BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ LÂU DÀI SAU PHẪU THUẬT

- Đường mổ: MP MT

3. ĐIỀU TRỊ LÁC TRONG CƠ NĂNG BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT

4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ LÂU DÀI SAU PHẪU THUẬT

4.2.1. Kết quả điều trị lệch trục nhón cầu theo thời gian

Chỳng tụi đỏnh giỏ kết quả cõn bằng trục nhón cầu sau mổ tại cỏc thời điểm khỏm lại sau: 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm theo 3 mức độ: tốt, khỏ, kộm dựa vào độ lỏc sau mổ: Sau mổ cõn bằng ở mức tốt là độ lỏc cũn < 5o, khỏ là độ lỏc cũn sau mổ từ 5o- 10o, kộm là > 10o, kết quả phẫu thuật được cho là thành cụng được đỏnh giỏ theo mức đụ̣ cõn bằng trục nhón cầu ở mức tốt.

Từ kết quả bảng 3.9 chỳng tụi thấy kết quả cõn bằng trục nhón cầu mức độ tốt sau mổ giảm dần ở cỏc giai đoạn cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.

Theo tỏc giả Klaingguti G và Lise SB (2007) [42] đỏnh giỏ 84 bệnh nhõn theo dừi trong 5 năm trờn cựng một nhúm đối tượng cho thấy tại thời điểm 5 năm tỉ lệ thành cụng là 67%, và tỉ lợ̀ phõ̃u thuọ̃t bụ̉ xung là 9,7%.

Cũn theo tỏc giả Cammuglia JE và Gole GA (2011) [38] nghiờn cứu trờn 51 bệnh nhõn cú độ lỏc lớn (trung bỡnh 65PD) sau mổ thấy tỉ lệ thành ở cỏc thời điểm: Sau mổ 2 thỏng đạt 100%, sau 6 thỏng là 97%, 1 năm 91,3%, sau 4 năm là 77,8%, và tại thời điểm 8 năm là 73,6%, tỉ lợ̀ phải phõ̃u thuọ̃t bụ̉ xung là 17,6% do mụ̉ già và 17,6% do mụ̉ non. Ngoài ra còn nhiờ̀u tác giả như Hiles DA và cụ̣ng sự [34] nghiờn cứu thṍy kờ́t quả cõn bằng trục nhãn cõ̀u cao sau phõ̃u thuọ̃t nhưng cũng khụng duy trì được lõu cho nờn phải theo dõi nhiờ̀u năm sau phõ̃u thuọ̃t.

Theo nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc nhúm bệnh nhõn được khỏm lại ở 5 thời điểm khỏc nhau khụng cựng chung một nhúm đối tượng như của cỏc tỏc giả nờu trờn nhưng sự thành cụng tại thời điểm theo dõi là 51,9% (55/106 bợ̀nh nhõn có kờ́t quả cõn bằng tụ́t) kờ́t quả này thṍp hơn so với các tác giả

khác, chúng tụi cho rằng kờ́t quả như vọ̃y là do bợ̀nh nhõn của chúng tụi được phõ̃u thuọ̃t muụ̣n hơn (tuụ̉i trung bình là 3,61 ± 1,27) nờn nhược thị đã sõu: Trước mụ̉ có tỉ lợ̀ nhược thị là 70,8% ở mắt lác, sau phõ̃u thuọ̃t tỉ lợ̀ này tuy có giảm nhưng võ̃n còn chiờ́m 52,8% cho cả 3 nhóm (bảng 3.10) nờn ảnh hưởng đờ́n quá trình duy trì cõn bằng nhãn cõ̀u lõu dài sau mụ̉. Ngoài ra còn có 10/106 bợ̀nh nhõn chiờ́m 9,4% có kờ́t quả kém và phải phõ̃u thuọ̃t bụ̉ xung, và 28/106 trường hợp có mức cõn bằng khá chiờ́m 26,4%, thì cõ̀n tiờ́p tục theo dõi lõu dài khi lác tiờ́n triờ̉n trở lại sau phõ̃u thuọ̃t. Tuy nhiờn để cú sự so sỏnh tốt hơn cần phải theo dừi trờn cựng một nhúm đối tượng với khoảng thời gian theo dõi dài hơn.

4.2.2. Tỡnh trạng thị lực theo thời gian

Theo kết quả tại bảng 3.10 và 3.11 cho thấy rằng ở mắt chủ đạo trước phõ̃u thuọ̃t tỉ lợ̀ khụng nhược thị là 54,2% theo dừi sau phẫu thuật tại cỏc thời điểm tỉ lệ khụng nhược thị tăng cho tới thời điờ̉m nghiờn cứu là 71,7%

Cũn với mắt lỏc thỡ trước mổ tỉ lệ khụng nhược thị là 29,2% sau phõ̃u thuọ̃t tỉ lợ̀ này tăng dõ̀n cho tới thời điờ̉m nghiờn cứu là 47,2%.

Sự khác biợ̀t giữa tỉ lợ̀ khụng nhược thị của mắt lác và mắt chủ đạo tại thời điờ̉m trước và sau phõ̃u thuọ̃t có ý nghĩa thụ́ng kờ với p < 0,05.

Theo tỏc giả Đặng Thị Phương (2008) [6] nghiờn cứu trờn cựng một nhúm đối tượng theo dừi trong 6 thỏng cũng cho thấy tỉ lệ khụng nhược thị tăng dần theo thời gian: Với mắt chủ đạo trước mổ là 57,5% sau mổ 6 thỏng là 75,8%; Với mắt lác thì trước mụ̉ 45,5%, sau mụ̉ 6 tháng 66,7%. Theo Pulur NK (2004) [41] cho kết quả là tỉ lệ khụng nhược thị tăng từ 60% trước mổ tới sau mổ 1 năm là 78%. Cỏc tỏc giả cho rằng kết quả điều trị phẫu thuật chỉnh trục nhón cầu tốt sẽ gúp phần giỳp bệnh nhõn đạt được thị lực theo lứa tuổi, và sự cõn bằng trục cũng tạo điều kiện tốt cho việc điều trị nhược thị sau phẫu

thuật cú hiệu quả hơn. Như vọ̃y sau khi được phõ̃u thuọ̃t thì tỉ lợ̀ nhược thị cũng được cải thiợ̀n đáng kờ̉ tỉ lợ̀ khụng nhược thị tăng , nhược thị giảm rõ.

Bảng 4.4. So sánh tỉ lợ̀ khụng nhược thị mắt lác trước mụ̉ và sau mụ̉ với mụ̣t sụ́ tác giả khác

Thời điờ̉m

Các tác giả Trước mụ̉ thời điờ̉m theo dõi cuụ́i

Pulur NK (2004) [41] 60% 78%

Nhóm Nghiờn Cứu (2012) 29,2% 47,2%

Bảng 4.4 cho thṍy sau phõ̃u thuọ̃t tỉ lợ̀ khụng nhược thị mắt lác tăng lờn rõ rợ̀t. Tuy nhiờn tỉ lợ̀ này còn thṍp hơn so với tác giả nước ngoài bởi vì do đặc điờ̉m bợ̀nh nhõn ở nước ta được tiờ́p cọ̃n và điờ̀u trị nhược thị trước phõ̃u thuọ̃t và sau phõ̃u thuọ̃t còn hạn chờ́ và khụng thường xuyờn, thường bỏ điờ̀u trị nhược thị và phục hụ̀i thị lực sau phõ̃u thuọ̃t, mặt khác đụ̣ tuụ̉i phõ̃u thuọ̃t cao khi nhược thị đã sõu do đó mà khả năng phục hụ̀i thị lực sau phõ̃u thuọ̃t tuy có tăng so với lúc trước phõ̃u thuọ̃t nhưng võ̃n còn thṍp.

Qua đõy chúng tụi thṍy rằng ngay cả khi việc điều trị nhược thị trước phẫu thuật được tiến hành một cỏch đỳng đắn và nghiờm tỳc nhưng vẫn chưa đạt hiệu quả cao thỡ sau phẫu thuật việc tiếp tục điều trị để cú được một kết quả về thị lực như mong muốn là thật sự cần thiết. Chỳng tụi tin rằng với thời gian theo dừi dài hơn trờn những bệnh nhõn được điều trị tớch cực và liờn tục sau mổ thỡ tỉ lệ nhược thị sẽ cũn giảm đi đỏng kể.

4.2.3. Kờ́t quả vờ̀ thị giỏc hai mắt sau phẫu thuật.

Mụ̣t trong những thuụ̣c tính quan trọng nhṍt của thờ́ giới xung quanh ta là sự tụ̀n tại của khụng gian 3 chiờ̀u. Chúng ta có thờ̉ nhọ̃n biờ́t được điờ̀u đó nhờ các giác quan, trong đó thị giác thu nhiờ̀u thụng tin nhṍt. Đụ́i với mắt đờ̉ có được điờ̀u này phải cõ̀n đờ́n mụ̣t chức năng đặc biợ̀t đó là thị giác hai mắt, đõy là mụ̣t khả năng nhọ̃n biờ́t hình ảnh tụ́t nhṍt, sõu nhṍt của mắt.

Thị giác hai mắt được hình thành từ tháng thứ 2 đờ́n tháng thứ 3 sau khi sinh và dõ̀n dõ̀n hoàn thiợ̀n cho tới ít nhṍt 3 tuụ̉i, giai đoạn phục hụ̀i thị giác hai mắt diờ̃n ra muụ̣n hơn đờ́n khi 9 tuụ̉i.

Theo kờ́t quả nghiờn cứu qua bảng 3.13, chúng tụi có 106 bợ̀nh nhõn được phõ̃u thuọ̃t đã đờ́n khám lại thì 5 bợ̀nh nhõn khụng xác định được thị giác hai mắt còn lại 101 bợ̀nh nhõn xác định được chúng tụi thṍy tại thời điờ̉m nghiờn cứu thị giác hai mắt xuṍt hiợ̀n 40/101 bợ̀nh nhõn chiờ́m 39,6%, tỉ lợ̀ có thị giác hai mắt tăng dõ̀n theo thời gian. Trong nhóm bợ̀nh nhõn nghiờn cứu của chúng tụi có 3,9% (4/101bợ̀nh nhõn) có thị giác hai mắt ở mức phù thị qua thử bằng bảng Tismus. Như vọ̃y khi được phõ̃u thuọ̃t thị lực được cải thiợ̀n tụ́t lờn, giảm tỉ lợ̀ nhược thị đã góp phõ̀n phục hụ̀i thị giác hai mắt, trong khi đó so với trước phõ̃u thuọ̃t 100% khụng có thị giác hai mắt thì sau phõ̃u thuọ̃t tỉ lợ̀ này giảm còn 60,4%. Sự khác biợ̀t vờ̀ thị giác hai mắt trước phõ̃u thuọ̃t và sau phõ̃u thuọ̃t có ý nghĩa thụ́ng kờ với p < 0,05. Các tác giả như Bich EE (2006) [16] theo dõi từ 4 đờ́n 17 năm thṍy thị giác hai mắt ở mức đụ̀ng thị đạt 78%, Simonz HJ (2005)[54] theo dõi hai nhóm trẻ được phõ̃u thuọ̃t trước 2 tuụ̉i và sau 2 tuụ̉i theo dõi đờ́n khi trẻ được 6 tuụ̉i thṍy có 13,5% có phù thị với test Tismus (nhóm trước 2 tuụ̉i), 3,9% ở nhóm phõ̃u thuọ̃t sau 2 tuụ̉i. Còn tác giả Trikalion TA (2005) [57] theo dõi trờn 3 nhóm bợ̀nh nhõn theo đụ̣ tuụ̉i được phõ̃u thuọ̃t ≤ 6 thang, từ 7 đờ́n 24 tháng, 25 đờ́n 48 tháng thṍy tại thời

điờ̉m trẻ được 8 tuụ̉i có thị giác ở mức phù thị lõ̀n lượt là 36,1%, 17,2%, 5,1%, các tác giả cho rằng phõ̃u thuọ̃t ở lứa tuụ̉i nhỏ trước 2 tuụ̉i có khả năng đạt thị giác hai mắt cao nhṍt.

Bảng 4.5. So sánh kờ́t quả phục hụ̀i thị giác hai mắt sau phõ̃u thuọ̃t với mụ̣t sụ́ tác giả

Tác giả Thị giác hai mắt

Klainguity G (2007) 53% bợ̀nh nhõn có đụ̀ng thị sau 5 năm Birch EE (2006) 78% trẻ có đụ̀ng thị sau 17 năm Nhóm nghiờn cứu (2012) 40% có thị giác hai mắt sau 5 năm

Kờ́t quả trong nghiờn cứu của chúng tụi cho thṍy thị giác hai mắt đã tăng lờn sau phõ̃u thuọ̃t và vờ̀ lõu dài chức năng thị giác hai mắt võ̃n còn tiờ́p tục được hình thành và phát triờ̉n theo thời gian. tuy nhiờn so với các tác giả khác thì kờ́t quả của chúng tụi thṍp hơn, chúng tụi cho rằng do bợ̀nh nhõn của chúng tụi được phõ̃u thuọ̃t ở lứa tuụ̉i nhỏ còn thṍp, mặt khác trước và sau phõ̃u thuọ̃t viợ̀c điờ̀u trị nhược thị khó khăn do bợ̀nh nhõn bỏ điờ̀u trị hoặc điờ̀u trị khụng triợ̀t đờ̉ nờn tỉ lợ̀ nhược sau phõ̃u thuọ̃t võ̃n cao hơn các tác giả khác (mục 4.2.2)

Khi mắt duy trì được trục nhìn thẳng tạo điờ̀u kiợ̀n rṍt thuọ̃n lợi cho sự phát triờ̉n và phục hụ̀i thị giác hai mắt. Qua bảng 3.14 cho thṍy trong 106 bợ̀nh nhõn nghiờn cứu của chúng tụi sau phõ̃u thuọ̃t sụ́ bợ̀nh nhõn có cõn bằng trục nhãn cõ̀u ở mức tụ́t là 55/106 bợ̀nh nhõn chiờ́m 51,9%, trong sụ́ những bợ̀nh nhõn đạt cõn bằng ở mức tụ́t sau phõ̃u thuọ̃t thṍy có thị giác hai mắt đạt 34,5%, ở mức khá có 9,8% có thị giác hai mắt, còn cõn bằng ở mức kờ́m khụng có trường hợp nào có thị giác hai mắt sau phõ̃u thuọ̃t. Chứng tỏ rằng trục nhãn cõ̀u được cõn bằng tụ́t sẽ có khả năng phục hụ̀i thị giác hai mắt tụ́t

hơn, ngược lại nờ́u cõn bằng đạt được sau mụ̉ kém thì khả năng phục hụ̀i thị giác hai mắt của bợ̀nh nhõn là rṍt khó khăn.

Khi phõ̃u thuọ̃t trục nhãn cõ̀u được cõn bằng thì thị giác hai mắt cũng được phục hụ̀i và khả năng phục hụ̀i TG2M tỉ lợ̀ thuọ̃n với mức đụ̣ cõn bằng trục nhãn cõ̀u sau mụ̉, nhãn cõ̀u cõn băng tụ́t sẽ cho tỉ lợ̀ phục hụ̀i TG2M cao hơn điờ̀u này cũng phù hợp với đánh giá của mụ̣t sụ́ tác giả như: Klaiguity G (2007) [42], Curtis R(2008) [23], Brich EE (2004) [15].

4.2.4. Nhận xột kờ́t quả phõ̃u thuọ̃t liờn quan đờ́n cỏc Phương phỏp phẫu thuật đã áp dụng thuật đã áp dụng

Mặc dự nghiờn cứu của chỳng tụi là hồi cứu nhưng chỳng tụi cũng muốn đưa ra mụt số nhận xột về phương phỏp phẫu thuật đươc ỏp dụng gúp phần làm rừ nột hơn về kết quả của phẫu thuật.

Bệnh nhõn của chỳng tụi gồm 106 bệnh nhõn từ 5 tuổi trở xuống được chia làm 5 nhúm theo từng thời điểm theo dừi sau mổ: 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm.

Qua bảng 3.7 và 3.15 chỳng tụi thấy cú 70 bệnh nhõn được can thiệp 2 cơ, trong đú nhúm lựi hai cơ trực trong 2 mắt là 35 bệnh nhõn, lựi trực trong và rỳt trưc ngoài mắt lỏc là 35 bờnh nhõn. Cũn lại là những trường hợp chỳng tụi thấy cỏc phẫu thuật viờn can thiợ̀p 3 cơ đờ́n 4 cơ thỡ đều là những trường hơp cú độ lỏc lớn, và có quá hoạt chéo bé đi kèm.

Theo tỏc giả Watson A (1980) [34] cho thấy nhúm phẫu thuật lựi cơ trực trong 2 mắt cho kết quả tốt sau 6 thỏng theo dừi là 78%, theo Đặng Thị Phương thỡ kết quả này là 82% sau 6 thỏng theo dừi, cũn tại thời điờ̉m khi ra viện đạt 100% tốt. Theo các tỏc giả thỡ nhúm lựi rỳt cơ mắt lỏc cũng cho kết quả thành cụng tốt sau 6 thỏng theo dừi là 80%. Chỳng tụi thấy rằng về kỹ thuật lựi cơ cú ưu điểm là ớt gõy chấn thương cho cơ vận nhón, thời gian thực hiện nhanh, cú thể để dành hai cơ trực ngoài cho việc phẫu thuật bổ xung nếu

cần [34], [41]. Kỹ thuật lựi hai cơ trực trong thường được ỏp dụng khi trẻ cú thị lực ngang bằng nhau giữa hai mắt, lựi rỳt cơ ỏp dụng với mắt cú thị lực kộm hơn tuy nhiờn việc lựa chọ cơ và phương phỏp phẫu thuật cũn phụ thuộc vào sở thớch, thúi quen và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viờn.

Đối với cơ chộo bộ chỳng tụi thấy cú 30 trường hợp được can thiệp thỡ toàn bộ là cắt buụng cơ, khụng cú trường hợp nào di thực cơ, chỳng tụi nghĩ cú thể là do đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là ngẫu nhiờn được chia làm 5 nhúm nhỏ nờn số lượng ớt nờn do đú mà khụng gặp trường hợp nào phẫu thuật di thực cơ chộo bộ.

Mặt khỏc theo cỏc tỏc giả như: Bradbury JA (2007) [29], Chimonidou E (1996) [21] cỏc tỏc giả cho rằng phẫu thuật cắt buụng cơ chộo bộ cú kết quả ngang bằng với di thực cơ, hơn nữa phương phỏp cắt buụng cơ chộo bộ thực hiện rễ hơn, rỳt ngắn thời gian phẫu thuật cho nờn gặp những bệnh nhõn này chiếm đa số. Hiện tại, tại bệnh viện Mắt trung ương phương phỏp này được nhiều phẫu thuật viờn lựa chọn để thực hiện và mang lại kết quả tốt.

4.3. BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIấN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT

4.3.1 Mối liờn quan giữa độ tuổi được phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Theo bảng 3.16. Thấy rằng kết quả cõn bằng trục nhón cầu ở mức tốt của nhúm ≤ 2 tuổi là 3/21 chiếm 14,3%, ở nhúm trờn2 đờ́n đủ 4 tuụ̉i là 32/54 bợ̀nh nhõn chiếm 59,3%, nhúm trờn 4 tuụ̉i đờ́n đủ 5 tuổi là 20/31 chiếm 64,5%. Nếu so sỏnh kờ́t quả tụ́t giữa các nhóm tuụ̉i trong tổng số 55 bệnh nhõn cú kờt quả cõn bằng trục nhón cầu tốt thỡ thấy: Nhúm ≤ 2 tuổi có mức đụ̣ cõn băng trục nhãn cõ̀u tụ́t có tỉ lợ̀ thṍp nhṍt, còn ở lứa tuụ̉i trờn 4 tuụ̉i đờ́n 5 tuụ̉i là cao nhṍt. Qua đú thấy tỉ lệ cõn bằng trục nhón cầu ở ở mức tụ́t tăng dõ̀n theo tuụ̉i, có sự khác nhau như vọ̃y là vì chúng tụi cho rằng ở trẻ lứa tuụ̉i nhỏ khó khám và phõ̃u thuọ̃t cũng khó khăn hơn nờn tỉ lợ̀ thành cụng của phõ̃u

thuọ̃t trờn lúa tuụ̉i nhỏ dưới 2 tuụ̉i còn thṍp. Sự khác biợ̀t có ý nghĩa thụ́ng kờ với p = 0,04.

Tỏc giả Klainguti G, Lise SB (2007) [42] theo dừi bệnh nhõn được phẫu thuật lỳc 2 tuổi sau 5 năm thấy rằng kết quả thành cụng tốt là 67%, theo tỏc giả Koling JH (2005) [53] thấy rằng khụng cú sự khỏc biệt giữa độ tuổi được phẫu thuật và kết quả cõn bằng trục nhón cầu sau mổ mà chỉ cú sự khỏc nhau về thị giỏc hai mắt đạt được sau mổ. Cũn tỏc giả Curtis R (2008) [23] nghiờn cứu trờn 130 trẻ được phẫu thuật ở độ tuổi trung bỡnh là 7,4 thỏng và theo dừi tới 30 năm tỏc giả cho rằng với trẻ nhỏ thỡ khả năng đo đạc, thăm khỏm chớnh xỏc là rất khú khăn nờn sau khi phẫu thuật thường đem lại kết quả thầnh cụng kộm hơn, và nhiều khả năng sẽ phải trải qua phẫu thuật bổ xung. Tỏc giả Helveston EM ( 1999) [32] đỏnh giỏ trờn 10 trẻ đó được phẫu thuật ở độ tuổi từ 83 đến 159 ngày tuổi và kết luận rằng phẫu thuật LTCNBS cú thể đạt được cõn bằng trục trong 4 thỏng tuổi, nhưng điều này khụng đảm bảo được lõu dài, trung bỡnh ớt nhất là cần một phẫu thuật tiếp theo để duy trỡ sự cõn bằng trục nhón cầu trong 10 năm sau khi phẫu thuật lần đầu. Chỳng tụi thấy mặc dự phẫu thuật ở lứa tuổi nhỏ ( theo cỏc nghiờn cứu thường là trước 2 tuổi ) sẽ khú thăm khỏm và đỏnh giỏ, ngoài ra cũn cú cỏc rối loạn vận nhón đi kốm vẫn tiếp tục xuất hiện và làm cho tỉ lệ cõn bằng trục nhón cầu thấp hơn lứa tuổi lớn, tuy nhiờn vẫn cú thể duy trỡ cõn bằng trục được lõu dài bằng cỏc phẫu thuật bổ xung tiếp theo nếu theo dừi thường xuyờn và phỏt hiện kịp thời dẫu hiệu mất cõn bằng trục tỏi phỏt. cũn nếu phẫu thuật khi trẻ đó lớn thỡ do quỏ trỡnh mất liờn kết hai mắt sẽ làm cho nhược thị gia tăng và kộo dài dẫn đến mất thị giỏc hai mắt vĩnh viễn, chớnh vỡ vậy chỳng tụi nghĩ nờn phẫu thuật cho trẻ càng