CTM thành công CTM thất bại Các thông số khí máu n Trung bình n Trung bình p pH 19 7,382 ± 0,071 4 7,378 ± 0,054 > 0,05 PaO2 ( mmHg ) 19 81,1 ± 19,1 4 81,5 ± 18,4 > 0,05 PaO2/ FiO2 19 346,3 ± 39,4 4 351,2 ± 74,3 > 0,05 PaCO2 ( mmHg ) 19 59 ± 3,5 4 60,9 ± 3,1 > 0,05 Hemoglobin ( g/L) 19 116,4 ± 22,8 4 128,7 ± 25,2 > 0,05 Nhận xét:
- pH trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 7,382 ± 0,071. - pH trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 7,378 ± 0,054. - PaO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công:
81,1 ± 19,1 ( mmHg ).
- PaO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 81,5 ± 18,4 ( mmHg ).
- PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 346,3 ± 39,4.
- PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 351,2 ± 74,3.
- PaCO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 59 ± 3,5 ( mmHg ).
- PaCO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 60,9 ± 3,1 ( mmHg ).
- Hemoglobin trung bình của nhóm CTM thành công: 116,4 ± 22,8 ( g/L). - Hemoglobin trung bình của nhóm CTM thất bại: 128,7 ± 25,2 ( g/L). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Các thông số khí máu động mạch ( pH; PaO2; PaO2/ FiO2; PaCO2; Hemoglobin ) tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.6. EtCO2 của bệnh nhân khi bắt đầu tiến hành CTM
- EtCO2 trung bình của nhóm CTM thành công: 58 ± 3,3 ( mmHg ). - EtCO2 trung bình của nhóm CTM thất bại: 60 ± 2,4 ( mmHg ). - EtCO2 trung bình của nhóm nghiên cứu: 58,3 ± 3,2 ( mmHg ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: EtCO2 trung bình của nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
- Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Hệ số t−ơng quan ) cho thấy: Có mối t−ơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa PaCO2 và EtCO2 khi CTM ( hệ số t−ơng quan tuyến tính r = 0,984 ), có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 PaCO2 (mmHg) E tC O 2 ( mmH g )
Biểu đồ 3.3: Mối t−ơng quan tuyến tính giữa PaCO2 và EtCO2
3.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
3.2.1. Thời gian CTM:
- Thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thành công: 9,2 ± 4,9 ( giờ ).
- Thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thất bại: 18,9 ± 3,8 ( giờ ).
- Thời gian CTM trung bình của nhóm nghiên cứu: 11,3 ± 6,5 ( giờ ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001).
- Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Hệ số t−ơng quan ) cho thấy: Có mối t−ơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa thời gian thở máy xâm và thời gian CTM ( hệ số t−ơng quan tuyến tính r = 0,961 ), có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5
Thời gian thở mỏy (ngày)
Th ờ i g ia n CT M ( g i ờ ) 6
Biểu đồ 3.4: Mối t−ơng quan giữa thời gian thở máy và thời gian CTM
3.2.2. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Bảng 3.6: Tình trạng lâm sàng tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Bảng 3.6: Tình trạng lâm sàng tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM
Tr−ớc CTM Sau CTM Tình trạng lâm sàng
n Trung bình n Trung bình p Mạch ( lần/phút ) 23 94 ± 21 23 102 ± 18 > 0,05 Huyết áp tâm thu
( mmHg )
23 138 ± 33 23 145 ± 27 > 0,05 Nhịp thở ( lần/phút ) 23 21 ± 8 23 24 ± 6 > 0,05 SpO2 ( % ) 23 95 ± 4 23 94 ± 2 > 0,05
Nhận xét:
- Tần số mạch trung bình tr−ớc CTM: 94 ± 21 ( lần/phút ). - Tần số mạch trung bình sau CTM: 102 ± 18 ( lần/phút ). - Huyết áp tâm thu trung bình tr−ớc CTM: 138 ± 33 ( mmHg ). - Huyết áp tâm thu trung bình sau CTM: 145 ± 27 ( mmHg ). - Nhịp thở trung bình tr−ớc CTM: 21 ± 8 ( lần/phút ). - Nhịp thở trung bình sau CTM: 24 ± 6 ( lần/phút ). - SpO2 trung bình tr−ớc CTM: 95 ± 4 ( % ).
