- Có 82 BN (89,1%) kết quả tốt (có 04 BN làm NSMTND lần 2 ) Có 2 BN (2,2%) kết quả trung bình ( siêu âm còn sót ít sỏi )
4.4.7.Các tai biến, biến chứng của thủ thuật và giải pháp điều trị
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.4.7.Các tai biến, biến chứng của thủ thuật và giải pháp điều trị
Các tai biến và biến chứng luôn được đề cập và chú trọng trong các công trình nghiên cứu về NSMTND và CCVO lấy sỏi của các tác giả trong nước. Lê Quang Quốc Ánh , có tỷ lệ biến chứng chung là 13,3% (nhiễm trùng đường mật 4,4%, chảy máu 4,8%, viêm tụy cấp 3,4%, thủng tá tràng 0,7%) không có tử vong trong lấy sỏi OMC [2]. Mai Thị Hội và cộng sự, trong 72 trường hợp điều trị sỏi OMC có tỷ lệ tử vong 1,7% [15]. La Văn Phương, có tỷ lệ biến chứng chung là 8,5% biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng đường mật, tiếp đến là thủng OMC và viêm tụy [25]. Đặng Anh Toàn 1,82% chảy máu nhẹ, 3% có viêm tụy cấp trên 33 BN [36].
Tần suất các biến chứng khác nhau trong các nghiên cứu, tuỳ thuộc vào : kinh nghiệm của nhà nội soi can thiệp, những kỹ thuật được ứng dụng, những trang bị đầy đủ về dụng cụ và nhất là những tiêu chuẩn đánh giá lựa chọn BN trước khi làm thủ thuật [27],[46],[49],[58],[95].
Theo Masci E, Toti G. (2001) dẫn trong y văn, tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 7-11%, tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật là 0,5-1,5% và tỷ lệ tử vong chung là 1,5-4,1% [62].
Theo Bergman.J (1997) trên 101 BN có cắt cơ vòng lấy sỏi thì biến chứng và tai biến khoảng 24% và tử vong 1 trường hợp 1%, bên cạnh đó cũng có nhóm nghiên cứu trên 101 BN khác nong cơ vòng lấy sỏi biến chứng có thấp hơn 17%, tuy nhiên chỉ lấy sỏi kích thước thấp hơn [43].
Các tai biến và biến chứng chung trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 14,9% (bảng 3.33). Theo Sugiyama M. (2002) tỷ lệ biến chứng chung là 12% [77], gần tương đương với chúng tôi.
Từng loại biến chứng : - Chảy máu :
+ Phân bố mạch máu nuôi cho OMC và vùng cơ vòng bóng gan tụy.
Hình 4.3 [2]: Nhóm A : các mạch máu chia cao từ OMC (85%). Nhóm B : mạch máu đến tận cơ vòng nuôi phân chia (15%).
+ 87 BN cắt cơ vòng của chúng tôi, 91 lần cắt cơ vòng ( có 4 BN được làm NSMTND lần 2, do lần đầu cắt cơ vòng chưa đủ rộng, chưa lấy hết sỏi, lúc đó cơ vòng phù nề không thể cắt thêm, phải chờ đợi 4-5 ngày sau mới làm tiếp tục cắt rộng thêm để lấy sỏi triệt để ), trong số BN này có 6 trường hợp chảy máu ngay lúc cắt, có 4 trường hợp chảy máu nhẹ, cầm máu sau bơm rửa bằng dung dịch nước muối sinh lý có pha Adrenaline và sử dụng dao cắt dùng dòng điện đốt đẻ cầm máu, 1 trường hợp chảy máu không cầm sau khi bơm rửa nên đã chích
cầm máu bằng Adrenalin có phối hợp bơm căng bóng hơi để chèn ép đáp ứng tốt cầm máu sau đó, 1 trường hợp khác sau chích cầm máu không đáp ứng rõ, máu còn rỉ vừa phải, chúng tôi theo dõi công thức máu , hồng cầu có giảm từ từ sau thủ thuật 12 giờ quyết định chuyền 500ml máu tươi, kết quả đi cầu phân vàng vào ngày thứ 4 (BN Lê Thị Hồng A, SHS : 7163) .
