Ph−ơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tự chứng. 2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu
- Máy thở EvitaXL có ph−ơng thức SmartCaređ/PS của hãng Drager: Thực hiện quá trình CTM, đo các thông số: tần số thở tự nhiên ( f ), thể tích khí l−u thông tự thở ( Vt ), áp suất CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ), áp lực hít vào tối đa (MIP) và áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.1: Máy thở EvitaXL và màn hình thể hiện ph−ơng thức SmartCaređ/PS
- Máy đo khí máu ABL-520: Đo các chỉ số pH, PaCO2, PaO2, PaO2/FiO2 và Hemoglobin
- Monitor tại gi−ờng Nikohn-Colin: Theo dõi các chỉ số mạch, huyết áp, nhiệt độ, điện tâm đồ, SpO2.
2.2.3. Quy trình thực hiện CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Ban đầu bệnh nhân đ−ợc đánh giá sàng lọc, khi đáp ứng đ−ợc tiêu chuẩn lựa chọn thì bắt đầu tiến hành CTM với ph−ơng thức SmartCaređ/PS:
- Bệnh nhân đang thở máy bằng ph−ơng pháp kiểm soát hoàn toàn hoặc hỗ trợ/kiểm soát, đ−ợc chuyển sang ph−ơng pháp CPAP với nhịp thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ( ASB ). Mức cài đặt PEEP và FiO2 khi chuyển sang đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, chế độ ATC không hoạt động ( ATC off ).
ảnh 2.2: Màn hình máy EvitaXL thể hiện ph−ơng thức CPAP/ASB
Đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ CPAP/ASB thông qua biểu hiện lâm sàng và khí máu, ghi lại thời gian thở máy tr−ớc khi tiến hành CTM.
- B−ớc kế tiếp: từ chế độ CPAP/ASB chọn ph−ơng thức SmartCaređ/PS. Khi chuyển sang ph−ơng thức SmartCaređ/PS, sẽ cài đặt một số các thông số sau: Cân nặng bệnh nhân ( Patient Weight ), tiền sử bệnh lý COPD ( Medical History ), cỡ ống nội khí quản ( Airway access: ET - ID ỉ ), chế độ bình làm ẩm hay phin lọc trao đổi nhiệt hơi ẩm đ−ờng thở (Airway access: active humidification or HME/filter ), thời gian nghỉ CTM ban đêm ( Night Rest ).
ảnh 2.3: Màn hình máy EvitaXL thể hiện cài đặt ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Khi đã chuyển sang màn hình của ph−ơng thức SmartCaređ/PS cần tiếp tục cài đặt một số các thông số: PEEP và FiO2 đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, cài đặt ∆PASB ( l−ợng trợ giúp áp lực thở vào trong lúc thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ). Mức cài đặt ∆PASB ban đầu tối thiểu để ngăn ngừa sự kích hoạt các cơ hô hấp phụ, ở mức này thể tích khí l−u thông và tần số hô hấp phù hợp với mức độ muốn ng−ng máy. Cài đặt ∆PASB ban đầu nằm trong khoảng từ ∆PASB goal + 5 mbar đến 35 mbar, trong đó ∆PASB goal là l−ợng trợ giúp áp lực thở vào nhỏ nhất theo lý thuyết để bệnh nhân nhận đ−ợc. Đề nghị mức cài đặt ∆PASB ban đầu khoảng 20 mbar là hợp lý.
ảnh 2.4: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cài đặt PEEP, FiO2 và ∆PASB
Tr−ớc khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, cần phải cài đặt các giới hạn báo động ( Alarm limits ):
Bảng 2.1: Cài đặt giới hạn báo động các thông số
( Nguồn:Andreas N.M., â2007 Drager Medical AG & Co. KG [13] ) Thông số Giới hạn báo động Thông khí phút ( VE ) 75 % VE thông th−ờng Thông khí phút ( VE ) 125 % VE thông th−ờng Tần số thở tự nhiên ( f ) 40 lần/phút Thể tích thì thở vào ( VTi ) 12 mL/kg trọng l−ợng cơ thể áp lực đ−ờng thở ( PAW ) 42 mbar CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 18 mmHg CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 67 mmHg Thời gian ngừng thở ( TApnoea ) 60 giây
Khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, tại thời điểm này thực hiện thao tác trên máy đo các chỉ số dự đoán kết quả CTM: Chỉ số thở nhanh nông ( RSBI ), áp lực hít vào tối đa ( MIP ), áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.5: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cách đo: RSBI, MIP và P0.1
RSBI đ−ợc hiển thị liên tục trên màn hình dữ liệu các thông số của bệnh nhân ( do máy tự động tính toán dựa vào f và Vt ), MIP và P0.1 phải thực hiện các thao tác đo. Nguyên tắc đo nh− sau:
+ Đợi tình trạng bệnh nhân và nhịp thở tự nhiên thông th−ờng ổn định tr−ớc khi thực hiện đo đạc.
