ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.3.3. Tiến hành thủ thuật
BN được gây mê nội khí quản và đặt đúng tư thế trên bàn X quang, thì đặt ngán miệng vào giữa hai hàm răng và cố định ngán miệng bằng dây chun vòng ra phía sau đầu (Hình 2.1).
Bƣớc 1 : Tiếp cận nhú tá lớn
- Đưa ống soi vào đường miệng, đầu ống soi gặp xuống tương xứng với độ cong của lưỡi và họng hầu rồi đẩy ống soi nhẹ nhàng vào thực quản, nếu có khó khăn khi đưa ống soi vào thực quản thì có thể thay đổi tư thế BN theo độ sắp, nghiêng hoặc gập cổ nhẹ.
Các khảo sát nội soi:
- Thực quản : Máy soi tá tràng cho thấy vài hình ảnh bệnh lý của thực quản như giãn tĩnh mạch thực quản. Một số trường hợp nên khảo sát đường tiêu hoá trên bằng ống soi thẳng (gastroscope) trước khi đặt ống soi tá tràng (duodenalscope) mục đích là để khảo sát các bất thường ở thực quản tránh nguy hiểm vì ống soi tá tràng ánh sáng bên không khảo sát được thực quản.
- Dạ dày : Khi ống soi đến môn vị, vặn nút (U) thì hình ảnh ống môn vị hiện ra giống như mặt trời từ từ mọc và ống soi có thể vào tá tràng nhẹ nhàng. Nhân cơ hội khi vặn nút (U), đầu ống soi quặt ngược lên nên có thể quan sát đáy vị, tâm vị từ phía dạ dày dễ dàng.
- Ống soi đến môn vị : Khi soi đến môn vị, do lúc này ống soi khá dài nằm dọc theo bờ cong lớn nên khi vặn nút (D) và nút (R) đầu ống soi tự động tiến sâu vào tá tràng mà không cần phải đẩy, khoá nút (R) và vặn nút (D) thường thường ta thấy nhú tá lớn. Trong tư thế này, để làm thẳng ống soi, ta kéo ống soi ra từ từ, lúc này nhú tiến lại gần và đối diện với cửa sổ ( nhìn bên) ở đầu ống soi.
Khi đầu ống soi đến tá tràng, kỹ thuật đầu tiên là làm cho ống soi thẳng tối đa. Lúc này, ngang miệng BN, con số khắc trên ống soi hiện ra ở điểm ghi khoảng 60-70cm ( khoảng cách ngắn nhất từ nhú tá tràng đến miệng BN) vì ống soi ngắn nhất nên được gọi là tư thế ngắn - short way (H2.3). Lúc này có thể tiến hành kỹ thuật đặt catheter vào đường mật qua nhú tá lớn, tư thế thao tác ở vị trí này là thuận lợi nhất.
Tuy nhiên trong thực tế không phải lúc nào cũng đạt được yêu cầu này, thỉnh thoảng ống soi tiếp cận nhú tá lớn ở tư thế dài - long way (H2.4), lúc này thao tác thường khó khăn hơn.
Hình 2.3: Ống soi tư thế ngắn. Hình 2.4: Ống soi tứ thế dài. - Soi tá tràng : Khi đầu ống soi nằm gần nhú thì mọi thao tác kỹ thuật thường tối thiểu và chính xác. Lỗ của nhú có thể rất to nhưng đôi khi rất nhỏ.
Khi nhìn, lỗ này nằm ở đỉnh nhú, có màu khác với phần còn lại của tá tràng. Sự hiện diện của phễu mật (infundibulum) cũng là một mốc tìm nhú.
Có 4 loại phễu mật (H2.5) : + Loại 0 : Không có phễu mật
+ Loại 1 : Hơi nổi gồ lên, nhìn kỹ mới thấy + Loại 2 : Phễu mật nổi gồ lên rõ
+ Loại 3 : Phễu mật rất to, che phủ cả nhú.
Hình 2.5:Hình ảnh phễu mật.
0.Loại 0. 1. Loại 1. 2.Loại 2. 3. Loại 3. Khi không tìm thấy nhú, cần thực hiện những điều sau :
+ Chờ một lúc trước khi đổi tư thế.
+ Tiêm thuốc giảm trương lực tá tràng (Buscopan 20mg ×1 ống TTM) + Dùng catheter nâng các nếp nhăn tá tràng lên.
+ Tìm hãm của nhú, phễu mật, nắp chụp nhú…. + Rửa sạch tá tràng.
Khi tìm thấy, quan sát nhú tá lớn một cách kỹ lưỡng, thường lỗ tụy nằm ở dưới và ở giữa trong khi đó lỗ ống mật nằm ở đỉnh nhú vị trí 11 giờ và song song với vách tá tràng.