Theo tác giả Masci E, Toti G. (2001) giải pháp xử trí những trường hợp chảy máu khó cầm sau cắt cơ vòng, tốt nhất nên đặt 1 stent bằng nhựa vào trong lòng OMC, rồi chích ép dưới niêm mạc xung quanh stent, việc đặt stent còn dự phòng chảy máu tái phát do sỏi rơi xuống chạm vào vết cắt làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu trước đó. Đồng thời tác giả cũng cho rằng có thể dùng siêu âm nội soi trước đó để đánh giá mạch máu vùng nhú tá lớn trước khi cắt cơ vòng [62].
- Sau các trường hợp chảy máu trên chúng tôi thận trọng và rút ra một số kinh nghiệm sau :
+ Cần điều chỉnh chức năng đông máu tốt trước khi làm nội soi cắt cơ vòng. + Tránh rạch đường dài vì càng dễ chảy máu.
+ Nên cắt từng tí một 2-3mm và rộng dần mẩu cắt.
+ Nên sử dụng máy có chức năng vừa cắt vừa đốt hơn là đơn thuần. - Viêm tụy cấp :
Theo Masci E, Toti G. viêm tụy cấp trong NSMTND lấy sỏi thường gặp do những nguyên nhân sau : lứa tuổi >60 tuổi, có sử dụng kỹ thuật cắt trước vách (bằng dao cung), lấy sỏi thất bại hoặc không lấy hết sỏi, kỹ thuật đặt catheter vào OMC khó khăn, bơm thuốc nhiều vào đường tụy, dây dẫn đường nhiều lần vào đường tụy, có những trường hợp viêm tụy nhẹ, đôi khi cũng gây viêm tụy hoại tử có thể dẫn đến tử vong [62]. Theo Bergman.J tỷ lệ viêm tụy cấp trong lấy sỏi OMC khá cao khoảng 7% [43].
Theo Đặng Anh Toàn 3% bị viêm tụy cấp thường xảy ra ở những BN còn sót sỏi gây nghẹt và có đến 21,2% tăng Amylase máu sau thủ thuật [36].
Nguyễn Khánh Trạch cho rằng sau NSMTND và CCVO lấy sỏi thường khoảng 30% số BN có tăng Amylase máu , tuy nhiên đây chỉ là tăng Amylase máu đơn thuần như một phản ứng của tụy sau thủ thuật chứ không phải biểu hiện viêm tụy cấp, sự gia tăng này không đi kèm theo triệu chứng lâm sàng và thường giảm sau 1-2 ngày [37].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp viêm tụy cấp (3,4%) sau thủ thuật với Amylase máu tăng cao trong khoảng 1000U/I-2500U/I, sau 48 giờ giảm xuống dần 250-600U/I, triệu chứng đau bụng cũng giảm rõ. Tất cả được điều trị bằng nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh phối hợp, giảm đau, kháng tiết, sandostatin…BN Hồ Thị G, SHS : 23533 viêm tụy cấp do sót sỏi và kẹt ở đoạn cuối, phát hiện sau thủ thuật trên siêu âm, diễn biến tốt, kiểm tra siêu âm sau đó sỏi đã rớt, xuất viện sau 10 ngày. Hai trường hợp còn lại tuy lấy hết sỏi nhưng viêm tụy cấp do quá trình thao tác đặt catheter vào OMC khó khăn, catheter và dây dẫn đường nhiều lần vào ống tụy.
Christos M và cộng sự nghiên cứu trên 103 BN dùng dao kim tạo lổ rò để đặt catheter vào OMC, có tỷ lệ viêm tụy cấp ít hơn các nhóm nghiên cứu khác vì kỹ thuật này thuận lợi vào đường mật, tránh lạc chổ vào ống tụy, giảm tỷ lệ biến chứng viêm tụy [63].
Nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng kỹ thuật dùng dao kim tạo lổ rò chiếm tỷ lệ 20,2%, nên tỷ lệ biến chúng viêm tụy cấp khá thấp, tuy cố gắng tránh lạc chổ vào ống tụy trong thủ thuật càng ít càng tốt, nhưng những dụng cụ nhỏ của chúng tôi vì lý do kinh tế, phải sử dụng lại nhiều lần, có tiệt trùng kỷ trước khi làm thủ thuật nhưng không thể vô trùng tuyệt đối, tạo thêm mối nguy cơ cho phản ứng tụy và viêm tụy.
Mặc dù điều kiện dụng cụ dùng chỉ 1 lần rất tốt ở các nước phát triển, Lo. SK, Chen J cho rằng Amylase máu tăng ở mức độ trung bình có thể xuất hiện ở 70% BN , nhưng viêm tụy cấp đáng kể về mặt lâm sàng chỉ được báo cáo từ 1- 2% trong nội soi điều trị [61], đối chiếu với nhóm nghiên cứu chúng tôi thì tỷ lệ
viêm tụy cấp có 3,4% cũng tương đương với các tác giả ở trong và ngoài nước [24],[49],[80],[85].
- Nhiễm trùng đường mật :
Trong 87 trường hợp làm nội soi can thiệp lấy sỏi chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp (2,3%) nhiễm trùng đường mật với sốt cao, đau HSP, bạch cầu tăng cao, cả hai đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa do phối hợp kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 với Metronidazole. Chỉ có một trường hợp vàng da rõ (BN Lê Hoàng Th, SHS : 41840) sau thủ thuật, siêu âm có ít sỏi bùn ở đoạn cuối, hết sốt đau và vàng da vào ngày thứ 5 xuất viện vào ngày thứ 7. Vấn đề đặt ra là tại sao sau thủ thuật mới nhiễm trùng rầm rộ? Ba khả năng có thể xảy ra:
+ BN bị tắt mật nên có sự ứ đọng, do quá trình nội soi lại đưa thêm vi trùng ngược dòng vào đường mật từ tá tràng.
+ Dụng cụ không bảo đảm vô trùng tuyệt đối (ngâm rửa và bảo quản dụng cụ chưa đạt yêu cầu).
+ Dùng kháng sinh dự phòng chưa đủ và đúng với thể trạng nhiễm trùng trước thủ thuật.
Theo Lê Quang Quốc Ánh biến chứng nhiễm trùng đường mật khoảng 4,4% đa số do tắt mật chưa lấy hết sỏi [2]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vậy tỷ lệ nhiễm trùng đường mật của nhóm nghiên cứu chúng tôi tương đương với các tác giả trong nước, nghĩ nhiều đến lý do hoàn cảnh kinh tế phải tái sử dụng các dụng cụ ở nước ta.
- Thủng tá tràng :
Nghiên cứu trên 2444 trường hợp làm thủ thuật NSMTND Masci. E, Toti. G ghi nhận thủng do cắt cơ vòng có 14 BN (0,57%), thủng tá tràng do ống soi 2 trường hợp (0,08%) và tử vong 3 trường hợp (0,12%). Thủng tá tràng thường xảy ra ngoài vùng cắt lý tưởng: vị trí giữa 11 giờ và 1 giờ, đường cắt dài, kích thước ống OMC nhỏ thực hiện đường cắt khó, hiện diện túi thừa quanh nhú [62]. Theo Võ Xuân Quang cần thận trọng trong kỹ thuật cắt cơ vòng khi OMC đoạn cuối kẹp, khi nhú ở trong túi thừa hoặc túi thừa nằm ở trên nhú vì nguy cơ
thủng và chảy máu tăng lên [27]. Lê Quang Quốc Ánh cho rằng những trường hợp thủng tá tràng do cắt cơ vòng quá sâu, giải phẫu học vùng nhú thay đổi và không chắc chắn mức độ thay đổi này nên tốt hơn hết là nắm chắc kỹ thuật cắt cũng như luôn kiểm tra dò rỉ chất cản quang hoặc có hơi ở sau hay ở trong phúc mạc trong quá trình nội soi, khi có dấu chứng này, chắc chắn có thủng [2].
Nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN thủng tá tràng (2,3%) tỷ lệ khá cao. Một BN thủng do cắt cơ vòng thao tác khó vì túi thừa nằm cạnh nhú được phát hiện ngay trong quá trình thủ thuật do thấy hình ảnh dò chất cản quang ra sau phúc mạc, dấu hiệu tràn khi dưới da ngực, cổ còn có cả hơi tự do trong ổ bụng, được chuyển mổ ngay sau 30 phút chuẩn bị. Một trường hợp khác BN Nguyễn Thị L (79 tuổi, SHS : 55142) thủng tá tràng do BN có tiền sử phẫu thuật một lần, nên vùng tá tràng hẹp - biến dạng và đã được phẫu thuật kịp thời, tuy nhiên do cơ địa già yếu nên BN đã bị nhiễm trùng hô hấp, suy đa tạng dẫn đến tử vong. Qua BN tai biến gây tử vong này chúng tôi đã rút được một số kinh nghiệm :
+ Nên nội soi kiểm tra trước thủ thuật bằng ống soi dạ dày thẳng.
+ Thận trọng nhẹ nhàng trong thao tác thủ thuật ở những BN lớn tuổi, thể trạng già yếu.
+ Luôn luôn theo dõi màn hình tăng sáng X quang trong suốt cả quá trình thủ thuật, để phát hiện ngay dò rĩ của chất cản quang.
+ Khi các thao tác thủ thuật nghi ngờ có thể gây thủng, phải liên tục kiểm tra dấu tràn khí dưới da nhất là vùng cổ trong quá trình thủ thuật.
+ Chỉ định phẫu thuật ngay khi phát hiện thủng, nếu có bối cảnh rối loạn chức năng sống đồng thời, thì phải vừa hồi sức vừa khẩn trương chuẩn bị phẫu thuật cùng lúc.
Theo Christos Mavrogiannis và cộng sự trong nghiên cứu 74 BN, thì biến chứng thủng sau cắt cơ vòng có 2 BN (2,7%), 1 BN chuyển phẫu thuật ,1 BN đáp ứng tốt với phương pháp Taylor đặt sonde dạ dày hút liên tục và kháng
sinh toàn thân [65]. Nhưng theo kinh nghiệm của các tác giả trong nước Võ Xuân Quang, Lê Quang Quốc Ánh tất cả những BN khi phát hiện thủng tá tràng nên chuyển phẫu thuật sớm [2],[27].
Biến chứng gây tử vong trong nhóm nghiên cứu chúng tôi 1/92 BN chiếm tỷ lệ 1,1% cao gấp ba Lê Quang Quốc Ánh là 0,4%. Trong quá trình triển khai NSMTND tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ 1998 - 2010 qua hơn 10 năm hồi cứu có thêm 1 BN tử vong do chảy máu sau cắt cơ vòng năm 1999, như vậy tổng số có 2/951 BN (0,2%) tử vong do thủ thuật. Đối chiếu với các tác giả trong và ngoài nước thì kết quả nghiên cứu của nhóm chúng tôi cũng có tỉ lệ biến chứng tử vong gần tương đương.
Khảo sát của Hội Nội soi tiêu hoá ở Mỹ (A.S.G.E) [2] cho thấy :
- NSMTND có biến chứng cao nhất (2,3%) trong các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đường tiêu hoá.
- Biến chứng của NSMTND cao gấp 20 lần so với biến chứng do soi thực quản, dạ dày, tá tràng gây nên (0,1%).
- Hơn gấp 7 lần so với biến chứng của nội soi đại tràng (0,3%).
- Hơn gấp 4 lần so với biến chứng của kỹ thuật nội soi ổ bụng có bơm hơi.