nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ

Những năm gần đây với sự phát triển mạnh của phẫu thuật nội soi tại những Trung tâm Y tế Kỹ thuật cao với những trang bị đầy đủ các dụng cụ tán sỏi thủy lực và ống soi đường mật thì việc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý sỏi ống mật chủ rất khá phổ biến ở nước ta cũng như các nước đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới Cho đến nay tại Việt Nam tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có tiến bộ nhiều nhưng sỏi ống mật chủ vẫn còn phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [33],[36]

Về mặt cơ chế bệnh sinh sỏi mật của nước ta có thể có những điểm khác so với các nước phương Tây, nhưng trong chẩn đoán và điều trị thì không khác nhau nhiều Khoảng hơn hai chục năm nay, nhờ áp dụng siêu âm, việc chẩn đoán bệnh

lý sỏi ống mật chủ đã có rất nhiều tiến bộ Do đó việc điều trị sỏi ống chủ cũng

đã phát triển ngày càng rõ rệt, với nhiều phương pháp tối ưu được lựa chọn [2], [21],[36]

Cho đến nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi - dẫn lưu Kehr đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân sỏi ống mật ở nước ta [10],[11],[39] Những năm gần đây với sự phát triển mạnh của phẫu thuật nội soi tại những Trung tâm Y tế Kỹ thuật cao với những trang bị đầy đủ các dụng cụ tán sỏi thủy lực và ống soi đường mật thì việc điều trị sỏi ống mật chủ và thậm chí cả sỏi trong các ống gan cũng được giải quyết khá triệt để [23],[30],[33]

Tuy nhiên, với sự ra đời và sử dụng rộng rãi của phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng cùng với sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội soi, thì nội soi mật tụy ngược dòng đang trở thành phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật [3],[15],[24],[37]

Nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi Kawai (Nhật) vào năm 1973 tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ [2],[36]

Ở Việt Nam, nội soi mật tụy ngược dòng điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh) vào năm 1993 Sau đó lần lượt các Bệnh viện lớn trong nước như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai cũng đã thực hiện và đạt nhiều thành công trong chẩn đoán và điều trị [2],[15],[18],[37]

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng được triển khai vào năm 1998 [38]

Từ đó đến nay phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ dần dần được hoàn thiện với tỷ lệ thành công cao

Mặc dù đã có nhiều báo cáo về chuyên đề này trước đây, nhưng một nghiên cứu chuyên biệt và có hệ thống về ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ thì chưa có

Trước sự cần thiết đó đề tài "Nghiên cứu ứng dụng nội soi mật tụy

ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ" được thực hiện nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế

2 Đánh giá kết quả điều trị và biến chứng của các kỹ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI MẬT TUỴ NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật và nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông Trong một thời gian khá dài, các nhà y học đã âm thầm tìm hiểu những rắc rối về hình ảnh đường mật tụy [2],[36]

Bắt đầu từ năm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫu thuật ,nhờ chụp X quang với thuốc iodinated phenolphthalein chích vào tĩnh mạch Đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy được hình ảnh của hệ thống đường mật tụy [36],[69]

Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổ cho hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đó chụp đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thường quy [2]

Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ khai của nội soi mật tụy ngược dòng có từ năm 1945 Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã dùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater chụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật Dù nghiên cứu không được công bố nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen trong lịch sử trước đó chưa có ai làm công việc này [36],[84],[97]

Năm 1968, William S.McCune và hội của ông ta tại đại học George Washington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp được hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được nhắc đến nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography viết tắt là ERCP [2],[14],[41]

Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đó đến Kawai và cộng sự năm 1972 Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành công đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với

kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu

và Châu Mỹ Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ là Jack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans [2]

Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật) ; năm 1974, Classen và Demling ở Châu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cách mạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy Đến năm 1978, NSMTND được bàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụy nhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏi OMC mới bị lần đầu [3],[15],[24],[36],[51]

Thời kỳ đầu, kỹ thuật NSMTND được áp dụng để lấy sỏi ở các BN sót sỏi sau mổ, BN già yếu và người bệnh có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật Sau một thời gian dài chứng minh được sự an toàn và hiệu quả lâu dài cũng như chỉ định

cụ thể của cắt mở cơ vòng Oddi qua nội soi, từ đó lấy sỏi mật qua nội soi đường mật ngược dòng được áp dụng rộng rãi Ngày nay khi kỹ thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng được phổ biến thì NSMTND là phương tiện cần thiết để đánh giá tình trạng đường mật trước cũng như sau cắt túi mật nội soi [2],[14],[86]

1.2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

1.2.1 Ống mật chủ

Ống mật chủ (OMC) đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung

và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niệm mạc phần xuống tá tràng Ở gai tá lớn, OMC đổ vào bóng gan- tụy (bóng Vater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung) ( 50% trường hợp) Nơi đây có cơ vòng bóng gan- tụy ( cơ vòng Oddi ) Khi không có bóng gan - tụy, OMC và ống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt OMC dài

5 -6cm và đường kính trung bình 5- 6mm, nơi hẹp nhất của bóng gan - tụy có đường kính 3mm [4],[29]

Người ta chia OMC làm bốn đoạn :

- Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa

- Đoạn sau tá tràng : OMC đi ở phần sau trên tá tràng

- Đoạn sau tụy : OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu

- Đoạn trong thành tá tràng : OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống, nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên [36]

Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy [36]

1.Ống gan (P) 2 Cổ túi mật 3 Thân túi mật 4 Đáy túi mật

5 D 2 tá tràng 6 Nhú tá bé 7 Cơ vòng oddi 8 Lỗ nhú

9 Ống gan (T) 10.Ống gan chung 11 Ống túi mật 12 OMC

12.Tụy tạng 14 Ống Wirsung 15 Bóng gan - tụy ( Vater)

1.2.2 Tá tràng

Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm, đường kính 3-4cm Phần đầu phình to thành hình tá tràng, phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ động mạch mạc treo tràng trên chạy qua [29]

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần :

- Phần trên (D1) : Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng 1, ngay dưới gan

- Phần dưới (D2) : Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1 đến đốt thắt lưng 3, nằm ngay thận phải Giữa phần trên và phần xuống là góc

tá tràng trên

- Phần ngang (D3) : Vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Phía trước có động mạch mạc treo tràng trên Giữa phần xuống và phần ngang là góc tá tràng dưới

- Phần lên (D4) : Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ

Mặt trong của tá tràng có một số thành phần cần lưu ý :

- Nhú tá lớn : Gai hình nón ở mặt trong phần xuống, 50% nhú tá lớn rỗng

ở giữa gọi là bóng gan – tụy, đổ vào bóng có OMC và ống tụy chính (ống Wirsung)

- Nhú tá bé : Nằm phía trên nhú tá lớn 3cm Đỉnh nhú tá bé có lỗ thông của ống tụy phụ ( ống Santorini) [36]

1.2.2.1 Giải phẫu học nhú tá lớn

Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy chiều dài của nhú thay đổi từ 1 – 7mm, trung bình là 3mm Họ thấy đường kính của nhú thay đổi từ 3 – 8 mm, trung bình là 4mm [2]

Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy nhiên đa số đều đổ vào đoạn giữa D2 [2],[4],[36]

- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%)

- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%)

- Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%)

Theo B Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố như sau [2],[36] :

- Cơ vòng dưới : Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)

- Cơ vòng giữa : Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì )

- Cơ vòng trên : Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bút chì) Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọng nhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý [98]

1.2.2.3 Túi thừa quanh nhú tá tràng

Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liên quan chặt chẽ với gai tá lớn nhưng không thường gặp Hughes và Kernult (1954) phát hiện vấn đề này trong > 20 % các trường hợp của họ Trong khi đó Dowby và công sự (1962) phát hiện túi thừa quanh nhú tá tràng chiếm 10 % [2]

Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa OMC và ống tụy, chúng thường có cổ rộng Những túi thừa này bản thân nó không có triệu

chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẻ gây ảnh hưởng tới bóng gan – tụy, nhất

là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc đặt catheter ( dây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủng khi CCVO (CCVO) [2],[36]

a.Hình lổ nhú b Đặt catheter vào lổ nhú c CCVO

Hình 1.3 : Hình nội soi túi thừa tá tràng

( Bn Lê Sỹ Th.SHS: 23366)

1.2.3 Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ

Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tại giữa 2 ống Nhiều trường hợp ống Wirsung chạy một bên OMC mà không kết hợp lại và nó có một lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%) Khoảng 2% ống Wirsung không hiện diện Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ống Wirsung [2],[97]

Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung [2]

4 Lỗ nhú 5 Ống Wirsung 6 OMC

1.2.4 Chức năng cơ vòng Oddi

Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòng Oddi là khi kiểm soát bài tiết mật – tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy Vùng áp lực cao # 16mmHg trong OMC là ở vài mili chiều dài gần nhú so với áp lực 12mmHg trong lòng OMC Trong khi đó áp lực tá tràng là Zero Điều này là một chướng ngại cho dịch vào và ra qua lỗ mở của nhú Sau CCVO, cơ vòng này sẽ mất chức năng vĩnh viễn [2]

Hình 1.5 : Cơ vòng Oddi và mối liên quan [2]

1.Nhú tá tràng 2 Cơ vòng Oddi 3 Cơ dọc 4 Cơ vòng ống tụy

5.Ống tụy chính

1.3 ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM

Sỏi mật ở Việt Nam phổ biến nhất là sỏi OMC Sỏi chủ yếu hình thành tại chỗ hay phối hợp với sỏi trong gan do yếu tố nhiễm khuẩn và ký sinh trùng đường mật Một số trường hợp cũng gặp có sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC Nhưng sỏi di chuyển từ túi mật xuống OMC ít gặp hơn [33],[36]

Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầu dục hình đa diện với các kích cỡ khác nhau: hạt tấm, hạt gạo, hạt ngô, hạt lựu, hạt nhãn, quả trứng gà, hình điếu

xì gà, đúc khuôn từ phần thấp, OMC lên tận 2 ống gan phải và trái Sỏi thường

có màu vàng, nâu sẩm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ ra màu vàng Mật độ mềm,

dễ vở nếu dùng kềm kẹp hoặc bóp bằng tay Cắt ngang trong sỏi thấy những vòng tròn màu nâu sẩm xen lẫn vòng tròn màu vàng nâu nhạt Một số sỏi có lỏi

là xác giun đủa, một số khác có phần tâm là vỏ kitin của xác giun hoặc là đám trứng giun đủa được thấy qua kính hiển vi [39]

Ở các nước phương Tây , phần lớn là sỏi cholesterol được thành lập trong túi mật, gặp phần lớn là phụ nữ lớn tuổi mập phệ, ở Mỹ tỷ lệ 20% ở phụ

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo từ đơn phân (monomere) của canxi bilirubinat kết tủa Nó có màu nâu hoặc vàng, được thành lập do sự thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra cũng kết hợp với canxi trong mật [33],[36]

Lê Văn Cường thực hiện công trình trong 4 năm (1996-1999) với 110 mẫu sỏi lấy được ở những BN mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ Chí Minh) và được gửi đi phân tích thành phần tại Paris (Pháp) Mỗi mẫu sỏi được phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quang phổ tán xạ Raman, kết quả thu được như trong bảng:

Bảng 1 Thành phần hoá học của sỏi [39]

Loại sỏi

Vị trí sỏi

Sỏi Cholesterol (%)

Sỏi sắc tố (%)

Sỏi hỗn hợp (%)

Sỏi OMC nhỏ còn di động được thường không có biểu hiện lâm sàng, chỉ

có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có biểu hiện bằng cơn đau nhẹ thoáng qua vùng dưới sườn phải

Khi sỏi OMC gây tắc mật điển hình một bệnh cảnh lâm sàng kinh điển

và đầy đủ của sỏi OMC phối hợp với các mức độ khác nhau của vàng da, cơn đau bụng gan và hội chứng nhiễm trùng [10],[33]

Theo đa số các tác giả [11],[33],[39], sỏi OMC điển hình thể hiện lâm sàng bằng tam chứng Charcot : đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Bộ ba triệu chứng này có thể tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt tiến triển có thể vài tuần, vài tháng hoặc vài năm tuỳ từng người bệnh

Đau trong sỏi OMC điển hình là cơn đau bụng gan, theo Hoàng Trọng Thảng, 97% BN đau dưới sườn phải, đau tại chỗ, cũng có thể xuyên ra sau lưng

và lan lên vùng bả vai phải, đau lăn lộn, phải chổng mông, vật vã hay gập người lại Cường độ cơn đau thay đổi theo kích thước và sự di động của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật [33]

Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao lên đến 39-400C, kèm rét run Chính sự tắc nghẽn đường mật đã tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng Thực nghiệm cho thấy tăng áp lực đường mật lên 7 lần thì nhiễm trùng đường mật lên 20 lần Đau

và sốt thường đi đôi với nhau, đau nhiều thì sốt nhiều, đau kéo dài thì sốt cũng kéo dài [36]

Vàng da chỉ xuất hiện khi lưu thông mật bị cản trở Khi áp lực trong đường mật > 25cm H2O, mật sẽ tràn vào máu và khi bilirubin máu >2 mg%, vàng da, vàng mắt sẽ xuất hiện Vàng da xuất hiện sau các dấu chứng đau và sốt Khi mức độ sỏi mật gây tắc nghẽn cao vàng da sẽ đậm lên [36]

Ngoài tam chứng Charcot, có thể khám thấy :

- Gan to : Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù Mức độ gan to phụ thuộc vào mức độ tắc mật

- Túi mật to : Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to là 55- 65% Chính vì đặc điểm sỏi mật riêng biệt ở nước ta mà định luật Courvoisier Terrier không phù hợp [33],[36]

- Nước tiểu : Thường tiểu ít, vàng sẩm do có nhiều sắc tố mật

- Phân : Có màu bình thường, ngay cả nhiều sỏi hoặc sỏi lớn trong OMC

- Ngứa: Ngứa do nhiễm độc muối mật, vàng da càng nhiều, ngứa càng tăng Các thuốc chống ngứa thông thường như Histamine tổng hợp không có kết quả [10],[36]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm máu

Sỏi mật gây viêm nhiễm đường mật, ứ mật do tắc mật nên có một số thể hiện :

- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

- Bilirubin tăng, chủ yếu tăng Bilirubin kết hợp

- Transaminase máu tăng Tỷ prothombine máu giảm

1.4.2.2 Siêu âm

Hiện nay, siêu âm là phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh

lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, không phụ thuộc vào tình trạng BN, an toàn cho BN, siêu âm có thể tiến hành mọi nơi, mọi lúc cho mọi đối tượng [28],[39]

Trong chẩn đoán sỏi mật, siêu âm có những ưu điểm rất nổi bật, giúp xác định vị trí sỏi tương đối chính xác, từ OMC đến các ống gan và các nhánh hạ phân thuỳ, loại sỏi mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn, xác định kích thước đường mật trong và ngoài gan, vách đường mật, tính chất dịch mật, hơi trong đường mật, áp xe đường mật, giúp theo dõi diễn tiến của bệnh dựa vào sự

di chuyển của sỏi, khẩu kính, độ dày của vách đường mật, độ phản âm của dịch mật… Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế, khó khảo sát đường mật ở những người mập, thành bụng dày hay khí phế thủng, OMC đoạn sau tá tràng

và trong tụy đôi khi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp, dễ bỏ sót sỏi nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC

(<6mm), khó khảo sát được đoạn phía dưới khi có nhiều hơi trong đường mật sau nối mật ruột [28],[36]

Đối với sỏi ở đường mật ngoài gan, tỷ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% Tỷ lệ

