Ban đầu bệnh nhân đ−ợc đánh giá sàng lọc, khi đáp ứng đ−ợc tiêu chuẩn lựa chọn thì bắt đầu tiến hành CTM với ph−ơng thức SmartCaređ/PS:
- Bệnh nhân đang thở máy bằng ph−ơng pháp kiểm soát hoàn toàn hoặc hỗ trợ/kiểm soát, đ−ợc chuyển sang ph−ơng pháp CPAP với nhịp thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ( ASB ). Mức cài đặt PEEP và FiO2 khi chuyển sang đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, chế độ ATC không hoạt động ( ATC off ).
ảnh 2.2: Màn hình máy EvitaXL thể hiện ph−ơng thức CPAP/ASB
Đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ CPAP/ASB thông qua biểu hiện lâm sàng và khí máu, ghi lại thời gian thở máy tr−ớc khi tiến hành CTM.
- B−ớc kế tiếp: từ chế độ CPAP/ASB chọn ph−ơng thức SmartCaređ/PS. Khi chuyển sang ph−ơng thức SmartCaređ/PS, sẽ cài đặt một số các thông số sau: Cân nặng bệnh nhân ( Patient Weight ), tiền sử bệnh lý COPD ( Medical History ), cỡ ống nội khí quản ( Airway access: ET - ID ỉ ), chế độ bình làm ẩm hay phin lọc trao đổi nhiệt hơi ẩm đ−ờng thở (Airway access: active humidification or HME/filter ), thời gian nghỉ CTM ban đêm ( Night Rest ).
ảnh 2.3: Màn hình máy EvitaXL thể hiện cài đặt ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Khi đã chuyển sang màn hình của ph−ơng thức SmartCaređ/PS cần tiếp tục cài đặt một số các thông số: PEEP và FiO2 đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, cài đặt ∆PASB ( l−ợng trợ giúp áp lực thở vào trong lúc thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ). Mức cài đặt ∆PASB ban đầu tối thiểu để ngăn ngừa sự kích hoạt các cơ hô hấp phụ, ở mức này thể tích khí l−u thông và tần số hô hấp phù hợp với mức độ muốn ng−ng máy. Cài đặt ∆PASB ban đầu nằm trong khoảng từ ∆PASB goal + 5 mbar đến 35 mbar, trong đó ∆PASB goal là l−ợng trợ giúp áp lực thở vào nhỏ nhất theo lý thuyết để bệnh nhân nhận đ−ợc. Đề nghị mức cài đặt ∆PASB ban đầu khoảng 20 mbar là hợp lý.
ảnh 2.4: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cài đặt PEEP, FiO2 và ∆PASB
Tr−ớc khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, cần phải cài đặt các giới hạn báo động ( Alarm limits ):
Bảng 2.1: Cài đặt giới hạn báo động các thông số
( Nguồn:Andreas N.M., â2007 Drager Medical AG & Co. KG [13] ) Thông số Giới hạn báo động Thông khí phút ( VE ) 75 % VE thông th−ờng Thông khí phút ( VE ) 125 % VE thông th−ờng Tần số thở tự nhiên ( f ) 40 lần/phút Thể tích thì thở vào ( VTi ) 12 mL/kg trọng l−ợng cơ thể áp lực đ−ờng thở ( PAW ) 42 mbar CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 18 mmHg CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 67 mmHg Thời gian ngừng thở ( TApnoea ) 60 giây
Khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, tại thời điểm này thực hiện thao tác trên máy đo các chỉ số dự đoán kết quả CTM: Chỉ số thở nhanh nông ( RSBI ), áp lực hít vào tối đa ( MIP ), áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.5: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cách đo: RSBI, MIP và P0.1
RSBI đ−ợc hiển thị liên tục trên màn hình dữ liệu các thông số của bệnh nhân ( do máy tự động tính toán dựa vào f và Vt ), MIP và P0.1 phải thực hiện các thao tác đo. Nguyên tắc đo nh− sau:
+ Đợi tình trạng bệnh nhân và nhịp thở tự nhiên thông th−ờng ổn định tr−ớc khi thực hiện đo đạc.
+ Đợi ít nhất 15 phút sau khi thay đổi các thông số máy thở tr−ớc khi đo + Không đo đạc khi bệnh nhân ho, xoay trở trên gi−ờng hoặc v−ớng bận các hoạt động khác, vì nó làm cho nhịp thở nặng nhọc hơn hoặc nín thở.
+ Đo 3 lần cách nhau 10 phút và chọn giá trị trung bình.
- Trong quá trình CTM theo dõi, đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân thông qua biểu hiện lâm sàng, và các thông số thông khí hiển thị trên màn hình máy thở. ∆PASB sẽ tự động giảm dần tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, khi ∆PASB giảm đến mức thấp nhất ∆PASB goal thì máy thở tự động thực hiện SBT và quan sát rồi thông báo khuyên nên tách bệnh nhân khỏi máy thở, thì tiến hành bỏ máy thở. Ghi lại thời gian từ khi CTM cho đến khi bỏ máy thở.
Mức ∆PASB goal ( với ATC không hoạt động ) đ−ợc qui định nh− sau: + ∆PASB goal = 7 mbar, nếu sử dụng bình làm ẩm.
+ ∆PASB goal = 12 mbar, nếu sử dụng phin lọc HME.
- Sau khi tiến hành bỏ máy thở, ngay lập tức đánh giá khả năng ho, thử nghiệm rò bóng chèn để chuẩn bị rút ống nội khí quản:
+ Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá khả năng ho của bệnh nhân ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] ) ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] )
Đánh giá khả năng ho Điểm Không có khả năng ho khi gắng sức 0
Ho yếu khi gắng sức 1 Ho trung bình khi gắng sức 2 Ho tự nhiên yếu 3 Ho tự nhiên trung bình 4 Ho tự nhiên tốt 5
+ Thử nghiệm dò bóng chèn ( Cuff leak test ): Tiến hành khi bệnh nhân thở tự nhiên qua ống nội khí quản, xả hết cuff ( để bóng chèn xẹp hoàn toàn ) và bịt đầu ống nội khí quản rồi đặt ống nghe vùng thanh khí quản xem có dòng khí đi qua hay không ( gián tiếp đánh giá xem có hiện t−ợng phù nề, chít hẹp thanh khí quản hay không ). Thử nghiệm d−ơng tính khi nghe thấy có dòng khí đi qua vùng thanh khí quản.
- Tiến hành rút ống nội khí quản, sau khi rút đánh giá tình trạng bệnh nhân dựa vào lâm sàng và khí máu, để phát hiện suy hô hấp cần thở máy không xâm nhập sớm hoặc đặt lại ống nội khí quản nếu cần thiết.