Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội

Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện đa khoa đống đa hà nội

TRUONG DAI HOC DUOC HA NOI

soi) se

ĐỒ THỊ HÔNG SÂM

PANH GIA VIEC SU DUNG THUOC ARV VA CONG TAC TU VAN DUNG THUOC CUA

DUOC SI TRONG DIEU TRI DOI VOI BENH

NHAN NHIEM HIV/AIDS

TAI KHOA Y HOC LAM SANG CAC BỆNH NHIỆT ĐỚI

BENH VIEN DA KHOA DONG DA - HA NOI LUAN VAN THAC SI DUGC HOC

Chuyên ngành: Dược lý - Dược Lâm sàng

Mã số: 62.73.05

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

TBI xin bay tb long cédm on chin thank ud téu sée ti:

PGS TS Hoang Thi Kim Huyin — Chit uhiom 26 min Dieve Liam

Sang, Tuting Dai hoc Duve Ha Noi

La nguisi thy it buec tiép bueing dén , gid de t6) ten tink tong

gua ri thas ben Lat vs ny

Te) nin chin thanh cém on:

- Ban Gidm hibu, Phing dao igo sau dai hec, 86 min Dave Lam Sang ua cdc thay cb gido tuting dei lec Diege Ha Noi de day dé

ua gitip de 16) thong subt nhiing nam thdng hec tép ua thuge hién

- Co láo 4#, điều dưỡng hhoa YHALSCEND, cde dupe 47 hhea

Swe ud ede Hing ughitp dang cing tde tai Bénh vitn da khoa Ding Da

Dé uhiét tinh giip de 169 hoan thank luau uin nay

thén va ban be da lubn dong vitn, quip Us I trong quad brink hac tap ua thee hitn dé tai

Aa Noi, ugay 22 thang 1.2 ném 2008

Đỗ Thị Hồng Sâm

1.1.1.1 Đặc điểm riêng của HIV

1.4.1.2 Phan loại HIV 3 -

1.1.2 — Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS

1.1.2.1 Phan loai theo lam sang va theo chỉ số xét nghiệm

L122 Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho

1.1.4.1 Thuốc ức chễ men sao chép ngược

1.1.4.2 Thuốc ức chế Protease (PI)

1.1.4.3 Thuốc ức chế sự hợp nhất của vừus vào

mang té bao (Fusion inhibitor)

1.2 CONG TAC TU VAN TRONG SU DUNG THUOC ARV

1.2.3.1 Đánh giá trước điều trị

1.2.3.2 Theo dõi điều tri ARV

1.2.3.3 Thất bại điều trị

1.2.3.4 Đáp ứng điều trị

1.3 CAC DU AN DIEU TRI HIV/AIDS ĐANG TIEN HANH TAI

BENH VIEN BA KHOA BONG DA

CHUONG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp nghiền cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

2.2.3.1 Đánh giá sử dụng thuốc ARV qua bệnh án

2.2.3.2 Đánh giá công tác tư vẫn sử dụng thuốc ARV

2.2.4 Một số quy ước dùng trong nghiên cứu

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUOC ARV

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.2.2 Tỷ lệ các phác đô

3.1.2.3 Chỉ phí thuốc ARV cho từng phác đỗ

3.1.3 Đánh giá kết quả sử dụng thuốc

3.1.3.1 Theo dõi tiễn triển lâm sàng

3.1.3.2 Thay đổi số lượng CD4

3.1.3.3 ADR

3.2 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TƯ VÂN CỦA DƯỢC SỸ

ĐÔI VỚI BỆNH NHÂN HIV/AIDS

3.2.1 Đối tượng làm tư vấn và địa điểm làm tư vấn

3.2.2 Cách thức tư vấn

3.2.3 Hiệu quả đạt được khi tư vấn

3.2.3.1 Tỷ lệ sai sói gặp khi tư vấn

3.2.3.2 Tu van vé ADR

3.2.3.3 Sự hài lòng của bệnh nhan

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỰNG THUỐC ARV

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

4.1.1.1 D6 tudiva giới tính

4.1.1.2 Đường lây truyền

4.1.2 Đánh giá về thuốc ARV đã sử dụng

4.2 ĐÁNH GIÁ CONG TAC TU VAN DUNG THUOC

CUA DUGC SY TRONG DIEU TRỊ ĐÓI VỚI BỆNH

NHAN NHIEM HIV/AIDS

4.2.1 Đối tượng làm tư vấn và địa điểm tư vẫn

4.2.2 Cách thức tư vấn

4.2.3 Hiệu quả đạt được khi tư vẫn

4.2.3.1 Tỷ lệ sai sót khi tư vấn

NHUNG CHU VIET TAT

ADR Adverse Drug Reaction (Tac dung khéng mong mu6n) ADN Acid desoxyribosenucleic

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ARN Acid ribonucleic

ARV AntiRetrovirus (Khang Retrovirus)

BN Bệnh nhân

DOT Directly observed therapy

(Điều trị có giám sát trực tiếp)

FDA Food and Drug Administration

(Cơ quan quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ) HAARI Highly active antiretroviral therapy

(Điều trị kháng retrovirus hiệu qua cao)

HIV Human Immunodeficiency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

HT Huyết tương

Nef Negative factor gene (gen điều hoà chậm)

NRTI Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside) NNRII Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(Thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside) NTCH Nhiễm trùng cơ hội

PI Protease inhibitor (Thuốc ức chế men protease)

Rev Regulation gene (gen diéu hoà)

RT Reverse Transcriptase (Enzym phién ma ngược)

Té bao lympho T mang thu cam CD4

The United Nation on HIV/AIDS

(Cơ quan Liên hợp quốc về HIV/AIDS)

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Y học lâm sàng

DANH MUC CAC BANG

Bang 1.1 | Các bệnh NTCH thường gặp ở bệnh nhân theo số tê bào 9

TCD4

Bảng 1.2 | Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị và tỷ lệ điều 13

trị thành công

Bảng 1.3 | Vị trí tác dụng của các thuôc ARV 14

Bang 1.4 | Một số thuộc ARV hiện đang lưu hành 15

Bảng 1.5 | Các thông sô DĐH của các NRTI 17

Bảng 1.6 | Các thông sô DĐH của các NNRTI 20

Bảng 1.7 | Các thông sô DĐH của các P] DỊ

Bang 1.8 | Các độc tính chú yêu của thuôc ARV và xử trí 24 Bảng 1.9 | Phác đô điêu trị HIV/AIDS 26 Bảng 1.10 | Các phối hợp thuộc không nên sử dụng 26

Bảng 1.11 | Các biêu hiện thất bại diêu trị ở người bệnh người lớn 32

và vị thành niên

Bảng 3.1 | Đường lây truyện của bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu 40

nghiên cứu (n = 78)

Bang 3.2 | Các thuốc ARV dùng trong nghiên cứu 4]

