- Có 82 BN (89,1%) kết quả tốt (có 04 BN làm NSMTND lần 2 ) Có 2 BN (2,2%) kết quả trung bình ( siêu âm còn sót ít sỏi )
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.4.3.3. Các kỹ thuật đặt Catheter vào ống mật chủ
Kỹ thuật đặt Catheter qua lổ nhú vào OMC để bơm cản quang thể hiện đường mật trên hình ảnh tăng sáng của X quang là kỹ thuật quan trọng nhất của NSMTND về mặt chẩn đoán cũng như điều trị [14],[55],[63],[88].
Trong 89 BN sau khi phát hiện được nhú tá lớn của nhóm nghiên cứu chúng tôi việc đặt Catheter vào OMC được áp dụng từng bước với các phương pháp sau ( bảng 3.23 ) :
- Phương pháp 1 chỉ dùng Catheter đặt qua lỗ nhú vào OMC thành công chiếm tỷ lệ 24,7% .
- Phương pháp 2 (sau phương pháp 1 thất bại) : sử dụng dao cung có dây dẫn đường, thành công chiếm tỷ lệ 51,6% .
- Phương pháp 3 (sau phương pháp 2 thất bại) : tạo lỗ rò bằng dao kim trên nhú để vào OMC, thành công chiếm tỷ lệ 20,2% .
- Phương pháp 4 (sau khi 3 phương pháp trên thất bại) : với 3 BN có ống dẫn lưu Kehr thì sử dụng ERCP Rendez-vous, tỷ lệ thành công là 3,5% .
Như vậy đã có 3/92 BN thất bại trong việc đặt Catheter vào OMC trong đó có 1 BN không tìm ra nhú, 2 BN tìm ra nhú nhưng áp dụng tất cả các phương pháp trên vẫn không thành công.
Theo La Văn Phương, Bồ Kim Phương, Đoàn Thị Ái Dân trong 105 trường hợp đặt Catheter vào OMC tỷ lệ thành công là 91,4% [24], theo Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh,Vũ Long thực hiện trên 116 BN thì tỷ lệ thành công là 94,83% [15] thấp hơn so với tỷ lệ thành công trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (96,7%) do các tác giả rất ít áp dụng phương pháp Fistulotomy (chỉ khoảng 2,8%) .
Tác giả Võ Xuân Quang tại bệnh viện Chợ Rẫy, sử dụng phương pháp Fistulotomy bằng dao kim chiếm 42/467 BN (8,9%) [27]. So với kết quả của chúng tôi, phương pháp Fistulotomy chiếm tỷ lệ cao hơn (20,2%). Kỹ thuật của chúng tôi có thay đổi trong những năm gần đây, nhờ trang bị hệ thống nội soi mới hình ảnh rõ hơn và những kinh nghiệm trải qua trong 1 thời gian nên đã phát triển mạnh kỹ thuật Fistulotomy, thông thường sau khi áp dụng phương pháp 2 với dao cung và dây guide trong thời gian khoảng 10 - 15 phút không thành công thì quyết định phương pháp 3 Fistulotomy bằng dao kim. Theo Võ Xuân Quang thì có sự khác nhau về tỷ lệ thành công giữa nhú nhỏ và nhú không nhỏ. Nhỏ nhú không nhỏ có tỷ lệ thành công cao hơn và tỷ lệ thành công chung là 80% [27]. Với nhóm nghiên cứu chúng tôi chỉ có 2 trường hợp thất bại không biến chứng nếu tỉ lệ thành công khá cao 20/22 BN (90,9%). Mavrogiannis C và cộng sự nghiên cứu trên 103 BN (1999) cho kết quả thành công 90,5% [63] cũng tương đương chúng tôi :
Một số các tác giả [46],[54],[62],[66],[70],[73] ghi nhận rằng Fistulotomy bằng dao kim gây biến chứng khá cao quanh 10%, do khi cắt ta chỉ
xác định được hướng cắt mà không lường được độ sâu hay độ cao của đường cắt, chính vì vậy dễ cắt sâu hay nông hơn cần thiết và cũng khó phát hiện khi cắt lệch ra ngoài đường mật. Thông thường các tác giả dùng mũi kim đục sâu cho đến khi thấy mật rỉ ra ở nhú mới đặt catheter qua lỗ đục. Chúng tôi đã cải tiến phương pháp này cùng với BS Trịnh Đình Hỷ (Orlean - Pháp) là người giới thiệu kỹ thuật NSMTND đến Việt Nam đầu tiên vào năm 1993 không dùng dao kim cắt đục quá sâu, thông thường sâu khoảng 3 - 5 mm tuỳ theo nhú căng nhiều hay ít, sau đó dùng dao cung vào dây dẫn đường đặt vào lỗ đục, rồi di chuyển dây dẫn đường đi vào hướng OMC quan sát trên màn hình tăng sáng XQuang, dây dẫn đường xuyên nhẹ lớp mỏng còn lại trước khi vào OMC ít nguy hiểm hơn đầu mũi dao kim, sau khi thấy dây dẫn đường vào đúng OMC mới đẩy dao cung vào theo nòng dây dẫn rồi bơm cản quang, do đó các biến chứng như chảy máu, thủng hầu như không gặp với phương pháp này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi [21].