Bƣớc 2 : Đặt catheter vào đƣờng mật
Đường mật nằm ở phía đỉnh lỗ nhú vị trí 11 và 12 giờ nên phải dùng cần nâng của ống soi (elevator) nâng catheter lên và đẩy nhẹ có thể dễ dàng vào OMC. Do đầu catheter không thể gặp duỗi như chức năng của một dao cắt nên có thể dùng dao cung như một catheter. Chúng tôi dùng dao cung đặt vào đường mật thay catheter khi đặt catheter khó khăn.
Khi đặt catheter thường dễ vào đường tụy và gây viêm tụy cấp. Để tránh biến chứng này, chúng tôi chỉ dựa đầu catheter vào đỉnh nhú rồi bơm một ít cản quang để khảo sát, nếu có hình ảnh đường mật thì yên tâm đẩy catheter vào, còn nếu có hình ảnh tụy thì ngưng bơm thuốc và thao tác lại.
Hình 2.6:Đặt Catheter vào đường mật bằng dao cung và dây dẫn đường. Trường hợp khó phải tựa đầu catheter vào nhú và cần đến dây guide dẫn đường đặt làm nòng và kỹ thuật thực hiện sẽ xãy ra 1 trong 3 tình huống sau:
+ Dây dẫn vào tụy, ngưng thao tác ngay và thực hiện lại. + Dây dẫn vào đường mật, dẫn đường cho catheter vào.
+ Dây dẫn lòi ra tá tràng, xem như kỹ thuật thất bại và có thể làm lại. - Khi đã xác định catheter nằm trong đường mật, tiến hành chụp đường mật, bơm thuốc cản quang (Ultravist) pha loãng ở nồng độ 50%, chụp 1 loạt phim để kiểm tra đường mật ( theo thời gian thuốc ngấm lên đường mật). Ghi nhận kích thước, hình dạng OMC, tính chất sỏi : kích thước, số lượng, vị trí…
Hình 2.7: Hình ảnh OMC hiện diện sỏi sau khi bơm thuốc cản quang. (BN Nguyễn Đức H - SHS: 13038)
- Phương pháp tạo lổ rò bằng dao kim ( Fistulotomy ) :
Khi các kỹ thuật đặt Catheter vào đường mật có dây guide dẫn đường mà vẫn thất bại thì áp dụng phương pháp tạo lổ rò để vào đường mật bằng dao kim (Needle Knife-Fistulotomy), dao cắt dạng mũi kim ngắn được đưa vào khoảng 5mm vùng nhú, chổ phồng nhất ở đỉnh nhú hơi chệch (P). Sau khi làm một đường khoảng 3-5mm, thì thăm dò qua nhú bằng Catheter hoặc dao cung kèm dây guide có bơm cản quang, nếu thấy thuốc vào đường mật thì có thể hoàn tất việc cắt cơ vòng bổ sung sau với dao cung chuẩn. Kỹ thuật này làm gia tăng tỷ lệ thành công trong việc đặt Catheter chẩn đoán thành công vào đường mật.
Hình 2.8: Phương pháp tạo lổ rò để vào OMC bằng dao kim ( Fistulotomy ).
(BN Lê Đức T - SHS: 5732)
Bƣớc 3 : Cắt cơ vòng Oddi
Sau khi chụp xác định có sỏi OMC, tiến hành CCVO là điều kiện cần thiết trong điều trị sỏi OMC.
- Dao cung cơ vòng tiêu chuẩn cần phải có đặc điểm sau : + Có 2 nòng riêng biệt để làm hai chức năng khác nhau.
+ Một nòng bơm thuốc cản quang, nòng kia đặt dây dẫn đường.
Sử dụng nút điện cắt ngắt quãng để dể kiểm soát, tránh cắt một lần cũng như không được tăng điện áp sẽ khó điều khiển trong quá trình cắt dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu hay thủng. Tốt nhất là nên dùng dòng điện phối hợp.
Hình 2.9:CCVO bằng dao cung tiêu chuẩn.
(BN Lê Viết Thanh T - SHS 16729)
Đôi khi cắt không thấy dòng điện, thường là do 1 trong 3 yếu tố :
+ Dao cắt nằm quá sâu trong OMC (không đúng kỹ thuật) nên lưỡi dao tiếp xúc quá nhiều lên lớp mô.