âm tính giả gặp từ 2,9-2,8% tuỳ thuộc chất lượng máy và trình độ người làm siêu

âm Đỗ Kim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, chẩn đoán không phù hợp là 10% Vũ Quang Ngọ cho kết quả chẩn đoán siêu âm phù hợp là 96%, không phù hợp là 4%, tỷ lệ sót sỏi của siêu âm trong chuẩn đoán sỏi mật từ 5-20% tuỳ theo từng vị trí, trong đó cao nhất là với sỏi OMC (20%) và thấp nhất là sỏi túi mật (5%)[28][36] Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề cũng cho rằng siêu âm là phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi đường mật chính với

độ nhạy 95,9% [19]

1.4.2.3 Các kỹ thuật chụp đường mật qua da (CĐMQD)

Kỹ thuật này được sử dụng từ những năm đầu của thế kỷ 20 Ở Việt Nam,

từ những năm 1937, Huard và Đỗ Xuân Hợp bắt đầu sử dụng phương pháp này

ở bệnh viện Yersin Hà Nội [2],[14],[36]

Hình ảnh đường mật trên phim CĐMQD rất rõ do độ cản quang giữa thuốc được bơm trực tiếp vào đường mật và của viên sỏi rất khác nhau CĐMQD là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán số lượng sỏi, chẩn đoán vị trí sỏi, giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán phân biệt sỏi mật với các thương tổn khác của đường mật [14]

CĐMQD có thể gây chảy máu ổ bụng và viêm phúc mạc mật Tỷ lệ loại biến chứng này do chọc chiếm 4-8% Với những tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, ngày nay CĐMQD ít được sử dụng [14],[36]

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang chấn, khá chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật và tình trạng các ống mật Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp CLVT để phát hiện sỏi mật là dấu hình bia ngắm với hình ảnh sỏi trắng ở giữa bao quanh bởi dịch mật trong đường mật giãn [36]

Chẩn đoán xác định sỏi của chụp CLVT với độ chính xác từ 65-90%, chẩn đoán vị trí từ 85-88%, độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi mật là 50-90% Chụp CLVT cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật với các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater… mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt

Ở nước ta, chụp CLVT chưa được sử dụng nhiều trong chẩn đoán sỏi mật có lẽ

do kinh phí hơi cao [14],[39]

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

Chụp cộng hưởng từ cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như : Khối u gan, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật…

Theo Đỗ Đình Công và cộng sự, chụp cộng hưởng từ đường mật là phương pháp chẩn đoán không xâm hại với độ nhạy và độ tin cậy cao Trong trường hợp sởi OMC, chụp cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn siêu âm (100% và 71,40% so với 43,75% và 57,15%) Chụp cộng hưởng từ còn giúp phát hiện các bất thường về phẫu thuật đường mật, thấy được hình ảnh của đường mật qua chỗ tắc nghẽn mà các phương pháp chụp đường mật trực tiếp khác như NSMTND, CĐMQD bị giới hạn [7]

Cho đến nay, việc áp dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi mật vẫn còn là vấn đề nghiên cứu, mặt khác về giá thành quá đắt nên nó ít được ứng dụng trong chẩn đoán sỏi mật [39]

1.5 ĐIỀU TRỊ

BN nếu đã được chẩn đoán xác định là sỏi OMC cần phải mổ sớm không nên chờ đợi đến khi có biến chứng mới mổ Hiện nay, chưa có biện pháp điều trị bảo tồn nào đối với sỏi đường mật Tuy nhiên, để bảo đảm cho can thiệp ngoại khoa là tốt nhất, cần có chuẩn bị bước đầu bằng điều trị nội khoa [33],[36]

1.5.1 Điều trị nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là chuẩn bị cho mổ phiên vì trong tình trạng BN ổn định thì tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn nhiều so với mổ cấp cứu

Điều trị nội khoa gồm :

- Khống chế nhiễm trùng: tắc mật do sỏi đường mật thường kèm theo nhiễm trùng đường mật Vi trùng thường gặp trong dịch mật là: E Coli, Enterobacter…và có khi nhiễm cả loại vi trùng kỵ khí như: Bacteroides fragilis, Clostridium…[21],[33] Cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với vi trùng Gram

âm và kỵ khí Kháng sinh tỏ ra hữu hiệu là các Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime, Ceftriaxonne ) [36]

- Điều trị rối loạn đông máu: Tuỳ theo trường hợp cụ thể mà có thể sử dụng máu tươi, kháng sinh liều cao, plasma tươi, vitamin K, canxi…

- Chống sốc nhiễm trùng: Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng sinh liều cao, thuốc vận mạch…

- Điều trị suy thận: Bù đủ nước, điện giải [11],[33],[36]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa sỏi OMC nhằm 2 mục đích: Lấy kết quả sỏi đường mật và tránh ứ đọng dịch mật trong đường mật Có rất nhiều phương pháp để phẫu thuật lấy sỏi, tuỳ theo tình hình cụ thể, tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên mà có thể áp dụng phương pháp này hay phương pháp khác hoặc phối hợp nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị [39]

1.5.2.1 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi được Luwig Courvoisier thực hiện lần đầu tiên năm 1890 Sau đó phẫu thuật này được phổ biến rộng rãi như là một phương pháp kinh điển trong điều trị bệnh sỏi OMC [36],[39]

Phương pháp có những ưu điểm : đơn giản, dể thực hiện và sỏi sót được điều trị bằng bơm, rửa đường mật qua Kehr, lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr và đường hầm đặt Kehr [36]

Tuy nhiên phương pháp cũng bộc lộ nhiều nhược điểm:

- Hẹp đường mật sau đặt Kehr

- Kehr gây loét và thủng vào các tạng lân cận : chảy máu đường mật do Kehr, loét thủng vào động mạch gan riêng và OMC Rò dạ dày - tá tràng [39]

- Ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và khả năng lao động của người bệnh khi đặt Kehr lâu

- Mất nhiều dịch mật qua Kehr khi có cản trở dịch mật xuống tá tràng: hẹp phần thấp OMC, viêm chít Oddi, viêm tụy mạn…

- Khi rút Kehr, sỏi sót trong gan không có đường đào thải khiến BN phải

1.5.2.2 Phẫu thuật nội soi ống mật chủ

Trong khoảng 3 thập niên trở lại đây, phẫu thuật mở không còn giữ vị trí độc tôn trong điều trị sỏi mật nữa Với những tiến bộ của phẫu thuật nội soi, nhiều nhà phẫu thuật đã áp dụng để điều trị sỏi OMC [8],[9],[16],[22],[32]

Chỉ định [9] :

- Sỏi OMC không triệu chứng, phát hiện được trong khi mổ cắt túi mật nội soi

- Sỏi OMC kèm sỏi túi mật

- Sỏi OMC không có khả năng lấy qua NSMTND

Chống chỉ định [9]:

- Sỏi nhiều trong mật, trong gan

- Tiền sử mổ sỏi OMC là chống chỉ định tương đối

Kỹ thuật :

Lấy sỏi OMC trong phẫu thuật nội soi có thể tiến hành qua 2 cách :

- Cách gián tiếp là thăm dò và lấy sỏi OMC qua ống cổ túi mật Thông thường việc lấy sỏi OMC thường đi kèm theo phẫu thuật cắt túi mật Thông thường, để được đường vào đủ rộng cần phải nong rộng cổ túi mật bằng ống nong cứng hay bóng nong Khi nhìn thấy sỏi, có thể lấy ra bằng đường ổ bụng hoặc đẩy xuống tá tràng [9],[32]

- Nếu OMC giãn ít thì mở theo chiều dọc mặt trước còn khi OMC giãn to thì mở ngang mặt trước Sau đó tiến hành thăm dò xử lý các tổn thương như lấy sỏi, tán sỏi [9],[16]

1.5.2.3 Vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ ở Việt Nam

Ở Việt Nam, máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ trước năm 1975, theo diễn tiến của lịch sử y học thế giới thì rõ ràng Bệnh viện được trang bị máy này chỉ có vai trò trong giai đoạn chẩn đoán và tồn tại một thời gian sau ngày thống nhất đất nước Mãi đến năm 1993, kỹ thuật NSMTND điều trị bệnh lý mật tụy được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân (TP

