Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định: Kết quả chẩn đoán và điều trị

Bài viết trình bày việc khảo sát tình hình NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm xác định tỉ lệ tiết ESBL của vi khuẩn, mức độ đề kháng kháng sinh và hiệu quả kháng sinh liệu pháp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DO VI KHUẨN TIẾT ESBL TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH: KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ Trần Lê Duy Anh*, Ngơ Xn Thái**, Lê Việt Hùng***, Tô Quyền***, Phương Xuân Học***, Nguyễn Xn Tồn***, Tơ Quốc Hãn**, Trần Thượng***, Lê Trung Trực***, Võ Duy Anh*** TÓMTẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn gram âm tiết ESBL vấn đề đáng báo động thời đại kháng kháng sinh nay, chúng có khả kháng tất kháng sinh nhóm cephalosporin có nguy lây lan cao Mục tiêu: Chúng tơi khảo sát tình hình NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định nhằm xác định tỉ lệ tiết ESBL vi khuẩn, mức độ đề kháng kháng sinh hiệu kháng sinh liệu pháp Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp NKĐTN có phân lập vi khuẩn gây bệnh, khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, khoảng thời gian từ 01/08/2014 đến 31/05/2015 Kết quả: 91 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu, 65,93% Escherichia coli, 8,79% Klebsiella spp 56,67% E coli tiết ESBL, 50% Klebsiella spp tiết ESBL Vi khuẩn tiết ESBL nhạy cảm cao với carbapenem, amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoperazone + sulbactam nitrofurantoin NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL: 50% gây viêm thận – bể thận cấp, 84,21% NKĐTN phức tạp, 18,42% có biến chứng nhiễm khuẩn huyết Thời gian hết triệu chứng từ 2-12 ngày, sau ngày 75,7% bệnh nhân hết triệu chứng ĐTN Sau 3-5 ngày điều trị: bạch cầu máu giảm từ 14,18 (x103/mm3) 8,45 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm từ 375 (BC/µL) 50 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 80 (HC/µL) 17,5 (HC/µL) Kết luận: Tỉ lệ tiết ESBL vi khuẩn gram âm NKĐTN ngày tăng dần, kèm theo tình trạng đề kháng kháng sinh ngày cao Việc chẩn đoán điều trị cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng kháng sinh sở y tế Từ khóa: ESBL, nhiễm khuẩn đường tiết niệu ABSTRACT URINARY TRACT INFECTIONS CAUSED BY ESBL-PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE AT THE GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL: RESULTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT Tran Le Duy Anh, Ngo Xuan Thai, Le Viet Hung, To Quyen, Phuong Xuan Hoc, Nguyen Xuan Toan, To Quoc Han, Tran Thuong, Le Trung Truc, Vo Duy Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 85 - 91 Background: Urinary tract infections caused by Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae are emergency problems in antibiotic resistance era nowaday, they can resistant to all kind of cephalosporin antibiotics and increase the ability to transmit antibiotic resistant genes in population Objectives: We surveyed the UTIs caused by ESBL producing bacteria in Urology Department to know the rate of ESBL producing, the level of antibiotic resistance and antibiotic therapy effectiveness * Bệnh viện Nhân Dân 115 **Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs Trần Lê Duy Anh ĐT: 0908630656 Tiết Niệu Học *** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Email: duyanh.urology@gmail.com 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Method: Cases series study peformed at Urology Department of Gia Dinh People’s Hospital between August 2014 and May 2015 All UTIs patients who have positive