Bảng 3.3 | Tỷ lệ bệnh nhân của từng phác đô 42

Bang 3.4 | Chi phi thuôc ARV theo từng phác độ 43

Bảng 3.5 | Biêu hiện đáp ứng điêu trị trên lâm sàng (n = 78) 44 Bảng 3.6 | Chỉ số CD4 qua các lân xét nghiệm định kỳ (n = 78) 44

Bảng 3.7 | Mức tăng CD4 của bệnh nhân được điêu trị ARV (n= 46

78) Bảng 3.8 | Các tác dụng phụ nhẹ của thuốc ARV (n = 78) 48

Bảng 3.9 | Độc tính chủ yêu của thuốc ARV (n = 78) 48 Bảng 3.10 | Ảnh hưởng độc tính của thuôc qua chỉ sô xét nghiệm (n 40

= 78)

Bảng 3.11 | Đối tượng và địa điêm tư vẫn cho bệnh nhân sử dung 50

thuôe ARV Bảng 3.12 | Các câu hỏi cơ bản hướng dẫn dùng thuốc của dược sĩ 3]

đã thực hiện

Bảng 3.13 | Sai sót do dược sĩ phát hiện được trong quá trình tư vẫn 52

Bảng 3.14 | Số lượng bệnh nhân được tư vân khi gặp ADR (n = 78) 54

Bảng 3.15 | Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau khi tư vẫn 55

Bảng 4.L | So sánh tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS không tuân thủ diều 62

trị

So sánh kết quả điều trị giữa hai nghiên cứu 63

Bảng 4.2

TT TEN HINH VE, DO THI TRANG Hinh 1.1 | Câu trúc HIV 4 Hình 1.2 | Tình hình bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại bệnh viện ĐK 35

DAT VAN DE

Hiện nay, đại dịch HIV/AIDS đang có chiều hướng gia tăng, theo thông

kê, trên thế giới trong năm 2006 có hơn 11.000 người nhiễm HIV mới mỗi ngày

Tác hại của nó đã gây ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế và xã hội, cu thé:

HIV/AIDS làm chúng ta mất đi các nhà nông, nhân viên kỹ thuật và điều hành

cơ sở dẫn đến sự phát triển kinh tế bị suy giảm mau chóng, chúng ta mắt đi các

giáo viên dẫn đến việc đào tạo chuyên gia cho thế hệ mai sau bị ngừng trệ, chúng

ta mat đi nhân viên y tế vì quá mệt mỏi và căng thăng, cha mẹ chết đi tạo nên

một số lượng lớn trẻ mồ côi

Do vậy công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đang là vấn

đề được quan tâm Tuy nhiên, việc ngăn chặn sự lan tràn của HIV rất khó khăn,

thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV: Bệnh nhân sau một thời gian dài nhiễm trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự vệ đặc biệt của HIV chống

tác dụng của thuốc, năng suất sinh sản và đột biến rất cao; thứ hai do rào cản tâm

lý của bệnh nhân: Lo sợ bị kỳ thị, phân biệt đối xử vì vậy bệnh nhân không dám

thổ lộ dẫn đến lây truyền; thứ ba, nhóm thuốc điều tri HIV có khá nhiều tác dụng

phụ, khi gặp phải bệnh nhân có thể mệt mỏi dẫn đến bỏ thuốc làm điều trị thất

bại Hơn nữa, người tham gia hướng dẫn cho bệnh nhân HIV/AIDS tại bệnh

viện là bác sĩ và điều dưỡng, chưa có vai trò của dược sĩ tham gia hướng dẫn sử

dụng thuốc, bác sĩ là người đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ

điều trị, hướng dẫn và giám sát điều trị cho bệnh nhân, nhưng một bác sĩ phải

quản lý một số lượng bệnh nhân khá lớn do đó việc hướng dẫn theo dõi, tuân thủ

điều trị của bệnh nhân phần nào bị hạn chế

Vì vậy, trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, dược

sĩ lâm sàng là một mắt xích khá quan trọng giúp người bệnh hiểu rõ hơn về thuốc, những phản ứng phụ gặp phải khi dùng thuốc, lợi ích khi tuân thủ điều trị có như vậy kết quả điều trị mới đạt hiệu quả giúp bệnh nhân khoẻ hơn, yêu

Cùng với sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế về HIV, bệnh viện đã và đang triển

khai các hoạt động chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS Hiện tại bệnh

viện tiếp nhận nhiều chương trình như chương trình Esther của chính phủ Pháp,

chương trình Pepfar của chính phủ Mỹ về phòng chống và hỗ trợ bệnh nhân HIV/AIDS

Nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

HIV/AIDS, chúng tôi tiến hành luận văn: " Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và

công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm

HIV/AIDS tại Khoa Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới - bệnh viện Đồng đa - Hà

nội” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

2, Đánh giá công tác tư vận dùng thuộc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân

HIV/AIDS

Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi đề xuất một số khuyến cáo với bệnh viện

nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cũng như vai trò

tư vấn, cung cấp thông tin dùng thuốc của dược sĩ trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.

CHUONG 1

TONG QUAN

1.1 VE HIV/AIDS

1.1.1 HIV

Tac nhan gay ra AIDS 1a do HIV (Human Immunodeficiency Virus) HIV là

một trong 5 virus phiên mã ngược (retrovirus) gây bệnh ở người duge biét dén

Virus này thuộc nhóm Lentivirus, bao gồm những virus gây nhiễm trùng kinh

diễn với giai đoạn tiềm tàng kéo dài [9]

1.1.1.1 Đặc điểm riêng của HIV

- Là một RNA virus, genom là một chuỗi đơn RNA, có enzym sao chép

ngược (RT: Reverse Transcriptase)

- Nhân lên và phát triển chậm

- Tính kháng nguyên dễ thay đôi, vì vậy gây nhiều khó khăn cho phản ứng

bảo vệ của cơ thể và việc sản xuất vaccin phòng bệnh [20]

1.1.1.2 Phan loai HIV

Có hai loại HIV là HIV-1 và HIV-2 Hai loại virus này đêu gây nên AIDS

- HIV-1: gây bệnh phô biến trên thế giới

- HIV-2: Chi khu trú ở một số địa phương đặc biệt là Tây Phi [24]

Về bệnh cảnh lâm sàng và đường lây của hai loại virus này hoàn toàn giống

nhau, nhưng giữa chúng có một số điểm khác biệt:

- Về di truyền: genom của HIV-2 gần với genom của SIV (SIV — virus gay

suy giảm miễn dịch ở khi)

- Về kháng nguyén: ldp capsid cla HIV-1 1a p17, HIV-2 1a p18

- Thời gian ủ bệnh: HIV-2 dai hon HIV-1

- Khả năng lây nhiễm: HIV-I cao hơn HIV-2.

và một số tỉnh thành khác thì hầu hết là nhóm E [17] Cấu trúc của virus HIV được mô

tả qua hình 1.1

¬ =“-=

Xuyén mang Glycoprotein

Hình 1.1 Cấu trúc của HIV

1.1.2 Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS

AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrom), nghiã là Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, AIDS là giai đoạn cuối của quá

trình nhiễm HIV [25]