Hồ Chí Minh) với sự hỗ trợ của bác sĩ trong Hội ADM Pháp, từ đó NSMTND trở thành một kỹ thuật không những dùng để chẩn đoán mà còn điều trị những bệnh lý hệ mật tụy thường gặp [2]

Sau thời điểm này ít năm nhiều cơ sở cũng được trang bị máy soi tá tràng như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện Cần Thơ , kỹ thuật NSMTND đã trở thành một kỹ thuật thường quy trong chẩn đoán và điều trị [2]

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế, chính xác kỹ thuật này được thực hiện đầu tiên vào năm 1998 do các Bác Sĩ Trịnh Đình Hỷ và BS Veyrac trong hội ADM của Pháp hỗ trợ triển khai từ đó đến nay kỹ thuật này được dần dần hoàn thiện và gần 1000 trường hợp NSMTND đã thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong 12 năm qua

Ứng dụng của NSMTND tại Bệnh viện Trung Ương Huế, ngoài mục đích chẩn đoán bệnh lý mật tụy, còn giải quyết điều trị nội soi giãm áp trong viêm đường mật cấp tính, viêm chít cơ vòng Oddi, viêm tụy cấp do sỏi, gắp giun đũa, đặt Stent trong ung thư đường mật, u bóng Vater, u đầu tụy và phổ biến nhất là lấy sỏi OMC [21],[38]

Mặc dù điều trị sỏi OMC hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau nhưng kỹ thuật NSMTND lấy sỏi OMC vẫn được ưa chuộng áp dụng rộng rải tại Bệnh viện Trung Ương Huế vì giúp cho BN tránh được một cuộc phẫu thuật lớn hạn chế được những biến chứng vì nó là kỹ thuật ít xâm nhập vào cơ thể [32]

1.5.3 Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát

- Sỏi sót: sỏi còn lại trong đường mật sau mổ qua X quang đường mật và siêu âm gan-mật kiểm tra sau mổ Thời gian mổ lại dưới 6 tháng

- Sỏi tái phát: là những sỏi lấy được ở đường mật sau mổ trên 6 tháng và sau mổ đã xác định hết sỏi trong đường mật qua X quang đường mật và siêu

âm gan-mật kiểm tra sau mổ

- Thời gian tái phát tính từ khi mổ đến thời điểm phát hiện có sỏi trong đường mật

Có nhiều phương pháp điều trị sót sỏi sau mổ tuỳ thuộc vào đường mật

mở hay đường mật đóng [17],[31],[39],[40]

1.5.3.1 Đối với đường mật đóng

Đường mật đóng nghĩa là không có sự thông thương của đường mật ra ngoài da Từ năm 1973 trở về trước, sỏi sót và sỏi tái phát có biểu hiện lâm sàng đều phải mổ lại Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngày nay có một

số phương pháp không mổ được áp dụng như sau :

- Lấy sỏi đường mật qua đường xuyên gan qua da: Kỹ thuật lấy sỏi OMC xuyên gan qua da thực hiện đầu tiên bởi Perez (1979) và nội soi qua da bởi Nimura (1981) [1],[14],[36],[30]

Đặng Tâm và cộng sự [30] ở bệnh viện Đại học Y Dược (TP Hồ Chí Minh)

+ Vai trò của phương pháp này càng nổi bật hơn trong những tình huống

có khó khăn trong phẫu thuật, những trường hợp có sỏi sót sau mổ

+ Kỹ thuật thực hiện không phức tạp lắm, có thể áp dụng rộng rãi tại các

cơ sở ngoại khoa gan-mật

1.5.3.2 Đối với đường mật mở

Đường mật mở nghĩa là có sự thông thương của đường mật ra ngoài da

Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau :

- Bơm rửa đường mật qua dẫn lưu Kehr, gồm những kỹ thuật sau:

+ Kỹ thuật Pribram : Bơm vào đường mật qua Kehr 10ml Novocaine

1%, 10 phút sau bơm 10ml gồm: 6ml cồn + 4ml Ether, 5 phút sau bơm 5ml dầu Bơm trong 5-7 ngày Chỉ định chủ yếu cho sỏi sót ở phần thấp của OMC Từ năm 1947, Pribram đã áp dụng kỹ thuật này để điều trị sỏi sót và trong số 51 trường hợp còn sỏi sót đều hết sỏi [36],[39]

+ Kỹ thuật Way (acide cholique): Dùng 204gr acide cholique + 45 gr

NaCL và 19 gr NaOH pha trong 5 lít nước với độ pH=7.5, nhỏ giọt qua dẫn lưu Kehr Áp lực ban đầu của OMC là 0, áp lực nhỏ giọt giao động từ 15 – 20cm

H2O, ngừng nhỏ giọt khi áp lực vượt qua 50cm H2O, khi áp lực xuống lại tiếp tục nhỏ giọt Trường hợp sỏi nằm ở phía trên của dẫn lưu Kehr, tác giả dùng một catheter luồn trong dẫn lưu Kehr lên phía trên sỏi và bơm rửa dưới màng tăng sáng [39]

- Lấy sỏi qua Kehr, đường hầm đặt Kehr:

Năm 1962, Mondet lấy sỏi qua đường Kehr thành công, Mazzrraiello và Burhenne đã hoàn thiện kỹ thuật và có số lượng lớn với tỷ lệ thành công 86-95% cho sỏi sót OMC Nakamura là người đầu tiên dùng nội soi mềm đường mật lấy sỏi sót sau mổ Năm 1974, Yamakawa sử dụng nội soi đường mật qua đường dẫn lưu Kehr thường quy sau mổ [36]

Nguyễn Đình Tam và cộng sự , ở bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/1998 đến tháng 6/1999, đã lấy sỏi qua đường dẫn lưu Kehr cho 16 trường hợp với số lần lấy sỏi trung bình 3 lần, số lượng sỏi trung bình 9 viên, kích thước sỏi trung bình 8,5mm, 6 trường hợp sỏi ở OMC, 10 trường hợp sỏi ở OMC và trong gan [39]

- Lấy sỏi qua NSMTND lấy sỏi trên BN còn Kehr và có Kehr sỏi ở vị trí trên Kehr hay dưới kehr là phương pháp được áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện Trung ương Huế trong những năm gần đây Những BN sau mổ mở hoặc mỗ nội soi khi kẹp Kehr có đau tức, do mật không đổ xuống tá tràng, việc can thiệp mổ lại rất khó khăn, nên chỉ định làm NSMTND là thủ thuật được ưu tiên lựa chọn [36],[38]

Kỹ thuật lấy sỏi trong NSMTND chỉ thực hiện sau khi rút Kehr vì Kehr gây cản trở khi dùng rọ lấy sỏi, trước khi quyết định rút Kehr, bác sĩ nội soi phải chắc chắn kỹ thuật NSMTND là thành công [2]

Trong trường hợp catheter không vào được lổ nhú qua OMC thì phương pháp NSMTND hẹn gặp ( ERCP-Rendezvous) được sử dụng bằng cách đưa một dây guide qua ống Kehr vào OMC điều chỉnh để dây guide hướng về phía đoạn cuối OMC, khi dây guide chui qua lổ nhú vào tá tràng quan sát trên màng hình tăng sáng và màng hình ống soi, từ đó kết nối dây guide với catheter giúp cho việc đặt catheter vào lổ nhú thành công dễ dàng [2],[21] Chưa thấy có báo cáo về kỹ thuật ERCP-Rendez vous ở trong nước, nhưng tại Bệnh viện Trung ương Huế kỹ thuật này được sử dụng khá thành công khi các phương pháp khác thất bại

1.5.4 Gây mê hồi sức trong điều trị sỏi mật

1.5.4.1 Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo ASA (American Society of Anesthesiologists) [34]

ASA I: BN có tình trạng sức khoẻ tốt

Ví dụ : Thoát vị bẹn ở 1 BN có sức khoẻ tốt

ASA II : BN có 1 bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ

và sinh hoạt hằng ngày

Ví dụ: Béo phì vừa phải, đái đường được kiểm soát bởi chế độ ăn uống, nhồi máu cơ tim cũ, cao huyết áp động mạch vừa phải

ASA III: BN có bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt

Ví dụ: Suy vành với cơn đau thắt ngực, đái đường phụ thuộc insulin, bệnh béo phì, suy hô hấp ( vừa đến nặng)

ASA IV: BN có bệnh toàn thân nặng đe doạ tính mạng

Ví dụ: Suy tim nặng, đau thắt ngực không đáp ứng thuốc, ung thư, bệnh phình mạch, bệnh van tim, hen phế quản nặng…

ASA V: BN trong tình trạng hấp hối, không sống được 24 giờ dù có mổ hoặc không mổ

Ví dụ: Vỡ phình động mạch chủ bụng trong tình trạng sốc

1.5.4.2 Gây mê hồi sức trong nội soi tiêu hoá

Ở Việt Nam, từ thập niên 1980, tại nhiều cơ sở điều trị, trong khi thực hiện những thủ thuật nọi soi tiêu hoá như : nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại trực tràng để chẩn đoán bệnh, là những thủ thuật xâm lấn nhẹ, thường được thực hiện trên người bệnh một cách tự nhiên không có sự can thiệp, giúp đỡ của người gây mê hồi sức nên người bệnh phải chịu những sự khói chịu, đau đớn

do những động tác mạnh bạo, nguy hại của người thầy thuốc gây ra và những thủ thuật này được thực hiện do người bệnh không thể chịu đựng được và phản ứng không thuận lợi [5]

Từ những năm đầu 1990, những thủ thuật nội soi tiêu hoá vẫn được thực hiện như trước kia, chỉ những thủ thuật nội soi phức tạp như: chích xơ cầm máu ổ loét dạ dày - tá tràng, vỡ tĩnh mạch thực quản, NSMTND, CCVO lấy sỏi, lấy giun đường mật… mới được tham gia can thiệp một phần của người gây mê hồi sức [5]

Theo Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh, thủ thuật NSMTND và CCVO là thủ thuật phức tạp và nguy hiểm, đòi hỏi độ chính xác cao Khi tiến hành những thủ thuật này, nếu BN không nằm yên tuyệt đối thì chắc cắn sẽ gây tai biến, hậu quả tai hại không lường được như cắt quá sâu, làm thủng tá tràng, chảy máu… Thêm vào đó, khi người bệnh phải chịu thực hiện những thủ thuật này thường họ bị những ảnh hưởng do bệnh lý lâu ngày như vàng da do ứ mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật, chức năng gan bị ảnh hưởng, bị suy giảm do

xơ gan… Vì những lý do kể trên, nên áp dụng như ở các nước phát triển, gây

mê toàn diện cho người bệnh với gây mê nội khí quản, thuốc men thích hợp về gây mê, kháng sinh đủ mạnh, những phương tiện theo dõi đúng mức đảm bảo người bệnh ít chịu những tác động có hại và giúp thủ thuật được tiến hành thuận lợi [5]

1.5.4.3 Ứng dụng của nội soi mật tụy ngược dòng và chỉ định cắt cơ vòng Oddi

- Nghi ngờ u bóng Vater, viêm chít Oddi

- Một số bệnh của đường mật: U và nang gan với sự lưu thông mật, viêm đường mật xơ hoá, giãn nan đường mật bẩm sinh…

- Trong tất cả những trường hợp dự định CCVO Trong nhiều trường hợp vàng da ứ mật, khi mà chụp đường mật tĩnh mạch là không có thể thực hiện

* Chỉ định CCVO :

Chỉ định chủ yếu là sỏi đường mật chính:

- Sỏi đường mật chính lần đầu hay tái phát

- Sỏi sót hoặc sỏi tái phát đường mật chính, cách xa hoặc trong thời kỳ hậu phẫu thuật cắt túi mật

- Viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc ký sinh trùng

- Viêm Oddi với ứ mật

- U bóng Vater với hoặc không đặt nòng (stent)

- Hẹp do ung thư đường mật chính hoặc tụy, trước khi đặt nòng

- Hẹp lành tính sau mổ đường mật chính, trước khi nông đường mật hoặc đặt nòng Chỉ định tốt nhất của CCVO còn là bệnh lý sỏi trong bệnh cảnh cấp cứu ( Viêm đường mật mủ, viêm tụy cấp tiến triển không thuận lợi trong 48h) hoặc là sỏi tái phát khi mà nguy cơ phẫu thuật chắc chắn cao hơn

1.5.5 Các loại dao cắt và kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi

- Dao cắt kiểu mũi kim hoặc dao thấu nhiệt (needle knife), cho phép đục

lỗ từ ngoài vào trong

Trên thực tế, thường được sử dụng nhất là dao cắt hình cánh cung Dao hình mũi kim hoặc dao thấu nhiệt chỉ được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt, nhất là khi không thể cắt theo kiểu cổ điển được [36],[98]

1.5.5.2 Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi

Có hai kỹ thuật cắt được sử dụng đó là cắt chuẩn (standard sphincterotomy ) và cắt trước (precut)

- Kỹ thuật cắt chuẩn : Đây là kỹ thuật cắt từ trong ra ngoài Dùng lưỡi dao cắt hình cung của Classen, đặt vào trong kênh mật, khi cắt phải kéo từ từ lưỡi dao ra ngoài và chỉ sử dụng 1/3 ngoài ( đầu cuối) của lưỡi dao mà thôi

Hình 1.6 : Kỹ thuật CCVO chuẩn [2 ]

- Kỹ thuật cắt trước : Khi sỏi kẹt ở nhú tá lớn thường ngăn cản việc đưa dao cắt sâu vào trong OMC Trong những tình huống này, áp dụng kỹ thuật cắt trước (precut) Dùng dao hình mũi kim nhô ra chừng 4-5mm cắt trực tiếp từ miệng lổ nhú hướng về phía trên cho tới khi thấy được viên sỏi Nếu gặp trường hợp sỏi dính quá chặt thì cắt vào chỗ phồng của phễu mật tạo ra một lổ cắt vào OMC (fistulotomy) hoặc trực tiếp vào viên sỏi, có lợi điểm là bảo vệ được ống tụy Có thể nới rộng miệng cắt bằng lưỡi dao có dạng giống mũi kim

và sỏi có thể rơi ra một cách tự nhiên, đồng thời dùng lưỡi dao cung chuẩn tiếp tục cắt cơ vòng như tiêu chuẩn và sỏi được lấy ra bằng các dụng cụ lấy sỏi ( giỏ lấy sỏi Dormia) [2],[27],[43],[57]

Hình 1.7: Kỹ thuật cắt bằng dao mũi kim [36]

1.5.6 Những biến chứng sau nội soi mật tụy ngƣợc dòng và cắt cơ vòng Oddi

1.5.6.1 Những biến chứng sớm

Người ta phân biệt về mặt lâm sàng những biến chứng sớm là những biến chứng xảy ra trước 30 ngày sau thủ thuật Tỷ lệ biến chứng sớm cho NSMTND không CCVO khoảng 3%, cho CCVO khoảng 8-10% [49],[77] ,[86],[99]

- Đó là những biến chứng chung cho tất cả những thăm khám nội soi như: những phản ứng dị ứng thuốc, giảm áp tim-phổi liên quan đến gây mê, nguy cơ các bệnh phổi và ngoại lệ là thủng ruột (ở gối trên tá tràng)

- Những biến chứng đặc thù của NSMTND và CCVO :

+ Viêm tụy cấp: Gặp khoảng 3% Mức độ trầm trọng của viêm tụy thay đổi, từ viêm tụy cấp thể phù đơn giản đến viêm tụy xuất huyết hoại tử

