Nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE trong chẩn đoán barrett thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Barrett thực quản mô tả lần vào năm 1950 Norman Barrett (1903-1979) [1] Barrett thực quản tình trạng biến đổi biểu mơ vảy bình thường đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [2], [3] Đây biến chứng thường gặp bệnh lý trào ngược dày - thực quản Barrett thực quản có nhiều nguy trở thành ung thư thực quản [4] Barrett thực quản xuất khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dày- thực quản, khoảng 10% số phát triển thành ung thư [5] Đặc điểm Barrett thực quản biến đổi khơng hồi phục việc kiểm sốt ngun điều quan trọng Chiến lược điều trị tốt phòng ngừa kiểm sốt bệnh lý trào ngược dày- thực quản (GERD) [5], [6] Triệu chứng lâm sàng bệnh Barrett thực quản nghèo nàn khơng đặc hiệu [7] Thực tế có bệnh nhân tình cờ phát bệnh khám sức khỏe định kỳ mà khơng có biểu khác Nhưng phần lớn bệnh nhân thường có biểu triệu chứng GERD Tuy nhiên bệnh Barrett thực quản lại có nguy trở thành ung thư thực quản (0,12 - 0,38% năm) [8] Vì việc chẩn đốn sớm theo dõi để phát loạn sản quan trọng Chẩn đoán Barrett thực quản dựa nội soi mơ bệnh học, có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực quản - dày Hình ảnh nội soi đặc trưng Barrett thực quản thay đổi niêm mạc từ đường Z lan lên phía (là đường tiếp nối thực quản dày) [9], [10] Cũng xuất vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng sang đỏ, khơng quan sát kỹ nhầm với xung huyết, viêm trợt thực quản Tỷ lệ phát tổn thương Barrett thực quản khác tác giả, phần phụ thuộc vào kinh nghiệm nhà nội soi, phần khác hạn chế phương pháp nội soi thông thường Cùng với tiến khoa học cơng nghệ, có nhiều kỹ thuật ứng dụng nội soi ống mềm như: nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin, đặc biệt thời gian gần với tiến vượt bậc nội soi chẩn đoán nội soi độ phân giải cao (HDE), nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu ảo NBI, FICE, i-Scan, AFI… giúp tăng đáng kể khả phát chẩn đoán Barrett thực quản Nội soi nhuộm màu ảo FICE (Flexile Spectral Imaging Color Enhancement) công nghệ nội soi hãng Fujinon, Nhật Bản đưa vào ứng dụng từ năm 2005 tỏ có nhiều ưu việt so với nội soi thơng thường Hình ảnh nội soi FICE có độ phân giải độ tương phản cao nên dễ dàng phát thay đổi nhỏ màu sắc, hình thái tổn thương Barrett thực quản mà nội soi thơng thường khó phát [11] Trên giới có nhiều nghiên cứu ưu điểm ứng dụng nội soi FICE việc phát Barrett thực quản, Việt Nam vấn đề nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE chưa quan tâm nhiều Xuất phát từ thực tế lâm sàng với mong muốn tìm hiểu ứng dụng kĩ thuật giúp tăng khả phát Barrett thực quản, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE chẩn đoán Barrett thực quản” Với mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nội soi Barrett thực quản nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE Đối chiếu kết chẩn đoán Barrett thực quản nội soi FICE với chẩn đốn mơ bệnh học CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô bệnh học sinh lý học thực quản 1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu thực quản 1.1.1.1 Kích thước, hình dạng vị trí - Thực quản đoạn ống tiêu hóa nối họng với dày Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình - cm Khi giãn thực quản có chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, chỗ chui qua hồnh tâm vị - Thực quản có phần chính: phần cổ dài - cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng dài - cm Hình 1.1 Lược đồ giải phẫu (Chú thích: Thoracic: Thuộc ngực; thực quản [14] Tracheal bifurcation: Chỗ chia đơi khí quản; Esophagogastric junction: Vùng tiếp nối dày - thực quản).[14] Hình 1.2 Lược đồ thắt thực quản [12] Các nếp niêm mạc chỗ nối tiếp thực quản - dày có tác dụng van Góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày tạo hiệu giống van Cơ vòng đầu thực quản thắt sinh lý thắt giải phẫu Sự xếp sợi dày quanh tâm vị có tác dụng thắt khơng trì góc nhọn chỗ thực quản chạy vào dày 1.1.1.2 Mạch thần kinh - Động mạch: Thực quản cấp máu động mạch giáp dưới, phần xuống động mạch chủ, động mạch phế quản, động mạch vị trái động mạch hoành - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; ngực đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ; bụng đổ vào tĩnh mạch đơn tĩnh mạch vị trái - Thần kinh: Đoạn thực quản cổ chi phối nhánh thần kinh quản quặt ngược nhánh từ thần kinh giao cảm cổ; đoạn ngực nhánh dây X, đám rối thực quản, thân giao cảm thần kinh tạng lớn; đoạn thực quản bụng chi phối nhánh hai thân dây X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái thần kinh hoành 1.1.1.3 Liên quan Từ xuống thực quản qua vùng cổ trước, qua trung thất sau đổ qua lỗ hoành xuống bụng Như thực quản có phần chính: Phần cổ dài 5-6cm, phần ngực dài 16-18cm, phần bụng dài 2-3cm: - Đoạn thực quản cổ: phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính vào mạc khí quản mô liên kết lỏng lẻo, dây thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản thực quản; phía sau liên quan với cột sống cổ, dài cổ trước sống mạch cổ; hai bên liên quan với phần sau thùy tuyến giáp bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X, thành phần nằm bao cảnh) - Đoạn thực quản ngực: Phía trước liên quan với khí quản phế quản gốc trái (gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) hồnh, phía sau liên quan với đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn, động mạch chủ Ở bên trái liên quan với cung động mạch chủ, thần kinh quặt ngược trái, động mạch đòn trái, ống ngực màng phổi trái Ở bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn - Đoạn thực quản bụng: sau qua lỗ thực quản hoành, thực quản tới nằm rãnh thực quản mặt sau thùy gan trái phúc mạc che phủ mặt trước mặt trái Phía sau thực quản trụ trái hoành 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Thành thực quản chia thành lớp tính từ ra: - Lớp niêm mạc: dày 0,5 - 0,8 mm gồm lớp nhỏ: + Lớp biểu mô phủ: trên, lớp biểu mơ lát tầng khơng sừng hố, phía mơ liên kết thưa có vùng lồi lên phía tạo thành nhú Dưới mô liên kết tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường xuất tuyến + Lớp niêm: tế bào trơn xếp thành lớp mỏng Phía tâm vị 1,5-2cm biểu mơ thực quản hồn tồn giống với niêm mạc dày, ngăn cách với biểu mơ phía thực quản đường cưa không gọi đường diềm cưa dài < 5mm, rộng < 3mm, tuyến nhỏ đơi khơng nhìn thấy Nói chung có vai trò tăng cường cho thắt - Lớp niêm mạc: tạo mô liên kết thưa, bên có tuyến thực quản - Lớp cơ: lớp dày nhất, khoảng 0,5 - 2,2mm, gồm có lớp vòng lớp dọc Lớp thực quản 1/3 thuộc loại vân, 2/3 thuộc loại trơn - Lớp vỏ bọc: phần thực quản hoành bao bọc bên tổ chức liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản chỗ liên kết với tổ chức lân cận Ở phần hoành, lớp vỏ lớp mạc giống dày - Niêm mạc thực quản tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc phần làm trơn thêm thức ăn - Bình thường pH đo thực quản môi trường pH từ - 6, có trào ngược dày thực quản pH < Khi pH < gây tổn thương niêm mạc thực quản, tạo triệu chứng lâm sàng: nuốt vướng, nuốt đau, nóng sau xương ức… Về mơ học, trừ đoạn nằm khoang bụng, niêm mạc thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vẩy không sừng hố có ngun bào hắc tố Ở vùng tiếp nối giáp thực quản tâm vị dày, có