1.1.2.1 Phân loại theo lâm sàng và theo chỉ số xét nghiệm

Phân loai theo lâm sàng: Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào

các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ động về thê lực Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm

sàng øiai đoạn IV được coi là AIDS [8]

Cac giai doan nhiém HIV/AIDS [15], [16]:

- Nhiém HIV cap:

Sau khi nhiễm 2-4 tuần thì bệnh nhân có biểu hiện hội chứng giống với biểu

hiện lâm sàng của bệnh tăng bạch cầu đơn nhân Sốt 38-39°C, vã mồ hôi, mệt

mỏi tăng dần, nhức, đau cơ khớp, viêm hầu họng là các triệu chứng thường gặp

Ngoài ra có thể sưng hạch cổ, nách, lách to, phát ban dạng sởi, sân ngứa trên da, tăng bạch cầu lympho, tăng Transaminase máu và có thé phát hiện kháng nguyên

øp 24 trong huyết tương và dịch não tuỷ

Sau đó khôảng 8-12 tuần xuất hiện kháng thê đặc hiệu là eó the chan đoán

HIV bằng các test huyết thanh

- _ Nhiễm HIV không triệu chứng:

Người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng trong một khoảng thời gian 2-8 năm Về miễn dịch: CD4 giảm dần (60 tế bào/mm”/năm) Nguy cơ chuyển

sang giai đoạn AIDS tăng theo thời gian

Các yêu tố tiên lượng xấu có thể là:

Về lâm sàng: Các biểu hiện toàn thân, biểu hiện ở đa và mạch máu

Về sinh học: Số lượng CD4 lúc đầu thấp hoặc hạ đột ngột

- Nhiễm HIV có triệu chứng:

Trên lâm sàng; Người bệnh xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, bệnh khối u

Biêu hiện hội chứng suy mòn và các hội chứng thần kinh

Thời gian này kéo đài trung binh tir 1-5 nam

Về sink hoc: Số lượng tễ bào CD4 giảm mạnh nhất trong khoảng thời gian

1,5-2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS

- 4IDS: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải:

Biểu hiện triệu chứng bệnh trầm trọng: Bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn

thần kinh, suy kiệt, gầy mòn (Các bệnh tương ứng với lâm sàng loại C, lượng

CD4 < 200 hay tỷ lệ tế bào CD4 < 14% so với tổng tế bào lympho, thời gian

sống trung bình ở giai đoạn này là 3-7 năm)

Phân loại theo chỉ số xét nghiệm: Biểu hiện đặc hiệu nhất là trong huyết thanh

có kháng thê đặc hiệu kháng HIV hoặc kháng nguyên của HIV Bên cạnh đó vì

HIV phá huỷ hệ miễn nhiễm của cơ thể, diệt CD4 nên đây là chỉ số thường dùng

để phân loại mức độ bệnh Bình thường số lượng TCD4 từ 500-1.500 tế

bao/mm’, ở giai đoạn đầu (kéo đài khoảng 5-10 năm), bệnh nhân chưa só triệu chứng vì cơ thể chưa bị mắt hoàn toằn sức chông đỡ với các tác nhân nhiễm

trùng Số lượng TCD4 giảm tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch Triệu chứng lâm sàng chỉ bắt đầu khi tế bào TCD4 giảm < 200 tế bào/mm”.Người

nhiễm HIV có TCD4 < 200 tế bào/mm' hoặc TCD4 = 200 tế bao/mm? được coi

là suy giảm miễn dịch nặng, đây là giai đoạn mà các nhiễm trùng cơ hội và ung

thư bắt đầu xuất hiện Nếu không có xét nghiệm TCD4, tổng số té bao lympho

có thể được sử dụng thay thế Người nhiễm HIV có tổng sé lympho < 1.200 té

bào/mnẺ và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn dịch nặng Ngoài ra, số lượng lympho toàn phần cũng giảm; tý lệ TCD4/TCD8 <

1 (bình thường tỷ số này là 1,5 - 2,5) ở giai đoạn muộn, số lượng hồng cầu, tiểu

câu, bạch cầu đều giảm

1.1.2.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên

[8]

Lam sang giai doan I

- Khong cé triéu chimg

- _ Bệnh lý hạch lympho toàn than dai dang

- _ Hoạt động mức độ I1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường

Lam sang giai doan IT

- Sut can dudi 10% trong lugng co thé

- Biéu hién nhe tai da va niém mac (viêm tiết bã nhờn, nấm hong, loét miéng

tai dién, viêm góc miệng)

- Zona trong vong 5 năm gần đây

- _ Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (Viêm xoang do vi khuẩn)

- - Và/hoặc Hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động

bình thường [8]

Lam sàng giai doan III

- Sut can trén 10% trong luong co thé

Tiéu chay man tinh khéng r6 nguyén nh4n trén | thang

- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hay liên tục) với thời gian trên 1 thang

- Nhiễm nắm Candidan ở miệng

- Bach sản dạng lông ở miệng

` Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây

- Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)

- Và/hoặc Hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày

trong tháng trước đó

Lâm sàng giai đoạn IƯ

- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể, cộng

với tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kéo đài không rõ căn nguyên > 1 tháng)

- Viêm phổi do Pneumoeystis jiroveci

Bệnh do toxoplasma ở não

- Bệnh do cryptosporidia có tiêu chảy > 1 tháng

- Nhiễm nắm cryptococcus ngoài phổi

- Bệnh do cytomegalovirus & cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch

- Nhiém Herpes simplex virus da va niém mac > | thang hodic 6 ndi tang

- Viêm não chât trăng đa ô tiên triên

- Bệnh nắm cadida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phối

- Nhiễm các mycobacteria khong phai lao lan toả toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết Samonella không phải thương hàn

- Lao ngoài phôi

- U lympho

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng tri thức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, tiền triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này

Và/hoặc Hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số ngày trong tháng trước đó

1.1.2.3 Các bệnh nhiềm trùng cơ hội

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong

chính ở người nhiễm HIV/AIDS Tần suất mắc và lâm sàng của các NTCH phụ

thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch, các hành vi nguy cơ và các yếu tố khác

[8] Các bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện nhiều khi số lượng tế bào CD4 < 200

tế bào/mm” và rất đáng lo ngại nếu CD4 < 100 tế bào/mm [42]

Các bệnh NTCH phải được điều trị kịp thời, hợp lý để hạn chế bệnh tật và

tử vong cho người bệnh Một số NTCH cần được điều trị duy trì kéo dài đề giảm

tái phát [8]

Chân đoán các bệnh NTCH phải dựa vảo biểu hiện lam sang, các xét

nghiệm hỗ trợ về vi sinh, thăm đò hình ảnh, số liệu sẵn có về dịch tế học và các

xét nghiệm đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân như số tế bảo

TCD4, số lượng tuyệt đối các tế bào lympho [8]

Bang 1.1 Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp

ở bệnh nhân HIV theo số tế bào TCD4 [8]

Hội chứng nhiễm retrovirus

Các bệnh nhiễm trùng thường gặp trong cộng đồng

Viêm âm đạo do Candida Bệnh lý hạch kéo dài toàn thân

Viêm màng não nước trong do HIV

Zona (Herpes zoster)

Bệnh nhiễm nam hong - thực quản

Tiêu chảy cấp tính do Cryptosporidia

Viêm phổi kẽ xâm nhiễm tế bào lympho*

Viêm phôi do P.jiroveci

< 200 tế bao/mm*

Bệnh nhiễm nam Hisstoplasma Ian toa

Bệnh nhiễm nắm Coccidioido lan toả

Lao kê/ngoài phổi

Bệnh lý não chất trang da 6 tién triển*

U lympho non-Hodgkin*

Nhiễm Nocardia Suy mòn

< 100 té bao/mm?