+ Nhiễm trùng ( viêm đường mật, nhiễm trùng máu), khoảng 1%

+ Chảy máu: Gặp khoảng 2-9% Thường gặp nhất là chảy máu tạm thời, xảy ra ngay sau khi cắt cơ vòng thắt Krims P.E và cộng sự, nhận thấy biến chứng chảy máu thường xảy ra nhất là từ 24-48 giờ sau CCVO, nhưng cũng có thể xảy ra thứ phát cho đến ngày thứ 6 sau phẫu thuật Chảy máu sau CCVO thường chỉ cần điều trị nội khoa Có khoảng 10-15% số trường hợp chảy máu cần phải can thiệp ngoại khoa để cầm máu Những thủ thuật can thiệp này thường khó khăn [59]

+ Thủng tá tràng: tỷ lệ thủng tá tràng được nêu trong y văn thay đổi từ 3%, tỷ lệ trung bình là 1,5% Thủng tá tràng thường gặp nhất là thủng sau phúc mạc, do CCVO quá dài tới thành tá tràng, nhất là khi đường mật nhỏ (< 10mm) và phễu mật ít lồi, khi thực hiện động tác “ cắt trước” (precut) Nguy cơ thủng cũng tăng lên khi hiện diện một túi thừa quanh nhú [86]

0-+ Tử vong : Cho NSMTND không CCVO, tỷ lệ tử vong khoảng 0,15%, nếu có CCVO khoảng 1% [99]

1.5.6.2 Những biến chứng muộn

Theo Sautereau D và cộng sự, những biến chứng muộn là những biến chứng xảy ra sau thủ thuật từ 30 ngày trở lên, thường ít gặp gồm: tái phát sỏi 0-7%, hẹp Oddi 0,2-4% viêm túi mật khoảng 10% (túi mật có sỏi và mất chức năng) Viêm đường mật do trào ngược chỉ là ngoại lệ Tỷ lệ tử vong liên quan đến những biến chứng do CCVO rất thấp (1,4%), trong khi tử vong do bệnh gan phát thường gặp hơn (12%), liên quan đến tuổi của bệnh nhận và do những bệnh toàn thân trầm trọng khác [94]

Lê Quang Quốc Ánh cho biết: biến chứng muộn ( theo dõi đến 10 năm) gặp khoảng 10% ở những BN sau CCVO đó là :

- Hẹp vết cắt cơ vòng thắt với sự tái tạo lại sỏi đường mật chính gặp 3%, cần mở rộng lại vết cắt để lấy sỏi.Việc cắt lại cơ vòng này thường có nguy

1-cơ chảy máu

- Viêm túi mật cấp trên một túi mật có sỏi gặp 10-20% sau CCVO [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 92 BN được chẩn đoán sỏi OMC nhập viện điều trị tại Bệnh Viện Trung ương Huế từ tháng 06/2008 đến tháng 06/2010 đáp ứng những tiêu chuẩn sau :

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Những BN được chẩn đoán là sỏi OMC (lần đầu hoặc tái phát) dựa vào lâm sàng và siêu âm

- Lâm sàng : Có triệu chứng lâm sàng của sỏi đường mật

- Siêu âm: OMC có sỏi, đường kính sỏi ≤ 2cm, hình ảnh sỏi trong các ống gan không rõ ràng trên siêu âm hoặc dạng xác giun (khảo sát tối thiểu 2 lần)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN bị các bệnh: túi thừa thực quản lớn, Zenker, hẹp thực quản, hẹp tâm

vị, hẹp môn vị

- Tiền sử mổ cắt dạ dày

- BN có điểm ASA IV, ASA V

- Rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh

- BN có nhiều sỏi trong gan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: Phân chia độ tuổi cách nhau 10 tuổi

- Giới tính: Tìm hiểu sự liên quan giới tính và tần suất bệnh

- Địa phương: Nông thôn, thành thị

- Tiền sử mổ sỏi mật :

+Sỏi OMC lần đầu

+ Sỏi OMC tái phát sau mổ mở

+ Sỏi OMC tái phát sau mổ nội soi

+ Sỏi OMC tái phát sau làm ERCP

+ Sỏi OMC có tiền sử cắt túi mật

- Tỷ Prothrombine: Trước khi làm NSMTND

- Bilirubin máu : Toàn phần, trực tiếp, gián tiếp (chỉ số bình thường, toàn phần: 0-1µmol/l, trực tiếp 0-3µmol/l, , gián tiếp 2-17µmol/l, )

- Transaminases : SGOT, SGPT (chỉ số bình thường SGOT: 0-38 UI/l, SGPT: 0-42UI/l

- Amylase máu: (chỉ số bình thường: 0-110 UI/l)

- Siêu âm: Đường kính OMC, số lượng sỏi OMC, kích thước sỏi OMC,

vị trí sỏi OMC, túi mật, có sỏi trong gan kèm theo

- Hình ảnh X quang của chụp hình đường mật ngược dòng, đường kính OMC, số lượng sỏi OMC, kích thước sỏi OMC, vị trí sỏi OMC

2.2.3 Phương pháp tiến hành

Nguyên tắc : Nội soi tiếp cận nhú tá lớn, bơm thuốc cản quang qua Catheter vào đường mật phát hiện sỏi, tiến hành CCVO đủ rộng, rồi lấy sỏi bằng rọ bằng bóng hoặc bằng dao cung, cho những BN OMC

- Cho kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật tuỳ diễn biến bệnh

- BN nhịn ăn uống trước khi soi 6 giờ

- Đặt đường truyền Catheter tĩnh mạch ở tay T, vì dây chuyền tay P sẽ vướng đầu máy X quang tăng sáng

- Tháo bỏ răng giả

- Vô cảm, gây mê đặt nội khí quản

- Tư thế BN trên bàn X Quang: nằm nghiêng T, hơi sấp, chân P co lên ngang gối, mặt quay về bên P hướng đối diện với Bác sĩ nội soi, lưu ý tay T BN

để dọc phía sau theo người hoặc có thể gặp lại phía đầu Có thể thay đổi tư thế trong khi làm thủ thuật để đưa ống soi vào miệng dễ dàng

2.2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Phòng đủ rộng, tiêu chuẩn giống phòng mổ càng tốt, có máy X quang tăng sáng truyền hình ( OEC)

- Có đầy đủ các phương tiện dụng cụ và thuốc men để gây mê và hồi sức

- Dụng cụ chính gồm một hệ thống máy nội soi tá tràng, Videoscope (Olympus) gồm: nguồn sáng, bộ xử lý camera, ống soi tá tràng có mặt kính bên

Hình 2.1 : Phòng mổ làm NSMTND tiêu chuẩn tại BVTW Huế

- Chức năng các nút vặn ống soi tá tràng :

+ Nút U (up): vặn nút này ống soi quặt lên

+ Nút D (down) : vặn nút này ống soi quặt xuống

+ Nút R (right): vặn nút này ống soi hướng về bên phải

+ Nút L (Left) : vặn nút này ống soi hướng về bên trái

- Dao diện chuyên biệt dùng cho nội soi can thiệp là phít cắm thích hợp với dao cung hoặc dao kim dùng để CCVO

- Thuốc dùng cho kỹ thuật nội soi: thuốc cản quang (Ultravits) dùng để bơm vào đường mật, Buscopan dùng để chống co thắt, nước cất dùng để hoà loảng thuốc cản quang và để súc rửa

- Các dụng cụ nhỏ chuyên dùng cho kỹ thuật

1 Catheter 5 Fr để bơm thuốc vào đường mật

2 Dây guide dẫn đường

3 Dao cung và dao kim để CCVO

4 Catheter Balloon ( catheter bóng khí )

5 Rọ lấy sỏi

6 Dụng cụ tán sỏi

7 Kim chích cầm máu

8 Dụng cụ ngán miệng

Tất cả những dụng cụ nhỏ này và ống soi được tiệt trùng bằng dung dịch OPA trước khi làm thủ thuật

1 Catheter 2 Dây guide 3 Dao cung và dao kim

4.Catheter Balloon 5 Rọ lấy sỏi 6 Dụng cụ tán sỏi

Hình 2.2: Các dụng cụ nhỏ chuyên dùng cho thủ thuật

2.2.3.3 Tiến hành thủ thuật

BN được gây mê nội khí quản và đặt đúng tư thế trên bàn X quang, thì đặt ngán miệng vào giữa hai hàm răng và cố định ngán miệng bằng dây chun vòng ra phía sau đầu (Hình 2.1)

