RSBI là tỉ số giữa tần số thở tự nhiên trong 1 phút ( f ) và thể tích thở tự nhiên trung bình của 1 lần thở ( Vt ), là chỉ số đánh giá hiệu suất thông khí, đo bằng phế dung kế Drager hoặc hệ máy thở Evita.
Trong nghiên cứu của Frutos F. [33] và Scheinhorn D.J. [55], thấy rằng RSBI càng cao thì tỉ lệ CTM thất bại và đặt lại nội khí quản càng cao ( 19% với RSBI > 75 nhịp/phút/lít ). Theo tác giả Nguyễn Văn Tín [11], Meade M. [42] và Yang K.L. [67], thấy RSBI ≤ 105 nhịp/phút/lít có giá trị dự đoán CTM và rút nội khí quản thành công với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Bảng 1.4: Tính chính xác của chỉ số RSBI dự đoán kết quả CTM ( Nguồn: Alía I., Critical Care 2000 [12] ) ( Nguồn: Alía I., Critical Care 2000 [12] )
Tỷ lệ gần đúng ( 95% CI )
Xác suất CTM thành công sau thử nghiệm
(%) Tác giả ( năm nghiên cứu) n Xác suất CTM thành công tr−ớc thử nghiệm ( + ) ( - ) ( + ) ( - ) Yang ( 1991 ) 64 56 (%) 2.72 (1.5-5.17) 0.04 (0.00-0.37) 77 (65-87) 5 (0-32) Chatila ( 1996 ) 100 63 (%) 1.49 (1.04-2.35) 0.27 (0.08-0.88) 72 (64-79) 31 (12-60) Jacob ( 1997 ) 185 92 (%) 1.45 (1.07-2.56) 0.09 (0.02-0.54) 94 (92-97) 51 (17-86) Krieger ( 1997 ) 49 77 (%) 2.7 (0.93-11.7) 0.36 (0.15-1.10) 90 (76-97) 55 (33-79) ( + ) : RSBI ≤ 105 nhịp/phút/lít ( - ) : RSBI > 105 nhịp/phút/lít 1.5.3. áp lực hít vào tối đa ( MIP )
Khả năng của cơ hô hấp là một trong những chỉ số quan trọng nhất dự đoán kết quả CTM. MIP đánh giá tổng thể sức mạnh cơ hít vào và phản ánh chính xác dự trữ hô hấp, đ−ợc đo bằng khí áp kế Boehringer hoặc hệ máy thở Evita, giá trị bình th−ờng (giảm dần theo độ tuổi) là 111 ± 34 cmH2O ở nam và 72 ± 26 cmH2O ở nữ.
Nghiên cứu của Bruton A. [18], thấy rằng với MIP > 57,5 cmH2O có giá trị dự đoán khả năng rút ống nội khí quản thành công cao ( p = 0,04 ) với độ nhạy = 1 và độ đặc hiệu = 0.5. Theo Nguyễn Văn Tín [11], với MIP ≥ 40 cmH2O có khả năng rút ống nội khí quản thành công cao ( p < 0,01 ) với độ nhạy = 0,63 và độ đặc hiệu = 0.82.
1.5.4. áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 )
P0.1 là sự thay đổi áp lực đ−ờng thở đ−ợc sinh ra do hoạt động co cơ hít vào khi đ−ờng thở bị bít tắc ở thời điểm 0,1giây đầu tiên trong thì thở vào, áp lực này đánh giá khả năng gắng sức thở ( đánh giá chính xác công suất trung tâm hô hấp ). P0.1 đ−ợc đo bằng khí áp kế Adaptor hoặc hệ máy thở Evita, giá trị bình th−ờng: P0.1 < 2 cmH2O ( với ng−ời bình th−ờng không có sự gắng sức thở ) [24], [51], [64].
P0.1 đ−ợc đo tại thời điểm 0,1 giây đầu tiên vì: Tại thời điểm 0,1 giây, l−u l−ợng thở vào ch−a đ−ợc bắt đầu vì thế sự cản trở của ống nội khí quản không ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp đo. Thời gian đáp ứng của bệnh nhân đối với sự bít đ−ờng thở đột ngột sẽ muộn hơn 0,15 giây, vì vậy không ảnh h−ởng đến ph−ơng pháp đo tại thời điểm 0,1 giây [64].