Nhiém Herpes simplex lan toa

Nhiém Toxoplasma Nhiém Cryptococcosis

Tiéu chay man tinh do Cryptosporidia Tiéu chay man tinh do Microsporidia Viêm thực quản do Candida

Nhiém Leishmania ndéi tạng

< 50 tế bàomm”

Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium va các

mycobacteria khac lan toa (M.kansasii, M.haemophilum,

M fortuitum, v.v.)

Nhiém Cytomegalovirus lan toa

U lymphon Hé Than kinh Trung ương*

* Những bệnh u này có liên quan đến nhiễm một số loại virus như Epstain-

Barr, virus Herpes-8, virus ]C

1.1.3 Diéu tri khang retrovirus (ARV)

1.1.3.1 Mục đích điều tri khang retrovirus

- Lam giam t6i da va ngin chan lâu dài sự nhân lên của virus

- _ Phục hồi chức năng miễn dich

II

- _ Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên qua đến HIV

- _ Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống

- _ Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm

[8]

1.1.3.2 Nguyên tắc điều trị

Có 4 nguyên tắc điều trị phải tuân thủ:

Phải đùng thuốc ARV suốt đời:

Điều trị kháng retrovirus là một phân trong tông thê các biện pháp chăm sóc

và hỗ trợ vẻ y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV [8]

Thuốc ARV không chữa khỏi bệnh HIV/AIDS mà chỉ ngăn chặn sự phát

triển của HIV, nhờ đó giúp bảo toàn và tăng cường hệ thống miễn dịch nên

người bệnh phải điều trị kéo đài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự

phòng để tránh lây truyền virus cho người khác [8] Nếu ngừng thuốc, bệnh sẽ

chuyên thành AIDS Ké ca ở những bệnh nhân dùng lại thuốc ARV sau một thời

gian ngừng thuốc thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tử vong rất lớn [46]

Tải lượng virus tăng lại rất nhanh khi ngừng thuốc ARV: Sau 1,6 đến 2,2 ngày đã tăng gấp đôi và sau khoảng 10 ngày đến 20 ngày thì quay trở lại số lượng trước khi điều trị

Vì vậy, việc quyết định khi nào sử dụng thuốc rất quan trọng Dùng thuốc

sớm ngay khi mới phát hiện cũng không có lợi vì ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn

sinh hoạt bình thường và quá trình này có thể kéo dài khoảng 10 năm, Nếu bát

đầu điều trị sớm quá sẽ làm kéo đài quá trình đùng thuốc, kéo theo chỉ phí thuốc

của bệnh nhân tăng lên, hơn nữa thuốc ARV có rất nhiều tác dung phu (ADR)

kéo theo bệnh nhân phải chịu những ADR sớm khi không cần thiết Vì những lý

do này nên việc dùng thuốc càng lâu thì khả năng thành công càng ít và để tạo

thêm chủng kháng thuốc Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình

trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng

cơ hội [8] Do đó, nguyên tắc điều trị là chỉ chọn những đối tượng có khả năng

tuân thủ điều trị tốt, không được điều trị nửa vời

- Hạn chế ADR trước mắt và lâu dài:

Thuốc ARV có rất nhiều tác dụng phụ, đặc biệt khi ta sử dụng phác dé

HAART Có tới 40% bệnh nhân sử dụng HAART phải ngừng thuốc trong năm đầu do gặp ADR [36] Tỷ lệ ADR phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân, tương tác thuốc và bản thân phân tử thuốc Những loại ADR nhẹ như ban đỏ, ỉa chảy, mệt

mỏi, nhức đầu nếu kéo dài cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống bình

thường của bệnh nhân cũng như sự hoả nhập của bệnh nhân trong cộng đồng

Những độc tính nguy hiểm như viêm gan, thiếu máu, rối loạn chuyển hoá (nhiễm toan lactic, tăng đường huyết, tăng lipid huyết cần được cân nhắc kỹ trước và

trong quá trình dùng thuốc Do đó, hiểu rõ ADR và tình trạng sức khoẻ của bệnh

nhân là việc cần làm trước khi lựa chọn phác đồ

- _ Không được dùng 1 hoặc 2 thuốc mà phải phối hợp ít nhất 3 thuốc:

Từ năm 1986, Zidovudin va lan lượt các thuốc khác đã được sử dụng trong

điều trị nhiễm HIV với mục tiêu: ức chế quá trình nhân lên của HIV (được đánh

giá qua biến động của nồng độ HIV trong máu) và sửa chữa lại hệ miễn địch của

bệnh nhân (được đánh giá qua biến động của số lượng tế bào CD4) [30] Tuy

nhiên, ngay sau đó hiện tượng kháng thuốc đã xảy ra rất nhanh, sự kháng thuốc của HIV là tác nhân chính gây ra sự thất bại điều trị [41] Từ năm 1995, cùng với

phát minh ra nhém Protease Inhibitor (PI), ligu phap 3 thuốc ra đời và đã thu

được nhiều kết quả trong điều trị nhiễm HTV Phác đề điều irị dùng 3 thuấc phối

hợp trở lên được gọi là HAART (Hightly Active Anti-Retroviral Therapy)

HAART là liệu pháp sử dụng tổng hợp các ARV tác dụng mạnh, đây là giải pháp

đối phó với tình trạng kháng thuốc vì HIV có tỷ lệ đột biến rất cao, các đột biến đơn lẻ hầu như xảy ra ở mỗi lần sao chép virus, nhưng cơ hội cho 3 đột biến

cùng một lúc xảy ra là cực kỳ thấp [42] Sử dụng HAART sẽ khống chế được tải

13

lượng virus, bảo tổn và tăng được T-CD4, nhờ đó giúp bệnh nhân có được cuộc

A

song bình thường và ngăn ngừa đột biến, giảm kháng thuốc,

- - Phải luôn đam bao nông độ điều trị:

Những nguyên nhân làm nồng độ thuốc trong máu không đủ nông độ điều trị

có thể là:

+ Tuân thủ kém: Uống không đủ liều, nỗng không đúng khoảng cách quy định + Thuốc kém chất lượng; Liều sai; Hấp thu kém; Độ thanh thải nhanh; Hoạt lực

kém; Câu trúc đi truyền của bệnh nhân; Gặp tương tác thuốc [36]

Do đó, bên cạnh sự tác động của bản chất thuốc cũng như cơ địa đấp ứng với thuốc của từng bệnh nhân thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh là hết sức

quan trọng Trong vấn đề tuân thủ điều trị thì nguyên nhân gây thất bại điều trị thường do không uống thuốc đều đặn Điều trị được coi là thành công khi tải

lượng virus < 500 copies/ml Việc tự ý bỏ thuốc, quên uống thuốc sẽ giảm tỷ lệ

thành công Bảng 1.2 sẽ chỉ ra tỷ lệ thành công khi bệnh nhân tuân thủ điều trị

Bảng 1.2 Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị

Nếu quên thuốc trên 3 lần trong 1 tháng thì sẽ dẫn đến kháng thuốc và mắt

hiệu quả điều trị Như vậy, việc tư vấn dùng thuốc để bệnh nhân chấp nhận

uống thuốc đều đặn là rất quan trọng.