chuyển tiếp đột ngột từ biểu mơ lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống tâm vị Những thay đổi nằm ngang tầm hoành cách miệng TQ chừng 1,5cm Đường nối tiếp không lồi lõm cưa gọi đường Z Lớp niêm khác theo vùng, thông thường phần búi riêng rẽ phân bố không đều, lớp liên tục Lớp niêm mạc rộng có tuyến nhầy tổ chức lympho nằm mơ liên kết lỏng lẻo, điều giải thích ung thư thực quản lớp niêm mạc phát triển sớm nhanh Các tuyến xếp theo dẫy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể dạng túi, ống tiết nhầy hình thành tiểu thùy Từ 2-5 tiểu thùy đổ vào ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ chui qua lớp niêm vào lòng TQ Số lượng cách phân bố tuyến khác Các tuyến tiết mucin acid có chứa nhóm sulfat Tổ chức lympho lớp niêm mạc tập trung xung quanh ống dẫn tuyến Bình thường khơng có bạch cầu đa nhân, có tương bào tế bào lympho Hình 1.4 Cấu trúc mơ học Hình 1.3 Cấu trúc mơ học thực quản thực quản vùng biểu mô vùng biểu mô tuyến [13] vảy [13] Lớp chất nhầy; Lớp tế bào biểu mô Lớp biểu mô vảy; & Lớp trụ; Lớp đáy; Mô đệm niêm mạc; đệm niêm mạc; Mô lympho Lớp cơ; Thanh mạc niêm mạc; Cơ niêm; Tuyến ; Cơ; Thanh mạc Hình 1.5 Cấu trúc mơ học dày [13] 1.1.3 Sinh lý học Thực quản vận chuyển thức ăn chất lỏng từ miệng đến dày Dạ dày bơm chầm chậm thức ăn chất lỏng vào ruột sau hấp thu chất dinh dưỡng cần thiết vào thể Quá trình diễn cách tự động thường người không ý thức Đơi có cảm giác từ thực quản nuốt thứ lớn, cố gắng ăn nhanh uống nước q nóng hay q lạnh Hai chức TQ vận chuyển viên thức ăn từ miệng xuống dày ngăn dòng chảy ngược chất chứa dày ruột Chức vận chuyển hồn thành nhu động Dòng chảy ngược ngăn lại hai thắt TQ, đóng lần nuốt Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào thắt, van Gubarroff góc Hiss - Cơ thắt thực quản trên: thắt TQ có trương lực co ổn định lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng có áp lực cao Bình thường áp lực cao áp lực thực quản hay lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài vùng từ 2-4cm, tương ứng từ bám sụn hầu đến khít hầu Khi bắt đầu nuốt, thắt giãn hồn tồn vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống áp lực lồng ngực lòng TQ khoảng giây Sự giảm áp lực nuốt với co bóp hầu làm cho thức ăn dễ dàng qua Cơ thắt thực quản có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu phản xạ co lại dày căng truyền acid vào 1/3 thực quản [14] - Nhu động thực quản: nuốt tạo nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt hành não Sau loạt co bóp từ hầu qua thân TQ xuống thắt TQ Có phối hợp chặt chẽ vùng hạ hầu, sụn nhẫn, thắt vân TQ thông qua cung phản xạ trung tâm nuốt Động tác nuốt kích 10 thích dây X tạo nên loạt nhu động trơn 2/3 TQ, sóng nhu động lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát trung tâm nuốt, nhu động thứ phát căng chỗ TQ thức ăn, nước uống [16] - Cơ thắt thực quản: có vai trò ngăn trào ngược dày vào TQ Cơ thắt TQ có tác dụng trì vùng áp lực cao áp lực dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn có tăng áp lực ổ bụng Khi nuốt, thắt giãn khoảng giây, kéo dài 3-5 giây, giãn toàn thắt TQ cho phép thức ăn qua thắt cách dễ dàng Trương lực co phụ thuộc vào chế hoạt động dọc Chức hoạt động vòng đặc biệt, có khả tăng trương lực khơng có chi phối đầu mút thần kinh [14] - Góc Hiss: phình vị đầy, góc Hiss đóng lại TQ tiếp tuyến với thành dày Các cột hoành có vai trò hít vào, TQ lúc bị ép vào khe TQ nên trạng thái chống trào ngược dịch vị thức ăn Bình thường lớp thực quản bị túm lại với đầu vòng Khi nuốt, vòng giãn cho phép thức ăn thức uống trôi qua từ miệng xuống đến dày Sau vòng nhanh chóng đóng lại để ngăn khơng cho thức ăn thức uống trào từ dày ngược trở lại thực quản miệng 1.2 Tổng quan Barret thực quản 1.2.1 Vài nét lịch sử bệnh Barrett thực quản Barrett thực quản mô tả lần vào năm 1950 Norman Barrett Năm 1953, Allison Johnstone mơ tả bệnh nhân có trào ngược thực quản liên quan đến "thực quản lót màng nhầy dày" Năm 1957, Barrett cho tượng mang tên ông gọi “thực quản 77 4.3 Đối chiếu chẩn đoán nội soi FICE với chẩn đốn mơ bệnh học Giá trị phương pháp nội soi ống mềm sinh thiết chẩn đoán Barrett thực quản khẳng định qua nhiều nghiên cứu kiểm nghiệm Thực tế, phương pháp chẩn đốn phổ biến xác Chúng tơi lấy tiêu chuẩn mô bệnh học qua sinh thiết tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán Đối chiếu kết chẩn đốn nội soi mơ bệnh qua nghiên cứu 48 bệnh nhân sau: Trong tổng số 48 bệnh nhân nghiên cứu, kết chẩn đoán nội soi FICE nội soi ánh sáng trắng 83,3% 79,2% Có bệnh nhân Barrett nội soi thường khơng chẩn đốn mà nội soi FICE chẩn đốn Có bệnh nhân Barrett có loạn sản độ thấp chiếm tỷ lệ 4,2℅ phát nội soi FICE nội soi thường Tỷ lệ thấp so với tác giả nước Theo Nichalas J.N, loạn sản độ thấp gặp khoảng 20℅ trường hợp Barrett thực quản 0,5-1,3℅ loạn sản độ cao [73] Trong bệnh Barrett thực quản, tổn thương loạn sản quan tâm đặc biệt thân bệnh Barrett thực quản không gây biến chứng nguy hiểm từ tổn thương loạn sản hình thành ung thư thực quản tổn thương ung thư đe dọa tính mạng người bệnh Cũng nghiên cứu này, trường hợp loạn sản độ thấp hình ảnh nội soi có tổn thương mức độ D (theo Los Angeles) Như vậy, mức độ nặng nội soi tương ứng với mức độ nặng mơ bệnh học Chẩn đốn loạn sản thấy qua chẩn đốn mơ bệnh học Trong trường hợp loạn sản độ thấp nghiên cứu hình ảnh nội soi thường nội soi FICE thấy hình ảnh tổn thương điển hình: Vùng tổn thương lan rộng, màu đỏ da cam, có trợt bề mặt Tuy nhiên, quan sát mảnh sinh thiết thấy mảnh trung tâm vùng tổn thương lại hình ảnh loạn sản (Ở vùng thường tổn thương tái tạo loét trợt, 78 xâm nhập viêm mạnh), mà chủ yếu gặp mảnh sinh thiết vùng rìa tổn thương nội soi Chúng tơi thấy rằng, mảnh sinh thiết vùng trung tâm tổn thương khó thấy loạn sản phản ứng viêm tái tạo che lấp tế bào biểu mơ chịu tác động phản ứng viêm nên khó nhận định xác tổn thương loạn sản hay tổn thương phản ứng Bởi để không bỏ sót trường hợp có tổn thương loạn sản, cần sinh thiết nhiều mảnh, nhiều vùng khác tổn thương, khơng tập trung vùng có lt hay phản ứng viêm mạnh Tuy nhiên, chẩn đốn mơ bệnh học có loạn sản, cần phải kiểm tra lại sau tháng điều trị giảm tiết axit liều gấp đơi bình thường để điều trị tổn thương viêm gây trào ngược Và đối chiếu nội soi FICE với mơ bệnh học theo nhóm điểm, theo tiêu chí ranh giới, mơ hình mạch máu cấu trúc bề mặt thu kết quả: - Về đánh giá ranh giới tổn thương: + Nhóm ≥ có tỷ lệ chẩn đốn 96,6% + Nhóm < có tỷ lệ chẩn đốn 63,2% - Về đánh giá mơ hình mạch máu: + Nhóm ≥ có tỷ lệ chẩn đốn 97% + Nhóm < có tỷ lệ chẩn đoán 53,33% - Về đánh giá cấu trúc bề mặt: + Nhóm ≥ có tỷ lệ chẩn đốn 97,6% + Nhóm < có tỷ lệ chẩn đốn 0% Từ chúng tơi đưa nhận định tỷ lệ chẩn đốn nhóm có điểm số đánh giá tổn thương ≥ gần tuyệt đối, đưa lựa chọn điểm cut-off đánh giá ranh giới, mơ hình mạch máu, cấu trúc bề mặt nội soi 79 FICE chẩn đoán Barrett thực quản ≥ Và đối chiếu nhóm điểm với mơ bệnh học thu kết quả: - Về đánh giá ranh giới tổn thương: + Độ nhạy: 58,33% + Độ đặc hiệu: 87,5% + Giá trị tiên lượng dương: 96,6% + Giá trị tiên lượng âm: 36,8% + Giá trị chẩn đoán : (28+7)/48= 72,9% - Về đánh giá mơ hình mạch máu: + Độ nhạy: 80% + Độ đặc hiệu: 87,5% + Giá trị tiên lượng dương: 97% + Giá trị tiên lượng âm: 46,7% + Giá trị chẩn đoán : (32+7)/48= 81,3% - Về đánh giá cấu trúc bề mặt: + Độ nhạy: 100% + Độ đặc hiệu: 87,5% + Giá trị tiên lượng dương: 97,6% + Giá trị tiên lượng âm: 100% + Giá trị chẩn đoán : (40+7)/48= 97,9% Năm 2004, Yasuo Hamamoto cộng nghiên cứu tính hữu dụng nội soi giải tần hẹp (NBI) chẩn đoán Barrett cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu tiên đốn dương tính nội soi ánh sáng trắng NBI 24%-56%, 67%-95%, 40%-90% [60] Kết so với kết Yasuo Hamamoto 2004 có khác biết, có lễ cỡ mẫu, cách chọn bệnh nhân lựa chọn điểm cut-off ≥ 80 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 48 bệnh nhân chẩn đoán Barrett thực quản nội soi FICE, có 40 trường hợp chẩn đốn xác định mơ bệnh học, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh nội soi Barrett thực quản nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE + Điểm trung bình xác định ranh giới nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE tương ứng 2,21 ± 0,9 2,63 ± 0,94 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0277 + Điểm trung bình xác định mơ hình mạch máu nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE tương ứng 2,35 ± 0,89 2,77 ± 0,93 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,026 + Điểm trung bình xác định cấu trúc bề mặt tổn thương nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE tương ứng 2,67 ± 0,88 3,04 ± 0,92 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,047 + FICE cho chất lượng hình ảnh (ranh giới, hình thái, cấu trúc) tất trường hợp tốt nội soi thường Đối chiếu hình ảnh nội soi FICE hóa mơ: - Số bệnh nhân có điểm đánh giá ≥3 ranh giới tổn thương, mơ hình mạch máu, cấu trúc bề mặt có tỷ lệ chẩn đốn xác Barrett thực quản gần tuyệt đối 81 KIẾN NGHỊ Tổn thương Barrett thực quản coi tổn thương tiền ung thư thực quản, việc chẩn đoán DSR, LS đặc biệt chẩn đoán ung thư sớm vấn đề thời sự, cần đặc biệt ý Từ nghiên cứu đưa kiến nghị sau: Bệnh nhân nghi ngờ tổn thương Barrett cần sinh thiết định hướng nội soi FICE giúp sinh thiết xác tổn thương Từ làm tăng khả chẩn đoán xác định mức độ tổn thương Barrett mơ bệnh học để điều trị sớm giám sát bệnh nhân Barrett Bệnh nhân có hình ảnh nội soi FICE nhận điểm đánh giá ≥ ranh giới tổn thương, mô hình mạch máu cấu trúc bề mặt tổn thương BE chẩn đốn xác định BE DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AFI : Autofluorescence Imaging - Hình ảnh tự phát huỳnh quang BE : Barrett thực quản BMI : Body Mass Index DSR : Dị sản ruột EMR : Endoscopic Mucosal Resection: Cắt niêm mạc qua nội soi FICE : Flexile Spectral Imaging Color Enhancement GERD : Gastroesophageal Reflux Disease: Bệnh trào ngược dày thực quản HE : Hematoxyline - Eosin LES : Lower esophageal Sphincter: Cơ thắt thực quản LSBE : Barrett đoạn dài NBI : Narrow Band Imaging - Hình ảnh dải tần hẹp PAS : Periodic Acid Schiff PDT : Photodynamic Therapy: Liệu pháp quang động học RFA : Cắt bỏ tần số vô tuyến SSBE : Barrett đoạn ngắn TQ : Thực quản TV : Thượng vị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô bệnh học sinh lý học thực quản 1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu thực quản 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản .6 1.1.3 Sinh lý học .9 1.2 Tổng quan Barret thực quản 10 1.2.1 Vài nét lịch sử bệnh Barrett thực quản 10 1.2.2 Sinh lý bệnh học Barrett thực quản 11 1.2.3 Nguyên nhân, yếu tố nguy Barrett thực quản 12 1.2.4 Chẩn đoán Barrett thực quản .14 1.2.5 Biến chứng bệnh Barrett thực quản 22 1.2.6 Theo dõi loạn sản Barrett thực quản phòng ngừa 22 1.2.7 Điều trị bệnh Barrett thực quản 23 1.3 Nội soi nhuộm màu ảo chẩn đoán Barrett thực quản 25 1.3.1 Nội soi giải tần hẹp NBI 26 1.3.2 Nội soi FICE .29 1.3.3 Các nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE chẩn đoán Barrett thực quản .32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.2.2 Cách chọn mẫu 35 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu bước tiến hành 35 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 40 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 44 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU .46 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 46 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46 3.1.2 Đặc điểm nội soi bệnh nhân Barrett thực quản .50 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học bệnh nhân BE 51 3.2 Đặc điểm hình ảnh Barrett thực quản nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE 52 3.2.1 Chất lượng hình ảnh nội soi: Xác định ranh giới tổn thương FICE so với nội soi ánh sáng trắng bệnh nhân Barrett thực quản .52 3.2.2 Chất lượng hình ảnh nội soi: Xác định mơ hình mạch máu tổn thương FICE so với nội soi ánh sáng trắng bệnh nhân Barrett thực quản 53 3.2.3 Chất lượng hình ảnh nội soi: Xác định cấu trúc bề mặt tổn thương FICE so với nội soi ánh sáng trắng bệnh nhân Barrett thực quản .54 3.2.4 Chất lượng hình ảnh nội soi FICE so với nội soi ánh sáng trắng bệnh nhân Barrett thực quản .55 3.3 Đối chiếu kết chẩn đốn nội soi FICE với mơ bệnh học .56 3.3.1 Đối chiếu kết nội soi FICE với kết mô bệnh học theo ranh giới tổn thương 56 3.3.2 Đối chiếu kết nội soi FICE với kết mơ bệnh học theo mơ hình mạch máu 57 3.3.3 Đối chiếu kết nội soi FICE với kết mô bệnh học theo cấu trúc bề mặt tổn thương 58 3.3.4 Đối chiếu nhóm điểm theo ranh giới tổn thương nội soi FICE với mô bệnh học 59 3.3.5 Đối chiếu nhóm điểm theo mơ hình mạch máu nội soi FICE với mô bệnh học 60 3.3.6 Đối chiếu nhóm điểm theo cấu trúc bề mặt nội soi FICE với mô bệnh học 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hóa mơ 62 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 62 4.1.2 Đặc điểm nội soi bệnh nhân Barrett thực quản .67 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 69 4.2 Đặc điểm hình ảnh Barrett thực quản nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE 72 4.2.1 Xác định ranh giới tổn thương nội soi FICE so với nội soi ánh sáng trắng .72 4.2.2 Xác định hình ảnh tổn thương mạch máu nội soi FICE so với nội soi ánh sáng trắng 74 4.2.3 Đánh giá chất lượng hình ảnh cấu trúc bề mặt nội soi FICE so với nội soi ánh sáng trắng .75 4.3 Đối chiếu chẩn đốn nội soi FICE với chẩn đốn mơ bệnh học 77 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Mô tả bước sóng tương ứng với 10 kênh nội soi FICE 37 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 47 Các thói quen sinh hoạt liên quan .48 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .49 Phân bố triệu chứng lâm sàng 49 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Màu sắc dịch dày trào ngược thực quản 50 Phân bố Barrett TQ theo hình thái tổn thương 50 Phân bố Barret TQ theo chiều dài tổn thương 51 Phân bố tổn thương theo mô bệnh học 51 Nhiễm HP mô bệnh học .52 Ranh giới tổn thương 52 Mơ hình mạch máu 53 Cấu trúc bề mặt tổn thương 54 Chất lượng hình ảnh nội soi bệnh nhân Barrett thực quản 55 Đối chiếu kết nội soi FICE theo ranh giới tổn thương với kết mô bệnh học .56 Đối chiếu kết nội soi FICE theo mô hình mạch máu với kết mơ bệnh học .57 Đối chiếu kết nội soi FICE cấu trúc bề mặt với kết mô bệnh học 58 Đối chiếu nhóm điểm ranh giới tổn thương nội soi FICE với mô bệnh học 59 Đối chiếu nhóm điểm mơ hình mạch máu nội soi FICE với mô bệnh học 60 Đối chiếu nhóm điểm cấu trúc bề mặt nội soi FICE với mô bệnh học 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống 47 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo BMI (Phân độ BMI theo khu vực Châu Á) .48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15 Hình 1.16 Hình 1.17 Hình 1.18 Hình 1.19 Hình 1.20 Hình 1.21: Lược đồ giải phẫu thực quản .3 Lược đồ thắt thực quản Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô tuyến Cấu trúc mô học thực quản vùng biểu mô vảy Cấu trúc mô học dày .8 Sơ đồ trào ngược dày - thực quản 13 Hình ảnh nội soi thực quản bình thường 15 Hình ảnh nội soi bệnh Barrett thực quản 15 Hình ảnh nội soi Barrett thực quản .16 Ung thư biểu mô tuyến thực quản bệnh nhân Barrett thực quản 16 Phân loại Barrett thực quản nội soi phóng đại 17 Tổn thương dị sản ruột dạng đảo 18 Tổn thương dị sản ruột dạng lưỡi 18 Dị sản ruột với tế bào có nhung mao, khe tuyến tế bào ruột 19 Bệnh Barrett TQ với vùng dị sản ruột cạnh vùng biểu mô vảy 19 Các tế bào dị sản ruột bắt màu xanh nhuộm Bleu Alcian 20 Vùng dị sản ruột giống tuyến tâm vị 20 Mô bệnh học loạn sản độ thấp bệnh Barrett 20 Mô bệnh học loạn sản độ cao bệnh Barrett .20 Quá trình biến đổi biểu mơ thực quản từ bình thường đến ung thư 22 Mơ hình chế FICE 30 Hình 1.22: Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Sự thay đổi hình ảnh niêm mạc qua bước sóng 31 Hình ảnh nội soi tổn thương Barrett chia theo chiều dài 41 Hình ảnh nội soi tổn thương Barrett theo hình thái 42 Hình ảnh nhuộm HE - PAS bệnh Barrett thực quản 43 Hình ảnh nhuộm Blue Alcian bệnh Barrett thực quản 44 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi ln nhận giúp đỡ tận tình Nhà trường, Bệnh viện, Gia đình bạn bè Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám Hiệu, Phòng Sau đại học, phòng ban trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho trình học tập nghiên cứu - Ban Giám Đốc, khoa phòng Bệnh Viện Bạch Mai nơi tơi học tập - Với biết ơn chân thành, sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: GS.TS: Đào Văn Long người thầy hướng dẫn tơi tận tình chu đáo, gương sáng tinh thần học tập làm việc, cho tơi tình thầy trò, tình đồng nghiệp, dìu dắt tơi suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học - Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Chủ Nhiệm toàn thể anh chị em Bác sỹ, Kỹ thuật viên, Điều dưỡng phòng nội soi khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho tơi q trình thực nghiên cứu - Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu Để có ngày hơm tơi xin ghi nhớ công ơn sâu sắc cha mẹ sinh thành, nuôi dưỡng, giúp đỡ vật chất tinh thần Một lần xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Nguyễn Đức Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đức Anh, học viên Cao học khóa 23, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Đào Văn Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Học viên Nguyễn Đức Anh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN ĐỨC ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI FICE TRONG CHẨN ĐOÁN BARRETT THỰC QUẢN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS ĐÀO VĂN LONG HÀ NỘI - 2016 ... thương Barrett thực quản mà nội soi thông thường khó phát [11] Trên giới có nhiều nghiên cứu ưu điểm ứng dụng nội soi FICE việc phát Barrett thực quản, Việt Nam vấn đề nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE. .. đoán Barrett thực quản Với mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh nội soi Barrett thực quản nội soi ánh sáng trắng nội soi FICE Đối chiếu kết chẩn đoán Barrett thực quản nội soi FICE với chẩn đốn mơ bệnh... từ thực tế lâm sàng với mong muốn tìm hiểu ứng dụng kĩ thuật giúp tăng khả phát Barrett thực quản, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng nội soi FICE chẩn đoán Barrett thực