culture results were included Results: 91 eligible cases were included, 65.93% was Escherichia coli, 8.79% was Klebsiella spp ESBL producing rate of E coli is 56.67% and of Klebsiella spp is 50% E coli and Klebsiella spp are highly sensitive with carbapenem, amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoperazone + sulbactam and nitrofurantoin Clinical presentations of UTIs caused by ESBL producing bacteria: 50% acute pyelonephritis, 84.21% complicated UTIs, 18.42% urosepsis Duration of symptoms from to 12 days, after days treatment 75.7% free of urinary tract symptoms After 3-5 days: WBC decreased from 14.18 (x103/mm3) to 8.45 (x103/mm3), leukocyturia decreased from 375(BC/µL) to 50 (BC/µL), hemoglobinuria decreased from 80 (HC/µL) to 17.5 (HC/µL) Conclusions: The rate of ESBL increased steadily and the antibiotic resitant was especially high The diagnosis and treatment should strictly follow antibiotic use guidelines of each medical facility Keywords: ESBL, Urinary tract infections ĐẶTVẤNĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) thuật ngữ dùng để nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau, thay đổi từ diện không triệu chứng vi khuẩn nước tiểu đến tình trạng nhiễm khuẩn nặng thận với kết nhiễm khuẩn huyết(4) Đây vấn đề y khoa thường gặp, ước tính khoảng 150 triệu người giới chẩn đoán NKĐTN năm, kết tỉ dollar tiêu tốn chăm sóc sức khỏe bệnh nhân này(4) Theo tổng kết năm thực nghiên cứu “Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh”(5) (SMART – Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) từ năm 2009 đến năm 2011 cho thấy vi khuẩn gây NKĐTN thường gặp Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Tỉ lệ tiết ESBL nhóm vi khuẩn ngày tăng dần: Châu Á từ 38% tăng lên 45%, Trung Đông từ 27% tăng lên khoảng 40% Riêng Việt Nam có bệnh viện tham gia nghiên cứu SMART ghi nhận tỉ lệ tiết ESBL E coli K pneumoniae 60% 54%(8) Vi khuẩn tiết ESBL làm cho việc chọn lựa kháng sinh điều trị bệnh nhân bị giới hạn, liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm ban đầu thường không hiệu quả, kèm với gia tăng 86 tỉ lệ tử vong(1,9,10).Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu tình trạng NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL, nhiên việc đánh giá hiệu việc dùng kháng sinh nhóm bệnh nhân đề cập Vì lý nên chúng tơi thực nghiên cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với mục tiêu: Xác định kết chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn tiết ESBL hiệu kháng sinh liệu pháp ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập tác nhân nhiễm khuẩn khoa Tiết niệu bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/08/2014 đến 31/05/2015 Vật liệu phương pháp nghiên cứu Kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán thạch Muller Hinton thực theo kỹ thuật Kirby-Bauer Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh theo mức độ nhạy (S), kháng (R), trung gian (I) theo tiêu chuẩn CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institude) Nguyên liệu làm kháng sinh đồ: đĩa kháng sinh hãng Biorad Kỹ thuật phân lập định danh vi khuẩn chuẩn hoá theo thường qui tổ chức y tế giới Xác định ESBL theo Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phương pháp đĩa đôi Chỉ định lựa chọn kháng sinh điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” bệnh viện Nhân Dân Gia Định ban hành năm 2013 KẾTQUẢ Trong thời gian từ 1/8/2014 đến 31/05/2015, khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định có 91 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Đặc điểm chung Nghiên cứu Y học Tỉ lệ tiết ESBL E coli Klebsiella spp Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập tỉ lệ tiết ESBL E coli Klebsiella spp ESBL + Vi khuẩn phân lập Số TH Tỉ lệ (%) 34 56,67 E coli 50 Klebsiella spp TC 38 55,88 ESBL Số TH Tỉ lệ (%) 26 43,33 50 30 44,12 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh E coli Klebsiella spp Tỉ lệ nữ giới NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL 65,22% (30/46 TH), cao 1,8 lần so với tỉ lệ nam giới 36,36% (8/22 TH), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,025 (độ tin cậy 95%) 47,06% trường hợp NKĐTN nằm nhóm 50-69 tuổi Tỉ lệ nhiễm E coli Klebsiella sp tiết ESBL nhóm 90%) Trong mẫu nghiên cứu không ghi nhận trường hợp vi khuẩn E coli tiết ESBL kháng kháng sinh nhóm Carbapenem Đây tín hiệu đáng mừng rãi rác có báo cáo tình trạng đề kháng Carbapenem Tiết Niệu Học Về thể lâm sàng NKĐTN E coli Klebsiella spp tiết ESBL Về vị trí nhiễm khuẩn Ti lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL gây NKĐTN 60,5% 39,5% nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,385; test χ2) Phân chia theo quan đích tổn thương phần lớn vi khuẩn Gram âm tiết ESBL gây viêm bể thận – thận cấp (50%) viêm bàng quang (36,84%), lại 4/38 trường hợp (chiếm tỉ lệ 10,53%) gây nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu Về tính chất nhiễm khuẩn 84,21% trường hợp NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL NKĐTN phức tạp Điều làm cho bác sĩ lâm sàng thêm nhiều thách thức điều trị Bên cạnh khó khăn chọn lựa kháng sinh, bác sĩ lâm sàng phải giải yếu tố gây NKĐTN phức tạp Cụ thể nghiên cứu có 71,88% BN có bất thường cấu trúc đường tiết niệu, 18,75% BN có bất thường mặt chức hệ niệu 34,38% BN có tình trạng giảm sức đề kháng thể Về biến chứng NKĐTN Biến chứng gặp nhiều NKĐTN 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 vi khuẩn tiết ESBL nhiễm khuẩn huyết với 7/38 trường hợp (chiếm tỉ lệ 18,42%), sau trường hợp viêm thận – bể thận sinh khí trường hợp áp-xe quanh thận Về mức độ nặng NKĐTN Dựa đánh giá mức độ nặng NKĐTN theo Hướng dẫn điều trị NKĐTN Hiệp hội niệu khoa Âu Châu, 25/38 trường hợp (chiếm tỉ lệ 65,79%) NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL gây viêm bàng quang đơn hay viêm thận – bể thận mức độ trung bình Tuy nhiên, biểu mức độ nặng tình trạng nhiễm khuẩn từ nhẹ đến trung bình nên khiến bác sĩ lâm sàng chủ quan dễ dãi điều trị kháng sinh Cần phải lưu ý độc lực chủng vi khuẩn chưa gây nên biểu nặng lâm sàng phải dùng đến hệ kháng sinh cuối để tiêu diệt chúng Bản chất vi khuẩn tiết ESBL tính đề kháng kháng sinh mạnh khả lan truyền gen kháng thuốc cao Nếu không tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn điều trị dẫn đến tình trạng bùng phát chủng vi khuẩn với mức độ nhiễm khuẩn nặng Cụ thể nghiên cứu ghi nhận trường hợp viêm thận – bể thận nặng, trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu, trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu có rối loạn chức quan vi khuẩn tiết ESBL gây Về yếu tố nguy NKĐTN Chúng tiến hành xếp loại yếu tố nguy theo ORENUC(3) Trong 38 trường hợp NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL bệnh lý hệ niệu (U – urological risk factor) yếu tố nguy phổ biến chiếm tỉ lệ 63,16%, tiếp sau trường hợp NKĐTN (R – recurrent UTI) tái phát chiếm tỉ lệ 47,37% Về phân tầng nguy nhiễm khuẩn Trong 38 trường hợp NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL, ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm I, II, III 18,42%, 55,26% 90 26,32% Điều đáng lưu tâm có đến 18,42% bệnh nhân NKĐTN vi khuẩn tiết ESBL nằm nhóm I, tức nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến cộng đồng Những