Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng

Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ HỒNG VÂN NGHIÊN CỨU ÐỘ BÃO HÒA OXY MẠCH TRONG CHẨN ÐOÁN BỆNH TỦY RĂNG VÀ THEO DÕI CHẤN THƯƠNG RĂNG Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Trịnh Đình Hải TS. Lê Thu Hà HÀ NỘI- 2014 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Hà Nội, tháng 5năm 2014 Lê Hồng Vân 3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, Tiến sỹ Trịnh Đình Hải, giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Lê Thu Hà,chủ nhiệm Khoa Răng Miệng, Bệnh viên trung ương quân đội 108, người đã luôn động viên giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ Lê Đình Roanh, người thầy, người cha kính yêu đã dìu dắt tôi từ những bước đi đầu tiên trong cuộc đời và sự nghiệp, người đã xây dựng tiêu chuẩn vàng cho công trình nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Điều trị theo Yêu cầuvà bạn bè đồng nghiệp tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Răng Hàm Mặt, Viện nghiên cứu Y dược lâm sàng 108 đã luôn dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập hoàn thành luận án này. Tôi xin chần thành cảm ơn Phòng sau đại học, Viện nghiên cứu Y dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành tốt chương trình nghiên cứu sinh và luận án này. Và tôi cũng rất biết ơn cha mẹ, người bạn đời thân yêu và các con yêu quý đã luôn chia sẻ, động viên giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để thực hiện ước mơ trong khoa học của mình. Lê Hồng Vân MỤC LỤC 4 LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Các biểu mẫu bệnh án nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Ảnh minh họa kết quả nghiên cứu 5 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAE Hiệp hội nội nha Hoa kỳ (American Association of Endodontists) CĐDĐ Cường độ dòng điện CĐLS Chẩn đoán lâm sàng CS Cộng sự ĐBHO Độ bão hòa oxy Dt Dẫn theo HE Hematoxylin Eosin RHN Răng hàm nhỏ TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch chuẩn THT Tủy hoại tử VTC Viêm tủy cấp tính VTHP Viêm tủy hồi phục VTKHP Viêm tủy không hồi phục VTM Viêm tủy mạn tính XH Xung huyết 6 DANH MỤC BẢNG 7 DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tủy răng là một trong những bệnh hay gặp trên lâm sàng, chiếm trên 65% các nguyên nhân gây đau vùng mặt[30], [70].Diễn biến lâm sàng bệnh lý tủy đa dạng do mô tủy nằm trong một buồng cứng, do đó, hiện tượng tăng thể tích và áp lực mô trong viêm gây ra những thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh họctương đối phức tạp [106]. Quy trình chẩn đoán bệnh tuỷ răng không chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, X quang mà còn bao gồm các nghiệm pháp đánh giá chức năng sống của mô tuỷ[6], [102].Các nghiệm phápthử tuỷ truyền thống như thử nhiệt, thử điện, thử cơ học đều dựa trên đáp ứng dẫn truyền cảm giác, được gọi là các thử nghiệm nhạy cảm tủy.Tuy nhiên, chức năng dẫn truyền cảm giác này không song hành với tình trạng tuần hoàn mạch máu nên không phản ánh một cách chính xác khả năng sống của mô tuỷ, đặc biệt trong những trường hợp chấn thương, răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác tạm thời hay vĩnh viễn[25]. Mặt khác, hệ thần kinh tủy răng có sức đề kháng cao đối với hiện tượng thiếu oxy vàhoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng với thử nghiệm nhạy