+ Đợi ít nhất 15 phút sau khi thay đổi các thông số máy thở tr−ớc khi đo + Không đo đạc khi bệnh nhân ho, xoay trở trên gi−ờng hoặc v−ớng bận các hoạt động khác, vì nó làm cho nhịp thở nặng nhọc hơn hoặc nín thở.
+ Đo 3 lần cách nhau 10 phút và chọn giá trị trung bình.
- Trong quá trình CTM theo dõi, đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân thông qua biểu hiện lâm sàng, và các thông số thông khí hiển thị trên màn hình máy thở. ∆PASB sẽ tự động giảm dần tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, khi ∆PASB giảm đến mức thấp nhất ∆PASB goal thì máy thở tự động thực hiện SBT và quan sát rồi thông báo khuyên nên tách bệnh nhân khỏi máy thở, thì tiến hành bỏ máy thở. Ghi lại thời gian từ khi CTM cho đến khi bỏ máy thở.
Mức ∆PASB goal ( với ATC không hoạt động ) đ−ợc qui định nh− sau: + ∆PASB goal = 7 mbar, nếu sử dụng bình làm ẩm.
+ ∆PASB goal = 12 mbar, nếu sử dụng phin lọc HME.
- Sau khi tiến hành bỏ máy thở, ngay lập tức đánh giá khả năng ho, thử nghiệm rò bóng chèn để chuẩn bị rút ống nội khí quản:
+ Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá khả năng ho của bệnh nhân ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] ) ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] )
Đánh giá khả năng ho Điểm Không có khả năng ho khi gắng sức 0
Ho yếu khi gắng sức 1 Ho trung bình khi gắng sức 2 Ho tự nhiên yếu 3 Ho tự nhiên trung bình 4 Ho tự nhiên tốt 5
+ Thử nghiệm dò bóng chèn ( Cuff leak test ): Tiến hành khi bệnh nhân thở tự nhiên qua ống nội khí quản, xả hết cuff ( để bóng chèn xẹp hoàn toàn ) và bịt đầu ống nội khí quản rồi đặt ống nghe vùng thanh khí quản xem có dòng khí đi qua hay không ( gián tiếp đánh giá xem có hiện t−ợng phù nề, chít hẹp thanh khí quản hay không ). Thử nghiệm d−ơng tính khi nghe thấy có dòng khí đi qua vùng thanh khí quản.
- Tiến hành rút ống nội khí quản, sau khi rút đánh giá tình trạng bệnh nhân dựa vào lâm sàng và khí máu, để phát hiện suy hô hấp cần thở máy không xâm nhập sớm hoặc đặt lại ống nội khí quản nếu cần thiết.
2.2.4. Đánh giá kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Kết quả CTM đ−ợc chia làm 2 nhóm: CTM thành công và CTM thất bại * Bệnh nhân CTM thành công khi:
- Đáp ứng tốt với quá trình CTM tự động, áp lực hỗ trợ đ−ợc giảm dần tới giới hạn thấp nhất của sự hỗ trợ.
- Tách khỏi đ−ợc máy thở rồi rút ống nội khí quản thành công. - Theo dõi trong 48 giờ sau đó không phải đặt lại nội khí quản. * Bệnh nhân CTM thất bại khi:
- Không đáp ứng với quá trình CTM tự động ( thông qua các tiêu chuẩn lâm sàng và khí máu ) cần phải quay lại chế độ thông khí bắt buộc. - Rút ống nội khí quản không thành công, cần phải thở máy không xâm nhập ngay hoặc phải đặt lại nội khí quản trong vòng 48 giờ sau rút ống. 2.2.5. Thu thập số liệu
Số liệu đ−ợc thu thập bằng cách: Lấy số liệu từ phần mềm l−u trữ dữ liệu của máy thở EvitaXL, thăm khám lâm sàng và khí máu. Sử dụng bệnh án nghiên cứu ( có mẫu kèm theo ) để ghi chép các thông tin bao gồm:
- Các thông tin chung: Tuổi, giới của bệnh nhân; nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD; thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM; cỡ của ống nội khí quản; các bệnh lý mạn tính kèm theo.
- Các thông tin về lâm sàng và khí máu khi thực hiện CTM: Tri giác; tình trạng huyết động; tình trạng đ−ờng thở (co thắt phế quản ? l−ợng đờm ? ); thay đổi về các thông số của khí máu; điểm ho và thử nghiệm dò bóng chèn tr−ớc khi rút ống nội khí quản.