- SpO2 trung bình sau CTM: 94 ± 2 ( % ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Tình trạng lâm sàng ( mạch; huyết áp tâm thu; nhịp thở; SpO2 ) tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Bảng 3.7: Khí máu động mạch tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Tr−ớc CTM Sau CTM Tr−ớc CTM Sau CTM
Các thông số khí
máu động mạch n Trung bình n Trung bình
p pH 23 7,381 ± 0,068 23 7,385 ± 0,087 > 0,05 PaO2 (mmHg) 23 81,4 ± 18,1 23 78,7 ± 20,3 > 0,05 PaO2/ FiO2 23 347,1 ± 45 23 332,7 ± 58,4 > 0,05 PaCO2 (mmHg) 23 59,3 ± 3,4 23 59,6 ± 2,9 > 0,05 41
Nhận xét: - pH trung bình tr−ớc CTM: 7,381 ± 0,068. - pH trung bình sau CTM: 7,385 ± 0,087. - PaO2 trung bình tr−ớc CTM: 81,4 ± 18,1 ( mmHg ). - PaO2 trung bình sau CTM: 78,7 ± 20,3 ( mmHg ). - PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM: 347,1 ± 45. - PaO2/ FiO2 trung bình sau CTM: 332,7 ± 58,4. - PaCO2 trung bình tr−ớc CTM: 59,3 ± 3,4 ( mmHg ). - PaCO2 trung bình sau CTM: 59,6 ± 2,9 ( mmHg ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Các thông số khí máu động mạch ( pH; PaO2; PaO2/ FiO2; PaCO2 ) tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.2.3. Kết quả rút ống nội khí quản và đánh giá khả năng ho tr−ớc rút ống
- Tỉ lệ rút ống nội khí quản thành công sau CTM bằng SmartCaređ/PS 82,6% ( 19/23 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ rút ống nội khí quản thất bại sau CTM bằng SmartCaređ/PS: 17,4% ( 4/23 bệnh nhân ).
- Nguyên nhân rút ống nội khí quản thất bại:
+ Ho khạc kém: 75 % ( 3/4 bệnh nhân ). + Phù nề thanh quản: 50 % ( 2/4 bệnh nhân ).
Bảng 3.8: Khả năng ho của bệnh nhân tr−ớc khi rút ống nội khí quản Nhóm thành công Nhóm thất bại Tổng số Nhóm thành công Nhóm thất bại Tổng số Khả năng ho ( điểm ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) 0-3 3 15,8 3 75 6 26,1 4-5 16 84,2 1 25 17 73,9 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình ( điểm) 4,4 ± 0,8 3 ± 0,8 p < 0,01 Nhận xét:
- Tỉ lệ khả năng ho ≥ 4 điểm ở nhóm nghiên cứu: 73,9% ( 17/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm rút ống thành công là 84,2% ( 16/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm rút ống thất bại là 25% ( 1/4 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ khả năng ho < 4 điểm ở nhóm nghiên cứu: 26,1% ( 6/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm rút ống thất bại là 75% ( 3/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm rút ống thành công là 15,8% ( 3/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa khả năng ho và kết quả rút ống nội khí quản ( p = 0,038 ).
- Điểm ho trung bình của nhóm rút ống thành công: 4,4 ± 0,8 ( điểm ).
- Điểm ho trung bình của nhóm rút ống thất bại: 3 ± 0,8 ( điểm ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Điểm ho trung bình của nhóm rút ống thành công lớn hơn nhóm rút ống thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01).
3.2.4. Các biến chứng khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
- Tỉ lệ phải thở máy không xâm nhập ngay sau khi rút ống nội khí quản: 8,7% ( 2/23 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ phải đặt lại ống nội khí quản: 8,7% ( 2/23 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ phải thở máy > 14 ngày sau khi CTM thất bại: 4,3% ( 1/23 bệnh nhân ).
- Không bệnh nhân nào phải thở máy > 21 ngày sau khi CTM thất bại. - Không gặp tr−ờng hợp nào tử vong.
3.3. Một số chỉ số có ý nghĩa dự đoán kết quả CTM
3.3.1. Yếu tố RSBI dự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS Bảng 3.9: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của RSBI Bảng 3.9: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của RSBI
CTM thành công CTM thất bại Tổng số RSBI ( nhịp/phút/L) n ( % ) n ( % ) n ( % ) > 105 2 10,5 3 75 5 21,7 ≤ 105 17 89,5 1 25 18 78,3 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình ( nhịp/phút/L) 66,6 ± 23,5 106,5 ± 14,8 p < 0,001 44
Nhận xét:
- Tỉ lệ RSBI ≤ 105 nhịp/phút/L ở nhóm nghiên cứu: 78,3% ( 18/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 89,5% ( 17/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 25% ( 1/4 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ RSBI > 105 nhịp/phút/L ở nhóm nghiên cứu: 21,7% ( 5/23 bệnh nhân )
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 75% ( 3/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 10,5% ( 2/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa RSBI và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,02 ).
- RSBI trung bình của nhóm CTM thành công: 66,6 ± 23,5 ( nhịp/phút/L).
- RSBI trung bình của nhóm CTM thất bại: 106,5 ± 14,8 ( nhịp/phút/L).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: RSBI trung bình của nhóm CTM thành công nhỏ hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của RSBI là 105 nhịp/phút/L:
- Độ nhạy: 0,895 - Độ đặc hiệu: 0,75
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 0,944 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,6
3.3.2. Yếu tố MIP dự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS Bảng 3.10: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của MIP Bảng 3.10: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của MIP
CTM thành công CTM thất bại Tổng số MIP (cmH2O) n ( % ) n ( % ) n ( % ) ≥ 40 15 78,9 0 0 15 65,2 < 40 4 21,1 4 100 8 34,8 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình (cmH2O) 44 ± 7,2 33 ± 4,9 p < 0,01 Nhận xét:
- Tỉ lệ MIP ≥ 40 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 65,2% ( 15/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 78,9% ( 15/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 0% ( không có bệnh nhân nào ).
- Tỉ lệ MIP < 40 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 34,8% ( 8/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 100% ( 4/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 21,1% ( 4/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa MIP và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,008 ).
- MIP trung bình của nhóm CTM thành công: 44 ± 7,2 (cmH2O). - MIP trung bình của nhóm CTM thất bại: 33 ± 4,9 (cmH2O).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: MIP trung bình của nhóm CTM thành công lớn hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của MIP là 40 cmH2O: - Độ nhạy: 0,789
- Độ đặc hiệu: 1
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 1 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,5
3.3.3. Yếu tố P0.1 dự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS Bảng 3.11: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của P0.1
CTM thành công CTM thất bại Tổng số P0.1 (cmH2O) n ( % ) n ( % ) n ( % ) ≥ 4,5 3 15,8 3 75 6 26,1 < 4,5 16 84,2 1 25 17 73,9 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình (cmH2O) 3,4 ± 0,7 4,6 ± 0,3 p < 0,001 47
Nhận xét:
- Tỉ lệ P0.1 < 4,5 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 73,9% ( 17/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 84,2% ( 16/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 25% ( 1/4 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ P0.1≥ 4,5 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 26,1% ( 6/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 75% ( 3/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 15,8% ( 3/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa P0.1 và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,038 ).
- P0.1 trung bình của nhóm CTM thành công: 3,4 ± 0,7 (cmH2O). - P0.1 trung bình của nhóm CTM thất bại: 4,6 ± 0,3 (cmH2O). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: P0.1 trung bình của nhóm CTM thành công nhỏ hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của P0.1 là 4,5 cmH2O: - Độ nhạy: 0,842
- Độ đặc hiệu: 0,75
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 0,941 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,5
3.3.4. Yếu tố P0.1/MIPdự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCare/PS Bảng 3.12: Tỉ lệ CTM thành công và thất bại theo mức độ của P0.1/MIP
CTM thành công CTM thất bại Tổng số P0.1/MIP (%) n ( % ) n ( % ) n ( % ) ≥ 9 4 21,1 4 100 8 34,8 < 9 15 78,9 0 0 15 65,2 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình (%) 8,1 ± 3 14,1 ± 2,4 p < 0,001 Nhận xét:
- Tỉ lệ P0.1/MIP < 9 % ở nhóm nghiên cứu: 65,2% ( 15/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 78,9% ( 15/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 0% ( không có bệnh nhân nào ).
- Tỉ lệ P0.1/MIP ≥ 9 % ở nhóm nghiên cứu: 34,8% ( 8/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 100% ( 4/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 21,1% ( 4/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa P0.1/MIP và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,008 ).
- P0.1/MIP trung bình của nhóm WMV thành công: 8,1 ± 3 ( % ). - P0.1/MIP trung bình của nhóm WMV thất bại: 14,1 ± 2,4 ( % ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: P0.1/MIP trung bình của nhóm CTM thành công nhỏ hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của P0.1/MIP là 9%: - Độ nhạy: 0,789
- Độ đặc hiệu: 1
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 1 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,5
Ch−ơng 4 Bμn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
4.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu với tác giả khác
Tuổi trung bình ( tuổi ) Tác giả
CTM thành công CTM thất bại Nhóm nghiên cứu Chúng tôi ( 2009 ) 64,3 ± 6,3 64,5 ± 4,6 64,3 ± 5,9 Nguyễn Gia Bình ( 2008 ) 69 ± 10 Nguyễn Văn Tín ( 2004 ) 71,9 ± 6,9 72,5 ± 9,4 Khamiees M. ( 2001 ) 64,6 ± 1,7 67,8 ± 4,0 65,2 ± 1,6
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với tác giả Khamiees M. [36], nh−ng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình [3] ( p < 0,05 ). Hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ( nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại ) không có sự khác nhau về độ tuổi ( p < 0,05 ), phù hợp với đa số tác giả khác [3], [11], [36].
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% số bệnh nhân là nam giới, vì trong bệnh lý COPD ở Việt Nam gặp tỉ lệ cao là nam giới ( nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá, thuốc lào ). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả: Nguyễn Gia Bình [3] ( tỉ lệ nam/nữ = 44/3 ) và Nguyễn Văn Tín [11] ( tỉ lệ nam/nữ = 81/4 ), do trong các bệnh phổi mạn tính và tai biến mạch máu não thì tỉ lệ nam th−ờng cao hơn nữ [54].
4.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm theo Bảng 3.2 và Biểu đồ 3.2 cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi, mệt Bảng 3.2 và Biểu đồ 3.2 cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi, mệt cơ hô hấp là yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD chiếm tỉ lệ cao nhất ( 78,3% ), tiếp theo là nhiễm khuẩn hô hấp ( 34,8% ). So sánh với các nghiên cứu khác thấy nhiễm khuẩn hô hấp lại chiếm tỉ lệ cao nhất, nh− trong nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình [3] ( 68,1%) và Barnett M. [14] ( > 60% ). Sự khác nhau này có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa Cấp cứu, nên yếu tố mệt cơ hô hấp th−ờng gặp, thở máy ngắn ngày, nhiễm khuẩn hô hấp ít gặp hơn so với 2 nghiên cứu còn lại thực hiện tại ICU.
Cũng trong Bảng 3.2 cho thấy: 100% bệnh nhân CTM thất bại là có 2 yếu tố mất bù, nh− vậy càng nhiều yếu tố mất bù phối hợp gây đợt cấp COPD thì tỉ lệ CTM thất bại càng cao. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình [3].
Suy tim là bệnh lý mạn tính kèm theo gặp trong 2/23 bệnh nhân ( chiếm 8,7% ) và cả 2 tr−ờng hợp này đều nằm trong nhóm CTM thất bại, nh− vậy