Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật
trờng đại học y h nội THI NGUYấN HNG nghiên cứu ứng dụng NộI SOI ĐƯờNG MậT BằNG ốNG SOI MềM KếT HợP VớI TáN SỏI ĐIệN THủY LựC TRONG Mổ Mở Để CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT Chuyên ngành : Ngoại - TIÊU HOá Mã số : 62.72.07.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. H Văn Quyết Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân Phản biện 2 : PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng Phản biện 3 : PGS. TS. Hoàng Công Đắc Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi: 14 giờ ngày 18 tháng 12 năm 20092006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. Danh môc c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña t¸c gi¶ ®∙ ®−îc c«ng bè cã liªn quan ®Õn ®Ò tμi luËn ¸n 1. Thái Nguyên Hưng, Hà Văn Quyết, Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2006), “Đánh giá kết quả tán sỏi điện thuỷ lực qua nội soi đường mật trong điều trị phẫu thuật sỏi đường mật”, Y học thực hành 3, tr. 59-61. 2. Thái Nguyên Hưng (2009), “Đánh giá kết quả nội soi đường mật bằng ống soi mềm đối với phát hiện sỏi và tổ n thương đường mật do sỏi trong điều trị phẫu thuật sỏi đường mật”, Y học thực hành 3, tr. 6-10. 3. Thái Nguyên Hưng, Hà Văn Quyết, Nguyễn Văn Huy (2009), “Những thay đổi giải phẫu đường mật trong gan ứng dụng trong nội soi đường mật”, Y học thực hành 7, tr. 93-94. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ sỏi đường mật và sỏi trong gan ở châu Á và Đông Nam Á rất cao 53,3- 61%. Mặc dù đã ứng dụng nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi mật, mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng nhưng đều chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu đặt ra. Siêu âm (SA) phát hiện sỏi có độ nhạy cao từ 93-95,5%, tuy nhiên SA phụ thu ộc vào kinh nghiệm người đọc, SA bộc lộ nhiều hạn chế trong phát hiện sỏi khi vướng hơi giữa các quai ruột, thành bụng bệnh nhân dày, sẹo mổ cũ hoặc có hơi trong đường mật…Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93- 99%, tuy nhiên không đánh giá được tổn thương nhu mô gan, khi hẹp khít đường mật, thuốc cản quang không qua được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổ n thương đường mật sau sỏi và sau chỗ hẹp. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) hiện đại, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao được chỉ định khi SA không phân biệt được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật hoặc các biến chứng của sỏi mật. Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không cao (70- 100HU), chụp CLVT cũng không phân biệt đượ c bùn mật và máu cục. Đối với sỏi đồng tỷ trọng hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính giả bởi vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên tới 77,6%. Mặt khác các phương pháp trên đều là phương pháp chẩn đoán gián tiếp. Nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật để phát hiện sỏi và tổn thương đường mật cũng như hướng dẫn và phối hợ p với các dụng cụ lấy sỏi và tán sỏi khác góp phần hạ thấp tỷ lệ sót sỏi là cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị sỏi mật có nhiều ưu điểm. Nội soi đường mật (NSĐM) từ khi ra đời đã góp phần đáp ứng được những đòi hỏi trên. Ở nước ta, NSĐM được các tác giả Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…đưa vào ứ ng dụng tại bệnh viện Việt-Đức từ nhũng năm 1999- 2000. Tuy nhiên NSĐM mới chỉ được ứng dụng ở những cơ sở ngoại khoa lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều. Các nghiên cứu còn lẻ tẻ, việc ứng dụng NSĐM trong mổ còn có nhiều hạn chế, khả năng chẩn đoán vị trí sỏi, tổn thương đường mật trong gan, khả năng tiến hành phối hợp với kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) đối với từng loại sỏi như thế nào cho hợp lý cũng như xác định chỉ tiêu kỹ thuật TSĐTL cho mỗi loại sỏi, tỷ lệ thực hiện được kỹ thuật tán sỏi, tỷ lệ sót sỏi và những hạn chế của NSĐM trong mổ là nh ững vấn đề cần được làm sáng tỏ qua những nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân mổ phiên và mổ cấp cứu. Bởi vậy đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật” đượ c tiến hành nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật do sỏi và đánh giá khả năng phát hiện sỏi đường mật bằng ống soi mềm. 2. Đánh giá kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực sỏi đường mật trong gan. Tính cấp thiết của đề tài Tỷ lệ sỏi trong gan (53,3-61%) và tỷ lệ sót sỏi ở châu Á và Đông nam Á rấ t cao 77,6%, các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật đều là các phương pháp gián tiếp, việc nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật để chẩn đoán vị trí sỏi đường mật và các tổn thương đường mật do sỏi cũng như làm thế nào để lấy sỏi và phá sỏi có hiệu quả để góp phần hạ thấp tỷ lệ sót sỏi là một nhu cầu cấp thiết. NSĐM từ khi ra đời đã đáp ứng được nhu cầu đặt ra. Tuy nhiên NSĐM mới được ứng dụng ở nước ta từ những năm 1999-2000 ở một vài cơ sở ngoại khoa lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều. Bởi vậy nghiên cứu ứng dụng NSĐM bằng ống soi mềm kết hợp với TSĐTL để chẩn đoán và điều trị sỏi đườ ng mật là nhu cầu cấp thiết trong điều kiện tỷ lệ sỏi trong gan cũng như tỷ lệ sót sỏi ở nước ta còn rất cao. Những đóng góp mới của luận án. - Đánh giá được khả năng phát hiện sỏi đường mật trong và ngoài gan qua NSĐM bằng ống soi mềm (lấy chuẩn vàng là chụp đường mật trực tiếp, qua Kehr sau mổ). 2 - Mô tả được những tổn thương đường mật do sỏi qua các dạng tổn thương niêm mạc từ dạng niêm mạc đường mật bình thường đến các biểu hiện khác nhau của viêm niêm mạc đường mật. NSĐM còn cho thấy các dạng tổn thương bệnh lý đường mật, vị trí và tỷ lệ hẹp đường mật, giãn đường mật sau hẹp, xác định vị trí chảy máu đường mật (CMĐM) và tổ n thương niêm mạc phối hợp với CMĐM. - Nghiên cứu cũng cho thấy kết quả TSĐTL, nguyên nhân không tán được sỏi, các vị trí tán sỏi khó khăn, các chỉ định TSĐTL, cường độ TSĐTL, kỹ thuật phát xung điện thuỷ lực cũng như vị trí đặt điện cực TSĐTL so với sỏi và so sới đường mật,các biến chứng của TSĐTL. - Kết quả thống kê cho thấy tỷ lệ sót sỏi chung của phương pháp mổ mật có ứng dụng NSĐM một cách hệ thống cho phép vừa lấy sỏi đường mật vừa xử trí tổn thương đường mật có hiệu quả qua đó hạ thấp tỷ lệ sót sỏi. Mặt khác luận án cũng cho thấy tỷ lệ sót sỏi của nhóm TSĐTL là nhóm có vị trí sỏi trong gan khó lấy triệt để và có nhi ều khó khăn khi ứng dụng các phương pháp lấy sỏi khác. Bố cục luận án: Luận án gồm 136 trang, phần đặt vấn đề 2 trang, kết luận 2 trang, luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan 42 trang, Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang; Chương 4: Bàn luận: 42 trang. Luận án có 42 bảng, 7 biểu đồ, 69 hình minh hoạ, 1 sơ đồ, 187 tài liệu tham khảo: tiếng Việt: 59, tiếng Anh: 128. Có 3 bài báo liên quan đến luận án đ ã được công bố. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong NSĐM Những hiểu biết về giải phẫu và thay đổi giải phẫu đường mật và đường mật trong gan được trình bày dựa trên tham khảo tài liệu của các tác giả Couinnaud.C, Hjortsjo.CH, Healey.J, Schroy. E, Tôn Thất Tùng…cùng với những thay đổi giải phẫu đường mật qua phân tích tiêu bản ăn mòn gan của chính tác giả cho thấy các thay đổi giải phẫu đường mật trong và ngoài gan rất đa dạng từ những thay đổi chủ yếu ở mức ống gan và phân thuỳ (Couinnaud.C) đến những thay đổi ống gan,phân thuỳ, hạ phân thuỳ (Healey-Schroy), từ thay đổi về số lượng ống mật đến những hình thức và tỷ lệ phối hợp khác nhau giữa các ống mật. Những thay đổi giải phẫu đường mật là cơ s ở để xác định vị trí sỏi trong gan và tổn thương đường mật do sỏi qua NSĐM. 1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật. 1.2.1. Phương pháp siêu âm (SA): Với sỏi đường mật chính SA có độ nhạy 89- 95,5%. Đối với sỏi đoạn thấp ống mật chủ (OMC), độ nhạy 78-87,8%, độ đặc hiệu 94,2%, độ chính xác 91,2%. Tuy nhiên SA phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc và có một số h ạn chế: SA bị cản trở bởi hơi đường mật, sỏi sắc tố mềm và bùn mật cho hình ảnh SA đồng nhất nên dễ bị bỏ sót. Sẹo mổ cũ, hơi tá tràng và ruột non, clip… làm giảm độ chính xác của SA.SA trong mổ: Đối với sỏi đường mật SA trong mổ có độ nhạy 89-93%, độ đặc hiệu 98-98,6%, giá trị dự báo dương tính 91-94,1%, giá trị dự báo âm tính 97-99%. 1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ch ỉ định khi SA không phân biệt được sỏi cập hay U đường mật, hơi trong đường mật và các biến chứng của sỏi mật như apxe gan đường mật, CMĐM, viêm tuỵ cấp do sỏi mật. Với sỏi trong gan, chụp CLVT có độ nhạy 87,8-94%, độ đặc hiệu 94-100%, với sỏi ngoài gan chụp CLVT có độ nhạy 88- 98,2%, độ đặc hiệu>98%. Đối với sỏi phần thấp OMC độ nhạy 86-88%,độ đặc hi ệu 97-98%. 3 1.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Chụp MRI và chụp cộng hưởng từ đường mật không những cho phép chẩn đoán sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao ( 81-95%,91-98%,85-100%) mà còn cho phép chẩn đoán vị trí hẹp đường mật, vị trí và mức độ hẹp miệng nối mật ruột cũng như bất thường giải phẫu đường mật… 1.2.4. Chụp đường mậ t trực tiếp: Gồm nhiều kỹ thuật như chụp đường mật qua da, qua Kehr, chụp đường mật trong mổ,chụp đường mật ngược dòng. Với sỏi đường mật chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93-99%, giá trị chẩn đoán âm tính 96-99,5%, giá trị chẩn đoán dương tính 79-92%. 1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật 1.4.1 Các phương pháp phẫ u thuật sỏi đường mật. + Phương pháp mở OMC lấy sỏi: Được thực hiện đầu tiên bởi Thorton (Anh) và Abee (Mỹ) năm 1889 đã trở thành phẫu thuật điều trị sỏi mật kinh điển. Tỷ lệ thực hiện phẫu thuật này thay đổi từ 92,8% (RM.Girard), 81% (Đỗ Kim Sơn),59% (T.Sato). Tỷ lệ mở OMC cấp cứu đã giảm từ 50→30% (KL.Cheung) + Phương pháp cắt gan: Là phươ ng pháp điều trị triệt để vừa loại bỏ phần gan nhiễm trùng, teo hoặc apxe, vừa loại trừ nguyên nhân sinh sỏi (hẹp đường mật và giãn đường mật sau hẹp. Tỷ lệ cắt gan trong điều trị sỏi mật thay đổi từ 29% (Sato, Nhật) đến 37% (Cheung, Hồng kông) là phẫu thuật có tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi thấp. + Phương pháp nối mật ruột: Chỉ định cho các trường h ợp sỏi mật có chít hẹp cơ Oddi hoặc phần thấp OMC hoặc để dự phòng tái phát sỏi. Phương pháp nối OMC- hỗng tràng có nhiều ưu điểm, tỷ lệ nhiễm trùng ngược dòng thấp… - Các phương pháp lấy sỏi không mổ: + Phương pháp lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng: Với sỏi OMC, phương pháp này có tỷ lệ thành công 85-91%. Tỷ lệ 10-15% không lấy được sỏi bằng Dormia hay Forgaty phải sử dụng tán sỏi (cơ học, TSĐTL…). + Phương pháp lấy sỏi qua da qua gan: Chỉ định khi sỏi trong gan OMC không giãn, bệnh nhân mổ mật nhiều lần, sỏi tái phát trên bệnh nhân đã nối mật ruột, không tìm thấy OMC, bệnh nhân nguy cơ cao…Tỷ lệ sạch sỏi đạt 78-80,3% tuy nhiên thủ thủ thuật phải làm nhiều đợt. + Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm Kehr: Tỷ lệ thành công 77-96% với sỏi OMC. Các nguyên nhân thất bại : S ỏi kẹt, đường hầm Kehr nhỏ, xoắn vặn gấp khúc, sỏi lớn không phá vỡ được, sỏi trong gan. + Phương pháp lấy sỏi qua đầu ruột dưới da: Phương pháp này có nhiều ưu điểm: không gây đau, không sợ mất sỏi, luôn duy trì đường vào đường mật do vậy có thể thực hiện thủ thuật nhiều lần. 1.5. Tình hình ứng dụng NSĐM trong chẩn đoán và điều trị sỏi m ật trên thế giới và ở Việt nam - Trên thế giới: Năm 1889, Thorton là người đầu tiên mô tả mở OMC lấy sỏi đồng thời ra ý kiến muốn nhìn vào phía trong lòng đường mật. Năm 1891, ông mô tả một trường hợp lấy một hòn sỏi lớn từ OMC giãn rất to và thăm dò phần thấp OMC bằng kính viễn vọng phản xạ. Năm 1923, Bakes thiết kế một kính viễn vọng phản xạ để nhìn vào trong lòng đường mật trong mổ. Một số phẫu thuật viên (PTV) dùng ống soi bàng quang vào trong lòng túi mật qua đường mở thông túi mật. Năm 1941, Mc Iver (Mỹ) lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quang học. Đó là ống cứng quẹo sang phải, gồm một nguồn sáng và kênh tưới nước. Riêng đoạn quẹo sang phải để đưa vào lòng đường mật dài 70mm, đường kính 5mm. Năm 1953, Wildegans giới thiệu một hệ thống soi đường mật m ới kèm theo một ống cao su có đường tưới nước và đường truyền ánh sáng, với góc quẹo 60 độ, dài 4 70mm. Ông báo cáo 200 bệnh nhân (BN) trong đó 94 BN tìm thấy sỏi, 1 trường hợp sót sỏi. Rất nhiều báo cáo có giá trị về dụng cụ này ở Mỹ (Shore và Lippman, 1962,1963). Ở châu Âu (Guderley-1958, Griessman-1959, Jelinek-1959 ở Scandinavia (Brocks-1960), ở Úc (Berci-1961) báo cáo chi tiết về sử dụng NSĐM trong mổ, coi chụp đường mật trong mổ và NSĐM là những phương pháp bổ trợ trong mổ mật (Schein-1963). Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965. Ống soi mềm CHF của Olympus đượ c giới thiệu từ năm 1970. Theo Finnis D và Rowntree (Anh) trong 81 BN không có BN nào sót sỏi.Fourtanier.G (Pháp) NSĐM cho 98 bệnh nhân chỉ có 1 BN sót sỏi. Shore (Mỹ) NSĐM 100 BN có 3 BN sót sỏi, Longland có 2 BN sót sỏi (n= 27), Ottinger W. có 1 BN sót sỏi (n=30). Tuy nhiên, tỷ lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%. Tán sỏi điện thuỷ lực (TSĐTL): Nguyên lý TSĐTL được biết từ thế kỷ 19. Năm 1950 được đưa vào ứng dụng để phá đá ở Liên xô cũ. Trong Y học, TSĐTL ứng dụng lần đầu tiên năm 1968 để phá sỏi bàng quang. Năm 1975,TSĐTL được Burhenne sử dụng để phá sỏi mật. Cùng với sự phát triển của NSĐM,TSĐTL được ứng dụng qua NSĐM theo nhiều đường : NSĐM trong mổ qua mở OMC (Shein CJ,Choi TK, ST Fan ), NSĐM, lấy sỏi và TSĐTL qua đường hầm Kehr (Jeng KS, Hwang MH, Yamakawa TK…), NSĐM và TSĐTL qua gan qua da (Chen MF, Jeng KS…)… - Trong nước: NSĐM được đưa vào ứng dụng từ những năm 1999-2000 tại mộ t số trung tâm ngoại khoa lớn. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…là những tác giả đã ứng dụng NSĐM để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật từ rất sớm. Gần đây, Phạm Văn Đởm, Trần Đình Thơ ứng dụng phối hợp NSĐM và SA trong mổ để điều trị sỏi đường mật. Đặng Tâm TSĐTL qua NSĐM xuyên gan qua da đi ều trị sỏi đường mật. Nguyễn Hải Nam sử dụng TSĐTL dưới NSĐM qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi mật sót sau mổ. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán sỏi đường mật (bao gồm sỏi đường mật ngoài gan và/hoặc sỏi đường mật trong gan) được mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2008 có sử dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm hoặc nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN sỏi đường mật được phẫu thuật kết hợp NSĐM, BN được TSĐTL trong mổ, không phân biệt tuổi, giới, có đầy đủ các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, BN được mổ phiên hoặc mổ cấp cứu, được theo dõi và đánh giá trước mổ, trong mổ và sau mổ. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có sỏi túi mật đơn thuần, BN ung thư đường mật hoặc ung thư đường mật trên cơ sở sỏi mật, không đầy đủ hồ sơ bệnh án và các thăm dò chẩn đoán. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, một nhóm không có nhóm chứng. 2.3. Thiết kế nghiên cứu 2.3.1. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: 5 2 2 2/1 d )P1(P Zn − = − α Trong đó: 2 2/1 Z α− =1,96: Hệ số giới hạn tin cậy ứng với ước lượng tin cậy 95%. P= Tỷ lệ sót sỏi trong gan (P= 0,52, nghiên cứu của TK Choi sử dụng NSĐM bằng ống soi mềm để chẩn đoán sỏi trong gan). d = Sai số (d=0,1). Thay số : 96 1,0 )52,01(52,0 96,1n 2 2 = − = - Phương tiện: Ống soi mềm CHF P20-Q, Olympus. KT 5,2mm quay 4 chiều:↑160◦, ↓130◦,→90◦,← 90◦. Hệ thống xử lý hình ảnh, máy và điện cực TSĐTL, pince, rọ, kẹp sinh thiết, ống nong các cỡ… Nội dung nghiên cứu Những BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nhóm nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ định sẵn, thứ tự các bước được tiến hành như sau: -Trước mổ : Khám và ghi nhận tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư. + Tiền sử: Tiền sử và số lần mổ mật, tiền sử bệnh lý sỏi mật (đau DSP, sốt, vàng da, số đợt, thời gian), tiền sử giun chui ống mật… + Khám lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm trước mổ: SA đánh giá nhu mô gan (xơ gan, phì đại, teo, apxe…), KT đường mật, vị trí, số lượng, KT sỏi, giun, máu cục đường mật trong hay ngoài gan, ống gan, phân thuỳ (PT) hay hạ phân thùy (HPT) nào, túi mậ t, tuỵ, ổ bụng… -Trong mổ: + Đánh giá tổn thương đại thể, chọc dò và nuôi cấy nước mật. + Mở OMC và NSĐM: NSĐM ở OMC, ống gan phải (OGP), phân thùy sau (PTS), phân thùy trước (PTT), các HPT bên phải, ống gan trái (OGT), phân thùy bên (PTB), PT, HPT bên trái, phần thấp OMC, cơ vòng Oddi. Sau khi soi ghi lại vị trí, số lượng sỏi và các tổn thương niêm mạc đường mật, vị trí, tính chất, số lượng, mức độ hẹp đường mật, giãn đường mật sau h ẹp, vị trí, mức độ CMĐM… Xử trí sau NSĐM: Lấy sỏi, cắt gan, xử trí hẹp đường mật, xử trí CMĐM. TSĐTL: Chỉ định, vị trí, cường độ, số lần, kết quả tán sỏi, nguyên nhân tán không được, biến chứng, vị trí TSĐTL khó khăn…. - Sau mổ: Theo dõi lâm sàng và biến chứng sau mổ. Đối với BN TSĐTL: Biểu hiện sốt, vàng da tăng lên, viêm tụy cấp, theo dõi số lượ ng và tính chất nước mật. Xét nghiệm (XN): Bilirubin,men gan (GOT, GPT) amylase máu, nước tiểu. Tiêu chuẩn sạch sỏi và sót sỏi: Lấy kết quả chụp đường mật sau mổ (chụp Kehr) làm tiêu chuẩn vàng. - Đánh giá kết quả mổ: Dựa vào diễn biến lâm sàng, kết quả xét nghiệm, đánh giá trong mổ, NSĐM trong mổ, chụp đường mật sau mổ để đánh giá: + Kết quả mổ và tỷ lệ sót sỏi, kết quả phát hiện sỏi đường mật của NSĐM, kết quả và khả năng chẩn đoán sỏi đường mật theo phân cấp đường mật (lấy chụp đường mật sau mổ qua Kehr làm tiêu chuẩn vàng) + Các tổn thương niêm mạc đường mật do sỏi qua NSĐM (viêm, hẹp, giãn, CMĐM…), sự liên quan giữa hẹp đường mật và tỷ lệ sót sỏi, tái phát sỏi. + Kết quả TSĐTL, chỉ định, kỹ thuật, hạn chế và biến chứng của tán sỏi, tỷ lệ sót 6 sỏi ở nhóm TSĐTL. Theo dõi và đánh giá kết quả gần và kết quả xa - Kết quả gần: Khám lâm sàng, XN máu, XN sinh hoá, SA đánh giá các dấu hiệu đau DSP, NTĐM, tắc mật, số BN và tỷ lệ mổ lại, nguyên nhân mổ lại. - Kết quả xa (mời BN về khám lại). Theo dõi, khám lâm sàng, XN máu, sinh hoá, SA : Đánh giá tình trạng bệnh lý sau mổ: Khoẻ mạnh, xuất hiện các biểu hiện bệnh lý của sỏi đường m ật như đau dưới sườn phải (DSP), NTĐM, tắc mật Tỷ lệ tái phát sỏi, tỷ lệ và nguyên nhân mổ lại, tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm TSĐTL 2.4. Phương pháp xử lý số liệu : Sử dụng phần mềm SPSS 14.0 và các phần mềm thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung Từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2008 có 121 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu : Nam 35 BN - 28,9%, nữ 86 BN - 71,1%. 