đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc nguyên phát tại bệnh viện mắt trung ương

1 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI TRầN THị Lệ HOA ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI ĐIềU TRị BONG VõNG MạC NGUYÊN PHáT TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: NHN KHOA Mó s: 60.72.56 Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Nh Hn Hà nội, năm 2013 2  Đầu tiên, tôi xin chân thành bầy tỏ lòng biết ơn tới: PGS. TS Đỗ Như Hơn – Người đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành bản luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS. TS Hoàng Thị Phúc, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những ý kiến bổ ích để hoàn thành bản luận văn. ThS. BS Cù Thanh Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn và kèm cặp cho tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện Mắt Trung ương, người đã tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức về chuyên môn và cuộc sống. Tập thể y, bác sỹ khoa Đáy Mắt – Màng bồ đào – Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại khoa. Tập thể khoa Mắt và Ban lãnh đạo bệnh viên Đa khoa tỉnh Bắc Giang, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi đi học tập, nâng cao trình độ chuyên môn. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ - những người luôn là điểm tựa vững vàng cho tôi trên bước đường trưởng thành. Cảm ơn gia đình nhỏ là nguồn động viên, luôn sát cánh cùng tôi trong cuộc sống. Cám ơn bạn bè đã chia sẻ và giúp đỡ tôi trong các chặng đường tôi đã, đang và sẽ đi qua. Hà nội, ngày 01 tháng 10 năm 2013 Học viên Trần Thị Lệ Hoa 3  4  BVM : Bong võng mạc CM : Củng mạc DK : Dịch kính VM : Võng mạc TTT : Thể thuỷ tinh NA : Nhãn áp PT : Phẫu thuật 5   !"#$% &'() 6 *+, Bong võng mạc (BVM) là một bệnh lý phức tạp và nặng nề ở mắt, là một trong những nguyên nhân gây mất thị lực trầm trọng và mù lòa trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở Mỹ hàng năm tỷ lệ bong võng mạc từ 101 đến 179 người bị bệnh trên một triệu người dân /  bong võng mạc nguyên phát trong cộng đồng là 120/1.000.000 [0], [3]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỷ lệ mắc bệnh BVM trong toàn bộ dân số nhưng theo các thống kê ở Bệnh viện Mắt Trung Ương, số người bị BVM chiếm 2,1% trong tổng số người đến khám năm [4], ở khoa Đáy mắt màng bồ đào số bệnh nhân bị BVM chiếm 21,18% trong số bệnh nhân nằm điều trị nội trú năm 2003[5]. Trên toàn thế giới tỷ lệ mắc chung của bệnh BVM trong cộng đồng là 1/10.000 dân [4], [6], [7], [8]. BVM là bệnh lý không chỉ ở một mắt [9], gồm hai thể là BVM nguyên phát và BVM thứ phát. BVM nguyên phát hay còn gọi là BVM có vết rách là hình thái thường gặp hơn cả, chiếm 80% trên tổng số BVM và điều trị phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối [4], [7], [10]. Từ năm 1930 Gonin.J đã mô tả chi tiết và đưa ra nguyên tắc điều trị, đây là mốc thời gian quan trọng đánh dấu hiệu quả trong điều trị bệnh BVM. Ứng dụng nguyên tắc này phẫu thuật hàn vết rách VM bằng lạnh đông kết hợp ấn độn ngoài củng mạc được xem như là điều trị chuẩn trong bệnh lý BVM nguyên phát đơn thuần [11]. Ở Việt Nam phương pháp phẫu thuật này đã được áp dụng từ năm 1960. Ngày nay với sự phát triển của khoa học trong y học đã có nhiều kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán và nhiều phương pháp phẫu thuật BVM mới ra đời: Đai độn silicon củng mạc, chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhãn, cắt dịch kính kết hợp laser và hoặc lạnh đông. Các phương pháp này mang lại hy vọng cho bệnh nhân BVM. Khả năng chữa khỏi và phục hồi thị lực cho bệnh nhân BVM là rất khả quan nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng mức. Đã có 7 những nghiên cứu cho thấy kết quả về giải phẫu lên tới trên 94%, tính ổn định lâu dài sau 20 năm VM còn áp là 95% và hiệu quả về thị lực ở những trường hợp BVM nguyên phát đơn thuần có thể duy trì được mức 20/50 thậm chí còn tốt hơn [11], [12]. Tuy vậy kết quả về thị lực còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian bị bệnh, đặc điểm của vết rách cũng như hình thái BVM, tổn thương hoàng điểm, thị lực ban đầu, tuổi bệnh nhân. Ngoài ra kết quả điều trị BVM còn phụ thuộc vào trình độ kỹ thuật, điều kiện trang thiết bị, vật liệu sử dụng. Kết quả của phẫu thuật BVM được đánh giá về mặt giải phẫu: Võng mạc áp và về chức năng: phục hồi thị lực. Trong điều trị BVM rất nhiều yếu tố làm cho hai kết quả này không đồng hành. Khi bệnh nhân đến sớm sự hồi phục giải phẫu tốt 75-90% [12] thường kèm theo hồi phục tốt chức năng. Khi bệnh nhân đến muộn, BVM đã qua hoàng điểm, hoàng điểm đã bị bong lâu ngày. Đặc biệt có kèm theo các tổn thương khác: Viêm màng bồ đào, đục thể thủy tinh…thì dù cho kết quả giải phẫu võng mạc áp tốt, nhưng kết quả chức năng thị lực khiêm tốn. Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố tác động khác nhau đến sự hồi phục giải phẫu và chức năng là cần thiết. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu khoa học về hình thái lâm sàng, kết quả của những phương pháp phẫu thuật này ở Việt Nam. Tuy nhiên đây mới là kết quả trong một năm. Từ sau năm 1986 [13] chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâu dài cũng như đánh giá các yếu tố tiên lượng thị lực cho bệnh nhân sau điều trị BVM nguyên phát. Mong muốn đóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả điều trị lâu dài ở nước ta trong điều trị BVM nguyên phát chúng tôi tiến hành đề tài: 1 2'!23456#78#9:!$!;#5<=>?(@ ABC#DEF'255B!>G'(!GH5<#IJKvới 2 mục tiêu: 1.Đánh giá kết quả điều trị bệnh bong võng mạc nguyên phát trong 5 năm. 2.Nhận xét một số yếu tố tiên lượng thị lực. 8 9 'LJ . MN .O.?(@ABC#DEF'25 1.1.1. Khái niệm: [4], [6], [14], [15], [16]. Có nhiều cách phân loại BVM. Dựa vào cơ chế tích tụ dịch dưới VM Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã chia BVM thành 2 loại: - BVM nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment) hay còn gọi là BVM có vết rách. Thuật ngữ “ Rhegmatogenous ” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “ Rhegma ” có nghĩa là vết rách. BVM nguyên phát thường xuất hiện khi có một hoặc nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc, làm cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây ra PQ52C'7RF !ST54>:?CA5'U(:7RF>!"#AVPHC5W. Bình thường giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp thần kinh cảm thụ là một khoang ảo không chứa dịch. Chính vì vậy BVM nguyên phát có khuynh hướng gọi là BVM nội sinh, đây là loại BVM hay gặp nhất. - BVM thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát: + BVM do co kéo (Tractional retinal detachment): Các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh cảm thụ của võng mạc co kéo gây nên BVM. Đa số có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn và thường tiến triển chậm. Võng mạc bong cố định, vùng dịch dưới VM không thay đổi bởi tư thế hay khi mắt di động. + BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa: 10 Do sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc. Dịch rỉ viêm ứ đọng ở khoang dưới VM là nguyên nhân gây tách lớp màng thần kinh cảm thụ VM ra khỏi lớp biểu mô sắc tố. Gặp nhiều trong các bệnh lý khác nhau gây viêm của màng bồ đào, dịch kính và võng mạc Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc 1.1.2 Cơ chế bong võng mạc nguyên phát [4], [6], [15], [16]. Thuyết co kéo của Gonnin (1930): VM bị co kéo từ phía DK và bị rách gây ra bong VM. Trên cơ sở thuyết này Gonnin đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách giúp VM áp trở lại. Quan điểm hiện nay: Người ta cho rằng cơ chế rất phức tạp, BVM là hậu quả của những tổn thương thoái hóa DK, VM và hắc mạc. Bong VM cần hai điều kiện chính là sự thoái hóa dẫn đến bong DK sau và có vết rách hay lỗ VM. Bong DK sau là hiện tượng mất tiếp xúc giữa lớp vỏ DK và lớp giới hạn trong của VM do sự hóa lỏng, sự co của DK có liên quan đến quá trình lão hóa cũng như một số yếu tố: Cận thị nặng, không có thể thủy tinh. Bong DK sau cũng dễ dẫn đến xuất huyết DK, rách VM. [...]... áp giữa 2 mắt chênh nhau trên 5mmHg 2.4.1.5 Đánh giá mức độ BVM - Bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm: đánh giá qua khám lâm sàng là võng mạc có bong qua hoàng điểm hay không - Mức độ bong được chia theo các nhóm sau: + Bong 1 góc phần tư + Bong 2 góc phần tư + Bong 3 góc phần tư + Bong toàn bộ võng mạc (bong cả 4 góc phần tư) - Vị trí vết rách được đánh dấu theo các vị trí sau: + Thái dương trên... là 94% 30 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được chuẩn đoán BVM nguyên phát điều trị nội trú tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2007 đến năm 2012, chủ yếu ở hai khoa Đáy mắt – màng bồ đào và khoa Chấn thương 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn: - Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán BVM nguyên phát có đầy đủ... hóa bắt đầu từ trên 40 tuổi + Bong võng mạc trước đó ở một mắt + Tiền sử gia đình có người bị bong võng mạc + Cận thị nặng + Đã phẫu thuật mắt trước đó: phaco 2.4.1.8 Ghi nhận phương pháp phẫu thuật: đai, độn, lạnh đông, khí nội nhãn, cắt DK hay cắt DK phối hợp, laser võng mạc 2.4.2 Các biến số đánh giá kết quả giải phẫu 2.4.2.1 Số lần PT Chúng tôi đánh giá như sau: Võng mạc áp sau 1 can thiệp phẫu... này thường xuất hiện do hiện tượng bong DK sau chứ không phải do tình trạng bệnh lý như chấn thương, bệnh VM tăng sinh Dịch kính Võng mạc DK lỏng Võng mạc Rách VM DK lỏng Bong VM VMVõngVMmạc Hình 1.2:Hình ảnh cơ chế bong võng mạc nguyên phát 1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học 1.1.3.1 Tỷ lệ mắc Theo thống kê của Haimnan tại Iowa và Wilkes, Minnesota ở Mỹ năm 1982 thì tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000 đến 10/150.000... quan điểm các yếu tố như thị lực trước điều trị, thời gian phát hiện bệnh, tổn thương hoàng điểm, hình thái lâm sàng và tuổi bệnh nhân là những yếu tố để tiên lượng thị lực sau phẫu thuật 1.5 Tình hình nghiên cứu bong võng mạc nguyên phát ở viện mắt trung ương Nghiên cứu của Cù Nhẫn Nại, Lê Tiến Phúc và cộng sự [13] trên 375 bệnh nhân, trong đó có 54 bệnh nhân bị hai mắt Các kỹ thuật sử dụng thời đó: Gây... Xuân Hải (2010) tại BV Mắt Trung ương [43] trên 116 bệnh nhân với 116 mắt BVM, phương pháp điều trị phẫu thuật độn và đai CM sử dụng chất liệu xốp silicon cho thấy kết quả theo dõi trung bình sau 12 tuần: có 101 mắt chiếm 87,1% VM áp ngay sau lần PT đầu tiên, thị lực trung bình 20/100; 8 mắt (6.9%) VM áp sau có can thiệp thêm PT 1 lần với mức thị lực trung bình ĐNT 3m; Còn 7 mắt (6%) mắt VM không áp... thuộc vào diện tích vùng VM bị bong, có thể có ám điểm trung tâm Điện võng mạc: Thường giảm sút hoặc bị tiêu hủy (Khám nghiệm này hiện không được làm ở viện mắt Trung ương vì ít giá trị) 1.1.6 Các hình thái lâm sàng bong võng mạc [4] - BVM do cận thị: số mắt BVM có cận thị chiếm trên 50% trường hợp Theo một số tác giả nếu BVM 1 mắt thì tỉ lệ cận thị là 44% và nếu bong cả 2 mắt thì tỉ lệ cận thị là 59%... (2010) trên 30 mắt bệnh BVM có đứt chân võng mạc, tác giả sử dụng phương pháp phẫu thuật đai củng mạc kết hợp lạnh đông CM theo dõi trong một năm Kết quả về giải phẫu đạt 97%, kết quả chức năng cải thiện thị lực cũng rất khả quan [42] Biến chứng trong phẫu thuật 1 mắt (3,3%) xuất huyết hắc mạc, 2 mắt (6,7%) xuất huyết dịch kính VM, không có rách VM mới Biến chứng sau phẫu thuật 1 mắt BVM tái phát, không... Chọc tháo dịch dưới VM Kết quả cho thấy đạt kết quả giải phẫu sau khi ra viện là 76,5%, tỷ lệ này còn sau 5 năm là 65,3% Nghiên cứu của Đỗ Như Hơn (2002) trên 292 trường hợp BVM cho thấy tỷ lệ thành công của các phẫu thuật điều trị BVM đạt từ 90-95% [18] Nghiên cứu của Phạm Thị Minh châu (2004) đã đưa ra những nhận xét chung về tình hình bệnh BVM điều trị tại viện Mắt Trung Ương Tỷ lệ BVM qua hoàng... vốn đã có tổn thương cũ như thoái hóa dạng nang Tuy vậy vẫn có thể gặp hình thái thứ nhất kết hợp với tổn thương rách VM chu biên 17 1.2 Điều trị bong võng mạc nguyên phát [4], [15], [19] 1.2.1 Nguyên tắc Phẫu thuật dựa trên 3 nguyên tắc mà J.Gonnin đã đề ra từ năm 1930 - Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ tỉ mỉ để tìm tất cả các vết rách VM, cũng như có một sự đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu . 1 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI TRầN THị Lệ HOA ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI ĐIềU TRị BONG VõNG MạC NGUYÊN PHáT TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh:. tố tiên lượng thị lực cho bệnh nhân sau điều trị BVM nguyên phát. Mong muốn đóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả điều trị lâu dài ở nước ta trong điều trị BVM nguyên phát chúng tôi tiến hành. sàng, kết quả của những phương pháp phẫu thuật này ở Việt Nam. Tuy nhiên đây mới là kết quả trong một năm. Từ sau năm 1986 [13] chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâu dài cũng như đánh giá