Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật điều trị di chứng do liệt dây III

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt vận nhãn bệnh tổn thương dây thần kinh vận nhãn, biểu triệu chứng: lác, hạn chế vận nhãn, lệch đầu vẹo cổ song thị liệt dây III hình thái thường gặp thứ (sau liệt dây VI), tỷ lệ khoảng 28,6 - 41,7% ,, Liệt dây III hình thái lác phức tạp chi phối cho 4/6 vận nhãn (trực trên, trực dưới, trực trong, chéo dưới), nâng mi trên, thể mi co đồng tử Liệt dây III bẩm sinh hay mắc phải, liệt hồn tồn hay khơng hồn tồn Biểu lâm sàng đặc trưng liệt dây III sụp mi, lác – xuống dưới, hạn chế vận nhãn hướng lên trên, xuống dưới, vào Ngồi bệnh nhân bị song thị, giãn đồng tử, tư bất thường Do thần kinh III chi phối nhiều ngoại nhãn nội nhãn nên điều trị liệt dây III phức tạp Hiện nay, phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu Mục đích chủ yếu phẫu thuật đưa nhãn cầu tư thẳng trục điều chỉnh sụp mi để giải phóng trục thị giác, mang lại thẩm mỹ cho bệnh nhân Dù giới có nhiều nghiên cứu với phương pháp phẫu thuật khác thực hiện, đến chưa có hướng dẫn thống phương pháp phẫu thuật với hình thái lâm sàng cụ thể Các nghiên cứu đa số có cỡ mẫu nhỏ thường tập trung đánh giá kết phương pháp phẫu thuật mà chưa đánh giá ảnh hưởng yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật Tại Việt Nam có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị liệt dây III Năm 2006, Trần Ánh Dương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liệt dây III Bệnh viện Mắt Trung Ương Năm 2016, Đỗ Quang Ngọc nghiên cứu hiệu phẫu thuật di thực gân chéo điều trị liệt dây III bẩm sinh hoàn toàn cho thấy kết tốt với độ lác tồn dư sau mổ thấp Tuy nhiên, kết lâu dài phẫu thuật nói chung ảnh hưởng yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật chưa nghiên cứu đánh giá đầy đủ Do vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây III” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây III Nhận xét số yếu tố liên quan tới kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây thần kinh III Dây III dây thần kinh vận động nhãn cầu, chi phối cho 4/6 vận nhãn, nâng mi chứa sợi đối giao cảm tới hạch mi Nguyên uỷ: Nhân thần kinh III bao gồm nhân vận nhãn chi phối ngoại nhãn nhân tạng (nhân Edinger – Westphal) chi phối co đồng tử thể mi Nhân thần kinh vận nhãn phức hợp gồm nhân nhỏ nằm chất xám trước cống trung não, nhân chi phối cho riêng biệt Các nhân nhỏ cho thẳng dưới, thẳng chéo chi phối cho tương ứng bên xếp theo trình tự từ phía lưng tới phía bụng Nhân cho thẳng nằm phía nhân chi phối cho thẳng đối bên Nhân nhỏ chi phối nâng mi nằm cực đuôi phức hợp nhân, gọi nhân trung tâm đuôi, 30% nơron nhân chi phối cho nâng mi bên Các nhân tạng hay nhân tự chủ nằm sau nhân vận động chính, bao gồm nơron đối giao cảm trước hạch Đây nơi cho sợi trục thần kinh III chuyển tiếp hạch mi ,,, Hình 1.1 Nhân dây thần kinh III thân não Hình 1.2 Phức hợp nhân dây III sơ đồ chi phối cho Đường đi, liên quan phân nhánh: Từ nguyên ủy, dây thần kinh III qua đoạn sau: Đoạn rễ thần kinh não giữa: Từ nhân thần kinh III, sợi trước, qua nhân đỏ Rễ vận động rễ phó giao cảm hợp lại với thành dây thần kinh III tiếp tục trước sau rãnh thần kinh III phía trụ cuống đại não Đoạn nhện: Thần kinh III tiếp tục trước vào khoang nhện Nó nằm động mạch tiểu não động mạch não sau trước dọc theo thành xoang hang Liệt thần kinh III đoạn thường gặp phình động mạch thơng sau Đoạn xoang hang: lúc đầu thần kinh IV II (ở thành ngồi) sau chia thành nhánh nhánh chạy thần kinh IV II Trong xoang hang, thần kinh III liên quan với thần kinh V1, V2 thành ngoài, thần kinh VI động mạch cảnh thành Hình 1.3 Đoạn xoang hang dây thần kinh III Đoạn ổ mắt: Hai nhánh thần kinh III vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, vòng gân chung trực ngăn cách nhánh mũi mi thần kinh II Nhánh thần kinh III lên thần kinh II để tới mặt thẳng Nó chi phối cho tách nhánh cho nâng mi Nhánh thần kinh III chia thành nhánh trong, Nhánh chạy thần kinh IV để vào mặt nhãn cầu thẳng Nhánh chạy xuống trước để vào mặt nhãn cầu thẳng Nhánh trước bờ thẳng để vào mặt ổ mắt chéo Nhánh cho nhánh tiếp nối với hạch mi để phân phối sợi đối giao cảm tới co đồng tử thể mi Hình 1.4 Sơ đồ phân nhánh thần kinh III 1.2 Giải phẫu ngoại nhãn Có vận nhãn ngoại lai bốn thẳng (thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài) chéo lớn có ngun ủy từ vòng Zinn đỉnh hốc mắt Đây vòng xơ bao quanh lỗ thị giác phần ba phía trung tâm khe hốc mắt trên, qua cấu trúc thần kinh, mạch máu từ hố sọ vào khoang chóp Các phía trước lớp mỡ mỏng ngồi chóp cơ, phân cách chúng với màng xương dọc theo thành hốc mắt Hình 1.5 Các ngoại nhãn Cơ thẳng ngoài: chạy dọc theo thành hốc mắt, dài khoảng 40,6 mm Cơ thẳng tận đoạn gân dài 8,8 mm rộng 9,2 mm Bám tận cách rìa giác mạc mm, bám thẳng cân kinh tuyến ngang nhãn cầu Cơ thẳng cấp máu nhờ nhánh động mạch lệ chi phối thần kinh VI Nó có chức đưa nhãn cầu Cơ thẳng trong: chạy dọc theo thành hốc mắt, sát mặt có chéo lớn Cơ dài 40 mm, thân rộng, tận đoạn gân dài 5,7 - mm, rộng mm Nó bám tận cách rìa giác mạc 56 mm, thẳng cân kinh tuyến ngang nhãn cầu Nó chi phối thần kinh III cấp máu nhánh động mạch mắt Chức đưa nhãn cầu vào Cơ thẳng trên: dài khoảng 41,8 mm, từ phần vòng Zinn theo sát thành hốc mắt, nằm nâng mi Cơ thẳng tận đoạn gân dài 5,8 mm, rộng 10,6 mm Đường bám vào nhãn cầu lõm chếch, đầu bám cách rìa mm, đầu bám ngồi cách rìa mm Hai bao nâng mi thẳng dính liền với Mối liên quan có ý nghĩa quan trọng bệnh học phẫu thuật Cơ chi phối nhánh thần kinh III cấp máu nhánh động mạch mắt Chức chủ yếu đưa nhãn cầu lên trên, ngồi có tác dụng đưa nhãn cầu vào xoay vào Cơ thẳng dưới: dài 40 mm, từ phần vòng Zinn phía trước ngồi, tận đoạn gân dài 5,8 mm, rộng 9,8 mm Đường bám vào nhãn cầu lõm chếch, đầu bám gân rìa giác mạc đầu bám ngoài, điểm đường bám cách vùng rìa khoảng 6,5 mm Cơ thẳng liên quan chặt chẽ với chéo nằm sát phía dưới, phần trước hai bao dính với Cơ thẳng chi phối thần kinh III, cấp máu nhánh động mạch mắt Nó chủ yếu đưa nhãn cầu xuống dưới, ngồi đưa nhãn cầu vào xoay ngồi Cơ chéo trên: bắt đầu phía vòng Zinn, lỗ thị giác Phần dài 30 mm, thân tròn, tiếp sau gân dài 10 mm chui vào ròng rọc, dải gân dài 20 mm chạy chéo xuống sau tạo với thân chéo góc 50-55 độ Chỗ bám tận vào nhãn cầu đường cong quay phía trước trong, phần chỗ bám cách thị thần kinh khoảng 7-8 mm Cơ chéo thần kinh IV chi phối, cấp máu nhánh động mạch mắt Nó chủ yếu xoay nhãn cầu vào trong, ngồi đưa nhãn cầu xuống Cơ chéo dưới: khơng có ngun ủy từ vòng Zinn, phía trước hố nhỏ hố túi lệ Cơ dài 35-37 mm, bám tận vào góc ngồi cực sau nhãn cầu, phía ngồi hồng điểm dải gân dài mm Dọc đường đi, bao chéo hòa vào bao thẳng bao Tenon sau bờ hốc mắt tạo thành dây chằng Lockwood Dải cấu trúc chạy tới màng xương thành hốc mắt chạy vào hòa vào cuống sau dây chằng góc Cơ thần kinh III chi phối cấp máu nhánh động mạch mắt Cơ chéo chủ yếu xoay nhãn cầu ngồi, ngồi đưa nhãn cầu lên Cơ nâng mi trên: thần kinh III chi phối, khơng phải vận động nhãn cầu Nguyên ủy từ vòng Zinn, chạy trước dọc trần hốc mắt sát thẳng Giữa hai có nhiều dây chằng nhỏ nối nối với màng xương xương trán Gần bờ hốc mắt có nhiều dây chằng mảnh từ bao nâng mi đến bám vào đồ kết mạc Cũng vị trí bao kết đặc lại theo chiều ngang tao dây chằng Whitnall Phía trước dây chằng này, nâng mi chuyển thành cân xơ mỏng quặt xuống tỏa vào mi Cân bám vào hai phần ba mặt trước sụn mi Ở hai bên, cân hòa vào dây chằng góc qua phần mở rộng hai sừng 1.3 Các nguyên nhân gây liệt thần kinh III Có nhiều nguyên nhân gây liệt dây III Ở người lớn, nguyên nhân thường gặp chấn thương, sau bệnh lý mạch máu (phình mạch, bệnh máu máu đái tháo đường, xơ vữa động mạch,…) Trong đó, trẻ em thường gặp bẩm sinh 1.3.1 Liệt dây III bẩm sinh Đây nguyên nhân thường gặp gây liệt dây III, tỷ lệ khoảng 30,8% Theo Gregory Keith, Yvonne, Schumacher-Feero, trẻ em, liệt dây III bẩm sinh thường gặp nhất, tỷ lệ 28,6%, 33% 40,8% ,, Cơ chế liệt dây III bẩm sinh chưa rõ ràng Cơ chế thường đề cập tới nghiên cứu chấn thương trước sinh ,,,, ngồi khiếm khuyết bất thường nhân dây thần kinh III, thường kèm với bất thường thần kinh khác Nghiên cứu Gregory Keith cộng cho thấy bệnh nhân (37,5%) liệt dây III bẩm sinh chấn thương trước sinh Theo nghiên cứu khác Hamed cộng sự, 10 14 bệnh nhân (71,4%) liệt dây III bẩm sinh có kèm theo bất thường thần kinh khác liệt nửa người, não úng thủy, não nhỏ, liệt co cứng, liệt dây thần kinh sọ khác,… Nghiên cứu tác giả khác Balkan, Tsaloumas, Mudgil cho kết tương tự với tỷ lệ liệt dây 10 III bẩm sinh có kèm theo bất thường thần kinh khác 60%, 64,3% 66,6% ,, 1.3.2 Chấn thương Đây nguyên nhân thường gặp người lớn Chấn thương sọ não gây liệt dây III đơn liệt nhiều dây thần kinh phối hợp Chấn thương hốc mắt: thường gây liệt liệt dây thần kinh Gãy xương vùng hố mắt gây đụng dập tổn thương thần kinh thân Hầu hết nghiên cứu cho thấy chấn thương nguyên nhân thường gặp gây liệt dây III mắc phải ,, Tuy nhiên tỷ lệ khác nghiên cứu Theo A Rush, Bagheri, tỷ lệ 16,2% 50% , Ở trẻ em, theo Gregory Keith, Yvonne, Schumacher-Feero, tỷ lệ liệt dây III trẻ em chấn thương 25%, 28% 30,6% ,, 1.3.3 Khối u Các k h ố i u u vùng trung não, u sọ hầu, u vùng xoang hang …là nguyên nhân thường gặp gây liệt dây III Liệt dây III đơn độc phối hợp với dây thần kinh sọ khác Theo A Rush, Bagheri, tỷ lệ liệt dây III u khoảng 3,8 – 11,7 % , 1.3.4 Các bệnh lý mạch máu Các