Bước 1 : Tiếp cận nhú tá lớn

- Đưa ống soi vào đường miệng, đầu ống soi gặp xuống tương xứng với

độ cong của lưỡi và họng hầu rồi đẩy ống soi nhẹ nhàng vào thực quản, nếu có khó khăn khi đưa ống soi vào thực quản thì có thể thay đổi tư thế BN theo độ sắp, nghiêng hoặc gập cổ nhẹ

Các khảo sát nội soi:

- Thực quản : Máy soi tá tràng cho thấy vài hình ảnh bệnh lý của thực quản như giãn tĩnh mạch thực quản Một số trường hợp nên khảo sát đường tiêu hoá trên bằng ống soi thẳng (gastroscope) trước khi đặt ống soi tá tràng (duodenalscope) mục đích là để khảo sát các bất thường ở thực quản tránh nguy hiểm vì ống soi tá tràng ánh sáng bên không khảo sát được thực quản

- Dạ dày : Khi ống soi đến môn vị, vặn nút (U) thì hình ảnh ống môn vị hiện ra giống như mặt trời từ từ mọc và ống soi có thể vào tá tràng nhẹ nhàng Nhân cơ hội khi vặn nút (U), đầu ống soi quặt ngược lên nên có thể quan sát đáy vị, tâm vị từ phía dạ dày dễ dàng

- Ống soi đến môn vị : Khi soi đến môn vị, do lúc này ống soi khá dài nằm dọc theo bờ cong lớn nên khi vặn nút (D) và nút (R) đầu ống soi tự động tiến sâu vào tá tràng mà không cần phải đẩy, khoá nút (R) và vặn nút (D) thường thường ta thấy nhú tá lớn Trong tư thế này, để làm thẳng ống soi, ta kéo ống soi ra từ từ, lúc này nhú tiến lại gần và đối diện với cửa sổ ( nhìn bên)

ở đầu ống soi

Khi đầu ống soi đến tá tràng, kỹ thuật đầu tiên là làm cho ống soi thẳng tối đa Lúc này, ngang miệng BN, con số khắc trên ống soi hiện ra ở điểm ghi khoảng 60-70cm ( khoảng cách ngắn nhất từ nhú tá tràng đến miệng BN) vì ống soi ngắn nhất nên được gọi là tư thế ngắn - short way (H2.3) Lúc này có thể tiến hành kỹ thuật đặt catheter vào đường mật qua nhú tá lớn, tư thế thao tác

ở vị trí này là thuận lợi nhất

Tuy nhiên trong thực tế không phải lúc nào cũng đạt được yêu cầu này, thỉnh thoảng ống soi tiếp cận nhú tá lớn ở tư thế dài - long way (H2.4), lúc này thao tác thường khó khăn hơn

Hình 2.3: Ống soi tư thế ngắn Hình 2.4: Ống soi tứ thế dài

- Soi tá tràng : Khi đầu ống soi nằm gần nhú thì mọi thao tác kỹ thuật thường tối thiểu và chính xác Lỗ của nhú có thể rất to nhưng đôi khi rất nhỏ

Khi nhìn, lỗ này nằm ở đỉnh nhú, có màu khác với phần còn lại của tá tràng Sự hiện diện của phễu mật (infundibulum) cũng là một mốc tìm nhú

Có 4 loại phễu mật (H2.5) :

+ Loại 0 : Không có phễu mật

+ Loại 1 : Hơi nổi gồ lên, nhìn kỹ mới thấy

+ Loại 2 : Phễu mật nổi gồ lên rõ

+ Loại 3 : Phễu mật rất to, che phủ cả nhú

Hình 2.5: Hình ảnh phễu mật

0.Loại 0 1 Loại 1 2.Loại 2 3 Loại 3

Khi không tìm thấy nhú, cần thực hiện những điều sau :

+ Chờ một lúc trước khi đổi tư thế

+ Tiêm thuốc giảm trương lực tá tràng (Buscopan 20mg ×1 ống TTM) + Dùng catheter nâng các nếp nhăn tá tràng lên

+ Tìm hãm của nhú, phễu mật, nắp chụp nhú…

+ Rửa sạch tá tràng

Khi tìm thấy, quan sát nhú tá lớn một cách kỹ lưỡng, thường lỗ tụy nằm

ở dưới và ở giữa trong khi đó lỗ ống mật nằm ở đỉnh nhú vị trí 11 giờ và song song với vách tá tràng

Bước 2 : Đặt catheter vào đường mật

Đường mật nằm ở phía đỉnh lỗ nhú vị trí 11 và 12 giờ nên phải dùng cần nâng của ống soi (elevator) nâng catheter lên và đẩy nhẹ có thể dễ dàng vào OMC Do đầu catheter không thể gặp duỗi như chức năng của một dao cắt nên

có thể dùng dao cung như một catheter Chúng tôi dùng dao cung đặt vào đường mật thay catheter khi đặt catheter khó khăn

Khi đặt catheter thường dễ vào đường tụy và gây viêm tụy cấp Để tránh biến chứng này, chúng tôi chỉ dựa đầu catheter vào đỉnh nhú rồi bơm một ít cản quang để khảo sát, nếu có hình ảnh đường mật thì yên tâm đẩy catheter vào, còn nếu có hình ảnh tụy thì ngưng bơm thuốc và thao tác lại

Hình 2.6: Đặt Catheter vào đường mật bằng dao cung và dây dẫn đường

Trường hợp khó phải tựa đầu catheter vào nhú và cần đến dây guide dẫn đường đặt làm nòng và kỹ thuật thực hiện sẽ xãy ra 1 trong 3 tình huống sau:

+ Dây dẫn vào tụy, ngưng thao tác ngay và thực hiện lại

+ Dây dẫn vào đường mật, dẫn đường cho catheter vào

+ Dây dẫn lòi ra tá tràng, xem như kỹ thuật thất bại và có thể làm lại

- Khi đã xác định catheter nằm trong đường mật, tiến hành chụp đường mật, bơm thuốc cản quang (Ultravist) pha loãng ở nồng độ 50%, chụp 1 loạt phim để kiểm tra đường mật ( theo thời gian thuốc ngấm lên đường mật) Ghi nhận kích thước, hình dạng OMC, tính chất sỏi : kích thước, số lượng, vị trí…

Hình 2.7: Hình ảnh OMC hiện diện sỏi sau khi bơm thuốc cản quang

(BN Nguyễn Đức H - SHS: 13038)

- Phương pháp tạo lổ rò bằng dao kim ( Fistulotomy ) :

Khi các kỹ thuật đặt Catheter vào đường mật có dây guide dẫn đường mà vẫn thất bại thì áp dụng phương pháp tạo lổ rò để vào đường mật bằng dao kim (Needle Knife-Fistulotomy), dao cắt dạng mũi kim ngắn được đưa vào khoảng 5mm vùng nhú, chổ phồng nhất ở đỉnh nhú hơi chệch (P) Sau khi làm một đường khoảng 3-5mm, thì thăm dò qua nhú bằng Catheter hoặc dao cung kèm dây guide

có bơm cản quang, nếu thấy thuốc vào đường mật thì có thể hoàn tất việc cắt cơ vòng bổ sung sau với dao cung chuẩn Kỹ thuật này làm gia tăng tỷ lệ thành công trong việc đặt Catheter chẩn đoán thành công vào đường mật

Hình 2.8: Phương pháp tạo lổ rò để vào OMC bằng dao kim ( Fistulotomy )

(BN Lê Đức T - SHS: 5732)

Bước 3 : Cắt cơ vòng Oddi

Sau khi chụp xác định có sỏi OMC, tiến hành CCVO là điều kiện cần thiết trong điều trị sỏi OMC

- Dao cung cơ vòng tiêu chuẩn cần phải có đặc điểm sau :

+ Có 2 nòng riêng biệt để làm hai chức năng khác nhau

+ Một nòng bơm thuốc cản quang, nòng kia đặt dây dẫn đường

Sử dụng nút điện cắt ngắt quãng để dể kiểm soát, tránh cắt một lần cũng như không được tăng điện áp sẽ khó điều khiển trong quá trình cắt dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu hay thủng Tốt nhất là nên dùng dòng điện phối hợp

Hình 2.9: CCVO bằng dao cung tiêu chuẩn

(BN Lê Viết Thanh T - SHS 16729) Đôi khi cắt không thấy dòng điện, thường là do 1 trong 3 yếu tố :

+ Dao cắt nằm quá sâu trong OMC (không đúng kỹ thuật) nên lưỡi dao tiếp xúc quá nhiều lên lớp mô

+ Do dòng điện chủ yếu là đốt

+ Do dòng điện không liền mạch,

Để tránh điều này cần phải kéo từ từ lưỡi dao ra ngoài, chỉ sử dụng 1/3 ngoài (đầu dưới) của lưỡi dao mà thôi Một mẫu cắt đạt tiêu chuẩn là đỉnh của

cơ vòng lộ ra, phần dây kim loại của dao cắt tiếp xúc trực tiếp với trần của nhú

tá tràng ở vị trí 11 giờ Bằng chứng chứng minh cho việc cắt đạt tiêu chuẩn là sau khi cắt là dịch mật, đôi khi lẫn ít máu đỏ tươi, chảy dễ dàng xuống tá tràng nếu kết hợp với bấm nút hút và một đặc điểm khác nữa là vòng cung của dao cắt trượt ra vào lỗ cắt dễ dàng Trên màn tăng sáng có thể thấy hơi từ tá tràng đi vào đường mật nếu có bấm nút thổi khí vào tá tràng Nguyên tắc là cắt toàn bộ nhú tá tràng và một phần đoạn cuối OMC, thường là 2/3 dưới và đi trực tiếp vào đường mật

Độ rộng của cơ vòng đã cắt tuỳ thuộc vào kích thước cơ vòng cũng như hình dạng đoạn cuối OMC Đều phải hết sức cẩn thận là không được cắt qua lớp mô của OMC nằm trong thành tá tràng Độ rộng sau cắt của cơ vòng có thể

đo được bằng cách lôi một bóng hơi bơm căng 2ml hơi qua lỗ cơ vòng bóng gan-tụy dễ dàng

Hình 2.10: Đo độ rộng sau cắt cơ vòng bằng Catheter Balloon

(BN Nguyễn Đức H - SHS: 13038)

Bước 4 : Lấy sỏi

Sau khi cắt vòng cơ thắt, đưa rọ ( Dormia) vào đường mật để lấy sỏi ra

Kỹ thuật lấy sỏi tiến hành như sau :

+ Luồn rọ (Dormia) qua lỗ nhú vừa được cắt vào OMC vượt quá vị trí viên sỏi

+ Mở bung rọ (Dormia) ra kéo lùi lại để bắt sỏi Quá trình bắt sỏi dùng xảo thuật mở và lắc rọ nhẹ nhàng để viên sỏi lọt vào, siết rọ lại và lôi ra khỏi ống mật qua cơ vòng đã cắt

+ Rọ bọc trọn viên sỏi để lấy ra trong tư thế rọ được siết lại

+ Khi lấy sỏi, đầu máy soi phải gặp lên hướng về lỗ cơ vòng, trong khi

đó rọ và sỏi lại được lôi ngược xuống Đồng thời phối hợp động tác xoay máy sang phải để giúp cho việc lấy sỏi hoàn tất

+ Khi sỏi được lấy ra khỏi OMC qua cơ vòng, rọ có thể bung ra để nhả sỏi vào trong tá tràng hoặc kéo ống soi cùng rọ bắt viên sỏi ra khỏi miệng BN

Hình 2.11: Hình ảnh lấy sỏi bằng rọ ra khỏi OMC

+ Một số trường hợp sỏi nhỏ hoặc sỏi bùn có thể lấy sỏi bằng catheter bóng khí ( Catheter Balloon)

+ Một số trường hợp khác sỏi kẹt ngay nhú, sau khi cắt cơ vòng bằng dao kim, có thể lấy sỏi bằng dao cung dể dàng

Hình 2.12: Lấy sỏi bằng dao cung

luồn đầu xa của rọ tán sỏi vào dụng cụ tán sỏi và quay tay quay của dụng cụ tán sỏi Hình ảnh sỏi tán thành công thấy được trên màn huỳnh quang (Hình 2.13)

Hình 2.13: Hình ảnh bắt sỏi và tán sỏi

(BN Hồ Thị T - SHS: 71069) Đặt lại ống soi tá tràng, cho rọ (Dormia) vào OMC lấy hết các mảnh sỏi

vỡ ra ngoài Trong quá trình lấy sỏi, điều cấm kỵ là không được đẩy những mảnh sỏi vỡ nhỏ vào trong ống gan

- Chụp phim kiểm tra lại đường mật Kiểm tra lại vết cắt cơ vòng Rút máy, kết thúc thủ thuật

2.2.3.4 Săn sóc sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ

- Hầu hết BN phải nhịn đói trong 12 giờ (có thể lâu hơn nếu đau, nôn…) truyền bù nước-điện giải và giữ đường truyền, BN có thể ăn uống bình thường sau 24 giờ

- Theo dõi mạch huyết áp mỗi giờ 1 lần trong 4 giờ đầu, 4 giờ 1 lần trong

12 giờ sau Theo dõi nhiệt độ mỗi 4 giờ

- Dùng kháng sinh dự phòng (kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch)

- Trong lúc thực hiện kỹ thuật có vào đường tụy không chủ ý, cần lưu ý diễn tiến gây viêm tụy cấp

- Theo dõi tình trạng CCVO có chảy máu bằng cách kiểm tra hồng cầu, Hct, Hb, phần lớn những trường hợp đều được xác định rõ mức độ chảy máu trong khi làm thủ thuật

- Theo dõi thủng tá tràng : phát hiện sớm ngay khi đang làm thủ thuật bằng hình ảnh thuốc cản quang đổ ra sau khoang phúc mạc đọng ở cột sống và tràn khí dưới da xuất hiện sớm ở vùng da cổ

- Một số trường hợp phát hiện muộn hơn, đau bụng nhiều sau khi hồi tỉnh, khám có phản ứng thành bụng và chụp phim thấy có liềm hơi dưới cơ hoành Khi

đã xác định có thủng dù sớm hay muộn phải chỉ định phẫu thuật ngay

- Trong nhóm BN nghiên cứu này chúng tôi thường cho BN xuất viện sau 3 ngày nếu mọi việc diễn tiến bình thường

2.2.4 Nghiên cứu kết quả kỹ thuật

- Thời gian nằm viện sau thủ thuật : Được chia thành 2 nhóm :

+ Nhóm lấy sỏi thành công qua NSMTND của BN có sỏi OMC đơn thuần và BN sỏi OMC có bệnh lý khác kèm theo

+ Nhóm lấy sỏi thành công qua NSMTND có biến chứng và không có biến chứng

- Thời gian hoàn thành thủ thuật: Tính từ khi đặt máy soi vào miệng BN, đặt catheter bơm thuốc vào đường mật- tụy, xác định được sỏi trên màn hình huỳnh quang cho đến khi hoàn tất việc lấy sỏi

- Kết quả NSMTND và CCVO :

+ Tính chất sỏi: số lượng, kích thước, vị trí

+ Những hình ảnh của nhú, phễu mật, OMC…

- Kỹ thuật đặt catheter vào OMC : Chỉ sử dụng catheter, sử dụng dao cung và dây dẫn đường, tạo lổ rò bằng dao kim, phương pháp Rendez vous

- Kết quả lấy sỏi: lấy hết sỏi, không lấy hết sỏi, lấy không được sỏi

- Phương pháp lấy sỏi : bằng rọ, bằng bóng, bằng dao cung

- Tán sỏi hay không tán sỏi