Whitelaw W.A. [64] phân tích giá trị P0.1 nh− sau: Giới hạn của P0.1 phản ánh sự gắng sức của bệnh nhân. Nếu nh− máy thở làm tất cả công việc thì sự gắng sức của bệnh nhân là rất nhỏ, ng−ợc lại nếu nh− sự hỗ trợ của máy thở là quá nhỏ thì sự gắng sức của bệnh nhân sẽ là rất lớn:
+ P0.1 cao hơn giá trị cao sự gắng sức của bệnh nhân.
+ Nếu P0.1 > 6,0 cmH2O, lúc đó mức thở tự nhiên có hỗ trợ ( ASB ) biến đổi để giảm sự gắng sức của bệnh nhân và P0.1 tiến đến < 4,5 cmH2O. + Nếu P0.1 < 3,0 cmH2O, lúc đó máy thở sẽ làm tất cả công việc và mức ASB phải đ−ợc loại bỏ.
+ Ước l−ợng : P0.1 + ASB = Công thở ( duy trì CO2 máu bình th−ờng ). + Giữ P0.1 trong khoảng từ 3,5 cmH2O đến 4,5 cmH2O và PaCO2 ở mức cho phép bằng cách điều chỉnh mức ASB cho thích hợp.
Từ sự thay đổi công thở tại mọi thời điểm, sự giảm ASB dẫn đến làm tăng P0.1. Không xảy ra nếu bệnh nhân không có khả năng tăng gắng sức và công thở, trong tr−ờng hợp đặc biệt này nó sẽ có các dấu hiệu của sự mệt mỏi và tăng PaCO2: tăng ASB tới sự tiêu chuẩn hoá này và phớt lờ đi giá trị P0.1 thấp.
P0.1 tăng cao dễ dẫn đến kiệt sức hô hấp làm tỉ lệ CTM thất bại càng cao. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tín [11] (P0.1≤ 2 cmH2O) và Sassoon C.S. [54] ( P0.1 ≤ 6 cmH2O ), thấy P0.1 thấp có giá trị dự đoán CTM thành công với độ nhạy và độ đặc hiệu cao ( 0,97 và 0.58 ).
Tỉ lệ P0.1 / MIP cũng là một chỉ số có giá trị trong dự đoán kết quả CTM và rút ống nội khí quản. Trong nghiên cứu của Capdevila X. [20], thấy P0.1 / MIP < 0,09 có giá trị dự đoán CTM và rút nội khí quản thành công với độ nhạy = 0,98, độ đặc hiệu = 1.
1.5.5. Tri giác và khả năng ho
Điểm Glassgow của bệnh nhân là một chỉ số lựa chọn CTM [11], [23]. Bảng điểm Glassgow cải tiến đ−ợc áp dụng để cho điểm đánh giá tri giác ở các bệnh nhân thở máy có ống nội khí quản, khi đó điểm nói đ−ợc tính là 1 điểm ở tất cả các bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Namen A.M. [46], cho thấy CTM và rút nội khí quản thành công ở 75% các tr−ờng hợp có Glassgow
≥ 8 điểm so với 33% ở bệnh nhân có Glassgow < 8 điểm. Đối với các bệnh nhân đang dùng an thần nên lựa chọn CTM với điểm Ramsay ≤ 3.
Khả năng ho của bệnh nhân cũng là một chỉ số quan trọng dự đoán rút nội khí quản thành công, đ−ợc đánh giá theo thang điểm 0-5 hoặc đo l−u l−ợng đỉnh thở ra ( PEF ). Theo tác giả Khamiees M. [36], [37], nếu PEF giảm thì tỉ lệ rút nội khí quản thất bại tăng cao ( PEF ≤ 60 L/phút: OR= 5 ) và nếu điểm ho ≤ 2 có tỉ lệ rút nội khí quản thất bại cao gấp 4 lần so với điểm ho > 2. 1.5.6. Các yếu tố dự đoán khác
- Tình trạng huyết động, sự thừa dịch: Lựa chọn CTM khi tình trạng huyết động ổn định, huyết áp tâm thu > 90 mmHg, huyết áp động mạch trung bình > 65 mmHg với Dopamin < 5 mcg/kg/phút. Theo Frutos F. [33], sự thừa dịch làm tăng tỉ lệ CTM thất bại và đặt lại nội khí quản ( OR = 1,7 ).