1.1.4 Thuốc ARV

Quá trình nhiễm HIIV xảy ra trong nhiều năm và thường kết thúc bảng những

biêu hiện của AIDS với một hoặc nhiêu bệnh nhiêm trùng cơ hội, có hoặc không kèm theo bệnh ác tính, hơn nữa các trường hợp lây nhiễm HIV không được điêu trị, hâu hêt rơi vào bệnh cảnh cuôi cùng là ATDS Vị vậy, ngoài việc điêu trị nhiễm trùng cơ hội, điêu trị đặc hiệu băng các thuôc ARV cho

người nhiễm HIV là hệt sức cần thiết và quan trọng [5], [50]

Thuốc ARV được phân loại theo vị trí tác dụng trên từng giai đoạn nhân lên

Thuốc ức chế men sao chép ngược

tương tự Nucleosid (Nucleosid

: S8 NRTI Reverse Transcriptase Inhibitor)

A z mz 5 Sao mã sớm nhờ Reverse Thuốc ức chê men sao chép ngược

Thancripiase không tương tự Nucleosid (Non —

Nucleosid Reverse ‘Transcriptase

Inhibitor)

Lắp ráp trong bào i⁄ơ"E |Thuốc ức chế Protease (Protease

thành HIW mới nhở Inhibitors) PI

protease

Hoà màng tê bào

Thuốc ức chê sự hợp nhất của virus

vào màng tế bảo (Fusion inhibitor)

Các chất thuộc nhóm NRTI co cau tao tir nucleosid, tuy nhién cé 1 chat

cầu tạo từ nucleotid là Tenofovir nên có nhiều tai ligu viet riéng thanh 1

nhóm 1a NtRTI (Nucleotid Reverse Transcriptase Inhibitor)

Cac thuéc ARV hién dang lu hanh duge trinh bay qua bang 1.4,

Bảng 1.4 Một số thuốc ARV hiện đang lưu hành [8] [26], [44]

Dưới 60mg: 125mg x 2 lan/ngay Lamivudin | Epivr, | Vién nén 150mg 1$0mg x 2 lan/ngay hoae véi (3TC) Avolam | Kết hợp với AZT 300mg AZT: 1 vién x 2 lần/ngày

Dưới 50mg: 2mg/k x 2 lan/ngay Stavudin Zerid Vién nang 15;20;30;40mg Trén 60kg: 40mg x 2 lan/ngay (d4T) Dudi 60kg: 30mg x 2 lan/ngay

Bénh ly than kinh: 20mg x 2 lan/ngay

Abacavir Ziagen | Viên nén 300mg 300mg x 2 lần/ngày

Neviranin Viramune | Viền nén 200mg, hỗn dịch | 200mg/ngày trong 2 tuần đâu, sau

(NVP) uống 50mg/5ml đó tăng lên 200mg x 2 lần/ngày

Efavirenz Sustiva, | Viên nén 600mg 600mg x 1 lân/ngày

Ritonavir Norvir Vién nang 100mg, 600mg x 2 lan/ngay

(RIT) 600mg/7,5ml dung dich uéng

Saquinavir Invirase Vién nang 200m - 600mg x 3 lan/ngay

17

Bên cạnh những thuốc nhập ngoại, hiện nay các công ty dược trong nước

đã sản xuất được thuốc ARV cả dạng thuốc đơn lẻ và dạng thuốc kết hợp như công ty dược phẩm Stada, Cong ty ICA

1.1.4.1 Thuốc ức chế men sao chép ngược

Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là ngăn cản sự hình thành ADN bổ sung

từ ARN virus nhờ enzym sao chép ngược nên hạn chế được sự nhân lên của

virus

+ Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleosid (NRTĨ và NLRT1))

Các thuốc ức chế men sao chép ngược có cấu trúc gần giống các

nucleosid, nhưng ở vị trí 3 của phần đường không có nhóm —-OH nên khi vào

cơ thể chúng sẽ tranh chấp và chiếm chỗ các nucleosid trong chuỗi acid nucleic đang tổng hợp Vì không có nhóm —OH tự do ở vị trí số 3, nên chúng

khoá không cho các nucleosid tiếp theo gắn vào nữa, do đó quá trình tông

hợp acid nueleie của virus sẽ bị ngừng lại [26] NRTI có tác dụng cả với

HIV-1 và HIV-2 [36]

Để kháng lại các thuốc này HIV đã biến dị các codon ở nơi tác động của

thuốc Các đột biến hay gặp nhất là: Codon số 215, 41, 70 cho Zidovudin, số

hy]

Tịz/TB 3:4 12 35 §=24 3 2=3 (h)

Tương Using 30 Không;

tác với đến 60 rượu tăng

thức ăn ne a ene phút trước | nồng độ mine

bữa ăn ABC 41%

Tác | Hạ bạch Độc tính Bệnh lý | Bệnh lý Phan ứng

dụng | cau, Thiéu |thấp Đau |thầnkinh | thânkinh | quá mẫn

phụ máu; đầu, mat ngoai ngoai bién, (sốt, phát

Mét mn net: Phat | biên Dau dau ban, buồn

ees dau Han fan | Buda en tuy, nôn, nôn,

20000, lactic, thoái | nôn, nôn, ĐA i “ tụng -

gan; Bệnh hose gan | Ging men dau bung đến tử vong

lý cơ Toan gan Toan Phát ban, khi dùng

lactic véi lactic ¥O1 | si: Toan | lại) Toan

thoái hoá thoái hoá | lacticvới | lactc với

mỡ gan mỠ gan thoái hoá thoái hoá

mỡ gan mỡ gan

Nhìn chung, sinh khả dụng (SKD) các ARV nhóm NRTI dạng uống khá

cao; chất có SKD thấp nhất là didanosin cũng có SKD khoảng 40% Thời

gian bán thải từ huyết tương (T¡;/HT) của các NRTI đều ngắn nhưng điều

- Thai tri qua than

- Thitc in khéng ảnh hưởng tới hấp thu thuốc

- _ Tác dụng phụ: Buôn nôn, nôn, tiêu chảy

Trên thế giới, đã có biệt dược Iruvada là dạng kết hợp giữa Ienofovir va Emtricitabine (là một thuốc thuộc nhóm NRTI hiện chưa có mặt tại Việt Nam)

Thang 7/2006, FDA cho phép hang BMS (Bristol-Myers Squibb) dua ra thi

trường biệt được Atripla là viên kết hợp 3 trong một gồm các thành phần:

tenofovir - emtricitabine — efavirenz, với liều 1 vién/ngay [50]

Khả năng thâm nhập qua hàng rào máu não eủa eáe NRTI đều tốt, như mứe

Zidovudin trong dịch não tuỷ bằng 55% trong huyết tương

Các NRTI chuyển hoá phần lớn qua gan Zidovudin bị liên hợp glucuronic tại

gan và bài xuất 80% qua nước tiểu ở dạng này, trái lại, Lamivudin lại bài xuất

chủ yếu qua ống thận ở đạng còn hoạt tính, chỉ khoảng 10% chuyên hoá qua gan Stavudin bài xuất qua thận khoảng 40% ở đạng không biến đôi với 2 cơ chế: lọc qua cầu thận và bài tiết qua ống thận; 60% còn lại được chuyển hoá qua gan

Abacavir hầu như bị chuyển hoá hoàn toàn tại gan, 83% bài xuất qua nước tiểu ở dạng đã chuyển hoá, chỉ khoảng 2% dạng còn hoạt tính, một tỷ lệ nhỏ bài xuất

qua phân

Quá trình chuyển hoá của các NRTI rất đa dạng và do đó chức năng gan -

thận cần phải tính đến khi lựa chọn thuốc [36]

% Thuốc ức chế men sao chép ngược không tương tự nucleosid (NNRT])

Đây là những chất tông hợp hoá học có tác dụng lên enzym sao chép ngược

của virus thông qua sự gắn kết vào vị trí hoạt động eủa enzym và làm thay đổi

cấu trúc của vị trí ấy Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng đối với HIV-I [26]

Đề kháng lại tác dụng của thuốc, HIV cũng biến di cdc codon & noi tac dung

của thuốc, eodon 181 cho Nevirapine

Hiện có 3 thuốc thuộc nhóm NNRTI được lưu hành Các thông số dược động

học (DĐH) của nhóm thuốc NNRTI được trình bày ở bảng 1.6 [8], [13],

Bảng 1.6 Các thông số DĐH của các NNRTI

Thống số Nevirapin Efavirenz Delavirdin

T ip/HT (h) 25 48 5,8

Liên kết protein huyết tương

Đặc tính chuyên hoá Cảm ứng CYP | Cảm ứngCYP_ | Kìm hãm CYP

3A4 3A4 3A4

Johnson Tăng | triệu chứng thân

men gan kinh, bao gồm

2]

Tang men gan

Gay dj dang thai

Chống chỉ định cho phụ nữ có

SKD của nhóm NNRTI ở mức trung bình (40-50%) hoặc cao (>80%) Do

liên kết với protein huyết tương cao nên tỷ lệ qua hàng rào máu não thấp

Tuy nhiên thuốc qua được rau thai và sữa mẹ

Các thuốc nhóm NNRTI đều chuyển hoá chủ yếu qua cyt P450 (CYP

3A4), nevirapin qua CYP 3A4 con efavirenz qua CYP 3A4 va CYP 2C6

Kiểu tương tác do các NNRTI có thể là gây cảm ứng hoặc kim ham hé cyt

P450 Do đặc tính chuyển hoá này, các ARV có thể gặp tương tác bất lợi với

nhiều thuốc cùng chuyên hoá qua hệ enzym này Lượng bài xuất của ARV ở

đạng không biến đổi qua thận không đáng kể [36]

Khi điều trị HIV lâu dải, việc sử dụng nhóm thuốc có chứa elavirenz, đặc

biệt là nhóm gồm efavirenz — zidovudin — lamivudin có tác đụng ức chế virus tốt hơn nhóm gồm indinavir — zidovudin — lamivudin [38]

10 60 99 98

protein (%)

ức chế CYP

đt ++ te + + 3A4

| Bai xuat —

Sỏi thận; Không Không dung | Không dung

Buồn nôn, dung nạp nạp tiêu hoá, | nạp tiêu

Tác dụng đau đầu, tiêu hoá, buồn nôn, hoá, buồn phụ chóng mặt, | buồnnôn, | nôn, tiêu nôn, nôn,

tăng nôn, tiêu chây, dau tiêu chây bilirubin chảy Rồi bụng Đau Đau đầu gián tiếp, loạn vị đầu; Viêm Tăng đường

khô da, giác, Viêm | gan Tăng | huyết rỗi

rụng tóc gan;Tăng | đường huyết, | loạn phân

Tăng đường | đường rỗi loạn phân | bố mỡ và

huyết, rối huyết, rồi bố mỡ và rối | rối loạn

loạn phân loan phan |loạn chuyển | chuyển hoá bốmỡvà |bốmỡvà | hoá mỡ mỡ

rồi loạn rồi loạn

chuyển hoá | chuyển hoá

mỡ mỡ

Qua bảng 1.7 cho thấy SKD của PI là thấp và dao động: SKD của

Saquinavir chỉ 4% với dạng nang cứng và 12% với nang mềm; amprenavir

và nefnavir có SKD cao hơn nhưng dao động rât nhiêu giữa các dạng thuôc

Về chuyển hoá, các PI đều chuyển hoá mạnh ở gan qua hệ cyt P450 (CYP

3A4) và đều là chất kìm hãm mạnh enzym gan, do đó việc kê đơn các thuốc

này phải thận trọng đo hậu quả tương tác với chính nó hoặc thuốc phối hợp

Với những bệnh nhân HIV có kèm theo viêm gan C, tuy chức năng gan bị

giảm sút nhưng nông độ lopinavir cũng như dược động học của nó không bị

ảnh hưởng, do đó không phải điều chỉnh liều của Lopinavir#itonavir khi

điều trị cho bệnh nhân HIV có kèm viêm gan C có hoặc không có xơ gan

[46]

23

Bên cạnh 147A, đột biến L76V trên gen profease cũng gây ra sự kháng với lopinavir Tuy nhiên, khi dùng liệu pháp điều trị kết hợp (HA ART) thì sự đề

kháng của đột biến L76V không còn tác dụng [33]

I.1.4.3 Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào màng tế bào (Fusion inhibitor)

Trên bề mặt tế bào có các gp120 va gp41 dé giúp virus xâm nhập qua

màng tế bào có CD4, bằng cách ức chế một trong hai glucoprotein này các

chất Fusion inhibitor sẽ làm chậm quá trình nhân lên của virus [26]

Hiện nay có T-20 là thuốc thuộc nhóm này đang được sử dụng T-20 (Fuzeon, Enfuvirtide) do hang Trimeris and Hoffmann-La Roche san xuất,

tháng 3 năm 2003, T-20 được FDA cho phép đưa ra thị trường Fuzeon được

sử dụng cho những bệnh nhân bị thất bại điều trị với những thuốc kháng

virus khác, tuyệt đối không sử dụng Fuzeon cho những bệnh nhân điều trị

thuốc kháng HIV lần đầu Fuzeon phải được sử dụng kết hợp với những

thuốc kháng HIV khác (HAART) [5]

