Tác giả Ph−ơng thức CTM Thời gian CTM Số bệnh nhân Chúng tôi ( 2009 ) SmartCaređ/PS 11,3 ± 6,5 ( giờ ) 23 PSV 181 ± 161 ( giờ ) 26 Vitacca M. ( 2001 ) SBT 130 ± 106 ( giờ ) 26 Hoàng Văn Quang
( 2001 )
CPAP + PS 3,9 ± 2 ( ngày ) 21 CPAP + PS 4,6 ± 2,1 ( ngày ) 8 Lê Hữu Thiện Biên
( 2000 ) T-piece 6,8 ± 1,5 ( ngày ) 7 Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy: Thời gian CTM trung bình với ph−ơng thức SmartCaređ/PS cho các bệnh nhân đợt cấp COPD phải thở máy xâm nhập là: 11,3 ± 6,5 ( giờ ), thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001). Thời gian CTM nhanh hơn có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ) so với nghiên cứu của các tác giả khác [2], [10], [62], ở một nghiên cứu khác của Lellouche F. [39] thực hiện CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS trên các bệnh nhân nằm ICU do các bệnh lý khác nhau ( trong đó có COPD ) thấy thời gian CTM trung bình là 3 ( ngày ). Sự khác biệt này có lẽ do ở nghiên cứu của chúng tôi thực hiện CTM sớm trên các bệnh nhân đợt cấp COPD vào viện phải thở máy chủ yếu do tình trạng mệt cơ hô hấp, do đó khi tình trạng mệt cơ hô hấp đ−ợc cải thiện và tiến hành CTM sớm thì thời gian CTM sẽ nhanh hơn. Ng−ợc lại ở các nghiên cứu khác phần lớn thực hiện trên các bệnh nhân đợt cấp COPD nằm ở ICU và đã thở máy dài ngày tr−ớc đó.
Biểu đồ 3.4 cho thấy: Có mối t−ơng quan chặt chẽ giữa thời gian thở máy và thời gian CTM ( r = 0,961; p < 0,001 ). Nhận xét của chúng tôi phù hợp với đa số các tác giả khác: Thời gian thở máy tr−ớc CTM là yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả CTM, thời gian thở máy tr−ớc CTM càng kéo dài thì thời gian CTM càng dài và tỉ lệ CTM thất bại càng cao, trong nghiên cứu của tác giả Makhoul N. [41] thấy 92% bệnh nhân COPD chỉ cần thiết thở máy trong vòng 40-47 giờ. Nh− vậy việc đánh giá và tiến hành CTM sớm cho các bệnh nhân đợt cấp COPD phải thở máy nói riêng, cũng nh− các bệnh nhân thở máy nói chung là rất có ý nghĩa cho kết quả CTM và thực hiện càng sớm càng tốt [3], [9], [23], [29], [48], [52].
4.2.3. An toàn trong quá trình CTM và giảm gánh nặng cho nhân viên y tế Mặc dù ch−a đ−a ra các tiêu chí khách quan đánh giá về mức độ an Mặc dù ch−a đ−a ra các tiêu chí khách quan đánh giá về mức độ an toàn, và giảm gánh nặng cho nhân viên y tế khi thực hiện CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng: Quá trình CTM rất an toàn vì phác đồ CTM tự động luôn cung cấp cho bệnh nhân một áp lực hỗ trợ hợp lý, để thắng sức cản đ−ờng dẫn khí và duy trì tình trạng thông khí bình th−ờng ( Normal Ventilation ). Khối l−ợng công việc của nhân viên y tế ( bác sĩ và điều d−ỡng viên ) cũng đ−ợc giảm tải so với các ph−ơng pháp CTM thông th−ờng tr−ớc đây, vì tự động hoá nên giảm số lần cài đặt ph−ơng thức thông khí, nhàn hơn trong công tác theo dõi bệnh nhân.
Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với hầu hết các nghiên cứu của các tác giả khác [39], [45], [58], trong nghiên cứu của Stahl C. [58] thấy gánh nặng công việc cho sự cài đặt PSV khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS thấp hơn so với ph−ơng pháp CTM thông th−ờng ( 0,0 so với 0,15 lần cài đặt / giờ; p < 0,0001 ). Nghiên cứu của Rose [53] chỉ ra rằng:
CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS đ−ợc so sánh hiệu quả t−ơng tự với CTM có kiểm soát, thực hiện bởi các điều d−ỡng chuyên khoa ICU có kinh nghiệm, sử dụng với tỉ lệ 1 điều d−ỡng cho 1 bệnh nhân.
