Chương 4 BÀN LUẬN
4.6.2. Các yếu tố tiên lượng thị lực:
1. Liên quan đến thị lực trước phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng thị lực sau phẫu thuật liên quan chặt chẽ với tình trạng thị lực trước phẫu thuật (p<0,001). 80% thị lực ban đầu trên 50/60 duy trì được thị lực này sau phẫu thuật. 38,3% thị lực ban đầu 20/60 đến 20/200 và chỉ 8,2% thị lực dưới 20/200 cải thiện được lên mức 20/50 hoặc tốt hơn. 63%
thị lực sau phẫu thuật trên 20/60 nằm trong nhóm có thị lực trước phẫu thuật trên 20/60.
Thị lực ban đầu trên 20/60 có 13,2% giảm xuống mức 20/60 đến 20/200 và 8% xuống mức dưới 20/200. Tương tự, thị lực ban đầu trong khoảng 20/60 đến 20/200 có 15% giảm xuống mức dưới 20/200. Nhóm thị lực ban đầu dưới 20/200 có 25% cải thiện thị lực chủ yếu lên mức 20/60 đến 20/200 nhưng không có bệnh nhân nào đạt thị lực trên 20/80. 75% thị lực dưới 20/200 không cải thiện được thị lực sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Thomas C Burton, 88,7% thị lực trước phẫu thuật trên 20/60 ổn định được thị lực sau phẫu thuật. 62% các trường hợp có thị lực sau cung trên 20/60 nằm trong nhóm thị lực trước phẫu thuật trên 20/60. 41,2% các trường hợp có thị lực thấp hơn 20/200 trước phẫu thuật không cải thiện thị lực [36].
2. Liên quan tới hoàng điểm trước phẫu thuật, chúng tôi thấy 62% bệnh nhân có thị lực 20/50 hoặc tốt hơn sau phẫu thuật ở nhóm chưa bong qua hoàng điểm, cao hơn nhiều so với 10% ở nhóm đã bong qua hoàng điểm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Thomas C Burton (1975). Từ kết quả trên có thể thấy BVM qua hoàng điểm tác động tiêu cực tới sự hồi phục thị lực trung tâm.
3. Liên quan với kết quả phẫu thuật :
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy mức thị lực trên 20/60 ở nhóm phẫu thuật thành công chiếm 29,2%, cao hơn so với 21,8% trong nhóm phẫu thuật thất bại. Thị lực dưới 20/200 trong nhóm phẫu thuật thành công 20,5% thấp hơn nhiều so với nhóm thất bại là 65,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đều công bố tỷ lệ thị lực trên 20/60 trong nhóm thành công cao hơn nhóm thất bại.
Theo tác giả Thomas C Burton (1978) có 42,4% thị lực trên 20/60 ở nhóm phẫu thuật thành công và chỉ 4,7% ở nhóm thất bại. Nghiên cứu của Winkinson (1997) có 39% đến 56% trong nhóm phẫu thuật thành công có thị lực trên 20/50 [27]. Nghiên cứu của Kreisig (1992) thị lực trên 6/12 là 34% [38].
Khi kết quả giải phẫu tốt tức là làm võng mạc áp trở lại thì đương nhiên thị lực trung tâm được cải thiện, điều này giải thích cho 10% bệnh nhân sau phẫu thuật thị lực trên 20/60 du trước phẫu thuật họ bị bong võng mạc hoàng điểm.
4.Liên quan thời gian bong :
Thời gian bong võng mạc tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật. Chúng tôi đánh giá thời gian bong theo 3 nhóm là: dưới 10 ngày, từ 10 đến 30 ngày và trên 30 ngày.
Trong nhóm 195 bệnh nhân thành công sau phẫu thuật đầu tiên có 71,4% các trường hợp được phẫu thuật trong vòng 9 ngày có thị lực đạt trên 20/60, tỷ lệ này giảm xuống còn 15,6% ở nhóm phẫu thuật từ 10 đến 30 ngày và còn 14,3% ở nhóm phẫu thuật sau 30 ngày. Thời gian BVM dưới 10 ngày có liên quan chặt chẽ với mức hồi phục thị lực cuối cung đạt 20/50 hoặc tốt hơn. Nó chặt chẽ hơn so với nhóm 10 đến 30 ngày (p<0,05) và với nhóm trên 30 ngày (p<0,05). Tỷ lệ đạt thị lực trên 20/60 không có sự khác biệt giữa nhóm có thời gian bệnh từ 10 đến 30 ngày và nhóm có thời gian bệnh trên 30 ngày (p>0,05).
Năm 1937, Reese đã ghi nhận 38% các trường hợp phẫu thuật thành công với thời gian bong dưới một tháng thị lực hồi phục ở mức 20/30 hoặc tốt hơn, ở nhóm thời gian BVM trên một tháng, tỷ lệ này là 26%. Tác giả đã kết luận rằng thời gian BVM là yếu tố quyết định thị lực cuối cung [46].
Trong nghiên cứu của Norton khẳng định kết quả thị lực cuối cung phụ thuộc vào 03 yếu tố: Tăng sinh dịch kính, BVM vung hoàng điểm và thời gian bong. Chỉ 38% số ca phục hồi thị lực 20/50 hoặc tốt hơn, ở nhóm chưa bong qua hoàng điểm thị lực là 85%. Nhưng chỉ có sự khác biệt về mức độ hồi phục thị lực ở những ca có thời gian bong qua 06 tháng. Nhóm trước hai tuần và nhóm từ hai tuần đến tám tuần không có sự khác nhau về kết quả thị lực [47]
Jay (1965) kết luận rằng khi thời gian BVM vùng HĐ còn chưa vượt quá 2 tháng thì thị lực cuối cùng (trung bình là 6/18 = 20/60) không phụ thuộc vào thời gian bong. Sau 2 tháng, thị lực cuối cùng lại phụ thuộc vào thời gian bong, và quan sát thấy sự phục hồi chức năng vùng HĐ là rất ít với những ca bong quá 6 tháng [48].
Ngược lại, Hudson (1968) nhận thấy những phẫu thuật BVM vùng HĐ trong vòng 2 tuần đem lại kết quả thị lực không cao, với những ca VM áp lại thị lực trung bình khoảng 20/60. Sau 2 tuần, chỉ còn rất ít tác động của thời gian BVM đến thị lực cuối cùng, thị lực trung bình thậm chí chỉ còn khoảng 20/120 với những ca bong quá 6 tháng [49].
Nếu tiến hành lạnh đông để tạo phản ứng hắc võng mạc cho những mắt bị BVM vùng HĐ, Hilton và cộng sự nhận thấy 60% phục hồi thị lực được thấp nhất là 20/50 ở nhóm thời gian bong dưới 2 tuần, so với 38% ở nhóm 2 – 8 tuần và 25% ở nhóm bong quá 2 tháng [23].
Davies (1972) kết luận rằng thị lực cuối cùng phụ thuộc vào thời gian BVM vùng HĐ và sự phát triển của các biến chứng sau phẫu thuật như xuất huyết vùng HĐ, xuất huyết hắc mạc, viêm MBĐ, nhiễm sắc tố HĐ và nếp gấp HĐ. Tỷ lệ phục hồi thị lực cao nhất khi thời gian BVM dưới 7 ngày, sau đó có sự giảm từ từ cho tới 6 tháng [50].
Cairns (1973) nhận thấy 20% BVM vùng hoàng điểm đạt thị lực thấp nhất là 6/18 (20/60) so với 71% nhóm BVM không qua vùng HĐ. Trong nhóm BVM vùng HĐ được phẫu thuật trong vòng 7 ngày, có 38% phục hồi thị lực thấp nhất là 6/18 so với 33% và 16% trong nhóm phẫu thuật sau 1 – 4 tuần và 1 – 6 tháng tương ứng [51].
Trong những trường hợp BVM vùng HĐ được phẫu thuật trong tuần đầu tiên, Gundry (1974) đã chỉ ra sự giảm phục hồi thị lực từ ngày thứ nhất trở đi. Sau tuần đầu tiên, tác dụng của việc phẫu thuật bắt đầu kém đi, cho đến giai đoạn 6 tháng thì xuất hiện sự sụt giảm trầm trọng trong việc phục hồi thị lực.
Kreissig (1977) xác định được 4 yếu tố ảnh hưởng đến chức năng vùng HĐ sau phẫu thuật: phạm vi và chiều cao bong vùng HĐ, thời gian BVM vùng HĐ, tuổi BN, mức độ cận thị. Sự phục hồi thị lực của những ca bong liên quan đến vùng HĐ tối ưu khi thời gian bong dưới 7 ngày. BVM vùng HĐ 1 – 2 tuần có tiên lượng không tốt hơn những trường hợp bong từ 2 tuần đến 1 năm, vượt quá mốc thời gian này có sự giảm rõ rệt hơn nữa trong việc phục hồi thị lực [38].
Tani và cộng sự (1975) báo cáo 41% trường hợp BVM vùng HĐ dưới 1 tháng phục hồi thị lực 20/50 hoặc tốt hơn so với 28% ở nhóm trên 1 tháng [35].
Nghiên cứu nhiều yếu tố ảnh hưởng, Marquez (1979) đã chỉ ra rằng phẫu thuật BVM sớm, đặc biệt là những trường hợp bong qua HĐ, có tiên lượng tốt hơn. Thị lực hồi phục tới 0.40 ( khoảng 20/50) khi thời gian BVM vùng HĐ dưới 2 tuần.Thị lực giảm xuống còn 0.15 (khoảng 20/125) khi thời gian bong 2 tuần đến 6 tháng và xuống 0.10 (20/200) sau 6 tháng.
Thomas C Burton (1982) 71% phục hồi thị lực phụ thuôc vào thời gian bong võng mạc. 29% còn lại phụ thuộc vào các yếu tố khác. 53% các trường hợp được phẫu thuật trong vòng 9 ngày có thị lực đạt trên 20/60, còn 34% ở nhóm phẫu thuật 10 đến 19 ngày vá trên 19 ngày chỉ còn 29% [36].