cảm tủy vẫn có thể dương tính. Do đó, chẩn đoán chỉ dựa trên thử nghiệm nhạy cảm tủy đôi khi không chính xác dẫn đến chỉ định điều trị không phù hợp[37], [52]. Để khắc phục nhược điểm của các nghiệm pháp thử tuỷ truyền thống, trong nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học đã tìm ra những phương pháp để xác định tình trạng tuần hoàn của mô tủy như đo lưu lượng máu bằng Laser Doppler, đo nhiệt độ bề mặt răng và đo độ bão hòa oxy mạch, trong đó đo độ bão hòa oxy được đánh giá là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao[37], [52], [53]. Máy đo độ bão hòa oxy do Takuo Aoyagi phát minh, lần đầu tiên được sử dụng trong Y học vào những năm 1970 dựa trên nguyên lý ghi ảnh phổ và ghi thể tích quang học[54]. Tuy nhiên, việc sử dụng máy đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán nha khoa mới chỉ được nghiên cứu và ứng dụng ở một số nước trong những năm gần đây. Nhiều công trình của các tác giả nước ngoài như Schenettler và Wallace (1991)[97], Noblett (1996)[77], Goho (1999)[34], Radhakrishnan (2002)[90], Gopikrishna và CS (2007, 2009)[37], [38], [39], Calil (2008)[20]đã 9 nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch ở các nhóm răng, so sánh giá trị chẩn đoán của phương pháp này với những nghiệm pháp thử tủy truyền thống. Những nghiên cứu gần đây của Pozzobon (2011)[89], Ciobanu, Dastmalchi và Setzer (2012) [22], [24], [99]đã bước đầu xác định giai đoạn viêm tủy thông qua chỉ số độ bão hòa oxy và tương quan của chỉ số này với các dấu hiệu lâm sàng khác. Các kết quả nghiêncứu cho thấy phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch là phương pháp chẩn đoán khách quan, xác định tình trạng tuần hoàn mô tủy tương ứng với từng giai đoạn bệnh và là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao hơn so với những nghiệm pháp xâm nhập khác. Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu trên mới chỉ dựa trên dấu hiệu lâm sàng để đối chứng độ chính xác của chẩn đoán nên vẫn còn nhiều hạn chế. Ở Việt Nam hiện nay, chẩn đoán bệnh lý tủy vẫn dựa chủ yếu vào kinh nghiệm lâm sàng và một số nghiệm phápthử tủy đơn giản như thử lạnh, thậm chí những phương pháp có độ tin cậy cao hơn như thử điện cũng còn ít được áp dụng,do đó, các răng được chỉ định lấy tủy toàn bộ, đặc biệt là các răng sau chấn thương chiếm tỷ lệ rất cao. Những nghiên cứu nội nha trong nước hiện nay chủ yếu đi sâu vào hình thái hệ thống ống tủy và các phương pháp điều trị với những hệ thống dụng cụ mới, chưa có một công trình nào đi sâu nghiên cứu phương pháp thăm dò chức năng trong chẩn đoán. Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụng một phương pháp chẩn đoán mới với độ chính xác cao có đối chứng với tiêu chuẩn mô bệnh học là rất cần thiếtnhằm tăng tỷ lệ răng được bảo tồn tủy.Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá giá trị của phương pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng. 2. Xác định sự thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác và tuần hoàn tủy răng sau chấn thương nhằm đề xuấttiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định điều trị tuỷ. Chương 1 10 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1Cấu trúc và chức năng của phức hợp tủy- ngà Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô với những tế bào đặc biệt là nguyên bào tạo ngà, sắp xếp ở ngoại vi tủy răng. Nguyên bào tạo ngà tiếp xúc trực tiếp với chất cơ bản ngà, tạo nên mối liên quan chặt chẽ với ngà răng trong các chức năng sinh lý và những phản ứng với tác nhân gây bệnh. Đơn vị chức năng quan trọng nhất cuả răng được Goldberg gọi là “phức hợp tủy ngà”, tham gia vào các chức năng sinh lý của mô tủy [35],[67]. 1.1.1.Cấu trúc của phức hợp tủy- ngà 1.1.1.1. Ngà răng Ngà răng trưởng thành chứa 70% chất vô cơ, 20% chất hữu cơ và 10% nước[3]. Thành phần vô cơ chính của ngà răng là hydroxyapatite canxi, Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2. . Chất cơ bản hữu cơ chứa protein, phổ biến nhất là collagen typ I. Thành phần hữu cơ không collagen chính trong ngà răng là phosphoprotein, protein chất cơ bản ngà 1, sialoprotein ngà, osteocanxin và sialoprotein xương. Bên cạnh đó, ngà răng còn chứa các yếu tố tăng trưởng, có vai trò quan trọng trong qúa trình tái khoáng ngà do tác dụng kích thích tại chỗ sự biệt hóa của tế bào mầm [61]. Có ba loại ngà răng được phân loại theo quá trính phát triển gồm ngà nguyên phát, thứ phát và ngà sửa chữa.Theo cấu trúc, ngà răng được phân thành sáu loại bao gồm ngà vỏ, ngà quanh tủy, tiền ngà, ống ngà (tiểu quản ngà), ngà gian ống và ngà quanh ống, thành phần này phân bố trong ngà răng phụ thuộc vào tuổi răng, quá trình phản ứng với các kích thích như lực nhai, tổn thương sâu răng và kích thích do sang chấn [67]. Yếu tố quan trọng hơn trong chức năng và bệnh lý là dịch ngà và tính thấm ngà răng. Dịch ngà Dịch ngà chiếm 1% ở lớp ngà bề mặt và 22% ở lớp ngà sâu sát tủy răng. Dịch ngà được lọc từ lưới mao mạch tủy răng, có thành phần giống huyết tương. Phân tích điện cực cho thấy nồng độ canxi ion hóa trong dịch ngà cao hơn hai đến ba lần trong huyết tương. Dòng dịch chảy từ lớp nguyên bào tạo ngà ở trung tâm ra ngoại vi bị chặn lại bởi men răng ở thân răng và cement ở chân răng. Áp [...]... cảm tủy - Chẩn đoán xác định tình trạng tủy răng trước khi điều trị tủy, hàn răng và nắn - chỉnh răng Theo dõi và kiểm tra tình trạng tủy răng sau chấn thương Chẩn đoán phân biệt bệnh tủy răng với các bệnh quanh cuống nguyên nhân từ - tủy Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ trong các trường hợp đau nửa mặt không do răng[ 6], - [21], [63], [88] Có ba loại đáp ứng: Tủy bình thường khi các thử nghiệm nhạy cảm tủy. .. và nứt gãy men- ngà không lộ tủy là một trong các hình thái chấn thương răng hay gặp nhất trong phân loại bệnh quốc tế về chấn thương răng đặc biệt là ở các răng cửa[2], [80], [81], [125], [127] Trong tổn thương nứt men răng, hầu hết tủy răng không thay đổi bệnh lý Một số nghiên cứu cho rằng tủy răng có thể ở giai đoạn viêm nhẹ do lực sang 29 chấn gây xung huyết nhẹ mô tủy, các sợi thần kinh vùng cuống... giá chức năng sống của tủy răng là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán bệnh tủy răng và các tổn thương quanh cuống Từ cuối những năm 1970 cho đến đầu những năm 1990, các nghiệm pháp đánh giá chức năng sống của mô tủy đã có rất nhiều thành công, hỗ trợ chẩn đoán, chỉ định điều trị và theo dõi chấn thương răng [93] 1.3.1 .Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng 1.3.1.1 Cơn đau tủy 31 Nguồn gốc của đa... (2005 )nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy sự bộc lộ của MMP-9 cao hơn có ý nghĩa trong tủy viêm so 30 với tủy lành Nhuộm MMP-9 được phát hiện trong các nguyên bào tạo răng, nguyên bào xơ, các tế bào viêm và tế bào nội mô và cho rằng MMP-9 có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của viêm tủy [114] Theo Zero và CS bệnh tủy răng được chẩn đoán là viêm tủy hồi phục, viêm tủy không hồi phục có triêu chứng và. .. pháp thử tủy cao, đôi khi tăng gấp đôi so với các răng tủy bình thường [11] Kết quả thử tủy không chính xác trong trường hợp, răng mới chấn thương, tủy răng đang trong thời gian hồi phục Theo kết quả của một số nghiên cứu lâm sàng theo dõi các răng chấn thương, thời gian tối thiểu để hồi phục thần kinh cảm giác là 4-6 tuần để có thể bắt đầu thử nghiệm nhạy cảm tủy Theo Ohman, nguyên nhân của tổn thương. .. suất từ mạch máu bị tổn thương và sang chấn thiếu máu[78] Nếu hiện tượng chèn ép do áp lực này hồi phục thì phản ứng nhạy cảm tủy sẽ hồi phục Thời gian phục hồi đáp ứng nhạy cảm tủy sau chấn thương khác nhau ở nhiều nghiên cứu nhưng trong nghiên cứu trong đó đáp ứng điện xuất hiện sớm nhất là 12 ngày sau chấn động răng (không có tổn thương mô cứng) [84] Theo nghiên cứu của Petersson (1999) và Gopikrishna... trung tính và bạch cầu đơn nhân mà còn thu hút các tế bào có tua chưa trưởng thành và các tế bào T nhớ trong quá trình nhiễm khuẩn[42] 1.2.2 Thay đổi bệnh lý trong từng thể bệnh 1.2.2.1 Phân loại bệnh tủy răng theo lâm sàng- mô bệnh học Có rất nhiều cách phân loại bệnh tủy răng: phân loại theo triệu chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo cách thức điều trị trong đó phân loại theo lâm sàng - mô bệnh học... cứu của Petersson và CS (1999) so với chuẩn vàng lâm sàng cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp thử nóng là 0,86 và độ đặc hiệu là 0,41 trong khi nghiên cứu của Dummer (1980) so với chuẩn vàng mô bệnh học thì độ nhạy là 0,68 và độ đặc hiệu là 0,70 dt[63] .Nghiên cứu trên nhóm răng tủy viêm không hồi phục, Dummer và CS thấy răng thử nóng không mang lại giá trị chẩn đoán tốt hơn thử lạnh [26] 1.3.2.3 Nghiệm... lượng máu tủy răng[ 67], [105] Áp lực mô tủy và vùng gian mạch thấp, trung bình là 6mm Hg, trong khi áp lực tiểu động mạch, lưới mao mạch và tiểu tĩnh mạch lần lượt là 43, 35 và 19mm Hg Một số nghiên cứu gần đây cho rằng hằng số sinh lý của áp lực nội tủy là 11mmHg Theo Van Hassel, áp lực nội tủy tăng đến 13 mmHg sẽ gây ra tình trạng viêm tủy hồi phục, khi áp lực này tăng trên mức 35mmHg, tủy sẽ chuyển... từ tủy răng [29] Tuy nhiên, việc xác định chính xác răng tổn thương đôi lúc gặp khó khăn, đòi hỏi phải sử dụng các nghiệm pháp hỗ trợ cũng như dựa vào tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng [27] Cơn đau tủy là một trọng những dấu hiệu cơ năng đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh tủy răng Những cơn đau do viêm tủy cấp, nhất là những trường hợp viêm do sâu răng thường xuất hiện cơn đau tần suất cao do tủy răng . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ HỒNG VÂN NGHIÊN CỨU ÐỘ BÃO HÒA OXY MẠCH TRONG CHẨN ÐOÁN BỆNH TỦY RĂNG VÀ THEO DÕI CHẤN THƯƠNG RĂNG Chuyên ngành: Răng. thiếtnhằm tăng tỷ lệ răng được bảo tồn tủy. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng nhằm các mục tiêu. pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng. 2. Xác định sự thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác và tuần hoàn tủy răng sau chấn thương nhằm đề xuấttiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định điều