dị dạng mạch phình động mạch cảnh trong, phình mạch não, thơng động mạch cảnh xoang hang, gây chèn ép dây thần kinh III Tai biến bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp: gây thiếu máu, vỡ phình động mạch gây xuất huyết não, màng não chèn ép thần kinh Liệt dây III nguyên nhân mạch máu thường gặp nhiều người lớn Theo Bệnh nhân Bệnh nhân nữ tuổi, vào viện MT lác sụp mi từ lúc sinh Khám vào viện: MT sụp mi độ III, MRD1 = 0mm, chức nâng mi (2mm), lác - 90PD, lác - 15PD, hạn chế vận nhãn lên trên, xuống dưới, vào trong, đồng tử bình thường Chẩn đốn: Lác - 90 PD, lác - 15 PD, sụp mi độ III có chức nâng mi liệt dây III bẩm sinh Bệnh nhân phẫu thuật: lùi trực 9mm, rút trực 8mm, di thực cân chéo lớn vào chỗ bám trực Treo mi – trán Mersilen 4.0 Khám lại sau mổ : MT lác - PD, MRD1 = 4mm, độ cao khe mi mm Hình 2: Bệnh nhân trước sau phẫu thuật tháng MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ:……… I Hành Họ tên:…………………………………Tuổi:… Giới: Nam/Nữ Nghề nghiệp:…………………………………Dântộc: Địa chỉ:…………………………………………………… Liên hệ:…………………………………SĐT………………… Ngày vào viện:……………… Ngày viện:……………… II Chuyên môn Lý khám : Lác MP Sụp mi MT Song thị Tư bất thường: Nguyên nhân : Bẩm sinh Chấn thương Cụ thể: ………………… Nguyên nhân khác :…………………………………………… Đã điều trị : Tập nhược thị Phẫu thuật Phương pháp :……………………… Tiền sử bệnh : Bản thân:………………………………………………………… Gia đình: ………………………………………………………… Thị lực vào viện : Khơngkính MP ………… MT …………… Cókính MP ………… MT …………… Nhãn áp : MP ………… MT …………… Vận nhãn ngoại lai:……………………………………………… Vận nhãn nội : Bìnhthường Cover Test : Trả Bệnhlý: ……………… Trả ngồi vào Hình thái : Liệt hồn tồn Độ lác : Trả chéo Khơng trả Khơng hồn tồn Hirschberg : ……… Synoptophore:……… Lăng kính : Tư bù trừ : Mi mắt Bán phần trước Bán phần sau Lác ngang :…… Lác đứng:…… Khơng Có ………………………… MP MT Bình thường Bệnh lý MRD1: Độ cao khe mi: Bình thường Bệnh lý MRD1: Độ cao khe mi: Sụp mi: Độ Độ Độ CN nâng mi: Tốt TB Sụp mi : Độ Độ Độ CN nâng mi: Tốt TB Kém Kém Bình thường Bệnhlý :………………… Bình thường Bệnhlý :………………… Bình thường Bệnhlý :………………… Bình thường Bệnhlý :……………… Tồn thân: Bìnhthường Bệnhlý ……………………………… Cận lâm sàng: MRI/CT: ………………………………………………………… Khác: ……………………………………………………………… Chẩn đoán: MP………………………………………………………………… MT ………………………………………………………………… Điều trị : Nội khoa ………………………………………………………… Phẫu thuật Phương pháp:…………………………………… Ngày PT:…………… Số lần PT:…………… Biến chứng :……………………………………… Thị lực viện: Khơng kính : MP ………… MT …………… Có kính : Nhãn áp : MP ………… MT …………… MP ………… MT ………… KẾT QUẢ KHÁM LẠI SAU PHẪU THUẬT Ngày khám :……………… Triệu chứng lại: Lác Sụp mi Song thị Tư bất thường: Thị lực: Hết Cải thiện Không đổi Không kính : MP ………… MT …………… Cókính : Nhãn áp : MP ………… MT …………… MP ………… MT …………… Vận nhãn ngoại lai:……………………………………………………………… Vận nhãn nội : Bình thường Cover Test : Trả Trả ngồi vào Hình thái : Liệt hoàn toàn Độ lác : Bệnh lý: …………… Trảchéo Khơng trả Khơng hồn tồn Hirschberg : ……… Synoptophore:……… Lăng kính : Lác ngang :……Lác đứng:…… Phân loại kết phẫu thuật lác: Tốt Trung bình Kém Tư bất thường : Mi mắt Khơng Có ………… MP MT MRD1:……… MRD1:……… Độ cao khe mi :……… Độ cao khe mi :……… Sụp mi: Độ Sụp mi : Độ Độ Độ Độ Độ Phân loại kết PT: Phân loại kết PT: Tốt Tốt Chưa đạt Chưa đạt Bán phần trước Bình thường Bình thường Bệnhlý :……………… Bệnhlý :………………… Bán phần sau Bình thường Bình thường Bệnhlý :………………… Bệnhlý :………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - LÊ PHI HONG Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây III Chuyờn ngnh : Nhãn khoa Mã số : NT.62725601 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Kim Xuân HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ quý báu từ tập thể cá nhân thân thiết Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Mắt, Ban giám đốc Bệnh viện mắt Trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp bạn đồng nghiệp bệnh viện Mắt Trung Ương giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin cảm ơn PGS.TS Lê Thị Kim Xuân, người thầy tận tình bảo hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân thầy cô hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi vơ biết ơn bố, mẹ người thân gia đình động viên, chia sẻ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Hà Nội, tháng 10 năm 2017 BS Lê Phi Hoàng LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Phi Hồng, Bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Thị Kim Xn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Tác giả Lê Phi Hoàng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây thần kinh III 1.2 Giải phẫu ngoại nhãn 1.3 Các nguyên nhân gây liệt thần kinh III 1.3.1 Liệt dây III bẩm sinh .9 1.3.2 Chấn thương 10 1.3.3 Khối u 10 1.3.4 Các bệnh lý mạch máu 10 1.3.5 Các nguyên nhân khác 11 1.3.6 Không rõ nguyên nhân 11 1.4 Triệu chứng lâm sàng liệt dây III 11 1.4.1 Sụp mi 11 1.4.2 Lác 12 1.4.3 Song thị 12 1.4.4 Hạn chế vận nhãn 12 1.4.5 Tư bất thường 12 1.4.6 Đồng tử 13 1.4.7 Tái tạo lạc hướng 14 1.5 Các phương pháp thăm khám liệt dây III 15 1.5.1 Khám lâm sàng 15 1.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 18 1.6 Phân loại liệt dây III 18 1.7 Định khu tổn thương dây III .19 1.7.1 Tổn thương nhân thần kinh não 19 1.7.2 Tổn thương rễ dây thần kinh 19 1.7.3 Tổn thương khoang nhện 19 1.7.4 Tổn thương xoang hang khe ổ mắt 20 1.7.5 Tổn thương hốc mắt .20 1.8 Điều trị liệt dây III .20 1.8.1 Điều trị không phẫu thuật 20 1.8.2 Điều trị phẫu thuật 21 1.9 Tình hình nghiên cứu kết phẫu thuật liệt dây III .27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .29 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .30 2.3 Xử lý số liệu 33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .34 3.1.2 Nguyên nhân 35 3.1.3 Mức độ liệt 36 3.1.4 Đặc điểm lác .36 3.1.5 Đặc điểm sụp mi 37 3.1.6 Số lần phẫu thuật 38 3.2 Kết phẫu thuật 38 3.2.1 Kết phẫu thuật lác 38 3.2.2 Kết phẫu thuật sụp mi .42 3.3 Một số yếu tố liên quan .43 3.3.1 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật lác .43 3.3.2 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật sụp mi 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 4.1.1 Tuổi giới 51 4.1.2 Nguyên nhân 51 4.1.3 Mức độ liệt 52 4.1.4 Đặc điểm lác .53 4.1.5 Đặc điểm sụp mi 54 4.1.6 Số lần phẫu thuật 54 4.2 Kết phẫu thuật 55 4.2.1 Kết phẫu thuật lác 55 4.2.2 Kết phẫu thuật sụp mi .62 4.3 Một số yếu tố liên quan .63 4.3.1 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật lác .63 4.3.2 Một số yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật sụp mi 67 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm lác 36 Bảng 3.2 Mức độ sụp mi 37 Bảng 3.3 Chức nâng mi .37 Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật 38 Bảng 3.5 Độ lác trước sau phẫu thuật 40 Bảng 3.6 Song thị trước sau phẫu thuật 40 Bảng 3.7 Tư bất thường trước sau phẫu thuật .40 Bảng 3.8 Thị lực trước sau phẫu thuật 41 Bảng 3.9 Các phương pháp phẫu thuật sụp mi .42 Bảng 3.10 Kết phẫu thuật theo nhóm tuổi 43 Bảng 3.11 Kết theo thời gian từ bị bệnh tới phẫu thuật .46 Bảng 3.12 Kết theo độ lác ngang trước phẫu thuật 46 Bảng 3.13 Kết phẫu thuật theo độ lác đứng .47 Bảng 3.14 Kết theo phương pháp phẫu thuật 48 Bảng 3.15 Kết phẫu thuật theo nhóm tuổi giới 49 Bảng 4.1 Độ lác trước sau phẫu thuật số nghiên cứu .58 Bảng 4.2 Tiêu chuẩn tỷ lệ thành công phẫu thuật theo số nghiên cứu 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 35 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân liệt dây III 35 Biểu đồ 3.4 Mức độ liệt dây III 36 Biểu đồ 3.5 Thời gian từ bị bệnh tới phẫu thuật .38 Biểu đồ 3.6 Các phương pháp phẫu thuật 39 Biểu đồ 3.7 Kết phẫu thuật 41 Biểu đồ 3.8 Kết phẫu thuật sụp mi 42 Biểu đồ 3.9 Kết phẫu thuật theo giới 43 Biểu đồ 3.10 Kết phẫu thuật theo nhóm nguyên nhân 44 Biểu đồ 3.11 Kết phẫu thuật theo mức độ liệt 45 Biểu đồ 3.12 Kết phẫu thuật theo nguyên nhân .49 Biểu đồ 3.13 Kết phẫu thuật theo mức độ liệt 50 Biểu đồ 3.14 Kết phẫu thuật theo mức độ sụp mi 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nhân dây thần kinh III thân não Hình 1.2 Phức hợp nhân dây III sơ đồ chi phối cho .4 Hình 1.3 Đoạn xoang hang dây thần kinh III Hình 1.4 Sơ đồ phân nhánh thần kinh III .6 Hình 1.5 Các ngoại nhãn Hình 1.6 Sụp mi nặng liệt dây III 11 Hình 1.7 Tư bất thường liệt dây III 13 Hình 1.8 Cơ chế tượng tái tạo lạc hướng .14 Hình 1.9 Tái tạo lạc hướng 14 Hình 1.10 Phẫu thuật đính thẳng ngồi vào thành ngồi hốc mắt 22 Hình 1.11 Phẫu thuật chẻ đơi trực ngồi hình chữ Y đính vào gần chỗ bám trực 22 Hình 1.12 Phẫu thuật cắt ngắn di thực cân chéo tới chỗ bám trực 23 Hình 1.13 Phẫu thuật cố định nhãn cầu vào mào lệ trước không tiêu polyester 5.0 24 Hình 1.14 Phẫu thuật cố định nhãn cầu vào thành hốc mắt nhờ hệ thống neo hình chữ T 25 Hình 1.15 Phẫu thuật chuyển vị Knapp 26 Hình 1.16 Phẫu thuật chuyển vị trực trực .27 Hình 2.1 Đo MRD1 33 ... kết phẫu thuật chưa nghiên cứu đánh giá đầy đủ Do vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây III nhằm mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật. .. giá kết lâu dài phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây III Nhận xét số yếu tố liên quan tới kết điều trị 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây thần kinh III Dây III dây thần kinh vận động nhãn... trực ,, 27 Hình 1.16 Phẫu thuật chuyển vị trực trực 1.9 Tình hình nghiên cứu kết phẫu thuật liệt dây III Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật lác liệt dây III với phương pháp