đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh tại khoa mắt trẻ em bệnh viện mắt trung ương

Cùng với sự phát triển của trình độ chuyên môn, kỹ thuật và các trang thiết bị giúp cho việc thực hiện phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao và dễ hơn, nên hiện nay nhiều nghiên cứu ch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG ANH

KÕT QU¶ L¢U DµI CñA PHÉU THUËT

§IÒU TRÞ L¸C TRONG C¥ N¨NG BÈM SINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG ANH

KÕT QU¶ L¢U DµI CñA PHÉU THUËT

§IÒU TRÞ L¸C TRONG C¥ N¨NG BÈM SINH

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ THỊ KIM XUÂN

HÀ NỘI - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác trong cơ năng bẩm sinh là bệnh lác xuất hiện ngay từ lúc mới sinh

có thể có ngay từ khi sinh ra hoặc trong vòng sáu tháng đầu sau sinh Là bệnh rất phức tạp về mặt bệnh học, bệnh thường kèm theo các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp, do bệnh xuất hiện sớm diễn biến trong thời kỳ phát triển thị giác hai mắt của trẻ nên gây nên tình trạng nhược thị và ảnh hưởng trầm trọng tới sự phát triển thị giác hai mắt của trẻ [48],[61] Đây là dạng lác phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 1%-2% [48],[55]

Việc điều trị bệnh gặp rất nhiều khó khăn do tính chất bệnh sảy ra ở trẻ nhỏ diễn biến trong thời kỳ phát triển thị lực và thị giác hai mắt bên cạnh đó

nó còn có nhiều rối loạn vận nhãn đi kèm, khó thăm khám và điều trị Cho nên rễ dẫn đến lác vẫn tiến triển sau điều trị và có thể mất chức năng thị giác hai mắt vĩnh viễn

Nguyên tắc của điều trị hiện nay là làm thẳng trục nhãn cầu, bảo tồn và phục hồi TG2M, đó là một phức hợp gồm ba khâu: Điều trị nhược thị trước

mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗi khâu có một vai trò và mục đích nhất định Điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M, ngược lại có thị giác hai mắt sẽ đảm bảo cân bằng vận nhãn và giảm tỷ lệ nhược thị tái phát Tuy nhiên với LTCNBS việc điều trị nhược thị trước mổ là rất khó nhất là đối với trẻ nhỏ không hợp tác [2],[15] Vậy nên phẫu thuật là khâu quan trọng, bởi có tới 90% các trường hợp lác cần được phẫu thuật

Trên thế giới các nghiên cứu trong những năm gần đây về điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh bằng phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật tăng dần từ 67% sau 5 năm ( Lise SB và cộng sự - 2007[42]) đến 73,6%

sau 8 năm trên những bệnh nhân có độ lác lớn tới trung bình là 65PD ( Gole

GA và cộng sự - 2011[38]) Cùng với sự phát triển của trình độ chuyên môn,

kỹ thuật và các trang thiết bị giúp cho việc thực hiện phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao và dễ hơn, nên hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh có vai trò quan trọng trong việc cải thiện thị lực

và phục hồi chức năng thị giác hai mắt cho bệnh nhân: Tỉ lệ không nhược thị tăng lên trước mổ là 60%, sau mổ là 78% ( Pulur NK (2004) [41]) Thị giác cũng được phục hồi 30,6% ( Curtis R (2008) [23]), 36,1% có mức phù thị với bệnh nhân mổ trước 2 tuổi sau 8 năm ( Trikalinos TA ( 2005) [57]

Ở Việt Nam, nghiên cứu PT điều trị LTCNBS ở BN ≤ 5 tuổi của Đặng Thị Phương năm 2008 [6] cho thấy kết quả điều trị cân bằng trục nhãn cầu là 80%; 24,2% BN có TG2M ở mức đồng thị tại 6 tháng sau phẫu thuật

Như vậy đã có một số tác giả trong nước và nước ngoài tiến hành nghiên cứu về kết quả của phẫu thuật điều trị LTCNBS nhưng chưa có NC nào thực hiện với thời gian dài hơn trong khi đó ở TE giai đoạn phục hồi hệ thống TG diễn ra muộn hơn [2],[48]

Để góp phần đánh giá thêm hiệu quả của phẫu thuât điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh với thời gian theo dõi hậu phẫu dài hơn, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: "Kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ

năng bẩm sinh” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1 LÁC TRONG CƠ NĂNG BÂM SINH (LTCNBS)

1.1 Định nghĩa

LTCNBS Là bệnh lác cơ năng xuất hiện ngay từ khi trẻ mới sinh hoặc trong vòng 6 tháng đầu sau sinh, là dạng lác phổ biến nhất với tỉ lệ 1%-2% [48],[61]

1.2 Nguyên nhân

Cho tới nay vẫn còn chưa rõ nên vẫn thường gọi là vô căn [1], theo một

số quan điểm trước đây như:

Quan điểm Worth (1903) [48],[61]: LTCNBS là do không có khả năng hợp thị của vỏ não nguyên phát vì vậy không có khả năng phục hồi TG2M sau phẫu thuật

Quan điểm Chavasse (1939)[48],[61], cho rằng LTCNBS là do lệch trục nhãn cầu nguyên phát vì thế nó phá vỡ sự phát triển TG2M dẫn đến mất TG2M

Còn có một số yếu tố khác có thể gây nên LTCNBS là do bất thường về giải phẫu của cơ, viễn thị,di truyền,thiếu cân,đẻ non [48],[61],[31]

1.3 Đặc điểm lâm sàng

1.3.1 Thị lực

LTCNBS thường kết hợp với nhược thị, chúng ta khó đánh giá chính xác được tỉ lệ nhược thị đặc biệt là ở trẻ nhỏ, tỷ lệ nhược thị tăng dần theo thời gian nếu lác không được điều trị Nhiều trẻ tự thay đổi mắt luân phiên để nhìn cố định vào vật, một số lại có khả năng cố định mắt chéo khi nhìn sang

bên (dung mắt phải để nhìn sang trái và dung mắt trái để nhìn sang phải) chứng tỏ thị lực hai mắt ngang bằng Những trẻ nhìn cố định chéo có thể nhược thị trung bình [24] Một số trẻ khác có sở thích nhìn cố định một mắt

do vậy thường gây nên nhược thị cho mắt kia sau vài tháng [48],[61] Theo nghiên cứu của nhóm tác giả về LTCNBS cho thấy tỷ lệ nhược thị 19% ở lần khám khi trẻ 2 tháng tuổi và tăng lên 38% đến 42% khi trẻ được 6 tháng tuổi [50], và sau vài năm tỷ lệ nhược thị là 41%- 72% [61]

1.3.2 Độ lác

LTCNBS có độ lác lớn hơn lác xuất hiện muộn thương là trên 15o, độ lác nhìn xa và gần là như nhau Đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính ở trẻ nhỏ thường khó, nên thường đo bằng phương pháp Krimky và Hirchberg [48],[61]

1.3.3 Khúc xạ

Thường trẻ bị LTCNBS có khúc xạ như trẻ cùng lứa tuổi, nếu có tật khúc xa thì thường là viễn thị nhưng ít khi cận thị [48],[61] Theo nghiên cứu của một số tác giả về LTCNBS thì hầu hết trẻ có viễn thị nhẹ và trung bình trong đó khoảng 20% lớn hơn +3D, 12% > 4D còn cận thị chỉ dưới 10% [50]

1.3.4 Xoay nhãn cầu

Trẻ thường bộc lộ hạn chế khả năng đưa mắt ra ngoài, sự giả hạn chế vận nhãn là thứ phát của tật nhìn cố định chéo Nếu trẻ có thị lực hai mắt cân bằng thì trẻ sẽ không cần phẩi đưa mắt kia ra ngoài Trẻ sử dụng mắt đưa vào để nhìn về phía đối diện Trong trường hợp ấy sẽ xuất hiện hạn chế vận nhãn ra ngoài ở hai bên Nếu có nhược thị thì chỉ có mắt tốt cố định vào vật nhìn nên mắt bị nhược thị sẽ xuất hiện yếu cơ đưa ra ngoài [48],[61]

1.3.5 Các rối loạn vận nhãn kết hợp với LTCNBS.

* Lác đứng phân ly (Dissociated Vertical Deviation - DVD):

DVD bao gồm sự lác mắt lên trên từ từ của một mắt hoặc luân phiên, khi xoáy măt ra ngoài cũng có thể thấy măt đưa lên trên hoặc khi xoáy măt vào trong thì măt đưa xuống dưới DVD có thể ẩn, chỉ xuất hiện khi mắt bị che, có thể xuất hiện luân hồi hoặc cố định Phân biệt với lác đứng ở chỗ là DVD không có lác xuống dưới ở mắt bên kia khi che mắt [46].

DVD được chia làm 4 độ: I, II, III, IV tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên, sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ DVD có thể xuất hiện sớm khi trẻ 2 tháng tuổi, nhiều nhất ở tuổi thứ hai, sau

3 tuổi tỷ lệ xuất hiện DVD giảm 10% mỗi năm [34] Tỷ lệ DVD ở bệnh nhân LTCNBS cao khoảng 72% sau 10 năm theo dõi [34], [50] Mayer K [44] gặp 13,5%, Kenn JM [40] gặp 15% Phẫu thuật thẳng trục nhãn cầu sớm của LTCNBS không làm giảm tỷ lệ DVD [46], [34], [61]

Nguyên nhân của DVD vẫn còn chưa rõ ràng Guyton cho rằng do sự phát triển thị giác hai mắt bất thường gây nên sự tiếp nhận bất cân bằng của

hệ thống tiền đình Một số tác giả khác thì cho rằng DVD là do yếu tố thần kinh và DVD liên quan đến sự phá vỡ phát triển TG2M giai đoạn sớm [61]

* Quá hoạt chéo bé (Inferion Oblique Overaction- IOOA):

IOOA xuất hiện khi mắt đưa lên trên và liếc vào trong, thường xảy ra

ở cả hai mắt nhưng không cân xứng, mắt ít quá hoạt thường khó phát hiện hơn Quá hoạt chéo bé cũng có thể chỉ xuất hiện ở một mắt Quá hoạt chéo

bé ở trẻ LTCNBS tương đối cao tới 78% sau 10 năm theo dõi [34], Kenn

JM [40] gặp 30%

IOOA được chia làm 4 độ: I, II, III, IV tương ứng với 1mm, 2mm, 3mm, 4mm cao hơn lên trên khi đưa mắt lên trên và vào trong Sự khác nhau này giữa hai mắt tính từ vùng rìa ở 6 giờ Cũng như DVD không có sự liên quan giữa thời gian phẫu thuật lác và sự phát triển IOOA [34], [61]

IOOA và DVD là hai trạng thái gây nên sự đưa mắt lên trên quá mức khi mắt liếc vào trong ở bệnh nhân LTCNBS Trong IOOA khi mắt đưa vào trong

cố định thì ở mắt bên kia có lác xuống dưới trong khi liếc ra ngoài, còn DVD thì lác xuống dưới ở mắt bên kia không sảy ra DVD và IOOA có thể xảy ra đồng thời ở bệnh nhân LTCNBS [34]

* Rung giật nhãn cầu ẩn (RGNC):

RGNC ẩn cũng thường kết hợp với LTCNBS nhưng ít hơn so với DVD

và IOOA

RGNC ẩn là rung giật nhãn cầu cả hai mắt, nó xuất hiện khi một mắt bị che, thường là RGNC kiểu lò so với pha nhanh về phía mắt không bị che RGNC giảm dần theo thời gian, nó liên quan đến sự phá vỡ phát triển thị giác giai đoạn sớm [61] Tỷ lệ RGNC ẩn có thể gặp từ 12,5% đến 25% [40], [44]

* Lác trong bẩm sinh có hội chứng chữ A, chữ V:

Lác trong có hội chứng chữ A là góc lác tăng khi nhìn lên trên, giảm khi nhìn xuống, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn hoặc bằng 10 độ lăng kính

Nguyên nhân là do sự thiểu năng của hai cơ trực ngoài, thiểu năng cơ chéo bé hoặc gia tăng cơ trực trên [1],[4],[61]

Lác trong có hội chứng chữ V là góc lác tăng khi nhìn xuống, giảm khi nhìn lên, chênh lệch góc lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn hoặc bằng 15 độ lăng kính Nguyên nhân là do sự gia tăng của hai cơ trực, thiểu năng cơ chéo lớn hoặc gia tăng cơ trực dưới [1],[4],[22], [61]

1.4 Chẩn đoán phân biệt

Trong những năm đầu tiên sau sinh có nhiều bệnh có biểu hiện lâm sàng giống như lác trong cơ năng bẩm sinh gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán

và điều trị bởi vì những bệnh này quá trình xủ lí cũng như phương pháp khác

hẳn với lác trong cơ năng bẩm sinh, do vậy việc phân biệt các bệnh đó trên lâm sàng là rất quan trọng.

Phân biệt các hiện tượng trên với lác trong cơ năng bẩm sinh thực sự bằng phương pháp thăm khám Hischberg, cover- uncover test [1]

Hình 1.1 Giả lác trong

1.4.2 Hội chứng Duane typ I

Đây là môt hội chứng bẩm sinh hay gặp ở trẻ em biểu hiện bệnh thường

ở một mắt, chỉ có khoảng 20% có ở cả hai mắt, mắt phải gặp nhiều hơn mắt trái [1], [42], [55]

Trong hình thái điển hình thường có hạn chế vận nhãn hoặc mất vận nhãn ra ngoài trong khi vận nhãn vào trong bình thường hoặc hạn chế nhẹ Ngoài ra còn có dấu hiệu kèm theo nữa là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài và khe mi hẹp lại cùng với nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi mắt liếc vào trong.Nguyên nhân của hội chứng Doane là do không có nhân của dây thần kinh số VI, nên nhánh dây thần kinh III chi phối cho cơ trực trong chia thêm nhánh chi phối cho cả cơ trực ngoài [1], [55]

1.4.3 Hội chứng Mobius

Đây là một hội chứng mà biểu hiện mắt lác vào trong ở cả hai bên kèm theo liệt động tác liếc mắt sang ngang do liệt dây thần kinh số VI cả hai bên

Ngoài ra còn có một số tổn thương khác như liệt dây thần kinh số VII làm cho mắt nhắm không kín, gây teo lưỡi [1].

1.4.4 Hội chứng rung giật nhãn cầu có hãm

Rung giật nhãn cầu có hãm đặc trưng bởi rung giật nhãn cầu xuất hiện sớm và kết hợp với có lác trong triệu chứng rung giật nhãn cầu có thể mất đi hoặc giảm khi mắt cố định nhìn vào trong, khi mắt liếc ra vị trí ban đầu và ra ngoài thì rung giật nhãn cầu tăng lên và độ lác vào trong giảm đi Có dấu hiệu lệch đầu như : khi che một mắt thì xuất hiện lệch đầu về phía mắt bên kia để duy trì đưa nhãn cầu vào trong [42], [55]

1.4.5 Liệt dây thần kinh số VI bẩm sinh

Biểu hiện lác trong do liệt cơ thẳng ngoài, có song thị ngang, song thị này tăng lên khi nhìn về phía cơ bị liệt, bệnh nhân có hạn chế vận nhãn ngoài

và mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị

Để phân biệt hiện tượng này khi khám xoay đầu bệnh nhân sang một bên thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược lại với đầu hoặc bịt mắt bệnh nhân trong vài giờ có thể đưa được nhãn cầu ra ngoài [1], [42],[55]

1.4.6 Lác trong do điều tiết

Lác trong do điều tiêt đôi khi rất khó phân biệt với lác trong cơ năng bẩm sinh, dấu hiệu nhận biết là trẻ có thời kỳ nhìn thẳng trong vài tháng sau

đó xuất hiện lác trong với góc lác nhỏ không ổn định và có viễn thị trên 3D, khi điều chỉnh đủ số kính thì độ lác giảm hoặc hết [1],[42], [55]

1.4.7 Lác trong cảm thụ

Là dang lác thứ phát sảy ra trong trường hợp một mắt bị mù trước hai tuổi do đó gây lác vào trong Khi khám cần hỏi kỹ tiền sử bệnh mắt và khám toàn diện tìm nguyên nhân gây bênh tránh sai sót [55]

2 ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH

Điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh là làm cho trục nhãn cầu trở về ttrạng thái cân bằng giữa hai mắt hoặc gần tới trạng thái đó ( ± 5o) từ đó tiến tới nâng cao thị lực và phục hồi thị giác hai mắt để duy trì trạng thái nhìn thẳng [42], [55] Điều trị bao gồm các phương pháp:

2.1 Điều chỉnh tật khúc xạ

Đa số bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh có viễn thị nên cần phải chỉnh kính cho bệnh nhân nếu độ viễn thị ≥ + 2D để có được mức thị lực tốt nhất [42]

2.2 Điều trị nhược thị

Đây là môt khâu rất quan trọng cho việc điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh nên điều trị sớm để nâng cao thị lực tạo điều kiên thuận lợi cho phục hồi thị giác hai mắt Có một số phương pháp để điều trị như:

* Phương pháp bịt mắt:

Thời gian bịt mắt và mắt được bịt phụ thuộc vào tình trạng mắt nhược thị, phương pháp này thực hiện ở trẻ lớn thường khó do trẻ không phối hợp, mất nhiều thời gian, và ít đem lại kết quả phục hồi thị lực hơn đối với trẻ nhỏ

* Phương pháp gia phạt:

Bao gồm gia phật xa, gia phạt gần hoặc gia phạt toàn bộ Thường dùng dung dịch tra mắt Atropin đơn thuần để điều trị, khi điều trị bệnh nhân được theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển của nhược thị [1], [55]

2.3 Tiêm độc tố Botulinum

Thực hiện tiêm một liều lượng nhất định Botulinum vào cơ trực trong làm cho cơ này bị liệt trong một thời gian dài tạo điều kiện thuận lợi cho sự tái lập cân bằng trục giữa hai mắt Tuy nhiên tiêm thuốc này có thể gặp các biến chứng như sụp mi thớ phát, lác ngoài liên tục ngay từ đầu và kéo dài lên tới 2- 3 tháng

Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nên tiêm nhiều lần để duy trì kết quả lâu dài, nhưng ngay cả khi thực hiên tiêm nhiều lần thì kết quả thu được về sự cân bằng trục nhãn cầu và các yếu tố cảm thụ vẫn không bằng phẫu thuật [42], [55], [56].

2.4 Phẫu thuật

Sự lựa chọn điều trị cho đa số bệnh nhân LTCNBS là phẫu thuật Phẫu thuật được đặt ra sau khi điều trị nhược thị đầy đủ, nếu nhược thị không được điều trị thì nó gây cản trở cho sự phát triển TG2M [48],[61]

Nghiên cứu của Lam GC và cộng sự công bố năm 1993 [43] chỉ ra rằng kết quả không có sự khác nhau về yếu tố vận động và cảm thụ nếu điều trị nhược thị được trì hoãn tới sau khi phẫu thuật Một vài bệnh nhân trong nghiên cứu thấy nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện pháp điều trị nhược thị nào Tuy nhiên việc điều trị nhược thị sau phẫu thuật khó khăn hơn trước phẫu thuật vì khi đã phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân

và gia đình người bệnh thường không tuân thủ theo phương pháp điều trị tiếp theo do đó mà có thể mang lại kết quả phẫu thuật chưa thật sự được như mong muốn

3 ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT 3.1 Lựa chọn thời điểm thực hiện phẫu thuật

Việc lựa chọn thời điểm để tiến hành phẫu thuật vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất Trước đây một số tác giả như : Doggart (1950), Holton (1952), Burke (1958), Kennedy và Canthy MC (1959), Leahey (1960), theo quan điểm của Worth cho rằng không có thị giác hai mắt ở bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh nên thường phẫu thuật muộn với mục đích giải quyết vấn đề thẩm mỹ [44], [42], [55] Ngược lại các tác giả Costenbader (1961), Taylo (1963), Ing (1981) theo quan điểm của Shavase nghiên cứu thấy phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh trước hai tuổi có thể mang lại thị giác hai

mắt ở nhiều mức độ [42], nên từ đó nhiều tác giả đã ủng hộ chọn thời điểm phẫu thuật sớm hơn : Helveston (1999) [32], Birch (2006) [16].

Kết quả nghiên cứu của Ing (1981) [37] cho thấy mắt lác được phẫu thuật trong vòng 2 tuổi thì có tới 80% đạt được hợp thị chu biên, còn nhóm phẫu thuật sau 2 tuổi thì chỉ có 20% có được mức độ thị giác hai mắt này Chính vì vậy ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân sớm hơn vì cho rằng nên phẫu thuật càng sớm càng tốt khi bệnh nhân chưa có nhược thị, chưa có tổn thương thị giác hai mắt, tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra hoặc còn ít, thì phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt hơn [55]

3.2 Phương pháp phẫu thuật

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp cụ thể

và khả năng, trình độ cũng như sở thích của phẫu thuật viên mà có các phương pháp khác nhau Đối với LTCNBS cũng có thể sử dụng nhiều phương pháp phẫu thuật như:

3.1.2 phẫu thuật làm yếu cơ

- Phương pháp lùi cơ: Đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau phẫu thuật này có thể áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1]

- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): Khâu cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo, thường phối hợp với lùi cơ, được chỉ định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng [1]

- Phẫu thuật cắt buông cơ: Cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường dùng cho cơ chéo bé[1]

- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: Cơ lùi được treo vào củng mạc bằng một vòng quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi ra phía sau

3.1.2 Phẫu thuật làm khỏe cơ

- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoạn đầu của cơ và khâu lại chỗ bám cũ, rút ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn[1].

- Khâu cơ ra phía trước: Khâu cơ ra trước chỗ bám cũ Thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi [1]

- Phương pháp gấp cơ: Gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám của cơ được gấp vào củng mạc [1]

3.1.3 Lựa chọn cơ để can thiệp

- LTCNBS đơn thuần: Lùi trực trong, rút trực ngoài

- LTCNBS kết hợp DVD: Lùi trực trên, lùi trực trên kết hợp với cố định phía sau, rút trực dưới DVD có xu hướng cải thiện theo thời gian, DVD được chỉ định phẫu thuật khi có biểu hiện [48],[61]

- LTCNBS kết hợp IOOA: Lùi cơ chéo bé, cắt cơ chéo bé, di thực cơ chéo bé có hiệu quả tốt trong trường hợp kết hợp với DVD [22], [39], [61]

- LTCNBS có hội chứng chữ A,V:

+ Chuyển chỗ bám của cơ trực ngang lên trên hoặc xuống dưới: Cơ trực trong di chuyển cơ về phía đỉnh chữ A,V.Cơ trực ngoài di chuyể về phía đáy của chữ A,V

+ Lùi chéo đường bám của cơ trực ngang

+ Làm yếu hoặc làm khỏe cơ chéo bé hoặc chéo lớn

+ Di chuyển cơ trực vào trong hay ra ngoài [22],[48],[61]

3.1.4 Định lượng trong mổ lác

Có nhiều quan điểm khác nhau về định lượng trong mổ lác, các nhà nhãn khoa Hoa kỳ đã đưa ra bảng định lượng mổ lác sau [55]:

Bảng 1.1 Định lượng với lác quy tụ (mổ hai mắt)

áp dụng [1]: Lùi cơ trực trong 1mm khử được 1,5 độ lác, rút cơ trực trong 1mm khử được 2 độ lác, Lùi cơ trực ngoài 1mm khử 1 độ lác, rút cơ trực ngoài 1mm khử được được 1,5 độ lác Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần hiệu quả tăng 20% Ngoài ra các phẫu thuật viên còn áp dụng linh hoạt bảng định lượng của các tác giả nước ngoài đã mang lại kết quả rất khả quan

3.3 Kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh

3.3.1 Kết quả về cân bằng trục nhãn cầu sau phẫu thuật

Theo tác giả Klaingguti G và cộng sự (2007) đánh giá trên 84 bệnh nhân và theo dõi trong 5 năm cho thấy tại thời điểm nghiên cứu cân bằng trục nhãn cầu ở mức từ 0o- 5o đạt 67%, 23% đạt từ > 5o- 10o hoặc 0 đến – 5o, có 9,7% phải phẫu thuật lại [42] Còn theo Camuglia JE (2011) nghiên cứu trên 51 bệnh nhân có độ

lác lớn trung bình là 65PD (từ 60 -80 PD) được phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh, kết quả được cho là thành công ở mức cân bằng trục nhãn cầu là ± 10 PD tại các thời điểm là 100% sau 2 tháng, 95,7% vào lúc 6 tháng, 91,3% lúc 12 tháng, 77,8% sau 4 năm và 77,3% sau 8 năm và tỉ lệ phải phẫu thuật lại là 17,6% [ 38] Với tác giả Hiles DA (1980) [34] nghiên cứu thấy kết quả cân bằng trục nhãn cầu sớm sau phẫu thuật cũng không duy trì được lâu dài cho nên cần phải theo dõi suốt nhiều năm sau phẫu thuật Tác giả đặng thị phương (2008) nghiên cứu phẫu thuật trên 50 bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm: lúc ra viện , sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng thấy tỉ lệ cân bằng trục nhãn cầu ở mức tốt (từ 0- 5o) lần lượt là: 90%, 88%, 82%, và sau 6 tháng là 80% và chưa thấy có trường hợp nào phải phẫu thuật phải phẫu thuật tiếp theo tại thời điểm, tuy nhiên tác giả cho rằng tỷ lệ thành công của phẫu thuật giảm dần có thể do trẻ nhỏ không phối hợp khi thăm khám gây khó khăn cho việc đánh giá độ lác trước phẫu thuật kết hợp với đặc điểm của bệnh thường có yếu tô đi kèm như: DVD, IOOA, nhược thị, Không có thị giác hai mắt, nên đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị và không giữ được mức độ cân bằng trục theo thời gian.

3.3.2 Kết quả về thị lực

Lác trong cơ năng bẩm sinh sảy ra trong thời kỳ phát triển thị lực của trẻ nên đã ảnh hưởng không ít đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật Tác giả Pulur NK (2004) nghiên cứu trên 214 bệnh nhân đã được phẫu thuật theo dõi tới 1 năm thấy tỉ lệ không nhược thị tăng lên từ 60% trước mổ tới 78% sau mổ tại thời điểm 1 năm [ 41] Kết quả về vận động và cảm thụ không có sự khác nhau nếu việc điều trị nhược thị được trì hoãn cho tới lúc phẫu thuật sớm, thực tế một số bệnh nhân nhược thị tự hết sau phẫu thuật mà không sử dụng biện pháp điều trị nhược thị nào Lam GC [43] Theo tác giả Keenal MJ nghiên cứu trên 40 trẻ được phẫu thuật có 26 trường hợp được điều trị nhược thị trước mổ cho tới lúc phẫu thuật vẫn còn 9 bệnh nhân nhược thị Sau khi

được phẫu thuật tại thời điểm theo dõi trong 9 bệnh nhân nhược thị trước mổ tỉ lệ không nhược thị sau mổ là 66,6%, tác giả cho rằng giảm thị lực vẫn còn tồn tại tại thời điểm sau phẫu thuật có liên quan đến lệch khúc xạ và làm cho nhược thị tái phát Các tác giả đều cho rằng sau khi được điều trị phẫu thuật tình trạng nhược thị được cải thiện rõ rệt, không nhược thị tăng, tuy nhiên đối với những trường hợp có nhược thị trước và sau phẫu thuật kể cả những trường hợp chưa được điều trị nhược thị trước phẫu thuật thì sau phẫu thuật vẫn cần phải tiếp tục điều trị phục hồi thị lực tích cực mới có thể phục hồi thị lực sau phẫu thuật một cách tốt nhất.

3.3.3 Kết quả về phục hồi thị giác hai mắt

Tác giả Birch EE (2006) tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân đã phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh và được theo dõi đánh giá kết quả tai các thời điểm sau mổ 4 năm và 17 năm thấy rằng thị giác hai mắt ở mức đồng thị đạt được tới 78%, tác giả cũng cho rằng phẫu thuật sơm sẽ đạt được thị giác hai mắt cao hơn các năm về trước cũng đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả về thị giác hai mắt đạt được sau phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh là khá tốt, như nghiên cứu của Ing (1981) cho thấy theo dõi sau phẫu thuât được 7 năm có 80% bệnh nhân có phù thị chu biên ở nhóm bệnh nhân trước hai tuổi, 20% có phù thị chu biên ở nhóm bệnh nhân trên hai tuổi

Theo Simonz HJ (2005) [54] theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật thấy 13,5% bệnh nhân có phù thị (test Tismus) khi trẻ được sáu tuổi với nhóm được phẫu thuật trước hai tuổi, còn nhóm phẫu thuật sau hai tuổi chỉ đạt 3,9% có phù thị với test Tismus Còn tác giả Klaiguity G (2007) thấy có 53% bệnh nhân có đồng thị sau theo dõi 5 năm sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Trikalion TA (2005) [57] thực hiện phẫu thuât cho 3 nhóm trẻ tại các thời điểm thợc hiện phẫu thuật là ≤ 6 tháng, 7 đến 24 tháng,

25 đến 48 tháng sau đó theo dõi và đánh giá bệnh nhân khi trẻ được 8 tuổi thu

được kết quả về thị giác hai mắt ở mức độ phù thị tương ứng tại các thời điểm như sau: 36,1%, 17,2%, 5,1%.

Các tác giả như Helveston EM (1999), Murray ADN (2007) nhận định phẫu thuật sớm hơn 24 tháng tuổi sẽ đem lại kết quả về thị giác hai mắt cao hơn, còn tác giả Wrigtht KW (1994) [60], Curtis R (2008) [23], cho rằng thời điểm phẫu thuật tờ 2,5 tháng đến 3 tháng có cơ hội phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu thuật cao nhất

3.3.4 Kết quả về phương pháp phẫu thuật

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng rất quan trọng cho phẫu thuật để đạt được một kết quả cân bằng nhãn cầu tốt nhất, tuy nhiên lựa chọn phương pháp để phẫu thuật còn phụ thuộc vào sở thích cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Tác giả Hiles DA (1980) [34] nghiên cứu thấy rằng nhóm lùi hai cơ trực trong sau phẫu thuật 6 tháng đạt kết quả tốt là 78%, kỹ thuật lùi cơ có ưu điểm ít gây chấn thương hơn, thời gian thực hiện nhanh và còn có thể để lại hai cơ trực ngoài cho việc phẫu thuật bổ xung nếu có [41], [34], tuy nhiên phương pháp lùi hai cơ trực trong nhiều cũng có thể gây tăng nguy cơ lác ngoài muộn sau mổ Theo đánh giá của Forrest MP (2003) [28], Scott WE (1986) [51] cho thấy đối với độ lác lác lớn khi đánh giá chính xác thì có thể can thiệp 3 hoặc 4 cơ cũng cho kết quả tốt Đối với cơ chéo bé tác giả Chimonidou E (1986) [21] nghiên cứu trên 160 bệnh nhân, 80 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bông cơ, 80 bệnh nhân được di thực cơ thấy rằng kết quả là tương đương nhau

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả lâu dài của phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh đem lại kết quả theo các nghiên cứu của nước ngoài là rất khả quan, góp phần tránh được nguy cơ mất

thị lực, mất khả năng phục hồi thị giác hai mắt dẫn tới mù lòa và ảnh hưởng tới thẩm mĩ của trẻ Tuy nhiên kết quả đạt được cũng vẫn còn liên quan đến rất nhiều yếu tố do tính chất bệnh, do tuổi bệnh nhân , nên tỉ lệ phải phẫu thuật bổ xung vẫn còn cao.

Tuổi và kết quả phẫu thuật: đây là một yếu tố đã được nhiều tác giả chú ý đối với phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh, vì theo đặc điểm sinh lí của quá trình phát triển thị lực và thị giác hai mắt của bệnh nhân diễn ra trong thời kỳ bệnh tiến triển của bệnh: 3 đến 4 tháng đầu tiên thị lực phát triển nhanh chóng [45],[53] và thị giác hai mắt được hình thành và phát triển vào khoảng tháng thứ 2 và 3 sau đó tiếp tục hoàn thiện đầy đủ cho tới lúc 5 đến 6 tuổi, còn giai đoạn phục hồi thị giác hai mắt thì diễn ra muộn hơn (đến 9 tuổi) [49], [2], [7] Theo tác giả Trikalinos TA (2005) [57] phẫu thuật cho 3 nhóm trẻ ở các lứa tuổi ≤ 6 tháng, 7 đến 24 tháng, 25 đến 48 tháng thấy bệnh nhân đạt được thị giác hai mắt với mức phù thị sau phẫu thuật lần lượt là 36,1%,17,2%, 5,1% sau 8 năm Tác giả Klaiguti G (2007) [42] tiến hành nghiên cứu trên 82 bệnh nhân được phẫu thuật trước 2 tuổi theo dõi sau 5 năm cho thấy cân bằng trục NC ở mức tốt là 67%, thị lực tăng sau mổ tới 62%, đồng thời thị giác hai mắt đat được 53% Không có nhược thị nặng, tuy nhiên có 10% có mức cân bằng trục nhãn cầu ở mức kém và tỉ lệ phải phẫu thuật bổ xung là 9,7%

Ngoài ra theo tác giả Murray ADN (2007) theo dõi trên 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước và sau 24 tháng tuổi đều không được điều trị nhược thị trước và sau mổ khi bệnh nhân được 8 tuổi thấy rằng mức độ thị giác hai mắt của nhom mổ sau 2 tuổi kém hơn

Độ lác và kết quả phẫu thuật: Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy rằng với lác trong cơ năng bẩm sinh nếu chẩn đoán chính xác độ lác và phẫu thuật tốt thì sẽ đem lại kết quả thành công cao cho dù có độ lác khác nhau Tác giả

Birch EE (2006) [16] nghiên cứu trên 50 bệnh nhân có độ lác trung bình là

25o theo dõi tại thời điểm 4 và 17 năm thấy kết quả cân bằng tốt đạt 83% Còn tác giả Gole GA (2011) [38] phẫu thuật cho 51 bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh có độ lác lớn (trung bình 65PD) và theo dõi sau phẫu thuật tới thời điểm 4 năm cho kết quả thành công là 77,8%, thời điểm sau 8 năm là 73,6% Với tác giả Vroman DT (2000) nghiên cứu trên 102 được phẫu thuật lùi hai cơ trực trong ở hai nhóm bệnh nhân (nhóm 1 và nhóm 2), có độ lác tương ứng ≤

50 PD và > 50 PD thấy rằng kết quả tốt với nhóm 1 là 71% trong đó có 19% đã trải qua phẫu thuật bổ xung do độ lác tồn dư, nhóm 2 là 29% và có 25% đã phẫu thuật bổ xung do độ lác tồn dư Các tác giả Forrest MP (2003) [28], Scott (1986) [51] cho rằng đối với những độ lác lớn ≥ 30o khi đã xác định chính xác thì có thể can thiệp 3 hoặc 4 cơ ngay từ đầu để giảm tỉ lệ phẫu thuật bổ xung

Nhược thị và kết quả phẫu thuật: đây là một yếu tố rất quan trọng trong việc duy trì sự cân băng nhãn cầu lâu dài những trường hợp nhược thị kéo dài sau phẫu thuật không được điều trị nhược thị, hoặc điều trị thị lực không tăng, tình trạng nhược thị không được cải thiện thì rất rễ bị lác trở lại làm cho tỉ lệ phẫu thuật lại trên bệnh nhân có thị lực kém tăng cao [48] Ngiên cứu của Lam GC (1993) chỉ ra rằng việc điều trị việc điều trị nhược thị sau phẫu thuật khó hơn trước phẫu thuật, vì khi phẫu thuật mắt cân bằng bệnh nhân và gia đình thường không tiếp tục điều trị nhược thị do đó không mang lại kết quả tốt và lâu dài Tác giả Keenan JM (1992) nghiên cứu trên 40 trẻ đã được phẫu thuật LTCNBS thấy tỉ lệ thành công trong nhóm được điều trị phục hồi thị lực tốt là 52%, trong khi ở nhón còn nhược thị là 3%

Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với lác trong cơ năng bẩm sinh: Theo y văn đây là những đặc điểm thường kết hợp với LTCNBS chiếm tỉ lệ khá cao và ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật Tác giả Keenan JM (1992) IOOA gặp là 30% và làm cho tỉ lệ phải phẫu thuật lần tiếp theo tăng Theo

Keskinbora KH (2004) [41] nghiên cứu trên 214 bệnh nhân lác trong cơ năng bẩm sinh đã phẫu thuật theo dõi từ 36 tháng đến 96 tháng cho thấy tỉ lệ phẫu thuật lại lần tiếp theo do DVD là 18%, và IOOA cũng là 18% Tác giả Helveston MD (1999) nghiên cứu trên bệnh nhân mổ trước 2 tuổi cho rằng DVD có ở hầu hết các trẻ em được phẫu thuật và sự tiến triển của nó không liên quan đến thời điểm phẫu thuật trước 24 tháng tuổi Các tác giả cho rằng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật lác trong cơ năng bẩm sinh bao gồm : Tuổi phẫu thuật, tình trạng nhược thị, lác đứng phân ly, quá hoạt chéo

bé, rung giật nhãn cầu ẩn, và các phương pháp phẫu thuật áp dụng

3.5.Tình hình phẫu thuật LTCNBS tại Việt Nam

Ngay sau khi thành lập Viện Mắt Trung Ương (1957) vào những năm đầu tiên tại khoa mắt trẻ em đã tiến hành phẫu thuật lác cho cả người lớn và trẻ

em, cũng từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về các lĩnh vực khác nhau của bệnh lác như: Hà Huy Tiến (1975) [12] nghiên cứu về định lượng trong phẫu thuật lác cơ năng trong đó có LTCNBS và bảng định lượng này vẫn được hầu hết các phẫu thuật viên áp dụng rộng rãi

Năm 2002 Luân Thị Loan – Hà Huy Tiến “ Nghiên cứu các hình thái lâm sàng lác cơ năng quy tụ và kết quả xử lý phẫu thuật” trong đó có 49 bệnh nhân LTCNBS được phẫu thuật trên 3 tuổi, nhóm từ 3-5 tuổi chỉ chiếm 22,44%, tỷ lệ mất TG2M là 59% [4]

Năm 2008 nhóm nghiên cứu của Đặng Thị Phương “ Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác trong cơ năng bẩm sinh”cho thấy kết quả thẳng trục nhãn cầu sau phẫu thuật 6 tháng chiếm 80%, tỷ lệ không nhược thị tăng, thị giác hai mắt được phục hồi dần: Trước phẫu thuật 100% bệnh nhân thử thị lực được không có TG2M, sau phẫu thuật 6 tháng 24,2% bệnh nhân có TG2M ở mức đồng thị

Trong những năm gần đây tại khoa Mắt Trẻ Em Bệnh viện Mắt Trung Ương đã tiến hành phẫu thuật cho trẻ em LTCNBS ở độ tuổi nhỏ ≤ 5 tuổi nhằm phục hồi lại TG2M tốt hơn cho trẻ, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào công bố kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật LTCNBS vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm bổ xung thêm hiểu biết về phẫu thuật điều trị LTCNBS.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân LTCNBS đã được phẫu thuật ≤ 5 tuổi tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng 1 năm 2006 đến hết tháng 12 năm 2010

Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đến khám lại theo hẹn

- Không mắc bệnh toàn thân

- Không có bệnh khác về mắt

- Đủ sức khỏe để cộng tác, gia đình và người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng chính xác các thông tin cần nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

* Phương tiện thăm khám:

Bao gồm các phương tiện có sẵn ở khoa Mắt Trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương:

-Bảng thị lực Snellen, bảng thị lực hình.

-Hộp thử kính

-Bộ lăng kính

-Máy soi đáy mắt

-Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc xạ tự động

-Máy Synoptophore

- Bảng Titmus (đánh giá mức độ phù thị)

-Máy sinh hiển vi khám bệnh

-Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: Atropin 0,5%, Cyclogyl 1%

* Phương tiện theo dõi

- Hồ sơ bệnh án lưu

- Bệnh án nghiên cứu

- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu.

- Chúng tôi tập hợp toàn bộ hồ sơ của những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu

* Đánh giá tình hình bệnh nhân

+ Dựa vào thông tin lấy từ hồ sơ lưu bao gồm:

- Phần hành chính: tuổi, giới, địa chỉ của bệnh nhân và người nhà

- Tình trạng bệnh nhân:

+ Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, tính chất lác

+ Đã được khám và điều trị nhược thị như thế nào, kết quả điều trị phẫu thuật khi ra viện

+ Các yếu tố liên quan:

- Tuổi khi phẫu thuật

+ Số lần phẫu thuật

- Biến chứng nếu có trong và sau mổ

- Kết quả sử lý biến chứng nếu có

* Tiến hành khám lại bệnh nhân.

Hỏi bệnh:

- Hỏi thời gian xuất hiện lác

- Điều trị tiếp tục sau khi được phẫu thuật từ lúc ra viện tới thời điểm hiện tại

Khám toàn thân:

- Khám toàn thân xem có đang mắc các bệnh toàn thân khác không, có mắc các bệnh về mắt khác có ảnh hưởng đến kết quả khám lại không

Khám về chức năng:

- Thử thị lực cả hai mắt trước và sau chỉnh kính dựa vào bảng thị lực Snellen chia ra các mức độ:

Thị lực ≥ 20/25Thị lực từ 20/30 đến 20/40Thị lực từ 20/50 đến 20/120Thị lực ≤ 20/160

- Xác định mức độ nhược thị Nhược thị được chia làm 4 mức độ dựa vào kết quả thi lực sau chỉnh kinh:

+ Không nhược thị: Thị lực ≥ 20/25

+ Nhược thị nhẹ: Thị lực từ 20/30-20/40

+ Nhược thị trung bình: Thị lực từ 20/50- 20/120

+ Nhược thị nặng: Thị lực ≤ 20/160

- Đo khúc xạ: Đo máy khúc xạ tự động, Soi bóng đồng tử có liệt điều tiết xem có hay không có tật khúc xạ

Nếu có tật khúc xạ, dựa vào số diop chia làm 3 mức độ: Dưới 3 diop, từ

3 đến 6 diop và trên 6 diop

- Khám vận nhãn xác định xem còn có các rối loạn vận động nhãn cầu sau phẫu thuật không:

+ DVD(Lác đứng phân ly) + Quá hoạt chéo bé (IOOA)

+ Rung giật nhãn cầu ẩn

+ Hội chứng chữ A,V

+ Hạn chế vận nhãn

- Khám TG2M: Tiến hành khám bằng máy Synoptophore để xác định các mức độ đồng thị, hợp thị

- Dùng bảng Timus để đánh giá phù thị

TG2M được chia thành hai nhóm: Có và không có TG2M Trong nhóm

có TG2M chia làm 3 mức độ: đồng thị, hợp thị và phù thị

- Khám mắt toàn diện đánh giá các bệnh mắt kèm theo

- Kết quả xử lí biến chứng nếu có

- Soi đáy mắt đánh giá:

+ Tình trạng gai thị

+ Tình trạng võng mạc

2.2.5 Tiêu chí và cách đánh giá

* Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật

- Tại các thời điểm sau khi phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm sẽ được đánh giá với các chỉ số sau:

+ Độ lác tại các thời điểm nghiên cứu khám bằng máy Synotophore (đối với trẻ lớn), khám theo phương pháp Hirchberg (với trẻ nhỏ) Độ lác chia làm

3 nhóm:

Kết quả cân bằng tốt khi độ lác sau mổ đạt dưới 5o

Kết quả cân bằng khá khi độ lác còn sau mổ từ 5o đến 10o

Kết quả cân bằng kém khi độ lác còn > 10o

+ Tình trạng nhược thị (theo thị lực) đánh 4 mức độ:

Không nhược thị khi thị lực sau chỉnh kính ≥ 20/25

Nhược thị nhẹ khi thị lực sau chỉnh kính: 20/40

Nhược thị trung bình: Thị lực từ 20/50- 20/120

Nhược thị nặng: Thị lực ≤ 20/160

+ Thị giác hai mắt đánh giá theo hai nhóm: có và không có thị giác hai mắt+ Nhóm có thị giác hai mắt đánh giá theo 3 mức độ: Đồng thị, hợp thị, phù thị

+ Các rối loạn vận đông nhãn cầu sau mổ đánh giá theo 2 nhóm: có và không có

* Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

+ Tuổi khi phẫu thuật: là độ tuổi lúc bệnh nhân được phẫu thuật, đánh giá theo ba mức từ dưới 2 tuổi cho tới đủ 2 tuổi, từ sau 2 tuổi cho đến đủ 4 tuổi, sau 4 tuổi cho tới đủ 5 tuổi

+ Độ lác lúc phẫu thuật: Là độ lác tại thời điểm được phẫu thuật đánh giá ở các mức độ:

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh Viện Mắt Trung Ương và lãnh đạo khoa Mắt Trẻ Em, Trường Đại Học Y Hà Nội

Kết quả được báo cáo trung thực trước hội đồng khoa học

Được sự đồng ý và hợp tác của gia đình và người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên toàn bộ số bệnh nhân LTCNBS đã được phẫu thuật lại khoa mắt trẻ em Bệnh Viện Mắt Trung Ương trong năm năm từ 1/2006 đến 12/2010 đến khám lại tại thời điểm nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn, bệnh nhân đến khám lại tại thời điểm nghiên cứu có thời gian sau mổ lâu nhất là 5 năm, ngắn nhất là 1 năm đến khám lại theo hẹn cho kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có 106 bệnh nhân đã được phẫu thuật thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi ≤2 > 2 tuổi đến

đủ 4 tuổi

> 4 tuổi đến đủ 5 tuổi Tổng

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Qua biểu đồ 3.1 thấy nam có 51 bệnh nhân chiếm 48%, nữ có 55 bệnh nhân chiếm 52% trong 106 bệnh nhân nghiên cứu, sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.2 Tình hình thị lực lúc được phẫu thuật

2129,2%

TL 20/30 – 20/40

Nhược thị nhẹ

2940,3

2940,3%

TL 20/50 – 20/120

Nhược thị trung bình

45,6%

1419,4%

Trong 106 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 72 trường hợp thử được thị lực vào lúc phẫu thuật chúng tôi thấy tỉ lệ không nhược thị mắt lác là 29,16%, còn mắt chủ đạo là 54,16% Nhược thị nặng tại lúc được phẫu thuật chỉ thấy

có ở mắt lác chiếm 11,11%

Bảng 3.3 Tình trạng tật khúc xạ (tính theo kính cầu tương đương) của

nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật

Bệnh nhân Tật khúc xạ

34%

3835,8%

1,8%

76,6%

106 trẻ đến khám không có trẻ nào có cận thị, viễn thị từ 0 đến < 3D là 64,2% với mắt chủ đạo và 57,5% với mắt lác Có 9 trường hợp có độ viễn trên 6D chiếm 1,8% với mắt chủ đạo và 6,6% với mắt lác Còn lại là tật khúc xạ từ 3D đến 6D với mắt lác chiếm 35,8%, với mắt chủ đạo chiếm 34%, đa số là bệnh nhân có độ viễn thị giữa hai mắt ngang bằng nhau, có 5 trẻ có chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt chủ dạo và mắt lác là từ 1D đến 2D

Trong 106 bệnh nhân nghiên cứu thì đa số bệnh nhân nằm trong khoảng

10o-20o chiếm 59,4% (63 bệnh nhân) Độ lác từ 21o-30o có 30 bệnh nhân chiếm 28,3%, còn lại là 13 bệnh nhân có độ lác từ 31o- 45o chiếm 12,3% Không có bệnh nhân nào có độ lác trên 45o Độ lác trung bình là 22,7.o

Bảng 3.5 Đặc điểm về thị giác hai mắt trước mổ

Thị giác hai mắt Bệnh nhân

Không có TG2M

Không xác định được Tổng

Bảng 3.6 Đặc điểm về Các rối loạn vận động nhãn cầu kết hợp với

BN làm cho tỉ lệ này tăng lên 10/106 bệnh nhân Còn hạn chế vận nhãn ngoài không có trường hợp nào xuất hiện thêm tại thời điểm theo dõi Rung giật nhãn cầu ẩn nhóm nghiên cứu cũng không thấy BN nào

3.1.3 Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật đã áp dụng

Bảng 3.7 Phương pháp phẫu thuật.

Lùi TT, rút TN mắt lác + buông 1 cơ chéo bé 23 21,69

Số bệnh nhân được can thiệp cơ trực ngang là 76 trường hợp trong đó có

34 (32%) bệnh nhân lùi trực trong hai mắt, 1 (0,9%) bệnh nhân lùi trực trong mắt lác 35 (33%) bệnh nhân lùi trực trong và rút trực ngoài mắt lác, 6 (5,7%) bệnh nhân lùi trực trong hai mắt và rút trực ngoài mắt lác

Có 36 bệnh nhân có quá hoạt chéo bé từ + 1 đến + 4 (bao gồm cả 2 bệnh nhân có hội chứng chữ V, 4 bệnh nhân có kết hợp với DVD) thì có 30 trương hợp cắt buông cơ chéo bé, còn lại 6 trương hợp chưa phẫu thuật cơ chéo bé

13 bệnh nhân có DVD chưa được phẫu thuật

3.1.4 Đặc điểm về số lần phẫu thuật và độ tuổi.

Bảng 3.8 Đặc điểm về số lần phẫu thuật và độ tuổi

Độ tuổi

> 2 tuổi đến đủ 4 tuổi

> 4 tuổi đến đủ 5 tuổi Tổng

PT lần 1 11

52,3

3870,3

Nhận xét: Trong 106 bệnh nhân được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu thấy tỉ

lệ bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật lần 2 giảm theo tuổi, cao nhất là 47,6% ở nhóm ≤ 2 tuổi, thấp nhất là nhóm trên 4 đến 5 tuổi, phẫu thuật lần 3, 4, không có trường hợp nào Sự khác biệt giữa số lần phẫu thuật và độ tuổi có ý nghĩa thống kê P < 0,05

3.2 KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA PHẪU THUẬT

3.2.1 Kết quả về cân bằng trục nhãn cầu

Bảng 3.9 Kết quả cân bằng trục nhãn cầu tại các thời điểm theo dõi.

Nhận xét:

Biểu đồ trên cho thấy mức độ cân bằng trục nhãn cầu giảm dần theo thời gian ở nhóm sau phẫu thuật 1 năm tỉ lệ cân bằng tốt là 66,7%, tỉ lệ này so với các nhóm khác giảm dần theo năm, nhóm sau 5 năm tỉ lệ thành công tốt là 40% Ngược lại phần trăm đạt kết quả khá tăng lên theo thời gian: sau 1 năm

có 23,3%, sau 5 năm là 30%

Còn tỉ lệ cân bằng kém cũng thấy tăng theo năm: nhóm sau 1 năm tỉ lệ là 10%, trong khi đó sau 5 năm là 30%, Những trường hợp có tỉ lệ cân bằng kém đều có chỉ định phẫu thuật bổ xung Kết quả chung của phẫu thuật tại thời điểm theo dõi là 51,9% ở mức tốt, 38,7% ở mức khá và 9,4% ở mưca kém.Với phẫu thuật cơ chéo bé thì có 30/36 trường hợp được phẫu thuật cơ chéo bé thì có 29 trường hợp không còn quá hoạt, chỉ còn 1 trường hợp xuất hiện thấy quá hoạt cơ chéo bé ở mắt bên kia tại nhóm 1 năm sau phẫu thuật.Chiếm 8,4%, hội chứng chữ V do quá hoạt chéo bé trước phẫu thuật là 2/106 (1,9%), sau phẫu thuật là 4/106 trường hợp chiếm 3,8%, hạn chế vận nhãn ngoài trước phẫu thuật có 6/106 chiếm 5,7%, sau phẫu thuật là 7/106 chiếm 6,6% Trường hợp RGNC ẩn trong nghiên cứu không thấy có trường hợp nào

3.2.2 Kết quả về thị lực

Bảng 3.10 Tình trang nhược thị trước phẫu thuật và tại thời điểm nghiên cứu

Mắt lác Mắt chủ đạo Mắt lác Mắt chủ đạo

2332,0

1419,4

19,4

45,6

1115,3

11,4

Bảng 3.11 Tình trạng nhược thị ở mắt lác của nhóm thử được theo thời

1248%

1248%

660%

4542,9%

34,5%

637,5%

832%

936%

330%

3634,3%

24,1%

531,3%

312%

312%

14%

110%

65,7%

0,00

160,00

250,00

250,00

100,00

1050,00

Nhận xét:

Trong 106 bệnh nhân chỉ có 105 bệnh nhân thử được thị lực tại thời điểm nghiên cứu, tình trạng không nhược thị ở mắt lác sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian Sự khác biệt