- Các thông tin về kết quả CTM: Thời gian CTM; kết quả CTM và rút ống nội khí quản ( thành công hay thất bại ? ); thở máy không xâm nhập hoặc đặt lại ống sau khi rút nội khí quản thất bại ?; thở máy dài ngày ?; tử vong ?
- Các thông tin về một số yếu tố dự đoán kết quả CTM: kết quả đo RSBI, MIP, P0.1 và P0.1/ MIP đ−ợc thao tác trên máy thở EvitaXL.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Kết quả số liệu đ−ợc xử lý theo ch−ơng trình SPSS 14.0. Các thuật toán đ−ợc áp dụng là: Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh 2 giá trị trung bình Test t-student, Test Fisher chính xác, Hệ số t−ơng quan tuyến tính.
Các chỉ số RSBI, MIP, P0.1 và P0.1/ MIP đ−ợc đo đạc khi bắt đầu CTM ở cả 2 nhóm: CTM thành công và CTM thất bại. Lấy giá trị ng−ỡng theo một số các nghiên cứu tr−ớc đây để dự đoán kết quả CTM:
- Kết quả d−ơng tính thật: chỉ số dự đoán CTM thành công và kết quả CTM cũng thật sự thành công.
- Kết quả âm tính thật: chỉ số dự đoán CTM thất bại và kết quả CTM cũng thật sự thất bại.
- Kết quả d−ơng tính giả: chỉ số dự đoán CTM thành công nh−ng kết quả CTM lại thất bại.
- Kết quả âm tính giả: chỉ số dự đoán CTM thất bại nh−ng kết quả CTM lại thành công.
- Các công thức đ−ợc sử dụng để tính toán:
+ Độ nhạy: d−ơng tính thật / ( d−ơng tính thật + âm tính giả ). + Độ đặc hiệu: âm tính thật / ( âm tính thật + d−ơng tính giả ). + Giá trị dự đoán d−ơng tính:
d−ơng tính thật / ( d−ơng tính thật + d−ơng tính giả ). + Giá trị dự đoán âm tính:
âm tính thật / ( âm tính thật + âm tính giả.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành CTM cho 23 bệnh nhân đợt cấp COPD có đủ tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên, bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS của máy thở EvitaXL tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2009.
Tỉ lệ CTM thành công: 82,6 % ( 19/23 bệnh nhân ). Tỉ lệ CTM thất bại: 17,4 % ( 4/23 bệnh nhân ).
3.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
3.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân CTM theo nhóm tuổi
CTM thành công CTM thất bại Tổng số Nhóm tuổi ( tuổi ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) 45-54 2 10,5 0 0 2 8,7 55-64 8 42,1 2 50 10 43,5 65-74 8 42,1 2 50 10 43,5 ≥ 75 1 5,3 0 0 1 4,3 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình ( tuổi ) 64,3 ± 6,3 64,5 ± 4,6 p > 0,05 32
Nhận xét:
- Các bệnh nhân CTM trong nghiên cứu này tập trung nhiều nhất ở nhóm 55-64 tuổi ( 10/23 bệnh nhân: 43,5% ) và nhóm 65-74 tuổi ( 10/23 bệnh nhân: 43,5% ).
- Tuổi cao nhất: 77 ( tuổi ) tuổi thấp nhất: 54 ( tuổi ). - Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 64,3 ± 5,9 ( tuổi ). - Độ tuổi trung bình ở nhóm CTM thành công: 64,3 ± 6,3 ( tuổi ). - Độ tuổi trung bình ở nhóm CTM thất bại: 64,5 ± 4,6 ( tuổi ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Độ tuổi trung bình của nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ). 10.5% 0 42.1% 50% 42.1% 50% 5.3% 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tỉ lệ % 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Nhúm tuổi (tuổi) CTM thành cụng CTM thất bại
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp toàn bộ số bệnh nhân CTM ( 23/23 bệnh nhân: 100% ) là nam giới.
3.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm theo Bảng 3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD Bảng 3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD
CTM thành công CTM thất bại Tổng số Yêú tố khởi phát
đợt cấp COPD n n n %
Mệt cơ hô hấp 14 0 14 60,9
Nhiễm khuẩn hô hấp 5 0 5 21,7
Suy dinh d−ỡng nặng + mệt cơ hô hấp
0 1 1 4,3
Nhiễm khuẩn hô hấp + mệt cơ hô hấp
0 3 3 13,1
Tổng 19 4 23 100
Nhận xét:
- Mệt cơ hô hấp đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất: 60,9% ( 14/23 bệnh nhân ).
- Nhiễm khuẩn hô hấp đơn thuần: 21,7% ( 5/23 bệnh nhân ). - Suy dinh d−ỡng nặng ( BMI = 16,2 kg/m² ) + mệt cơ hô hấp:
4,3% ( 1/23 bệnh nhân ).
- Nhiễm khuẩn hô hấp + mệt cơ hô hấp: 13,1% ( 3/23 bệnh nhân ). - Một yếu tố mất bù chiếm tỉ lệ: 82,6% ( 19/23 bệnh nhân ). - Hai yếu tố mất bù chiếm tỉ lệ: 17,4% ( 4/23 bệnh nhân ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: có mối liên quan giữa số yếu tố mất bù và kết quả CTM ( p = 0,0001 ).
78.3% 34.8% 4.3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tỉ lệ %
Mệt cơ Nhiễm khuẩn Suy dinh dưỡng
Biểu đồ 3.2: Các yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD * Các bệnh lý mạn tính kèm theo * Các bệnh lý mạn tính kèm theo * Các bệnh lý mạn tính kèm theo
- Suy tim: 8,7% ( 2/23 bệnh nhân ) - Cao huyết áp: 13,1% ( 3/23 bệnh nhân )
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: có mối liên quan giữa suy tim và kết quả CTM ( p = 0,0007 ), không có mối liên quan giữa cao huyết áp và kết quả CTM ( p = 0,547 ).
3.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM và BMI
Bảng 3.3: Thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM và BMI CTM thành công CTM thất bại CTM thành công CTM thất bại
n Trung bình n Trung bình p Thời gian thở máy
xâm nhập ( ngày ) 19 2,7 ± 0,9 4 4,3 ± 0,6 < 0,001 BMI
( kg/m² ) 19 21,2 ± 1,7 4 20,9 ± 1,3 > 0,05
Nhận xét:
- Thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 2,7 ± 0,9 ( ngày ).
- Thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 4,3 ± 0,6 ( ngày ).
- Thời gian thở máy xâm nhập dài nhất tr−ớc CTM: 5,2 ( ngày ). - Thời gian thở máy xâm nhập ngắn nhất tr−ớc CTM: 1,2 ( ngày ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
- BMI trung bình của nhóm CTM thành công: 21,2 ± 1,7 ( kg/m² ). - BMI trung bình của nhóm CTM thất bại: 20,9 ± 1,3 ( kg/m² ). - BMI thấp nhất trong nhóm nghiên cứu: 16,2 ( kg/m² ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) thấy: BMI trung bình nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại không khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
3.1.4. Cỡ ống nội khí quản
Bảng 3.4: Cỡ ống nội khí quản ở 2 nhóm nghiên cứu
CTM thành công CTM thất bại Tổng số Cỡ ống nội khí quản ( mm ) n ( % ) n ( % ) n ( % ) 8,0 14 73,7 3 75 17 73,9 6,5-7,5 5 26,3 1 25 6 26,1 Tổng số 19 100 4 100 23 100 36
Nhận xét:
- Cỡ ống nội khí quản 8,0 chiếm đa số ở cả 2 nhóm:
+ Nhóm CTM thành công: 73,7% ( 14/19 bệnh nhân ). + Nhóm CTM thất bại: 75 % ( 3/4 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Không có mối liên quan giữa cỡ ống nội khí quản và kết quả CTM ( p = 0,46 ).
3.1.5. Khí máu động mạch của bệnh nhân tr−ớc CTM
Bảng 3.5: Khí máu tr−ớc CTM ở 2 nhóm nghiên cứu CTM thành công CTM thất bại CTM thành công CTM thất bại Các thông số khí máu n Trung bình n Trung bình p pH 19 7,382 ± 0,071 4 7,378 ± 0,054 > 0,05 PaO2 ( mmHg ) 19 81,1 ± 19,1 4 81,5 ± 18,4 > 0,05 PaO2/ FiO2 19 346,3 ± 39,4 4 351,2 ± 74,3 > 0,05 PaCO2 ( mmHg ) 19 59 ± 3,5 4 60,9 ± 3,1 > 0,05 Hemoglobin ( g/L) 19 116,4 ± 22,8 4 128,7 ± 25,2 > 0,05 Nhận xét:
- pH trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 7,382 ± 0,071. - pH trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 7,378 ± 0,054. - PaO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công:
81,1 ± 19,1 ( mmHg ).
- PaO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 81,5 ± 18,4 ( mmHg ).
- PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 346,3 ± 39,4.
- PaO2/ FiO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 351,2 ± 74,3.
- PaCO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thành công: 59 ± 3,5 ( mmHg ).
- PaCO2 trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại: 60,9 ± 3,1 ( mmHg ).
- Hemoglobin trung bình của nhóm CTM thành công: 116,4 ± 22,8 ( g/L). - Hemoglobin trung bình của nhóm CTM thất bại: 128,7 ± 25,2 ( g/L). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: Các thông số khí máu