bệnh nhân dễ sai sót chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu Về kết điều trị NKĐTN E coli Klebsiella spp tiết ESBL Kết điều trị lâm sàng Thời gian hết triệu chứng toàn bệnh nhân từ 2-12 ngày Sau ngày điều trị 75,7% bệnh nhân hết triệu chứng Thời gian kéo dài cho thấy khó khăn điều trị Ngồi nhóm vi khuẩn tiết ESBL, có đến 47,37% (18/38 trường hợp) cần can thiệp ngoại khoa, yếu tố khiến việc đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng nhiều sai lệch Ví dụ đau hơng lưng tình trạng viêm nhiễm thận hay đau phẫu thuật; hậu phẫu bệnh nhân đặt thông niệu đạo nên việc đánh giá cải thiện triệu chứng đường tiểu gặp không khó khăn Kết điều trị cận lâm sàng Sau thời gian điều trị từ 3-5 ngày, ghi nhận đáp ứng cận lâm sàng sau: bạch cầu máu giảm từ 14,18 (x103/mm3) 8,45 (x103/mm3), bạch cầu niệu giảm từ 375 (BC/µL) 50 (BC/µL), hồng cầu niệu giảm từ 80 (HC/µL) 17,5 (HC/µL) KẾT LUẬN Tỉ lệ tiết ESBL vi khuẩn gram âm NKĐTN ngày tăng dần, kèm theo tình trạng đề kháng kháng sinh ngày cao Việc chẩn đoán điều trị cần tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng kháng sinh sở y tế TÀILIỆUTHAMKHẢO Anderson DJ, et al (2006), "Predictors of mortality in patients with bloodstream infection due to ceftazidimeresistant Klebsiella pneumoniae", Antimicrob Agents Chemother 50, pp 1715-1720 Cao Minh Nga, et al (2013), "Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn Klebsiella spp E coli sinh ESBL phân lập Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bệnh viện 175", Y Học TP Hồ Chí Minh 17 (1), pp 279285 Grabe M, et al (2013), Guidelines on Urological Infections Hiep TN (2013), "Bacterial infections of the genitourinary tract", Smith’s general urology, pp 197-222 Morrissey I, et al (2013), "A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) from 2002 to 2011", Journal of Pharmaceuticals 6, pp 1335-1346 Nguyễn Sử Minh Tuyết et al (2009), "Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh viện Nhân Dân Gia Định", Y Học TP Hồ Chí Minh 13 (6), pp 296-302 Phạm Hùng Vân (2010), "Nghiên cứu đa trung tâm tình hình đề kháng Imipenem Meropenem trực khuẩn Gram âm dễ mọc - Kết 16 bệnh viện Việt Nam", Y Học TP Hồ Chí Minh 14 (2), pp 279-286 Po-Liang L, et al (2012), "Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 20092010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)", International Journal of Antimicrobial Agents 40 (1), pp 37-43 Tiết Niệu Học Nghiên cứu Y học Schwaber M, et al (2007), "Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum β-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis", J Antimicrob Chemother 60, pp 913-920 Tumbarello M, et al (2007), "Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extendedspectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment", Antimicrob Agents Chemother 51, pp 1987-1994 10 Vũ Thị Kim Cương, et al (2008), "Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh viện Thống Nhất ", Y Học TP Hồ Chí Minh 12 (1), pp 207-214 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 91 ... hiệu vi c dùng kháng sinh nhóm bệnh nhân đề cập Vì lý nên chúng tơi thực nghiên cứu Bệnh vi n Nhân Dân Gia Định với mục tiêu: Xác định kết chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn tiết ESBL. .. hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân lập tác nhân nhiễm khuẩn khoa Tiết niệu bệnh vi n Nhân Dân Gia Định từ 01/08/2014 đến 31/05/2015 Vật liệu... kháng sinh” Bệnh vi n Nhân Dân Gia Định theo dõi kết sau điều trị Kết điều trị lâm sàng Thời gian hết triệu chứng từ 2-12 ngày, sau ngày 75,7% bệnh nhân hết triệu chứng NKĐTN Kết điều trị cận lâm