Theo Lê Quang Quốc Ánh nhờ áp dụng kỹ thuật này mà đạt tỷ lệ chẩn đoán trên 98%, nhưng một số tác giả khác khuyến cáo rằng không nên lạm dụng phương pháp này vượt quá 5% [2],[3]. Artifon E.L.A, Sakai P và cộng sự (2007) đã kết luận phương pháp Fistulotomy bằng dao kim là an toàn gặp rất ít biến chứng viêm tụy [42] Misra S.P, Dwivedi M (Ấn Độ) năm 2008 đã công bố trong nghiên cứu với 169 BN đã khẳng định kỹ thuật Fistulotomy bằng dao kim là rất hữu dụng và an toàn, kỹ thuật này phải được thực hiện để đánh giá đường mật trong NSMTND khi các phương pháp khác thất bại [66]. Nhưng không phải tất cả các nhà nội soi nào cũng thành công với tỷ lệ như nhau, do đó nếu kỹ thuật đặt catheter vào OMC không thành công trong 45 phút thì nên chấm dứt thủ thuật và chuyển sang phương pháp điều trị khác [2],[27],[42],[57],[63].
4.4.3.4. Cắt cơ vòng Oddi
Cơ vòng Oddi có vai trò trong việc kiểm soát bài tiết mật tụy và chống trào ngược. Việc cắt cơ vòng là đề tài luôn gây tranh luận giữa các nhà nội soi
tiêu hoá. Theo Yasuda I. (2010) cắt cơ vòng hiện nay được xem là phương pháp điều trị đầu tiên đối với sỏi OMC, một vài trung tâm nội soi lớn ở Nhật Bản hiện nay đôi khi cũng áp dụng kỹ thuật nong rộng cơ vòng qua nội soi và lấy sỏi để mong muốn giữ lại phần nào chức năng cơ vòng Oddi [82]. Seifert. E trong nghiên cứu của mình theo dõi những BN sỏi OMC sau cắt cơ vòng qua nội soi thấy kết quả rất tốt chiếm 91,7% và kết luận rằng khi dòng lưu thông của mật đảm bảo thì các diễn biến của bệnh thứ phát ít khi xảy ra [73]. Theo Trịnh Đình Hỷ, Nguyễn Phước Bửu Kim nhận xét "Kinh nghiệm thu được về CCVO chỉ ra rằng vai trò chống trào ngược cũng không quan trọng như người ta tin tưởng ban đầu [98].
Theo Itoi T và Wang H.P năm 2010 nghiên cứu tại Đài Loan và Nhật Bản thì đối với sỏi OMC cả 2 phương pháp cắt cơ vòng và nong cơ vòng đều áp dụng lấy sỏi nhưng nong cơ vòng lấy sỏi chỉ chọn lựa 17% ở những trung tâm nội soi hiện đại, các bác sĩ vẫn ưa thích phương pháp cắt cơ vòng lấy sỏi và xem đây là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi OMC [54].
Chiều dài đường cắt cơ vòng tuỳ thuộc vào kích thước cơ vòng, độ lớn của nhú, có túi thừa cạnh nhú kèm theo hay không, hình ảnh đoạn cuối OMC dãn hay có đoạn hẹp. Độ rộng sau cắt cơ vòng như thế nào là đủ để lấy sỏi có thể được đo bằng catheter bóng khí bơm căng 15mm đường kính rồi kéo qua lổ cơ vòng đã cắt dễ dàng, nếu bóng kéo khó khăn có thể cắt thêm cho đủ [2],[47],[50],[75]. Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh, Đỗ Kim Sơn cho rằng khi CCVO nên tính toán, không lạm dụng cắt quá rộng, nếu sỏi to thì cắt rộng, sỏi nhỏ thì không cần [15]. Tỷ lệ thành công trong cắt cơ vòng của chúng tôi gần tương đương (01 BN có túi thừa không CCVO) với tỷ lệ thành công của đặt catheter vào OMC 96,7% vì chúng tôi chỉ cắt rộng cơ vòng để lấy sỏi khi chắc chắn catheter nằm đúng trong OMC. Theo Lê Quang Quốc Ánh tỷ lệ thành công của CCVO là 84,5% dù có kết hợp phương pháp cắt trước [2]. Theo Bảng 3.24 trong số 88 BN được tiến hành lấy sỏi, 100% có CCVO. Chiều dài đường cắt ngắn nhất của chúng tôi là 5mm có 29 BN (32,9%), chiều dài đường cắt 5 -
10mm có 42 BN (44,7%), chiều dài đường cắt >10 mm 17 BN (19,4%), chiều dài đường cắt dài nhất là 15mm được thực hiện khi thấy sỏi kích thước lớn từ 15 - 20mm. Kỹ thuật cắt cơ vòng phần lớn là cắt chuẩn bằng dao cung, có 18 BN (20,2%) theo bảng 3.23 phải áp dụng cắt trước Fistulotony bằng dao kim, nhưng sau đó cũng tiếp tục mở rộng cơ vòng bằng dao cung.
Nhìn chung sự phối hợp hài hoà tuỳ theo tình huống mà phải cắt cơ vòng bằng dao cung hoặc phối hợp với dao kim khi cầu thiết đã đem lại kết quả thành công cao trong những năm gần đây ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi.