Kết quả CTM đ−ợc chia làm 2 nhóm: CTM thành công và CTM thất bại * Bệnh nhân CTM thành công khi:
- Đáp ứng tốt với quá trình CTM tự động, áp lực hỗ trợ đ−ợc giảm dần tới giới hạn thấp nhất của sự hỗ trợ.
- Tách khỏi đ−ợc máy thở rồi rút ống nội khí quản thành công. - Theo dõi trong 48 giờ sau đó không phải đặt lại nội khí quản. * Bệnh nhân CTM thất bại khi:
- Không đáp ứng với quá trình CTM tự động ( thông qua các tiêu chuẩn lâm sàng và khí máu ) cần phải quay lại chế độ thông khí bắt buộc. - Rút ống nội khí quản không thành công, cần phải thở máy không xâm nhập ngay hoặc phải đặt lại nội khí quản trong vòng 48 giờ sau rút ống. 2.2.5. Thu thập số liệu
Số liệu đ−ợc thu thập bằng cách: Lấy số liệu từ phần mềm l−u trữ dữ liệu của máy thở EvitaXL, thăm khám lâm sàng và khí máu. Sử dụng bệnh án nghiên cứu ( có mẫu kèm theo ) để ghi chép các thông tin bao gồm:
- Các thông tin chung: Tuổi, giới của bệnh nhân; nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD; thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM; cỡ của ống nội khí quản; các bệnh lý mạn tính kèm theo.
- Các thông tin về lâm sàng và khí máu khi thực hiện CTM: Tri giác; tình trạng huyết động; tình trạng đ−ờng thở (co thắt phế quản ? l−ợng đờm ? ); thay đổi về các thông số của khí máu; điểm ho và thử nghiệm dò bóng chèn tr−ớc khi rút ống nội khí quản.
- Các thông tin về kết quả CTM: Thời gian CTM; kết quả CTM và rút ống nội khí quản ( thành công hay thất bại ? ); thở máy không xâm nhập hoặc đặt lại ống sau khi rút nội khí quản thất bại ?; thở máy dài ngày ?; tử vong ?
- Các thông tin về một số yếu tố dự đoán kết quả CTM: kết quả đo RSBI, MIP, P0.1 và P0.1/ MIP đ−ợc thao tác trên máy thở EvitaXL.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Kết quả số liệu đ−ợc xử lý theo ch−ơng trình SPSS 14.0. Các thuật toán đ−ợc áp dụng là: Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh 2 giá trị trung bình Test t-student, Test Fisher chính xác, Hệ số t−ơng quan tuyến tính.
Các chỉ số RSBI, MIP, P0.1 và P0.1/ MIP đ−ợc đo đạc khi bắt đầu CTM ở cả 2 nhóm: CTM thành công và CTM thất bại. Lấy giá trị ng−ỡng theo một số các nghiên cứu tr−ớc đây để dự đoán kết quả CTM:
- Kết quả d−ơng tính thật: chỉ số dự đoán CTM thành công và kết quả CTM cũng thật sự thành công.
- Kết quả âm tính thật: chỉ số dự đoán CTM thất bại và kết quả CTM cũng thật sự thất bại.
- Kết quả d−ơng tính giả: chỉ số dự đoán CTM thành công nh−ng kết quả CTM lại thất bại.
- Kết quả âm tính giả: chỉ số dự đoán CTM thất bại nh−ng kết quả CTM lại thành công.
- Các công thức đ−ợc sử dụng để tính toán:
+ Độ nhạy: d−ơng tính thật / ( d−ơng tính thật + âm tính giả ). + Độ đặc hiệu: âm tính thật / ( âm tính thật + d−ơng tính giả ). + Giá trị dự đoán d−ơng tính:
d−ơng tính thật / ( d−ơng tính thật + d−ơng tính giả ). + Giá trị dự đoán âm tính:
âm tính thật / ( âm tính thật + âm tính giả.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành CTM cho 23 bệnh nhân đợt cấp COPD có đủ tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên, bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS của máy thở EvitaXL tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2009.
Tỉ lệ CTM thành công: 82,6 % ( 19/23 bệnh nhân ). Tỉ lệ CTM thất bại: 17,4 % ( 4/23 bệnh nhân ).
3.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
3.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân CTM theo nhóm tuổi
CTM thành công CTM thất bại Tổng số Nhóm tuổi ( tuổi ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) 45-54 2 10,5 0 0 2 8,7 55-64 8 42,1 2 50 10 43,5 65-74 8 42,1 2 50 10 43,5 ≥ 75 1 5,3 0 0 1 4,3 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình ( tuổi ) 64,3 ± 6,3 64,5 ± 4,6 p > 0,05 32
Nhận xét:
- Các bệnh nhân CTM trong nghiên cứu này tập trung nhiều nhất ở nhóm 55-64 tuổi ( 10/23 bệnh nhân: 43,5% ) và nhóm 65-74 tuổi ( 10/23 bệnh nhân: 43,5% ).
- Tuổi cao nhất: 77 ( tuổi ) tuổi thấp nhất: 54 ( tuổi ). - Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 64,3 ± 5,9 ( tuổi ). - Độ tuổi trung bình ở nhóm CTM thành công: 64,3 ± 6,3 ( tuổi ). - Độ tuổi trung bình ở nhóm CTM thất bại: 64,5 ± 4,6 ( tuổi ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Độ tuổi trung bình của nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). 10.5% 0 42.1% 50% 42.1% 50% 5.3% 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tỉ lệ % 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Nhúm tuổi (tuổi) CTM thành cụng CTM thất bại
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp toàn bộ số bệnh nhân CTM ( 23/23 bệnh nhân: 100% ) là nam giới.
3.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm theo Bảng 3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD Bảng 3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD
CTM thành công CTM thất bại Tổng số Yêú tố khởi phát
đợt cấp COPD n n n %
Mệt cơ hô hấp 14 0 14 60,9
Nhiễm khuẩn hô hấp 5 0 5 21,7
Suy dinh d−ỡng nặng + mệt cơ hô hấp
0 1 1 4,3
Nhiễm khuẩn hô hấp + mệt cơ hô hấp
0 3 3 13,1
Tổng 19 4 23 100
Nhận xét:
- Mệt cơ hô hấp đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất: 60,9% ( 14/23 bệnh nhân ).
- Nhiễm khuẩn hô hấp đơn thuần: 21,7% ( 5/23 bệnh nhân ). - Suy dinh d−ỡng nặng ( BMI = 16,2 kg/m² ) + mệt cơ hô hấp:
4,3% ( 1/23 bệnh nhân ).
- Nhiễm khuẩn hô hấp + mệt cơ hô hấp: 13,1% ( 3/23 bệnh nhân ). - Một yếu tố mất bù chiếm tỉ lệ: 82,6% ( 19/23 bệnh nhân ). - Hai yếu tố mất bù chiếm tỉ lệ: 17,4% ( 4/23 bệnh nhân ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: có mối liên quan giữa số yếu tố mất bù và kết quả CTM ( p = 0,0001 ).
78.3% 34.8% 4.3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tỉ lệ %
Mệt cơ Nhiễm khuẩn Suy dinh dưỡng
Biểu đồ 3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD * Các bệnh lý mạn tính kèm theo * Các bệnh lý mạn tính kèm theo * Các bệnh lý mạn tính kèm theo
- Suy tim: 8,7% ( 2/23 bệnh nhân ) - Cao huyết áp: 13,1% ( 3/23 bệnh nhân )
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: có mối liên quan giữa suy tim và kết quả CTM ( p = 0,0007 ), không có mối liên quan giữa cao huyết áp và kết quả CTM ( p = 0,547 ).
3.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM và BMI
Bảng 3.3: Thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM và BMI CTM thành công CTM thất bại CTM thành công CTM thất bại
n Trung bình n Trung bình p Thời gian thở máy
xâm nhập ( ngày ) 19 2,7 ± 0,9 4 4,3 ± 0,6 < 0,001 BMI
( kg/m² ) 19 21,2 ± 1,7 4 20,9 ± 1,3 > 0,05
Nhận xét:
- Thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 2,7 ± 0,9 ( ngày ).
- Thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 4,3 ± 0,6 ( ngày ).
- Thời gian thở máy xâm nhập dài nhất tr−ớc CTM: 5,2 ( ngày ). - Thời gian thở máy xâm nhập ngắn nhất tr−ớc CTM: 1,2 ( ngày ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
- BMI trung bình của nhóm CTM thành công: 21,2 ± 1,7 ( kg/m² ). - BMI trung bình của nhóm CTM thất bại: 20,9 ± 1,3 ( kg/m² ). - BMI thấp nhất trong nhóm nghiên cứu: 16,2 ( kg/m² ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) thấy: BMI trung bình nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.4. Cỡ ống nội khí quản
Bảng 3.4: Cỡ ống nội khí quản ở 2 nhóm nghiên cứu
CTM thành công CTM thất bại Tổng số Cỡ ống nội khí quản ( mm ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) 8,0 14 73,7 3 75 17 73,9 6,5-7,5 5 26,3 1 25 6 26,1 Tổng số 19 100 4 100 23 100 36
Nhận xét:
- Cỡ ống nội khí quản 8,0 chiếm đa số ở cả 2 nhóm:
+ Nhóm CTM thành công: 73,7% ( 14/19 bệnh nhân ). + Nhóm CTM thất bại: 75 % ( 3/4 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Không có mối liên quan giữa cỡ ống nội khí quản và kết quả CTM ( p = 0,46 ).
3.1.5. Khí máu động mạch của bệnh nhân tr−ớc CTM
Bảng 3.5: Khí máu tr−ớc CTM ở 2 nhóm nghiên cứu CTM thành công CTM thất bại CTM thành công CTM thất bại Các thông số khí máu n Trung bình n Trung bình p pH 19 7,382 ± 0,071 4 7,378 ± 0,054 > 0,05 PaO2 ( mmHg ) 19 81,1 ± 19,1 4 81,5 ± 18,4 > 0,05 PaO2/ FiO2 19 346,3 ± 39,4 4 351,2 ± 74,3 > 0,05 PaCO2 ( mmHg ) 19 59 ± 3,5 4 60,9 ± 3,1 > 0,05 Hemoglobin ( g/L) 19 116,4 ± 22,8 4 128,7 ± 25,2 > 0,05 Nhận xét:
- pH trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 7,382 ± 0,071. - pH trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 7,378 ± 0,054. - PaO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công:
81,1 ± 19,1 ( mmHg ).
- PaO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 81,5 ± 18,4 ( mmHg ).
- PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 346,3 ± 39,4.
- PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 351,2 ± 74,3.
- PaCO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 59 ± 3,5 ( mmHg ).
- PaCO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 60,9 ± 3,1 ( mmHg ).
- Hemoglobin trung bình của nhóm CTM thành công: 116,4 ± 22,8 ( g/L). - Hemoglobin trung bình của nhóm CTM thất bại: 128,7 ± 25,2 ( g/L). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Các thông số khí máu động mạch ( pH; PaO2; PaO2/ FiO2; PaCO2; Hemoglobin ) tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.6. EtCO2 của bệnh nhân khi bắt đầu tiến hành CTM
- EtCO2 trung bình của nhóm CTM thành công: 58 ± 3,3 ( mmHg ). - EtCO2 trung bình của nhóm CTM thất bại: 60 ± 2,4 ( mmHg ). - EtCO2 trung bình của nhóm nghiên cứu: 58,3 ± 3,2 ( mmHg ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: EtCO2 trung bình của nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
- Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Hệ số t−ơng quan ) cho thấy: Có mối t−ơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa PaCO2 và EtCO2 khi CTM ( hệ số t−ơng quan tuyến tính r = 0,984 ), có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 PaCO2 (mmHg) E tC O 2 ( mmH g )
Biểu đồ 3.3: Mối t−ơng quan tuyến tính giữa PaCO2 và EtCO2
3.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
3.2.1. Thời gian CTM:
- Thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thành công: 9,2 ± 4,9 ( giờ ).
- Thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thất bại: 18,9 ± 3,8 ( giờ ).
- Thời gian CTM trung bình của nhóm nghiên cứu: 11,3 ± 6,5 ( giờ ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001).
- Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Hệ số t−ơng quan ) cho thấy: Có mối t−ơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa thời gian thở máy xâm và thời gian CTM ( hệ số t−ơng quan tuyến tính r = 0,961 ), có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5
Thời gian thở mỏy (ngày)
Th ờ i g ia n CT M ( g i ờ ) 6
Biểu đồ 3.4: Mối t−ơng quan giữa thời gian thở máy và thời gian CTM
3.2.2. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Bảng 3.6: Tình trạng lâm sàng tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Bảng 3.6: Tình trạng lâm sàng tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM
Tr−ớc CTM Sau CTM Tình trạng lâm sàng
n Trung bình n Trung bình p Mạch ( lần/phút ) 23 94 ± 21 23 102 ± 18 > 0,05 Huyết áp tâm thu
( mmHg )
23 138 ± 33 23 145 ± 27 > 0,05 Nhịp thở ( lần/phút ) 23 21 ± 8 23 24 ± 6 > 0,05 SpO2 ( % ) 23 95 ± 4 23 94 ± 2 > 0,05
Nhận xét:
- Tần số mạch trung bình tr−ớc CTM: 94 ± 21 ( lần/phút ). - Tần số mạch trung bình sau CTM: 102 ± 18 ( lần/phút ). - Huyết áp tâm thu trung bình tr−ớc CTM: 138 ± 33 ( mmHg ). - Huyết áp tâm thu trung bình sau CTM: 145 ± 27 ( mmHg ). - Nhịp thở trung bình tr−ớc CTM: 21 ± 8 ( lần/phút ). - Nhịp thở trung bình sau CTM: 24 ± 6 ( lần/phút ). - SpO2 trung bình tr−ớc CTM: 95 ± 4 ( % ).
- SpO2 trung bình sau CTM: 94 ± 2 ( % ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Tình trạng lâm sàng ( mạch; huyết áp tâm thu; nhịp thở; SpO2 ) tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Bảng 3.7: Khí máu động mạch tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Tr−ớc CTM Sau CTM Tr−ớc CTM Sau CTM
Các thông số khí
máu động mạch n Trung bình n Trung bình
p pH 23 7,381 ± 0,068 23 7,385 ± 0,087 > 0,05 PaO2 (mmHg) 23 81,4 ± 18,1 23 78,7 ± 20,3 > 0,05 PaO2/ FiO2 23 347,1 ± 45 23 332,7 ± 58,4 > 0,05 PaCO2 (mmHg) 23 59,3 ± 3,4 23 59,6 ± 2,9 > 0,05 41
Nhận xét: - pH trung bình tr−ớc CTM: 7,381 ± 0,068. - pH trung bình sau CTM: 7,385 ± 0,087. - PaO2 trung bình tr−ớc CTM: 81,4 ± 18,1 ( mmHg ). - PaO2 trung bình sau CTM: 78,7 ± 20,3 ( mmHg ). - PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM: 347,1 ± 45. - PaO2/ FiO2 trung bình sau CTM: 332,7 ± 58,4. - PaCO2 trung bình tr−ớc CTM: 59,3 ± 3,4 ( mmHg ). - PaCO2 trung bình sau CTM: 59,6 ± 2,9 ( mmHg ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Các thông số khí máu động mạch ( pH; PaO2; PaO2/ FiO2; PaCO2 ) tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.2.3. Kết quả rút ống nội khí quản và đánh giá khả năng ho tr−ớc rút ống
- Tỉ lệ rút ống nội khí quản thành công sau CTM bằng SmartCaređ/PS 82,6% ( 19/23 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ rút ống nội khí quản thất bại sau CTM bằng SmartCaređ/PS: 17,4% ( 4/23 bệnh nhân ).
- Nguyên nhân rút ống nội khí quản thất bại:
+ Ho khạc kém: 75 % ( 3/4 bệnh nhân ). + Phù nề thanh quản: 50 % ( 2/4 bệnh nhân ).
Bảng 3.8: Khả năng ho của bệnh nhân tr−ớc khi rút ống nội khí quản Nhóm thành công Nhóm thất bại Tổng số Nhóm thành công Nhóm thất bại Tổng số Khả năng ho ( điểm ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) 0-3 3 15,8 3 75 6 26,1 4-5 16 84,2 1 25 17 73,9 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình ( điểm) 4,4 ± 0,8 3 ± 0,8 p < 0,01 Nhận xét:
- Tỉ lệ khả năng ho ≥ 4 điểm ở nhóm nghiên cứu: 73,9% ( 17/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm rút ống thành công là 84,2% ( 16/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm rút ống thất bại là 25% ( 1/4 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ khả năng ho < 4 điểm ở nhóm nghiên cứu: 26,1% ( 6/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm rút ống thất bại là 75% ( 3/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm rút ống thành công là 15,8% ( 3/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa khả năng ho và kết quả rút ống nội khí quản ( p = 0,038 ).
- Điểm ho trung bình của nhóm rút ống thành công: 4,4 ± 0,8 ( điểm ).
- Điểm ho trung bình của nhóm rút ống thất bại: 3 ± 0,8 ( điểm ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Điểm ho trung bình của nhóm rút ống thành công lớn hơn nhóm rút ống thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01).
3.2.4. Các biến chứng khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
- Tỉ lệ phải thở máy không xâm nhập ngay sau khi rút ống nội khí quản: