1.1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức da vị trí rạch da NKVM nơng phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất vùng da hay vùng da đường mổ; - Có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng từ vết mổ + Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bụng vết mổ, trừ cấy vết mổ âm tính + Bác sĩ chẩn đốn NKVM nông 1.1.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nông để sâu bên tới lớp cân NKVM sâu phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant; - Xảy mô mềm sâu cân/cơ đường mổ; - Có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ cấy vết mổ âm tính + Áp xe hay chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh + Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu 1.1.2.3 Nhiễm khuẩn quan/khoang thể Nhiễm khuẩn quan/khoang thể gồm nhiễm khuẩn khoang giải phẫu/ quan thể khác với nhiễm khuẩn vị trí rạch NKVM quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant; - Xảy nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, xử lý phẫu thuật; - Có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng quan hay khoang nơi phẫu thuật + Áp xe hay chứng khác nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh + Bác sĩ chẩn đoán NKVM quan/khoang phẫu thuật [1] 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn tác nhân gây NKVM, nấm Rất chứng cho thấy virus ký sinh trùng tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn gây NKVM thay đổi tùy theo sở khám chữa bệnh tùy theo vị trí phẫu thuật Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày tăng vấn đề cộm nay, đặc biệt chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aurfeus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng Tại sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho xuất chủng nấm gây NKVM Nguồn tác nhân gây bệnh chế lây truyền , có nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân gây NKVM, gồm vi sinh vật thường trú có thể người bệnh Các vi sinh vật thường cư trú tế bào biểu bì da, niêm mạc khoang/tạng rỗng thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục Một số trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ ổ nhiễm khuẩn xa vết mổ theo đường máu bạch mạch xâm nhập vào vết mổ gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện có tính kháng thuốc cao - Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): Là vi sinh vật ngồi mơi trường xâm nhập vào vết mổ thời gian phẫu thuật chăm sóc vết mổ Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Mơi trường phịng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng phẫu thuật, nước phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị nhiễm + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, da, từ đường hô hấp + Vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ chăm sóc vết mổ khơng tn thủ nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường thường gây NKVM nơng, gây hậu nghiêm trọng Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu thời gian phẫu thuật theo chế trực tiếp, chỗ Hầu hết tác nhân gây NKVM vi sinh vật định cư da vùng rạch da, mô/tổ chức vùng phẫu thuật từ mơi trường bên ngồi xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp gián tiếp, đặc biệt tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [1] 1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ Có nhóm yếu tố nguy gây NKVM gồm: - Yếu tố người bệnh: Các đối tượng bệnh nhân có nguy cao gặp NKVM bao gồm: + Người bệnh phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật vị trí khác xa vị trí rạch da phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hay da + Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát + Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển xâm nhập vào vết mổ + Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy NKVM co mạch thiểu dưỡng chỗ + Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh sử dụng thuốc ức chế miễn dịch + Người bệnh béo phì suy dinh dưỡng + Người bệnh nằm lâu bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư người bệnh - Yếu tố môi trường: + Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian không kỹ thuật, khơng dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn + Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không tắm không tắm xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng quy trình, cạo lơng khơng định, thời điểm kỹ thuật + Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn + Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Khơng khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị nhiễm khơng kiểm sốt chất lượng định kỳ + Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn lưu giữ, sử dụng dụng cụ không nguyên tắc vô khuẩn + Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không quy định, không mang mang phương tiện che chắn cá nhân không quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, [1] - Yếu tố phẫu thuật + Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật dài nguy NKVM cao Theo Hệ thống Giám sát quốc gia Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) Trung tâm Kiểm sốt Phịng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trường hợp thời gian phẫu thuật vượt tứ phân vị 75% thời gian phẫu thuật loại nguy NKVM tăng lên + Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, máu nhiều 1500ml phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn phẫu thuật làm tăng nguy mắc NKVM [1], [5] - Yếu tố vi sinh vật Mức độ ô nhiễm, độc lực tính kháng kháng sinh vi khuẩn cao xảy người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng yếu nguy mắc NKVM lớn Sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng người bệnh phẫu thuật yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua làm tăng nguy mắc NKVM [1] Ngồi ra, phẫu thuật lấy thai có số yếu tố nguy NKVM đặc thù so với nhóm phẫu thuật khác mổ cấp cứu, thừa cân (BMI ≥ 30) thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức da ≥ cm, thời gian mổ dài, kỹ thuật mổ kém, ối vỡ 1.1.5 Đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân Để đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân, sử dụng thang điểm NNIS Đây coi phương pháp dự đoán tốt rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống áp dụng phạm vi rộng nhóm phẫu thuật Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy thành phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA cao nguy NKVM lớn); loại phẫu thuật (nguy NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật - nhiễm, phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn.); độ dài phẫu thuật (nguy NKVM cao ca phẫu thuật kéo dài T – cutpoint loại phẫu thuật đó) Điểm số NNIS tính tổng điểm số thành phần theo quy ước sau: - ASA ≥ (1 điểm); ASA < (0 điểm); - Phẫu thuật nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn nhiễm (1 điểm); - Thời gian phẫu thuật nhỏ T-cut point (0 điểm); lớn T-cutpoint (1 điểm) 1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ Theo hướng dẫn Bộ Y tế biện pháp cần thực để phòng tránh NKVM, bao gồm: - Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật - Sử dụng KSDP phẫu thuật - Các biện pháp phòng ngừa phẫu thuật - Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật - Giám sát phát NKVM - Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vơ khuẩn nhân viên y tế - Bảo đảm điều kiện, thiết bị, phương tiện hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa NKVM [1] 1.2 Kháng sinh số sử dụng kháng sinh Năm 2015, Bộ Y tế Việt Nam ban hành Quyết định 780/2015/QĐ-BYT “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, năm 2016, ban hành Quyết định 772/2016/QĐ-BYT “ Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” Hai tài liệu trở thành tài liệu chính, hướng dẫn sử dụng kháng sinh thực hành quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện [6] 1.2.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.2.1.1 Định nghĩa kháng sinh Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế ban hành năm 2015 Kháng sinh (antibiotics) chất kháng khuẩn (antibacterial substances) tạo chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế phát triển vi sinh vật khác Hiện từ kháng sinh mở rộng đến chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp sulfonamid quinolon 1.2.1.2 Phân loại kháng sinh Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin Beta-lactam Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế betalactamase Aminoglycosid Macrolid Lincosamid Phenicol Tetracyclin Thế hệ Thế hệ Glycopeptid Polypetid Peptid Lipopeptid Thế hệ Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 10 Hình 3.4 Biểu đồ đặc điểm đường dùng kháng sinh Nhận xét: Kết cho thấy số lượt kháng sinh sử dụng đường tiêm chiếm đa số gấp khoảng lần so với đường uống 3.2.4 Sự phối hợp kháng sinh Trong 427 bệnh án, có 228 cặp phối hợp kháng sinh, trình bày bảng sau: Bảng 3.11 Danh mục cặp phối hợp kháng sinh Tên cặp kháng sinh N = 228 Tỷ lệ (%) Cefotaxim +Gentamycin 167 73,25 Cefotaxim + Metronidazol 56 24,56 Cefotaxim + Ciprofloxacin 2,19 26 Tổng cộng 228 100 Nhận xét: Kết cho thấy cặp phối hợp kháng sinh hay gặp phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 3với nhóm aminoglycoside, chiếm 73,25%; Tiếp theo nhóm cephalosporin với nhóm fluoroquinolon (24,56%; 2,19%) 3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh (N=427) Bảng 3.12 Đặc điểm thời gian sử dụng kháng sinh Thời gian sử dụng N = 427 Tỷ lệ (%) Sử dụng kháng sinh < ngày 114 26,70 Sử dụng kháng sinh từ – 10 ngày 308 72,13 1,17 427 100 Sử dụng kháng sinh > 11 ngày Tổng cộng Nhận xét: Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh từ -10 ngày chiếm tỷ lệ cao hơn, chiếm 72,13% Tiếp theo sử dụng kháng sinh < ngày, chiếm 26,70% sử dụng kháng sinh > 11 ngày, chiếm 1,17% Chương BÀN LUẬN Nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng thường gặp bệnh nhân phẫu thuật Một tổng quan hệ thống liệu nghiên cứu từ 15 Quốc gia cho thấy, 1.432.293 ca phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ 9,9% Trong đó, 60,1 bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ xuất sau viện Có nhiều yếu tố nguy thuộc người bệnh, phẫu 27 thuật, môi trường vi sinh vật làm thăng nguy nhiễm khuẩn vết mổ [1] Tuy nhiên, phần lớn nhiễm khuẩn vết mổ phịng tránh Mức độ kháng thuốc ngày trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cộng đồng Nhiều nghiên cứu tiến hành giới Việt Nam cho thấy xuất nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc tỷ lệ kháng tăng dần theo thời gian [3] Rất nhiều nghiên cứu kháng kháng sinh hệ tất yếu việc sử dụng kháng sinh, hợp lý hay không hợp lý Vậy làm để ngăn chặn lan rộng chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế giới phát động chiến dịch tồn cầu kiểm sốt sử dụng kháng sinh Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" " Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện" nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Trước tình hình đó, việc thiết lập thực chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện cần thiết nhằm phát vấn đề chưa hợp lý sử dụng kháng sinh có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu Chính vậy, thực đề tài với mong muốn tìm bất cập liên quan đến việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật khoa Ngoại – Sản, bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp đề xuất số biện pháp giúp cải thiện tình hình nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý hiệu 3.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 3.1.1 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo tuổi, giới tính Trong 427 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao (248 bệnh nhân, chiếm 58,08%) Nhiều nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên bệnh nhân ca tuổi Trong mẫu nghiên 28 cứu kết nghiên cứu cho thấy độ tuổi từ 57 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ (chiếm 8,67%) 427 bệnh nhân Độ tuổi 44 – 56 tuổi (chiếm 18,50%) Độ tuổi 18 tuổi (chiếm 17,56%) Độ tuổi từ 57 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ (chiếm 8,67%) Tiếp theo độ tuổi 31 – 43 tuổi (chiếm 25,76%) độ tuổi bệnh nhân mẫu nghiên cứu độ tuổi từ 18 – 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao (chiếm 29,51%) Do đó, nguy nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ nhỏ Có 07 bệnh nhân mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, bệnh mắc kèm phổ biến chủ yếu bệnh hệ tuần bệnh lý tăng huyết áp (chiếm 57,14%), bệnh hệ tiêu hóa chủ yếu bệnh viêm dày (chiếm 28,57%) bệnh khác (chiếm 14,29%) 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu Trong nhóm phẫu thuật nghiên cứu đa dạng Trong đó, nhóm phẫu thuật chiếm tỷ lớn, bao gồm: Phẫu thuật mổ ruột thừa với 119 ca, chiếm 27,87%; Tiếp theo nhóm Phẫu thuật lấy thai với 76 ca, chiếm 17,80%; Phẫu thuật bóc u 63 ca, chiếm 14,75%; Phẫu thuật Cắt lọc khâu phục hồi 37 ca, chiếm 8,67%; Phẫu thuật nối gân 34 ca, chiếm 7,96%; Phẫu thuật phương tiện kết hợp xương 33 ca, chiếm 7,73%; Phẫu thuật Cắt tử cung, phụ khoa 31 ca, chiếm 7,26%; Phẫu thuật tạo mỏm cụt 19 ca, chiếm 4,45% phẫu thuật thoát vị bẹn ca, chiếm 3,51% Các bệnh nhân nằm khoa Ngoại Sản, khoa chủ yếu có bệnh nhân định phẫu thuật bệnh viện Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu thời gian phẫu thuật theo chế trực tiếp, chỗ Hầu hết tác nhân gây NKVM vi sinh vật định cư da vùng rạch da, mô/tổ chức vùng phẫu thuật từ mơi trường bên ngồi xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp gián tiếp, đặc biệt tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [1] Ngồi ra, 29 phẫu thuật lấy thai có số yếu tố nguy NKVM đặc thù so với nhóm phẫu thuật khác mổ cấp cứu, thừa cân (BMI ≥ 30) thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức da ≥ cm, thời gian mổ dài, kỹ thuật mổ kém, ối vỡ Số bệnh nhân phẫu thuật theo quy trình cấp cứu mổ phiên không chênh lệch nhiều, với tỷ lệ 57,61% 42,39% Phần lớn bệnh nhân mẫu nghiên cứu thực theo phương pháp mổ mở, chiếm 98,13% 3.1.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Để đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân, sử dụng thang điểm NNIS Đây coi phương pháp dự đoán tốt rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền thống áp dụng phạm vi rộng nhóm phẫu thuật Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy thành phần: tình trạng bệnh nhân (điểm ASA cao nguy NKVM lớn); loại phẫu thuật (nguy NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật - nhiễm, phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn.); độ dài phẫu thuật (nguy NKVM cao ca phẫu thuật kéo dài T – cutpoint loại phẫu thuật đó) Điểm số NNIS tính tổng điểm số thành phần theo quy ước sau: + ASA ≥ (1 điểm); ASA < (0 điểm); + Phẫu thuật nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn nhiễm (1 điểm); + Thời gian phẫu thuật nhỏ T-cut point (0 điểm); lớn T-cutpoint (1 điểm) Theo hướng dẫn Bộ Y tế biện pháp cần thực để phòng tránh NKVM, bao gồm: - Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật - Sử dụng KSDP phẫu thuật 30 - Các biện pháp phòng ngừa phẫu thuật - Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật - Giám sát phát NKVM - Kiểm tra giám sát tn thủ quy trình vơ khuẩn nhân viên y tế - Bảo đảm điều kiện, thiết bị, phương tiện hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa NKVM [1] Trong 427 bệnh án mẫu nghiên cứu, có 02 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ nơng, chiếm 0,47% Khơng có bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ sâu, nhiễm khuẩn khoang/ quan, nhiễm khuẩn xa sau phẫu thuật 3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân đạt hiệu điều trị Hầu hết bệnh nhân mẫu khảo sát khỏi, chiếm 97,66% Đỡ, giảm chiếm 1,87% Chỉ có 02 bệnh nhân chuyển tuyến chiếm 0.47% 3.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh khoa Ngoại - Sản Công cụ sử dụng để đánh giá sử dụng kháng sinh nghiên cứu tiêu chí xây dựng dựa quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE), dựa tài liệu tham khảo Theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE), hội đồng đánh giá sử dụng thuốc phải bao gồm dược sỹ lâm sàng, bác sỹ lâm sàng, điều dưỡng, điều kiện nhân lực, tiêu chí chúng tơi chưa đáp ứng yêu cầu Việc xây dựng khuyến cáo định kháng sinh dự phòng phẫu thuật chưa thực không tra cứu tài liệu có định kháng sinh dự phịng phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn vết mổ Việt Nam (nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu vi khuẩn gram âm, mà khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phịng nước ngồi chủ yếu để tác động lên vi khuẩn gram dương - Các kháng sinh sử dụng khoa: Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế ban hành năm 2015 Kháng sinh (antibiotics) chất kháng khuẩn (antibacterial 31 substances) tạo chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế phát triển vi sinh vật khác Hiện từ kháng sinh mở rộng đến chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp sulfonamid quinolon Kết khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện tháng cho thấy nhóm cephalosporin nhóm kháng sinh sử dụng nhiều Điều phù hợp với tình hình bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp xuất nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, nhóm cephalosporin kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt vi khuẩn gram âm, bền vững với beta - lactamase, có tác dụng với P aeruginosa Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm cho thấy thuốc Cefotaxim sử dụng nhiều hẳn so với kháng sinh nhóm kể từ tháng 1/ 2020 Kết khảo sát cho thấy nhóm dẫn chất 5- nitroimidazol với hoạt chất sử dụng metronidazol truyền tĩnh mạch, có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí gram âm, định điều trị tiếp nhóm Aminoglycosid (Gentamycin) sử dụng nhiều phẫu thuật viêm ruột thừa, phẫu thuật lấy thai Kết phù hợp với kết khảo sát bệnh án (metronidazol truyền tĩnh mạch thường sử dụng làm kháng sinh phối hợp tổng kháng sinh phối hợp), cho thấy xu hướng sử dụng metronidazol ổn định theo thời gian Kết Đánh giá việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản từ 01/01/2020 đến 30/9/2020 cho thấy có kháng sinh sử dụng việc kê đơn Có nhóm kháng sinh sử dụng nhóm: cephalosporin, Aminoglycosid, nhóm 5-nitro-imidazol Trong đó, nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhóm cephalosporin chiếm 87,35% tổng số lần kháng sinh xuất Với nhóm phẫu thuật kháng 32 sinh lựa chọn phổ biến kháng sinh cephalosporin hệ (Cefotaxim) lựa chọn cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu Các nhóm phẫu thuật tạo mỏm cụt, kết hợp xương, u lành, nối gân, thoát vị bẹn chủ yếu lựa chọn kháng sinh đơn độc Ngồi phối hợp với nhóm 5-nitro- imidazol(Metronidazol) nhóm aminoglycoside (Gentamycin) - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật thấp so với tỷ lệ sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh dự phòng + Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng phẫu thuật định cho tất trường hợp thuộc loại nhiễm Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm bẩn: kháng sinh đóng vai trị điều trị, kháng sinh khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn có phát triển + Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng Kháng sinh có phổ tác dụng chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ tình trạng kháng kháng sinh địa phương Kháng sinh khơng gây tác dụng phụ Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phí cho kháng sinh điều trị + Liều kháng sinh dự phòng: liều kháng sinh dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh kháng sinh + Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường sử dụng nhanh chóng đạt nồng độ thuốc máu tế bào Trong 427 bệnh án mẫu nghiên cứu, có 24 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 5,62%, lại 403 bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật - Đường dùng: Đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 87,4% gấp lần kháng sinh sử dụng đường uống Đường tiêm tĩnh mạch thường sử dụng nhanh chóng đạt nồng độ thuốc máu tế bào Đường uống ưu tiên tính an tồn, tiện dụng giá thành rẻ Chỉ dùng đường tiêm khả 33 hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng, cần đạt nồng độ thuốc máu cao mà đường uống không đạt được, nhiễm khuẩn trầm trọng, diễn biến nhanh Tuy nhiên cần xem xét chuyển đường uống Theo "Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện"của Bộ Y tế, số đánh giá sử dụng kháng sinh bao gồm: - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh - Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh kê phù hợp với hướng dẫn - Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật định kháng sinh dự phòng - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê kháng sinh phối hợp - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm - Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình - Liều dùng ngày (DDD - Defined Daily Dose) với kháng sinh cụ thể - Sự phối hợp kháng sinh: Kết cho thấy cặp phối hợp kháng sinh hay gặp phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 3với nhóm aminoglycoside, chiếm 73,25%; Tiếp theo nhóm cephalosporin với nhóm 5-nitro-imidazol (24,56%; 2,19%) Tuy nhiên, tất kháng sinh có tác dụng khơng mong muốn định, cần cân nhắc trước kê đơn Các phản ứng mẫn liên quan đến tiền sử dị ứng người bệnh cần khai thác tiền sử dị ứng tiền sử dùng thuốc bệnh nhân trước định Lưu ý điều chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức gan thận cần thiết - Thời gian sử dụng kháng sinh: Trong 427 bệnh án Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh từ -10 ngày chiếm tỷ lệ cao hơn, chiếm 72,13% Tiếp theo sử dụng kháng sinh < 34 ngày, chiếm 26,70% sử dụng kháng sinh > 11 ngày, chiếm 1,17% Kết phù hợp với tình hình thực tế bệnh nhân phẫu thuật thường có tình trạng phức tạp phải điều trị dài ngày Kháng sinh xuất nhiều bệnh án khảo sát cefotaxim, kết khác với nghiên cứu Pereira L.P cộng bệnh viện Trinidad, kháng sinh C3G kê đơn nhiều ceftriaxon [10] Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn sức đề kháng người bệnh Thông thường đợt điều trị thường từ 7-10 ngày Đối với số kháng sinh có thời gian bán thải dài đợt điều trị từ 3-5 ngày Khơng nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng nguy xuất tác dụng không mong muốn chi phí cho người bệnh KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm bệnh nhân đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản, Bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp khoảng thời gian từ 01/1/2020 đến 30/9/2020, rút số kết luận sau: Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 35 - Trong số 427 bệnh án đưa vào nghiên cứu phần lớn nữ giới (chiếm 58,08%) Độ tuổi từ 18 – 30 tuổi, chiếm tỷ lệ cao (chiếm 29,51%) - Với 427 mẫu nghiên cứu, có 07 bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm 1,64%, bệnh mắc kèm chủ yếu bệnh hệ tuần bệnh lý tăng huyết áp (chiếm 57,14%), bệnh hệ tiêu hóa chủ yếu bệnh viêm dày (chiếm 28,57%) bệnh khác (chiếm 14,29%) - Các nhóm phẫu thuật chiếm tỷ lớn, bao gồm: Phẫu thuật mổ ruột thừa với 119 ca, chiếm 27,87%; Phẫu thuật lấy thai với 76 ca, chiếm 17,80%; Phẫu thuật bóc u 63 ca - Số bệnh nhân phẫu thuật theo quy trình cấp cứu mổ phiên không chênh lệch nhiều, với tỷ lệ 57,61% 42,39% - Phần lớn bệnh nhân mẫu nghiên cứu thực theo phương pháp mổ mở, chiếm 98,13% - Trong 427 bệnh nhân phẫu thuật có 02 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ nơng, chiếm 0,47% Khơng có bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ sâu, nhiễm khuẩn khoang/ quan, nhiễm khuẩn xa sau phẫu thuật - Bệnh nhân mẫu khảo sát khỏi, chiếm 97,66% Đỡ, giảm chiếm 1,87% Chỉ có 02 bệnh nhân chuyển tuyến chiếm 0.47% 3.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh khoa Ngoại - Sản - Các nhóm phẫu thuật kháng sinh lựa chọn phổ biến kháng sinh cephalosporin hệ (Cefotaxim) lựa chọn cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 - Trong 427 bệnh án mẫu nghiên cứu, có 24 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật chiếm 5,62%, lại 403 bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật - Đường dùng: Đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 87,4% gấp lần kháng sinh sử dụng đường uống - Sự phối hợp kháng sinh: Kết cho thấy cặp phối hợp kháng sinh hay gặp phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 3với nhóm aminoglycoside, chiếm 73,25%; Nhóm cephalosporin với nhóm 5nitro-imidazol (24,56%; 2,19%) - Thời gian sử dụng kháng sinh từ 7-10 ngày chiếm tỷ lệ cao hơn, chiếm 72,13% KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, đưa kiến nghị với Bệnh viện đa khoa Sốp Cộp Sau: 37 Đối với khoa Ngoại - Sản - Bác sỹ điều trị, phẫu thuật viên cần đánh giá bệnh nhân có định phẫu thuật, phân tầng nguy nhiễm khuẩn vết mổ định kháng sinh hợp lý Đối với Hội đồng thuốc điều trị: - Cần xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh để áp dụng thường quy với quy trình phẫu thuật đơn vị Đối với Khoa Dược: - Cần cung ứng ổn định, đầy đủ phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện - Cần có phận dược lâm sàng có chun mơn sâu để giám sát sử dụng thuốc khoa lâm sàng, giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý, an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễn khuẩn vết mổ, Nhà Xuấn Bản Y học, pp 38 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà Xuất Bản Y Học, pp 17 - 55, 258, 259 Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, pp - 4 Lê Thị Anh Thư, Đặng Thị Vân Trang (2011), "Những rào cản áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh nhân ngoại khoa bệnh viện Chợ Rẫy", Y Học TP Hồ Chí Minh, 15(2), pp 38-43 Bùi Hồng Ngọc, Nguyễn Tuân Dũng, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng (2018), "Đánh giá hiệu chương trình quản lý kháng sinh sử dụng kháng sinh dự phòng khoa Ngoại - Bệnh viện Bình Dân", Y Học TP Hồ Chí Minh, 22(1), pp 148-154 Bộ Y Tế (2016), Quyết định 772 Hướng dẫn thực sử dụng kháng sinh bệnh viện Bratzler D W., Dellinger E P., Olsen K M., Perl T M., Auwaerter P G., Bolon M K., Fish D N., Napolitano L M., Sawyer R G., Slain D., Steinberg J P., Weinstein R A (2013), "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery", Am J Health Syst Pharm, 70(3), pp 195-283 World Health Organization (2016), "Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection", pp 21 Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E., Gerding D.N., Weinstein R.A., Burke J.P., Huskins W.C., Paterson D.L., Fishman N.O., Carpenter C.F (2007), "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship", Clinical Infectious Diseases, 44(2), pp 159-177 10 Pereira L.P., Phillips M., Ramlal H., Teemul K., Prabhakar P (2004), "Third generation cephalosporin use in a tertiary hospital in Port of Spain, 39 Trinidad: need for an antibiotic policy", BMC Infectious Diseases, 4(1), pp 59 11 Google.com; 12 www.Medscape, Drugs.com, WedMD.com 13 www.canhgiacduoc.org.vn 40 ... có nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Trên sở đó, thực đề tài ? ?Đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản, Bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp năm 2020? ??,... khảo sát đặc điểm bệnh nhân đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản, Bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp khoảng thời gian từ 01/1 /2020 đến 30/9 /2020, rút số kết... tiêu sau: Đánh giá việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa ngoại – Sản, từ 01/01 /2020 đến 30/9 /2020 Đưa số giải pháp cho bệnh nhân sau phẫu thuật, để góp phần sử dụng kháng sinh hợp