Fuzeon là một peptid gồm 36 acid amin, thuốc này có tác dụng giữ lại

chat dam gp41 irén bề mặt của siêu vi khuân HIV Chất đạm này ngăn không

cho HIV xâm nhập vào những tê bào khác Khi giữ lại gp41, T-20 ngăn cản

không cho HIV xâm nhập và lây nhiễm những tế bào khoẻ mạnh khác [26] [49]

T-20 được bào chế dưới dạng bột, hoà tan với nước cất để tiêm dưới da

Liều lượng T-20 là 90mg/lần x 2 lần/ngày, mỗi lần tiêm cách nhau 12h [49]

Trước đây, việc điều trị thuốc tiêm trong liệu pháp HAART không được

chấp nhận, tuy nhiên những nhà khoa học hiện nay đã chứng minh rằng hiệu

quả sử dụng thuốc tiêm trong liệu pháp HAART không có gì khác biệt so với

khi sử dụng thuốc theo đường uống [35]

Phản ứng phụ thông thường của T-20 là ngay tại vị trí tiềm truyền bị nỗi

đỏ, nhức, rát, bầằm đau Điều này xảy ra với khoảng 60% người sử dụng T-

20 Phản ứng có thể giảm dân trong vòng vài ngày, thậm chí 3 tuân rồi mới

chấm dứt Thông thường phản ứng chỉ xảy ra nhẹ không cần phải ngừng

tiêm thuốc Tuy nhiên có một số trường hợp bị chai cơ bên dưới da hoặc bị

nhiễm trùng Những phản ứng phụ khác của Tz20 gồm nóng sốt, nhức đâu,

mất ngủ, tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn, chóng mặt, tìm đập nhanh, mệt

mỏi và da đổi màu Trong một vài trường hợp rất hiếm, tiêm T-20 có thể có

những liên hệ với chứng sưng phôi [49]

Hiện nay người ta đang nghiên cứu các Fusion inhibitor dùng theo đường uống vì dùng đường uống giảm được nguy cơ lây truyền bệnh [5]

Bảng 1.8 đưa ra các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và cách xử trí

Độc tính Thuốc có liên quan Đặc điểm Xử trí

- Thường xuat hién | - Điều trị bằng

trong vòng ] năm amitriptyline 25mg 1 Bénh ly thankinh | d4T, ddl, cdc NRTI | gay lan/ngay hoac

ngoai vi khac - Biểu hiện: rối loạn | vitamin B các loại

eảm giác ñgoivi, | - Mẫu nặng - thay

chủ yếu ở các đầu | d4T hoặc ddI bằng

chỉ kiểu đao găng; đi | AZT

lại khó khăn do đau

- Đau bụng, buôn - Dừng mọi thuôc

nôn, nôn, sốt ARV

Viêm tuy d4T, ddl - Tang amylase mau | - Khi hết các triệu

- Thường xuất hiện trong vòng 3 tháng

đầu sau khi bắt đầu

điều trị

- Men gan tăng > 3

lần bình thường

có/không có biểu hiện lâm sàng

- Dừng mọi thuốc

ARV néu men gan tăng gấp 5 lần bình thường

- Bat dau lai ARV

khi men gan vé binh thường Dừng hẳn

Phát ban NVP, EFV, ABC thang dau trợ cho đến khi hết

- Biểu hiện cóthê | triệu chứng

nhẹ hoặc nặng, đe - Dừng hắn ABC nếu

doa tinh mang có phát ban Dừng

- Tái sử dụng ABC | NVP, EFV cho

có thể dẫn đến shock | những trường hợp

phản vệ mẫn da kèm các triệu

chứng toàn thân

Thường xuất hiện - Dừng mọi thuộc

muộn ( sau vải ARYV: các triệu Toan lactic và thoái |NRTI (d4T, ddl; tháng) chứng có thể tiếp tục

hoá mỡ gan hiểm hơn - ZÐV, | Biểu hiện: mệt hoặc tiến triển xấu đi

3TC, ABC mỏi, buồn nôn, nôn, | ngay cả sau khi dừng

to; tăng acid lactic,

men gan, amylase

- Theo dõi lactate thường quy ở người bệnh chưa có triệu # A

thudc

- Điều tri hỗ trợ thở oxy, truyền địch và

bổ xung điện giải,

điều chỉnh toan máu

Phác do Chỉ định

D4T + 3TC +NVP Đây là phác đô ưu tiên sử dụng cho tất cả

các bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

D4T + 3TC + EFV Khi bệnh nhân không sử dụng được NVP

(dị ứng hoặc ngộ độc gan)

AZT + 3TC + NVP Khi người bệnh không sử dụng được d4T

(dị ứng, độc tính với thân kinh, viêm tuy)

AZT +3TC +EFV Khi người bệnh không sử dụng được d4T

va NVP

TDF hoặc ABC + DDI

+ LPVír hoặc SQV Khi người bệnh được xác định là thất bại

Hàng hai hoặc NFV điều trị đối với phác đồ điều trị ARV hàng

TDF hoặc ABC + 3TC | dau

+ LPVfr

Các phối hợp thuốc không nên sử dụng được đưa ra ở bang 1.10 [8]

Bảng 1.10 Các phối hợp thuốc không nên sử dụng

Abacavir + tenofovir + lamivudine

Didanosine + tenofovir + lamivudine Hiéu qua thap

Stavudin + didanosine Tang độc tính với thân kinh ngoại vi,

27

viêm tuy, toan lactic

Zidovudin + siavudin Đôi kháng, giảm hiệu quả

1.2 CONG TAC TU VAN TRONG SU DUNG THUOC ARV

1.2.1 Tam quan trong của công tác tư vẫn trong sử đụng thuốc ARV

Số bệnh HIV/AIDS ngày càng gia tăng cả trên thế giới nói chung và Việt

Nam nói riêng

Việc khuyến khích người dân tự nguyện đi xét nghiệm HIV miễn phí cũng

như được tư vấn miễn phí và chỉ định thuốc ARV kịp thời là một có găng rất lớn

của Nhà nước Bên cạnh những hành động của xã hội, các cá nhân cũng tích cực

tham gia công tác này như một sinh viên Đại học Dược đã có ý tưởng xây dựng

hệ thống “nhà thuốc Thanh niên” chuyên bán thuốc và tư vẫn miễn phí cho bệnh nhân HIV/AIDS, ý tưởng này ban đầu là tô chức nhà thuốc trên địa bàn Thủ Đô, sau đó sẽ phát triển mạng lưới khắp cả nước Tuy nhiên, đại dich HIV/AIDS vẫn

ngày càng gia tăng với những tác động nặng nề tới cá nhân, gia đình và xã hội,

hơn nữa giá thành điều trị cho một người nhiễm HIV/AIDS là 12.000 đô la/năm với thời gian điều trị 5 đến 10 năm thì đây là một chi phí không thể đáp ứng

được đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [20] Do những khó

khăn về khoa học kỹ thuật, tài chính, đạo đức, giá thành nên hiện tại vẫn chưa có vacxin phổ cập chống HIV Vì vậy, chiến lược mới về phòng chống HIV/AIDS

trên thế giới đã đề ra ba mục tiêu chính: Phòng lây nhiễm HIV; Giảm tác hại của nhiễm HIV với cá nhân và cộng đồng; Phối hợp nỗ lực các quốc gia, các tổ chức

trong thực thi các chương trình phòng chống HIV/AIDS Tư vấn HIV/AIDS với

vai trò hỗ trợ tâm lý và phòng lây nhiễm cho cá nhân và cộng đồng được coi là

nhiệm vụ trọng tâm để thực hiện ba mục tiêu trên [3]

Tổ chức y tế thé giới đã đưa ra năm yêu câu về dịch vụ tự van HIV/AIDS là: ~ «6e wesw eee

- Pam bảo khả năng tiếp cận tối đa cho người sử dụng dịch vụ

- _ Đảm bảo vẻ mặt thời gian của cuộc tư vẫn và qui trình tư van

- _ Đảm bảp sự tin cậy từ phía người sử dụng dịch vụ đối với cán bộ tư vấn

- Dam bảo sự thông cảm và chân thành của cán bộ tư vấn với người sử dụng dịch vụ

- _ Đảm bảo thông tin chính xác, thông nhất và cập nhật

Khi được tư vấn một cách đầy đủ, bệnh nhân sẽ hiểu và tin tưởng vào sự

chữa trị dẫn đến việc uống thuốc đều đặn sẽ được thực hiện tốt Khi những rào

cản trong giao tiếp với bệnh nhân tại khu vực khám bệnh, những rào cản với bệnh nhân với người phát thuốc, sự xa cách trong giao tiếp với người bệnh được gạt bỏ, tức là ta đã tạo được sự thân mật trong quá trình tư vấn với người bệnh,

tăng quyền cá nhân của họ và khi người bệnh được khuyến khích làm chủ trị liệu

và sức khoẻ của mình, họ sẽ đạt được tuân thủ thực sự [37], [40]

Đối với bệnh nhân tới khám và điều trị HIV/AIDS, công tác tư vẫn chủ

yếu do Bae si và điều dưỡng thực hiện Trong khi đó, được sĩ eũng có thời gian

tiếp xúc khá nhiều với bệnh nhân HIV/AIDS qua quá trình cấp phát thuốc hay

bán thuốc Tuy nhiên, vai trò tư van của dược sỹ chưa được phát huy, có thể do một số lý do

- _ Thứ nhất, được sỹ thường làm công tác kiêm nhiệm, trong khi đó công tác tư

vấn lại hoàn toàn tách biệt và đòi hỏi phải có thời gian do đó công tác tư vấn

cho bệnh nhân của người dược sỹ bị cản trở

- - Thứ hai, dược sỹ chưa có kỹ năng tư vấn tốt, thông tin tư vấn thường diễn ra một chiều, vì vậy người được sỹ không năm được nhu cầu cần tư vấn của

từng bệnh nhân do đó dễ xảy ra tư vấn những vấn đề bệnh nhân không cần

thiết hoặc những thông tin bệnh nhân đã biết

- Thứ ba, chưa có đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị cho công tác tư vấn của

được sỹ do đó chưa tạo được độ tin cậy cho bệnh nhân dẫn đến hiệu quả tư

29

- Tht tu, ngwdi duge s¥ chua thay duge tam quan trong cia céng tac tu van

được, thiểu sự say mê và nhiệt tình trong công tác này

Tất cả những khó khăn chủ quan, khách quan như đã nêu dẫn đến vai trò tư vấn của được sỹ còn bị hạn chế, do vậy rất cẦn sự quan tâm hỗ trợ từ phía những

người lãnh đạo cũng như bản thân người dược sỹ phải cố gắng rất nhiều cả về

việc cập nhật tri thức lẫn kỹ năng giao tiếp với người bệnh

1.2.2 Lựa chọn bệnh nhân dé quyết định cho sử dụng thuốc ARV

Việc quyết định cho bệnh nhân được điều trị rất quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị Không phải trường hợp nào nhiễm HIV cũng được điều trị Sau đây là một số tiêu chuẩn khi lựa chọn bệnh nhân đưa vào điều trị:

Người lớn, vị thành niên nhiễm HIV có chỉ định dùng ARV khi ở trong

giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tông số

tế bào lymnho cụ thê như sau [8]:

Nếu có số TCD4:

- _ Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV; không phụ thuộc c số TCD4 là bao nhiêu s

- _ Người nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm'

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn I hoặc II khi số TCD4 < 200 té bao/mm’

Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần

được tiếp tục theo dõi về lâm sảng và miễn dịch 3 — 6 tháng một lần để xem xét

tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai

Tuy nhiên, việc điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS không chỉ dựa vào

những tiêu chuẩn trên mà quan trọng hơn hết là người bệnh phải sẵn sàng tuân

thủ điều trị Các tiêu chí sau thuộc về khả năng tuân thủ điều trị [8];

Thẻ hiện sự hiểu biết về bệnh HIV/AIDS và điều trị ARV

cA

Thé hién sự hiểu biết về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

Thê hiện sự hiểu biết về các tác dụng phụ của thuốc ARV

Thẻ hiện sự hiểu biết về sự cần thiết theo đõi sau điều trị

Có người hỗ trợ/giám sát điều trị

Có cuộc sống ồn định

Thẻ hiện sự tuân thủ điều trị hoặc dự phòng NTCH, qua thăm khám định kỳ

hoặc tham gia các lớp tập huấn trước điều trị

1.2.3 Tư vấn theo đối điều tri

1.2.3.1 Đánh giá trước điều trị [8]

Dánh giá bệnh cảnh lâm sàng, phân loại giai đoạn bệnh trước khi bắt đầu điều

trị là rất quan trọng

Khám lâm sàng, phát hiện các bệnh NTCHI (đặc biệt là lao) và bệnh mắc kèm

khác sẽ giúp cho việc tránh tương tác thuốc

Làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng dé lựa chọn phác đồ ARV phù hợp và

làm cơ sở đề đánh giá tiên triên sau điều trị

1.2.3.2 Theo dõi điều trị ARV

Người bệnh bắt đầu điều trị ARV nên được khám bác sỹ theo lịch trình

Sau:

Một đến hai tuần một lần trong tháng đầu tiên để theo dõi các tác dụng phụ

và được củng cố về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

Trong khoảng thời gian 8 đến 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị

Sau đó 3 đến 6 tháng một lần

Các nhân viên y tế, các cộng tác viên, nhóm đồng đăng hỗ trợ tuân thủ điều

trị, chăm sóc tại nhà người bệnh, nếu có thể, cho các đối tượng điều trị theo

chế độ DOT (Direetly observed therapy - Điều trị có giám sát trực tiếp)

Theo dõi sự tuân thủ điều trị: