- Đường mổ: MP MT
4.3.1Mối liờn quan giữa độ tuổi được phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
3. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT
4.3.1Mối liờn quan giữa độ tuổi được phẫu thuật và kết quả phẫu thuật
Theo bảng 3.16. Thấy rằng kết quả cõn bằng trục nhón cầu ở mức tốt của nhúm ≤ 2 tuổi là 3/21 chiếm 14,3%, ở nhúm trờn2 đờ́n đủ 4 tuụ̉i là 32/54 bợ̀nh nhõn chiếm 59,3%, nhúm trờn 4 tuụ̉i đờ́n đủ 5 tuổi là 20/31 chiếm 64,5%. Nếu so sỏnh kờ́t quả tụ́t giữa các nhóm tuụ̉i trong tổng số 55 bệnh nhõn cú kờt quả cõn bằng trục nhón cầu tốt thỡ thấy: Nhúm ≤ 2 tuổi có mức đụ̣ cõn băng trục nhãn cõ̀u tụ́t có tỉ lợ̀ thṍp nhṍt, còn ở lứa tuụ̉i trờn 4 tuụ̉i đờ́n 5 tuụ̉i là cao nhṍt. Qua đú thấy tỉ lệ cõn bằng trục nhón cầu ở ở mức tụ́t tăng dõ̀n theo tuụ̉i, có sự khác nhau như vọ̃y là vì chúng tụi cho rằng ở trẻ lứa tuụ̉i nhỏ khó khám và phõ̃u thuọ̃t cũng khó khăn hơn nờn tỉ lợ̀ thành cụng của phõ̃u
thuọ̃t trờn lúa tuụ̉i nhỏ dưới 2 tuụ̉i còn thṍp. Sự khác biợ̀t có ý nghĩa thụ́ng kờ với p = 0,04.
Tỏc giả Klainguti G, Lise SB (2007) [42] theo dừi bệnh nhõn được phẫu thuật lỳc 2 tuổi sau 5 năm thấy rằng kết quả thành cụng tốt là 67%, theo tỏc giả Koling JH (2005) [53] thấy rằng khụng cú sự khỏc biệt giữa độ tuổi được phẫu thuật và kết quả cõn bằng trục nhón cầu sau mổ mà chỉ cú sự khỏc nhau về thị giỏc hai mắt đạt được sau mổ. Cũn tỏc giả Curtis R (2008) [23] nghiờn cứu trờn 130 trẻ được phẫu thuật ở độ tuổi trung bỡnh là 7,4 thỏng và theo dừi tới 30 năm tỏc giả cho rằng với trẻ nhỏ thỡ khả năng đo đạc, thăm khỏm chớnh xỏc là rất khú khăn nờn sau khi phẫu thuật thường đem lại kết quả thầnh cụng kộm hơn, và nhiều khả năng sẽ phải trải qua phẫu thuật bổ xung. Tỏc giả Helveston EM ( 1999) [32] đỏnh giỏ trờn 10 trẻ đó được phẫu thuật ở độ tuổi từ 83 đến 159 ngày tuổi và kết luận rằng phẫu thuật LTCNBS cú thể đạt được cõn bằng trục trong 4 thỏng tuổi, nhưng điều này khụng đảm bảo được lõu dài, trung bỡnh ớt nhất là cần một phẫu thuật tiếp theo để duy trỡ sự cõn bằng trục nhón cầu trong 10 năm sau khi phẫu thuật lần đầu. Chỳng tụi thấy mặc dự phẫu thuật ở lứa tuổi nhỏ ( theo cỏc nghiờn cứu thường là trước 2 tuổi ) sẽ khú thăm khỏm và đỏnh giỏ, ngoài ra cũn cú cỏc rối loạn vận nhón đi kốm vẫn tiếp tục xuất hiện và làm cho tỉ lệ cõn bằng trục nhón cầu thấp hơn lứa tuổi lớn, tuy nhiờn vẫn cú thể duy trỡ cõn bằng trục được lõu dài bằng cỏc phẫu thuật bổ xung tiếp theo nếu theo dừi thường xuyờn và phỏt hiện kịp thời dẫu hiệu mất cõn bằng trục tỏi phỏt. cũn nếu phẫu thuật khi trẻ đó lớn thỡ do quỏ trỡnh mất liờn kết hai mắt sẽ làm cho nhược thị gia tăng và kộo dài dẫn đến mất thị giỏc hai mắt vĩnh viễn, chớnh vỡ vậy chỳng tụi nghĩ nờn phẫu thuật cho trẻ càng sớm càng tốt.
Phõn tớch bảng 3.17 với 106 bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu cú độ tuổi từ 5 tuổi trở xuống, tuổi trung bỡnh là 3,61(1-5 tuụ̉i) chỉ có 101 bợ̀nh nhõn thử được thị giác hai mắt tại thời điờ̉m nghiờn cứu và được chia làm 3 nhúm:
Chỳng tụi thấy tỉ lệ cú thị giỏc hai mắt sau phẫu thuật giảm dần theo tuổi: 50% ở nhúm ≤ 2 tuổi, 40,7% ở nhúm từ trờn 2 tuổi đến đủ 4 tuổi, và 32,3% ở nhúm từ trờn 4 tuổi đến đủ 5 tuổi. ngược lại tỉ lệ khụng cú thị giỏc tăng dần theo lứa tuổi. Mối liờn quan giữa tuổi phẫu thuật và thị giỏc hai mắt cú được sau phẫu thuật cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,05.
Cỏc tỏc giả như Ing MR (2004) [36], Klainguti G (2007) [42] nghiờn cứu trờn cựng một nhúm đối tượng ở lứa tuổi dưới 2 tuổi được phẫu thuật tại cỏc thời điểm khỏc nhau sau 5 năm theo dừi thấy rằng thị giỏc hai mắt đạt được khỏ cao. Theo Trikalinos TA (2005) [57] phẫu thuật lỏc trong cơ năng bẩm sinh cho 3 nhúm trẻ ở cỏc lứa tuổi ≤ 6 thỏng, 7- 24 thỏng, 25- 48 thỏng và theo dừi tại thời điểm khi trẻ được 8 tuổi thu được kết quả về thị giỏc hai mắt ở mức phự thị tương ứng là 36,1%, 17,2%, 5,1%, cỏc tỏc giả cho rằng phẫu thuật sớm cho trẻ lỏc trong cơ năng bẩm sinh sẽ đem lại thị giỏc hai mắt tốt hơn. Cũn tỏc giả Murray ADN (2007) [45] theo dừi trờn 17 bệnh nhõn 8 tuổi khụng được điều trị tiếp tục trước và sau phẫu thuật cho thấy mức độ thị giỏc hai mắt kộm hơn so với bệnh nhõn được phẫu thuật trước 24 thỏng tuổi.
Bảng 4.6. So sỏnh lứa tuổi phẫu thuật và thị giỏc hai mắt với một số tỏc giả
Tỏc giả Lứa tuổi ≤ 2 tuổi
Trikalinos TA (2005) [57 ] 17,2% đến 36,1% cú phự thị
Klaiguti G (2007) [42 ] 53%
Nhúm nghiờn cứu ( 2012) 50%
So với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc chỳng tụi thấy kết quả của chỳng tụi thấp hơn. Chỳng tụi nhận thấy tỉ lệ này là do bệnh nhõn của chỳng tụi ở xa và đa số là nụng thụn nờn sau khi được phẫu thuật xong thường khụng quay lại điều trị nhược thị và phục hồi thị giỏc hai mắt tiếp tục hoặc là điều trị khụng triệt để nờn tỉ lệ cú thị giỏc hai mắt ở nhúm dưới 2 tuổi cũn thấp. Tuy nhiờn qua kết quả trờn chỳng tụi cũng nhận thấy rằng phẫu thuật ở lứa tuổi nhỏ sẽ đem lại thị giỏc hai mắt tốt hơn bởi lẽ bệnh nhõn được phẫu thuật ở lứa tuổi ≤ 2 mặc dù khú hợp tỏc để thăm khỏm và khú điều trị nhược thị phục hồi thị giỏc hai mắt trước phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật nhưng cũng đem lại kết quả phục hụ̀i thị giác hai mắt rất tốt. Tuy nhiờn để cú một so sỏnh tốt hơn chúng tụi nghĩ nờn cú một nghiờn cứu khỏc trờn cựng một nhúm đối tượng và với thời gian theo dừi dài hơn để thấy rừ được mối liờn quan này.
4.3.2. Liờn quan giữa độ lỏc và cõn bằng trục nhón cầu sau mổ.
Theo Đặng Thị Phương (2008) [6] đó nghiờn cứu phẫu thuật cho bệnh nhõn lỏc trong cơ năng bẩm sinh ≤ 5 tuổi cú độ lỏc trung bỡnh là 22,2o kết quả thu được là 80% bệnh nhõn cú cõn bằng trục nhón cầu ở mức tốt sau 6 thỏng theo dừi, với tỏc giả Brich EE (2006) [16] nghiờn cứu trờn 50 bệnh nhõn lỏc trong cơ năng bẩm sinh được phẫu thuật lỳc 6 thỏng tuổi cú độ lỏc trung bỡnh 25o theo dừi trong 4- 17 năm kết quả cõn băng tốt là 83%. Cũn theo Gole GA (2011) [38] và cộng sự phẫu thuật cho 51 bệnh nhõn lỏc trong cơ năng bẩm
sinh cú độ lỏc lớn (trung bỡnh 65PD) và theo dừi sau mổ tại thời điểm 4 năm kết quả thành cụng là 77,8%, sau 8 năm là 73,6%.
Phõn tớch bảng 3.4 và bảng 3.18, thṍy độ lỏc trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 22,7o và kết quả đạt được ở mức tốt tại thời điểm theo dừi là 68%.
Bảng 4.7. Mối liờn quan giữa độ lỏc và kết quả cõn bằng trục nhón cầu với một số tỏc giả
Tỏc giả Độ lỏc trung bỡnh Kết quả phẫu thuật thành cụng %
Brich EE (2006) [16] 25o 83% sau 4 năm
Gole GA (2011) [38] 65PD 77,8% sau 4 năm, 73,6% sau 8 năm Nhúm nghiờn cứu (2012) 22,7 o 68% sau 5 năm
Từ bảng 4.7. Chỳng tụi thấy so với cỏc tỏc giả trờn thỡ độ lỏc trung bỡnh và kết quả cõn bằng tốt là gần tương đương.
Bảng 3.18 cho thấy với độ lỏc từ 21o đến 30o sau phẫu thuật cú kết quả tốt là thấp nhất chiếm 40%, cũn kộm là cao nhất chiếm 16,7%. Chỳng tụi nghĩ với những trường hợp cú độ lỏc từ 10o-20o và độ lỏc từ 31o-45o cho tỉ lệ cõn bằng trục nhón cầu sau phẫu thuật ở mức tốt hơn là vỡ việc quyết định lựi rỳt cơ trong khi phẫu thuật rừ ràng hơn, cũn đối với bệnh nhõn cú độ lỏc từ 21o
đến 30o việc quyết định tỏc động vào số lương cơ và mức độ lựi rỳt cũn tuỳ thuộc vào từng phẫu thuật viờn và thời điểm phẫu thuật, cú tỏc giả thỡ can thiệp 2 cơ, tỏc giả khỏc thỡ tỏc động 3 cơ nờn cú thể đưa đến kết quả khụng thống nhất, nhưng sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05. Tuy
nhiờn theo một số tỏc giả như Forrest (2003) [28], Scott (1986) [51] nhận định đối với độ lỏc lớn trờn 30 độ thỡ cú thể can thiệp 3 đến 4 cơ ngay từ đầu để giảm tỉ lệ phẫu thuật bổ xung, cũn với độ lỏc nhỏ hơn thỡ tuỳ theo cú rối loạn vận nhón đi kốm mà cú thể can thiệp 1, 2 hoặc 3 cơ đó cú thể đạt được cõn bằng