BỆNH án viêm màng não mủ

1. Lý do vào viện: Sốt, đau đầu 2. Bệnh sử: Cách vv 4 ngày, BN xuất hiện sốt từng cơn, t◦max 39◦C, có rét run, sau vã mồ hôi, dùng hạ sốt có đỡ. Bn đau đầu 2 thái dương, sưng đau shunt ống dẫn lưu NTổ bụng sau tai P kèm đau bụng âm ỉ quanh rốn, nôn 2lngày ra thức ăn. BN không co giật, đại tiểu tiện bình thường. BN khám và điều trị tạo BV tỉnh Bắc Ninh, chọc DNT 700tb, protein 1,4gl chẩn đoán Viêm MN> chuyển BM

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I Hành Họ tên: NGUYỄN xxx 2 Tuổi: 28 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: xxxhuyện Gia Bình - tỉnh Bắc Ninh Ngày vào viện: 14h ngày 9/9/2018 Ngày làm BA: 11h30h ngày 10/9/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Sốt, đau đầu Bệnh sử: Cách vv ngày, BN xuất sốt cơn, t◦max 39◦C, có rét run, sau vã mồ hơi, dùng hạ sốt có đỡ Bn đau đầu thái dương, sưng đau shunt ống dẫn lưu NT-ổ bụng sau tai P kèm đau bụng âm ỉ quanh rốn, nôn 2l/ngày thức ăn BN khơng co giật, đại tiểu tiện bình thường BN khám điều trị tạo BV tỉnh Bắc Ninh, chọc DNT 700tb, protein 1,4g/l chẩn đoán Viêm MN-> chuyển BM II Hỏi bệnh  Khám vào viện: O - Tỉnh, thiểu trí tuệ O - Yếu ½ người P O - HCNT(+), HCMN(+/-) O - Tim đều, phổi không ran O - Bụng mềm  Hiện tại: - BN tỉnh, lơ mơ G13đ - Đau đầu thái dương - Đau bụng âm ỉ, không nôn, không buồn nôn II Hỏi bệnh Tiền sử a) Bản thân: - CTSN TNGT xe máy tự ngã cách tháng mổ Việt Đức - Đặt dẫn lưu NT-OB, ghép xương sọ cách tháng Việt Đức - Viêm màng não cách tháng điều trị BV Nhiệt đới TW - Yếu ½ người P sau CTSN tập PHCN - Khơng có tiền sử dị ứng b) Gia đình: - Chưa phát bất thường III Khám bệnh Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, lơ mơ G 13đ - Môi khô, lưỡi không bẩn - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 90 lần/phút t° 37,6°C HA 120/80 mmHg NT 18 lần/phút III Khám bệnh O Thần kinh O - BN tỉnh, lơ mơ, G13đ O - Gáy cứng (+/-), Kernig (-) O - Yếu ½ người P, lực 3/5: tay gập, bàn chân xoay O - Trương lực bình thường O - Phản xạ gân xương O - Vị trí shunt dẫn lưu NTOB sưng đau, khơng nóng đỏ III Khám bệnh O Bụng O - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở O - PUTB(+) khắp bụng, CUPM(+) hạ sườn P, mạng sườn P hố chậu P O - Gan lách không sờ thấy O - Gõ đục toàn bụng III Khám bệnh Tuần hoàn: - Mỏm tim KLS V đường đòn T - Khơng sẹo mổ cũ, khơng ổ đập bất thường - Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút - Khơng có tiếng thổi bệnh lý Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí được, khơng rale III Khám bệnh Thận - Tiết niệu: - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Nước tiểu vàng trong, số lượng ~ lít/24h - Tiểu rắt thường xuyên, không tiểu buốt Cơ – Xương - Khớp: - Hạn chế vận động:tay chân P - Cơ lực: tay+ chân P 3/5 tay+ chân T 5/5 - Không sưng đau, biến dạng khớp Các quan khác: - Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 28 tuổi, tiền sử mổ CTSN tháng, ghép xương sọ, đặt dẫn lưu NTOB tháng, viêm màng não tháng yếu ½ người P tập PHCN, vào viện sốt, đau đầu Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám thấy: - BN tỉnh, lơ mơ, G13đ - HCNT (+) - HCMN (+/-) - Vị trí shunt dẫn lưu NTOB sau tai P, khơng nóng đỏ - Đau khắp bụng, PUTB(+) khắp bụng, CUPM hạ sườn P, mạng sườn P, hố chậu P Gõ đục toàn - Yếu ½ người P, lực 3/5 V Chẩn đoán sơ Viêm màng não- Viêm phúc mạc/ CTSN mổ ghép sọ+ dẫn lưu NTOB VI Chẩn đoán phân biệt - TALNS tắc DLNTOB - Áp xe não - Xuất huyết não- màng não - Lao đa màng VI Cận lâm sàng Các XN có: a) Cơng thức máu: RBC 5,49T/L PLT 212G/L HGB 157g/L WBC 7,7G/L HCT 0,467L/L %Neu 64,1% %Lym 27,9% VI Cận lâm sàng Các XN có: b) Sinh hóa máu: Urê 2,9 mmol/L CRP 6,312 Creatinin 79 µmol/L ĐGĐ 140/4/98 Glucose 7,3 mmol/L GOT 26 U/L GPT 55 U/L VI Cận lâm sàng Các XN DNT: Chọc DNT tháy dịch vàng ánh, áp lực tăng a, Sinh hóa Protein 1,03 g/L (