- Dinh d−ỡng và các bệnh lý kèm theo: Suy dinh d−ỡng ( BMI < 20 kg/m² ) làm giảm lực khối cơ hô hấp, mệt cơ kéo dài dẫn đến CTM khó khăn [17]. Sự mất bù của các bệnh lý mạn tính kèm theo ( suy tim, thiểu năng mạch vành, hôn mê đái tháo đ−ờng...) làm tăng nguy cơ CTM thất bại.
- Tình trạng nhiễm trùng: th−ờng gặp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi hoặc viêm khí phế quản, viêm đại tràng do Clostridium difficile, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do hít... đều có liên quan đến sự kéo dài thời gian CTM và thời gian điều trị. Nghiên cứu của Scheinhorn D.J. [56], ở các bệnh nhân CTM thấy có 74% cần phải điều trị nhiễm trùng và kết quả là 49% CTM thành công, 22% phụ thuộc máy thở, 29% tử vong, thời gian CTM và thời gian điều trị đều tăng ở nhóm có nhiễm trùng.
- Khí máu động mạch ( ABG ) và yếu tố tâm lý: Đánh giá, sàng lọc bệnh nhân hàng ngày để nhận biết khả năng CTM và theo dõi diễn biến trong quá trình CTM. Yếu tố tâm lý ảnh h−ởng đến kết quả CTM ở một số bệnh nhân làm kéo dài thời gian CTM và tăng tỉ lệ tử vong, phụ thuộc máy thở liên quan đến cảm giác không an toàn, lo lắng, hốt hoảng [17], [24].
- áp lực thở ra tối đa ( MEP ): Đánh giá sức mạnh cơ thở ra, đo bằng khí áp kế Boehringer. Nghiên cứu của Vallverdu I. [61], cho thấy MEP ở nhóm CTM thành công cao hơn so với nhóm CTM thất bại ( p < 0,001 ).
- Thông khí phút ( VE ): Giá trị bình th−ờng khoảng 6 L/phút, VE < 10 L/phút là giá trị cân nhắc CTM. Theo tác giả Christopher W. [22], thời gian khôi phục VE ≥ 5 phút là yếu tố tiên l−ợng rút nội khí quản thất bại với độ nhạy = 0,78 và độ đặc hiệu = 0,71.
1.6. Các nguyên nhân dẫn đến thất bại trong quá trình CTM
+ CTM dẫn đến kiệt sức hô hấp. + Hậu quả của auto-PEEP. + Tăng công thở quá mức.
+ Tình trạng dinh d−ỡng kém; ăn quá mức ( thừa Carbohydrat ). + Suy tim trái.
+ Rối loạn điện giải: giảm kali máu, giảm magne máu, giảm calci máu. + Nhiễm trùng ( đặc biệt là nhiễm khuẩn bệnh viện ), sốt.
+ Suy đa tạng.
+ Những hạn chế về kỹ thuật.
1.7. Rút ống nội khí quản và thở máy không xâm nhập sau rút nội khí quản quản
Khi bệnh nhân đáp ứng với thở tự nhiên và thử nghiệm CTM thành công sẽ chuẩn bị rút ống nội khí quản. Tuy nhiên có thể gặp phải các nguy cơ nh−: Ho khạc kém dẫn đến hít vào phổi các chất dịch và chất tiết, phù nề thanh khí quản gây suy hô hấp sau rút ống nội khí quản. Một số thăm dò đ−ợc thực hiện để đánh giá khả năng rút ống nội khí quản thành công nh−: Khả năng ho [36], [37]; thử nghiệm rò bóng chèn ( Cuff leak test ) [43].
Theo tác giả Miquel F. [44], thở máy không xâm nhập sớm sau rút ống nội khí quản để giảm tỉ lệ suy hô hấp ( 13,16% so với 27,33%, p = 0,029 ), giảm tỉ lệ tử vong ở ICU ( 2,3% so với 12,14%, p = 0,015 ).
Trong nghiên cứu của Battisti A. [15], cho thấy thở máy không xâm nhập sau rút ống nội khí quản làm giảm nhịp thở ( 20 ± 3 lần/phút so với 25 ± 3 lần/phút ); giảm PaCO2 ở những bệnh nhân có tăng CO2 ( 51 ± 2 mmHg so với 61 ± 9 mmHg ) và tăng pH đáng kể ( 7,35 ± 0,03 so với 7,31 ± 0,05 ).