+ Do dòng điện chủ yếu là đốt. + Do dòng điện không liền mạch,
Để tránh điều này cần phải kéo từ từ lưỡi dao ra ngoài, chỉ sử dụng 1/3 ngoài (đầu dưới) của lưỡi dao mà thôi. Một mẫu cắt đạt tiêu chuẩn là đỉnh của cơ vòng lộ ra, phần dây kim loại của dao cắt tiếp xúc trực tiếp với trần của nhú tá tràng ở vị trí 11 giờ. Bằng chứng chứng minh cho việc cắt đạt tiêu chuẩn là sau khi cắt là dịch mật, đôi khi lẫn ít máu đỏ tươi, chảy dễ dàng xuống tá tràng nếu kết hợp với bấm nút hút và một đặc điểm khác nữa là vòng cung của dao cắt trượt ra vào lỗ cắt dễ dàng. Trên màn tăng sáng có thể thấy hơi từ tá tràng đi vào đường mật nếu có bấm nút thổi khí vào tá tràng. Nguyên tắc là cắt toàn bộ nhú tá tràng và một phần đoạn cuối OMC, thường là 2/3 dưới và đi trực tiếp vào đường mật.
Độ rộng của cơ vòng đã cắt tuỳ thuộc vào kích thước cơ vòng cũng như hình dạng đoạn cuối OMC. Đều phải hết sức cẩn thận là không được cắt qua lớp mô của OMC nằm trong thành tá tràng. Độ rộng sau cắt của cơ vòng có thể
đo được bằng cách lôi một bóng hơi bơm căng 2ml hơi qua lỗ cơ vòng bóng gan-tụy dễ dàng.
Hình 2.10:Đo độ rộng sau cắt cơ vòng bằng Catheter Balloon.
(BN Nguyễn Đức H - SHS: 13038)
Bƣớc 4 : Lấy sỏi
Sau khi cắt vòng cơ thắt, đưa rọ ( Dormia) vào đường mật để lấy sỏi ra. Kỹ thuật lấy sỏi tiến hành như sau :
+ Luồn rọ (Dormia) qua lỗ nhú vừa được cắt vào OMC vượt quá vị trí viên sỏi.
+ Mở bung rọ (Dormia) ra kéo lùi lại để bắt sỏi. Quá trình bắt sỏi dùng xảo thuật mở và lắc rọ nhẹ nhàng để viên sỏi lọt vào, siết rọ lại và lôi ra khỏi ống mật qua cơ vòng đã cắt.
+ Rọ bọc trọn viên sỏi để lấy ra trong tư thế rọ được siết lại.
+ Khi lấy sỏi, đầu máy soi phải gặp lên hướng về lỗ cơ vòng, trong khi đó rọ và sỏi lại được lôi ngược xuống. Đồng thời phối hợp động tác xoay máy sang phải để giúp cho việc lấy sỏi hoàn tất.
+ Khi sỏi được lấy ra khỏi OMC qua cơ vòng, rọ có thể bung ra để nhả sỏi vào trong tá tràng hoặc kéo ống soi cùng rọ bắt viên sỏi ra khỏi miệng BN.
Hình 2.11:Hình ảnh lấy sỏi bằng rọ ra khỏi OMC.
+ Một số trường hợp sỏi nhỏ hoặc sỏi bùn có thể lấy sỏi bằng catheter bóng khí ( Catheter Balloon).
+ Một số trường hợp khác sỏi kẹt ngay nhú, sau khi cắt cơ vòng bằng dao kim, có thể lấy sỏi bằng dao cung dể dàng.
Hình 2.12:Lấy sỏi bằng dao cung.
(BN Trần Thị D - SHS: 2783)
- Tán sỏi: Nếu sỏi lớn, khi lấy sỏi bị nghẽn, tiến hành tán sỏi cơ học. Sau khi tán sỏi,tiếp tục dùng rọ để lấy các mảnh sỏi vỡ ra. Với những mảnh sỏi nhỏ, có thể lấy ra bằng catheter bóng khí hoặc bơm rửa với nước muối sinh lý để trôi xuống tá tràng. Với phương tiện hiện có, chúng tôi tán sỏi bằng dụng cụ
Soehendra (Hình 2.2-6). - Kỹ thuật tán sỏi :
Khi sỏi lọt vào rọ (quan sát trên màn huỳnh quang), rọ được siết lại, rút ống soi tá tràng ra ngoài, luồn ống thép vào ôm khít các sợi gióng của rọ tán sỏi,
luồn đầu xa của rọ tán sỏi vào dụng cụ tán sỏi và quay tay quay của dụng cụ tán sỏi. Hình ảnh sỏi tán thành công thấy được trên màn huỳnh quang (Hình 2.13).
Hình 2.13:Hình ảnh bắt sỏi và tán sỏi. (BN Hồ Thị T - SHS: 71069)
Đặt lại ống soi tá tràng, cho rọ (Dormia) vào OMC lấy hết các mảnh sỏi vỡ ra ngoài. Trong quá trình lấy sỏi, điều cấm kỵ là không được đẩy những mảnh sỏi vỡ nhỏ vào trong ống gan.
- Chụp phim kiểm tra lại đường mật. Kiểm tra lại vết cắt cơ vòng. Rút máy, kết thúc thủ thuật.