3.1.1. Tuổi : Tuổi TB: 46,98 ± 13,7, thấp nhất: 18, cao nhất: 81. 3.1.2. Nghề nghiệp : Làm ruộng 61,2%, nghề khác 38,8% 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Tiền sử bệnh 3.2.1.1. Tiền sử mắc bệnh: 2,5% BN không có triệu chứng lâm sàng, 63,9% BN có tam chứng Charcot điển hình, 33,9% có tam chứng Charcot không điển hình. 3.2.1.2. Tiền sử giun chui ống mật: 41,3% số bệnh nhân. 3.2.1.3. Tiền s ử mổ mật: 50,4% BN đã mổ mật ≥ 1 lần,7 BN (5,8%) mổ mật ≥ 3 lần. 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng Tần suất Tỉ lệ (%) Đau DSP 111/121 91,7 Sốt 21/121 17,4 Vàng da 68/121 56,2 Bụng chướng 9/121 7,4 Nôn 4/121 3,3 Cảm ứng phúc mạc 5/121 4,1 Phản ứng thành bụng 6/121 5,0 Gan to 13/121 10,7 Túi mật to 13/121 10,7 Các biểu hiện thấm mật phúc mạc 1/121 0,8 Các biểu hiện sốc nhiễm trùng đường mật 1/121 0,8 Các biểu hiện chảy máu đường mật 8/121 6,6 7 Các biểu hiện viêm tuỵ cấp do sỏi 4/121 3,3 91,7% BN đau DSP, 56,2% vàng da, 1 BN sốc NTĐM, 6,6% CMĐM, 3,3% viêm tuỵ cấp. 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.3.1. Kết quả xét nghiệm Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm STT Xét nghiệm Tần suấtTỷ lệ (%) 1 Bạch cầu tăng (>10.000) 45/121 37,2 2 VSS tăng (*k>10) 121/121 100 3 Bilirubin máu tăng (>19mmol) 65/121 53,7 4 SGOT tăng (>37) 77/121 63,6 5 SGPT tăng (>40) 67/121 55,4 6 Ure máu tăng (>8,3) 6/121 5,0 7 Creatinin máu tăng 1/121 0,8 8 Amylase máu tăng 1/121 0,8 9 Amylase niệu tăng 3/121 2,5 10 Cấy máu dưong tính 8/121 6,6 100% BN máu lắng tăng, 37,2% BN có BC >10.000, Bilirubin máu tăng 53,7% BN. 3.2.3.2. Siêu âm 3.2.3.2.1. Vị trí sỏi đường mật (xác định qua siêu âm trước mổ) Bảng 3.8. Vị trí sỏi đường mật TT Chẩn đoán Tần suất Tỷ lệ (%) 1 Sỏi trong gan đơn thuần: + Sỏi gan phải đơn thuần + Sỏi gan trái đơn thuần + Sỏi gan phải và gan trái 34 -9 -8 - 17 28 2 + Sỏi ngoài gan đơn thuần 18 14,9 3 Sỏi trong gan+sỏi ngoài gan + Sỏi gan phải+sỏi ngoài gan + Sỏi gan trái+sỏi ngoài gan + Sỏi gan phải và sỏi gan trái+ sỏi ngoài gan 69 - 10 - 13 - 46 57,1 Tổng số 121 100% [...]... (p=0,03) KẾT LUẬN 1 Khả năng phát hiện sỏi và tổn thường đường mật do sỏi qua NSĐM - Tỷ lệ sót sỏi 36,4% Khả năng phát hiện sỏi đường mật : - Đối với đường mật trong gan, khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống soi mềm là 64,7%, khả năng chẩn đoán không có sỏi của NSĐM bằng ống soi mềm là 89,5%, giá trị chẩn đoán đúng 76,9% (P . những nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân mổ phiên và mổ cấp cứu. Bởi vậy đề tài: Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở để chẩn. học y h nội THI NGUYấN HNG nghiên cứu ứng dụng NộI SOI ĐƯờNG MậT BằNG ốNG SOI MềM KếT HợP VớI TáN SỏI ĐIệN THủY LựC TRONG Mổ Mở Để CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT . đường mật sau mổ để đánh giá: + Kết quả mổ và tỷ lệ sót sỏi, kết quả phát hiện sỏi đường mật của NSĐM, kết quả và khả năng chẩn đoán sỏi đường mật theo phân cấp đường mật (lấy chụp đường mật