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (trong nghiên cứu này có 23 bệnh nhân) - Các bệnh nhân đợt cấp COPD vào khoa cấp cứu đ−ợc đặt nội khí quản - Các bệnh nhân đợt cấp COPD vào khoa cấp cứu đ−ợc đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập > 24 giờ, Ppla ≤ 30 cmH2O, PEEP ≤ 8 cmH2O.
- Tình trạng thần kinh ổn định ( điểm Glassgow > 8 ), điểm Ramsay ≤ 3 ( nếu có dùng thuốc an thần ).
- Có huyết động ổn định mà không dùng ( hoặc dùng liều thấp ) thuốc vận mạch, hemoglobin > 9 g/dL.
- Có khả năng thở tự nhiên, chuyển đ−ợc sang chế độ thở CPAP/PS. - Không mất cân bằng thông khí/t−ới máu trầm trọng: PaO2/FiO2 > 250, SaO2 > 94% với FiO2≤ 0,4 ; pCO2 < 65 mmHg, pH > 7,2.
- Tình trạng co thắt phế quản đ−ợc giải quyết tốt.
- Thân nhiệt < 38º5, tình trạng nhiễm trùng đ−ợc kiểm soát tốt. - Không có sự mất bù của các bệnh lý mạn tính kèm theo. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Hôn mê ( điểm Glassgow ≤ 8 ) hoặc điểm Ramsay > 3 ( nếu có dùng thuốc an thần ).
- Không có hoạt động thở tự nhiên.
- Thông khí phút ( VE ) > 15 L/phút, PEEP > 8 cmH2O. - Có sự mất cân bằng thông khí/t−ới máu trầm trọng. - Tình trạng co thắt phế quản ch−a đ−ợc giải quyết tốt.
- Có huyết động không ổn định hoặc đang phải dùng vận mạch. - Sốt cao hoặc tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Ph−ơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tự chứng. 2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu
- Máy thở EvitaXL có ph−ơng thức SmartCaređ/PS của hãng Drager: Thực hiện quá trình CTM, đo các thông số: tần số thở tự nhiên ( f ), thể tích khí l−u thông tự thở ( Vt ), áp suất CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ), áp lực hít vào tối đa (MIP) và áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.1: Máy thở EvitaXL và màn hình thể hiện ph−ơng thức SmartCaređ/PS
- Máy đo khí máu ABL-520: Đo các chỉ số pH, PaCO2, PaO2, PaO2/FiO2 và Hemoglobin
- Monitor tại gi−ờng Nikohn-Colin: Theo dõi các chỉ số mạch, huyết áp, nhiệt độ, điện tâm đồ, SpO2.
2.2.3. Quy trình thực hiện CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Ban đầu bệnh nhân đ−ợc đánh giá sàng lọc, khi đáp ứng đ−ợc tiêu chuẩn lựa chọn thì bắt đầu tiến hành CTM với ph−ơng thức SmartCaređ/PS:
- Bệnh nhân đang thở máy bằng ph−ơng pháp kiểm soát hoàn toàn hoặc hỗ trợ/kiểm soát, đ−ợc chuyển sang ph−ơng pháp CPAP với nhịp thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ( ASB ). Mức cài đặt PEEP và FiO2 khi chuyển sang đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, chế độ ATC không hoạt động ( ATC off ).
ảnh 2.2: Màn hình máy EvitaXL thể hiện ph−ơng thức CPAP/ASB
Đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ CPAP/ASB thông qua biểu hiện lâm sàng và khí máu, ghi lại thời gian thở máy tr−ớc khi tiến hành CTM.
- B−ớc kế tiếp: từ chế độ CPAP/ASB chọn ph−ơng thức SmartCaređ/PS. Khi chuyển sang ph−ơng thức SmartCaređ/PS, sẽ cài đặt một số các thông số sau: Cân nặng bệnh nhân ( Patient Weight ), tiền sử bệnh lý COPD ( Medical History ), cỡ ống nội khí quản ( Airway access: ET - ID ỉ ), chế độ bình làm ẩm hay phin lọc trao đổi nhiệt hơi ẩm đ−ờng thở (Airway access: active humidification or HME/filter ), thời gian nghỉ CTM ban đêm ( Night Rest ).
ảnh 2.3: Màn hình máy EvitaXL thể hiện cài đặt ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Khi đã chuyển sang màn hình của ph−ơng thức SmartCaređ/PS cần tiếp tục cài đặt một số các thông số: PEEP và FiO2 đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, cài đặt ∆PASB ( l−ợng trợ giúp áp lực thở vào trong lúc thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ). Mức cài đặt ∆PASB ban đầu tối thiểu để ngăn ngừa sự kích hoạt các cơ hô hấp phụ, ở mức này thể tích khí l−u thông và tần số hô hấp phù hợp với mức độ muốn ng−ng máy. Cài đặt ∆PASB ban đầu nằm trong khoảng từ ∆PASB goal + 5 mbar đến 35 mbar, trong đó ∆PASB goal là l−ợng trợ giúp áp lực thở vào nhỏ nhất theo lý thuyết để bệnh nhân nhận đ−ợc. Đề nghị mức cài đặt ∆PASB ban đầu khoảng 20 mbar là hợp lý.
ảnh 2.4: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cài đặt PEEP, FiO2 và ∆PASB
Tr−ớc khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, cần phải cài đặt các giới hạn báo động ( Alarm limits ):
Bảng 2.1: Cài đặt giới hạn báo động các thông số
( Nguồn:Andreas N.M., â2007 Drager Medical AG & Co. KG [13] ) Thông số Giới hạn báo động Thông khí phút ( VE ) 75 % VE thông th−ờng Thông khí phút ( VE ) 125 % VE thông th−ờng Tần số thở tự nhiên ( f ) 40 lần/phút Thể tích thì thở vào ( VTi ) 12 mL/kg trọng l−ợng cơ thể áp lực đ−ờng thở ( PAW ) 42 mbar CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 18 mmHg CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 67 mmHg Thời gian ngừng thở ( TApnoea ) 60 giây
Khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, tại thời điểm này thực hiện thao tác trên máy đo các chỉ số dự đoán kết quả CTM: Chỉ số thở nhanh nông ( RSBI ), áp lực hít vào tối đa ( MIP ), áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.5: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cách đo: RSBI, MIP và P0.1
RSBI đ−ợc hiển thị liên tục trên màn hình dữ liệu các thông số của bệnh nhân ( do máy tự động tính toán dựa vào f và Vt ), MIP và P0.1 phải thực hiện các thao tác đo. Nguyên tắc đo nh− sau:
+ Đợi tình trạng bệnh nhân và nhịp thở tự nhiên thông th−ờng ổn định tr−ớc khi thực hiện đo đạc.
+ Đợi ít nhất 15 phút sau khi thay đổi các thông số máy thở tr−ớc khi đo + Không đo đạc khi bệnh nhân ho, xoay trở trên gi−ờng hoặc v−ớng bận các hoạt động khác, vì nó làm cho nhịp thở nặng nhọc hơn hoặc nín thở.
+ Đo 3 lần cách nhau 10 phút và chọn giá trị trung bình.
- Trong quá trình CTM theo dõi, đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân thông qua biểu hiện lâm sàng, và các thông số thông khí hiển thị trên màn hình máy thở. ∆PASB sẽ tự động giảm dần tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, khi ∆PASB giảm đến mức thấp nhất ∆PASB goal thì máy thở tự động thực hiện SBT và quan sát rồi thông báo khuyên nên tách bệnh nhân khỏi máy thở, thì tiến hành bỏ máy thở. Ghi lại thời gian từ khi CTM cho đến khi bỏ máy thở.
Mức ∆PASB goal ( với ATC không hoạt động ) đ−ợc qui định nh− sau: + ∆PASB goal = 7 mbar, nếu sử dụng bình làm ẩm.
+ ∆PASB goal = 12 mbar, nếu sử dụng phin lọc HME.
- Sau khi tiến hành bỏ máy thở, ngay lập tức đánh giá khả năng ho, thử nghiệm rò bóng chèn để chuẩn bị rút ống nội khí quản:
+ Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá khả năng ho của bệnh nhân ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] ) ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] )
Đánh giá khả năng ho Điểm