4.2.4. Thay đổi về lâm sàng, khí máu lúc tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM Bảng 3.6 cho thấy: Tình trạng lâm sàng ( mạch; huyết áp tâm thu; nhịp Bảng 3.6 cho thấy: Tình trạng lâm sàng ( mạch; huyết áp tâm thu; nhịp thở; SpO2 ) lúc tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Bảng 3.7 cho thấy: Các thông số khí máu ( pH; PaO2; PaO2/ FiO2; PaCO2) tr−ớc CTM và khi kết thúc CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 ).
Nh− vậy, kết quả này càng thể hiện rõ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đã đ−ợc tối −u hoá về lâm sàng và khí máu khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS, và quá trình CTM này đ−ợc thực hiện một cách an toàn đối với bệnh nhân.
4.2.5. Kết quả rút ống nội khí quản và đánh giá khả năng ho tr−ớc rút ống Tất cả 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đáp ứng tốt với Tất cả 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đáp ứng tốt với quá trình CTM tự động, áp lực hỗ trợ đ−ợc giảm dần tới giới hạn thấp nhất của sự hỗ trợ. Bệnh nhân tách khỏi đ−ợc máy thở rồi đánh giá điểm ho, và thử nghiệm dò bóng chèn để rút ống nội khí quản.
Tỉ lệ rút ống nội khí quản thành công sau CTM bằng SmartCaređ/PS là 82,6% ( 19/23 bệnh nhân ), và tỉ lệ rút ống nội thất bại là 17,4% ( 4/23 bệnh nhân ) mà nguyên nhân là do bệnh nhân ho khạc kém và phù nề thanh quản.
Kết quả này cũng t−ơng tự nghiên cứu của tác giả Beuret P. [16], thực hiện ở 130 bệnh nhân với tỉ lệ rút ống nội khí quản thất bại là 10,8% ( p > 0,05 ).
Bảng 3.8 cho thấy: Có mối liên quan giữa khả năng ho và kết quả rút ống nội khí quản ( p = 0,038 ), khả năng ho của bệnh nhân tr−ớc khi rút ống nội khí quản càng tốt thì tỉ lệ rút ống thành công càng cao. Nhận xét này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: Beuret P. [16], Coplin W.M. [23], và Khamiees M. [37].
Tác giả Coplin W.M. [23] đã đ−a ra bảng đánh giá bán định l−ợng nhu cầu chăm sóc đ−ờng thở, gồm 6 yếu tố ( khả năng ho, phản xạ nôn, số l−ợng đờm, tính dính của đờm, tần số hút đờm và tính đặc của đờm ). Kết quả nhận thấy liên quan đến rút ống nội khí quản thành công có 2 yếu tố là khả năng ho ( p = 0,01 ) và tần số hút đờm ( p = 0,02 ).
Nghiên cứu của Beuret P. [16] và Khamiees M. [37] đánh giá khả năng ho bán định l−ợng ( thang điểm ho ) và định l−ợng ( đo l−u l−ợng đỉnh thở ra: PEF ) của bệnh nhân. Kết quả cho thấy những bệnh nhân đã thực hiện thành công thử nghiệm thở tự nhiên, khả năng ho là yếu tố dự đoán kết quả rút ống nội khí quản có ý nghĩa. Rút nội khí quản thất bại tăng lên khi bệnh nhân ho yếu và tăng tiết đờm.
4.2.6. Các biến chứng khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Tỉ lệ phải thở máy không xâm nhập ngay sau khi rút ống nội khí quản trong nghiên cứu này là 8,7% ( 2/23 bệnh nhân ). So sánh với kết quả nghiên cứu của Lellouche F. và Brochard L. [39]: T−ơng tự với tỉ lệ thở máy không xâm nhập của nhóm CTM tự động là 19% ( 14/74 bệnh nhân ) ( p = 0,12 ), nh−ng thấp hơn có ý nghĩa thông kê so với tỉ lệ thở máy không xâm nhập của nhóm CTM thông th−ờng là 37% ( 26/70 bệnh nhân ) ( p = 0,006 ). Thở máy
không xâm nhập sớm cho các bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp sau rút ống nội khí quản ( đặc biệt là ở bệnh nhân COPD ) có ý nghĩa rất lớn về điều trị, giảm các triệu chứng, giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện [15], [44].
Tỉ lệ phải đặt lại ống nội khí quản trong nghiên cứu này là 8,7% ( 2/23 bệnh nhân ), t−ơng tự kết quả nghiên cứu của Lellouche F. và Brochard L. [39] với tỉ lệ đặt lại ống nội khí quản của nhóm CTM tự động là 16% ( 12/74 bệnh nhân ) ( p = 0,17 ) và nhóm CTM thông th−ờng là 23% ( 16/70 bệnh nhân ) ( p = 0,086 ). Theo tác giả MacIntyre N.R. [40] thì tỉ lệ đặt lại ống nội khí quản sau khi rút nội khí quản nên trong khoảng 5-15%, nếu tỉ lệ đặt lại ống nội khí quản quá thấp ( < 5% ) thì các tiêu chí đánh giá rút ống quá thận trọng. Ng−ợc lại, nếu tỉ lệ đặt lại ống nội khí quản quá cao ( > 15% ) thì các tiêu chí đánh giá rút ống quá mạnh mẽ. Nh− vậy tỉ lệ đặt lại ống nội khí quản sau CTM trong nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý.
Tỉ lệ phải thở máy > 14 ngày sau khi CTM thất bại trong nghiên cứu này là 4,3% ( 1/23 bệnh nhân ). So sánh với kết quả nghiên cứu của Lellouche F. và Brochard L. [39]: T−ơng tự với tỉ lệ thở máy > 14 ngày của nhóm CTM tự động là 16% ( 12/74 bệnh nhân ) ( p = 0,093 ), nh−ng thấp hơn có ý nghĩa thông kê so với tỉ lệ thở máy > 14 ngày của nhóm CTM thông th−ờng là 29% ( 20/70 bệnh nhân ) ( p = 0,01 ).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào ( 0/23 bệnh nhân ) phải thở máy > 21 ngày sau khi CTM thất bại. So sánh với kết quả nghiên cứu của Lellouche F. và Brochard L. [39]: T−ơng tự với tỉ lệ phải thở máy > 21 ngày của nhóm CTM tự động là 7% ( 5/74 bệnh nhân ) ( p = 0,25 ), nh−ng thấp hơn có ý nghĩa thông kê so với tỉ lệ thở máy > 21 ngày của nhóm CTM thông th−ờng là 16% ( 11/70 bệnh nhân ) ( p = 0,035 ). Nh− vậy có thể khẳng định khi CTM tự động ( ph−ơng thức SmartCaređ/PS ) sẽ làm giảm tỉ lệ phải thở máy dài ngày so với khi CTM thông th−ờng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào tử vong. So sánh với các nghiên cứu khác: Nguyễn Gia Bình [3] ( tỉ lệ tử vong 10,6% ), Nguyễn Văn Tín [11] ( tỉ lệ tử vong 41,2% ), Krishnan J.A. [38] ( tỉ lệ tử vong 25,3% ), Lellouche F. [39] ( tỉ lệ tử vong 21,6% ). Có lẽ sự khác biệt này do quần thể nghiên cứu khác nhau, chúng tôi thực hiện CTM ở các bệnh nhân đợt cấp COPD vào khoa cấp cứu nguyên nhân chủ yếu là mệt cơ hô hấp, trong khi đó các nghiên cứu khác lại thực hiện CTM ở các bệnh nhân ICU với nhiều bệnh lý nặng phối hợp và nguy cơ tử vong cao.
4.3. Một số chỉ số có ý nghĩa dự đoán kết quả CTM
4.3.1. Yếu tố RSBI dự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS Bảng 3.9 cho thấy: Có mối liên quan giữa RSBI và kết quả CTM bằng Bảng 3.9 cho thấy: Có mối liên quan giữa RSBI và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,02 ), RSBI trung bình của nhóm CTM thành công nhỏ hơn so với nhóm CTM thất bại ( p < 0,001 ). Nh− vậy, RSBI càng nhỏ thì tỉ lệ CTM thành công càng cao, nhận xét này cũng phù hợp với các tác giả khác: Nguyễn Văn Tín [11], Frutos F. [33] và Scheinhorn D.J. [55]. Trong nghiên cứu của Segal L.N. [57] thực hiện ở 72 bệnh nhân ( 63 bệnh nhân rút nội khí quản thành công ) thấy rằng: Kết quả RSBI ban đầu không khác nhau ở nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại, tuy nhiên RSBI xu h−ớng vẫn giữ nguyên hoặc giảm trong nhóm CTM thành công, ng−ợc lại RSBI có xu h−ớng tăng ( > 20% ) trong nhóm CTM thất bại ( p < 0,001 ). Nh− vậy, tỉ lệ phần trăm thay đổi của RSBI trong thử nghiệm thở tự nhiên là yếu tố dự đoán rút nội khí quản thành công tốt hơn là giá trị RSBI đơn độc đo đ−ợc. Kết quả từ nghiên cứu của Segal L.N. [57] cho thấy: Tỉ lệ phần trăm thay đổi RSBI < 20% dự đoán CTM thành công, với độ nhạy 90,4%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự đoán d−ơng tính 100% và giá trị dự đoán âm tính 81,8%.
Khi lấy giá trị ng−ỡng RSBI ≤ 105 nhịp/phút/L theo nghiên cứu của một số tác giả tr−ớc đây, nh− Nguyễn Văn Tín [11], Meade M. [42] và Yang K.L. [67] chúng tôi thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán d−ơng tính cao.