Bảng 3.10: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của MIP
CTM thành công CTM thất bại Tổng số MIP (cmH2O) n ( % ) n ( % ) n ( % ) ≥ 40 15 78,9 0 0 15 65,2 < 40 4 21,1 4 100 8 34,8 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình (cmH2O) 44 ± 7,2 33 ± 4,9 p < 0,01 Nhận xét:
- Tỉ lệ MIP ≥ 40 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 65,2% ( 15/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 78,9% ( 15/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 0% ( không có bệnh nhân nào ).
- Tỉ lệ MIP < 40 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 34,8% ( 8/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 100% ( 4/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 21,1% ( 4/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa MIP và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,008 ).
- MIP trung bình của nhóm CTM thành công: 44 ± 7,2 (cmH2O). - MIP trung bình của nhóm CTM thất bại: 33 ± 4,9 (cmH2O).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: MIP trung bình của nhóm CTM thành công lớn hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của MIP là 40 cmH2O: - Độ nhạy: 0,789
- Độ đặc hiệu: 1
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 1 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,5
3.3.3. Yếu tố P0.1 dự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS Bảng 3.11: Tỉ lệ CTM thành công và CTM thất bại theo mức độ của P0.1
CTM thành công CTM thất bại Tổng số P0.1 (cmH2O) n ( % ) n ( % ) n ( % ) ≥ 4,5 3 15,8 3 75 6 26,1 < 4,5 16 84,2 1 25 17 73,9 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình (cmH2O) 3,4 ± 0,7 4,6 ± 0,3 p < 0,001 47
Nhận xét:
- Tỉ lệ P0.1 < 4,5 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 73,9% ( 17/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 84,2% ( 16/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 25% ( 1/4 bệnh nhân ).
- Tỉ lệ P0.1≥ 4,5 cmH2O ở nhóm nghiên cứu: 26,1% ( 6/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 75% ( 3/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 15,8% ( 3/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa P0.1 và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,038 ).
- P0.1 trung bình của nhóm CTM thành công: 3,4 ± 0,7 (cmH2O). - P0.1 trung bình của nhóm CTM thất bại: 4,6 ± 0,3 (cmH2O). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: P0.1 trung bình của nhóm CTM thành công nhỏ hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của P0.1 là 4,5 cmH2O: - Độ nhạy: 0,842
- Độ đặc hiệu: 0,75
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 0,941 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,5
3.3.4. Yếu tố P0.1/MIPdự đoán kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCare/PS Bảng 3.12: Tỉ lệ CTM thành công và thất bại theo mức độ của P0.1/MIP
CTM thành công CTM thất bại Tổng số P0.1/MIP (%) n ( % ) n ( % ) n ( % ) ≥ 9 4 21,1 4 100 8 34,8 < 9 15 78,9 0 0 15 65,2 Tổng số 19 100 4 100 23 100 Trung bình (%) 8,1 ± 3 14,1 ± 2,4 p < 0,001 Nhận xét:
- Tỉ lệ P0.1/MIP < 9 % ở nhóm nghiên cứu: 65,2% ( 15/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thành công là 78,9% ( 15/19 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thất bại là 0% ( không có bệnh nhân nào ).
- Tỉ lệ P0.1/MIP ≥ 9 % ở nhóm nghiên cứu: 34,8% ( 8/23 bệnh nhân ).
Trong đó: ở nhóm CTM thất bại là 100% ( 4/4 bệnh nhân ) so với ở nhóm CTM thành công là 21,1% ( 4/19 bệnh nhân ).
Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test Fisher chính xác ) cho thấy: Có mối liên quan giữa P0.1/MIP và kết quả CTM bằng SmartCaređ/PS ( p = 0,008 ). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- P0.1/MIP trung bình của nhóm WMV thành công: 8,1 ± 3 ( % ). - P0.1/MIP trung bình của nhóm WMV thất bại: 14,1 ± 2,4 ( % ). Dùng ph−ơng pháp thống kê ( Test t-student ) cho thấy: P0.1/MIP trung bình của nhóm CTM thành công nhỏ hơn so với nhóm CTM thất bại, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ).
Lấy giá trị ng−ỡng dự đoán kết quả CTM của P0.1/MIP là 9%: - Độ nhạy: 0,789
- Độ đặc hiệu: 1
- Giá trị dự đoán d−ơng tính: 1 - Giá trị dự đoán âm tính: 0,5
Ch−ơng 4 Bμn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
4.1.1. Phân bố bệnh nhân CTM theo tuổi và giới
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu với tác giả khác
Tuổi trung bình ( tuổi ) Tác giả
CTM thành công CTM thất bại Nhóm nghiên cứu Chúng tôi ( 2009 ) 64,3 ± 6,3 64,5 ± 4,6 64,3 ± 5,9 Nguyễn Gia Bình ( 2008 ) 69 ± 10 Nguyễn Văn Tín ( 2004 ) 71,9 ± 6,9 72,5 ± 9,4 Khamiees M. ( 2001 ) 64,6 ± 1,7 67,8 ± 4,0 65,2 ± 1,6
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự với tác giả Khamiees M. [36], nh−ng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình [3] ( p < 0,05 ). Hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ( nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại ) không có sự khác nhau về độ tuổi ( p < 0,05 ), phù hợp với đa số tác giả khác [3], [11], [36].
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% số bệnh nhân là nam giới, vì trong bệnh lý COPD ở Việt Nam gặp tỉ lệ cao là nam giới ( nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá, thuốc lào ). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả: Nguyễn Gia Bình [3] ( tỉ lệ nam/nữ = 44/3 ) và Nguyễn Văn Tín [11] ( tỉ lệ nam/nữ = 81/4 ), do trong các bệnh phổi mạn tính và tai biến mạch máu não thì tỉ lệ nam th−ờng cao hơn nữ [54].
4.1.2. Nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD và bệnh lý mạn tính kèm theo Bảng 3.2 và Biểu đồ 3.2 cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi, mệt Bảng 3.2 và Biểu đồ 3.2 cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi, mệt cơ hô hấp là yếu tố mất bù gây khởi phát đợt cấp COPD chiếm tỉ lệ cao nhất ( 78,3% ), tiếp theo là nhiễm khuẩn hô hấp ( 34,8% ). So sánh với các nghiên cứu khác thấy nhiễm khuẩn hô hấp lại chiếm tỉ lệ cao nhất, nh− trong nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình [3] ( 68,1%) và Barnett M. [14] ( > 60% ). Sự khác nhau này có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa Cấp cứu, nên yếu tố mệt cơ hô hấp th−ờng gặp, thở máy ngắn ngày, nhiễm khuẩn hô hấp ít gặp hơn so với 2 nghiên cứu còn lại thực hiện tại ICU.
Cũng trong Bảng 3.2 cho thấy: 100% bệnh nhân CTM thất bại là có 2 yếu tố mất bù, nh− vậy càng nhiều yếu tố mất bù phối hợp gây đợt cấp COPD thì tỉ lệ CTM thất bại càng cao. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình [3].
Suy tim là bệnh lý mạn tính kèm theo gặp trong 2/23 bệnh nhân ( chiếm 8,7% ) và cả 2 tr−ờng hợp này đều nằm trong nhóm CTM thất bại, nh− vậy suy tim là yếu tố kết hợp làm cho bệnh nhân khó khăn trong vấn đề CTM. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Gia Bình [3].
4.1.3. Thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM
Bảng 4.2: So sánh thời gian thở máy trung bình tr−ớc CTM của 2 nhóm nghiên cứu với tác giả khác cứu với tác giả khác
Thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM ( ngày ) Tác giả CTM thành công CTM thất bại P Chúng tôi ( 2009 ) 2,7 ± 0,9 4,3 ± 0,6 < 0,001 Nguyễn Gia Bình ( 2008 ) 2,9 ± 1,3 12,2 ± 7,6 < 0,001 Nguyễn Văn Tín ( 2004 ) 3,7 ± 3,0 4,2 ± 2,8 > 0,05 Khamiees M. ( 2001 ) 5,0 ± 0,5 4,7 ± 0,5 > 0,05
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy xâm nhập trung bình tr−ớc CTM của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công ( p < 0,001). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Gia Bình [3] và Esteban A. [29]. Tuy nhiên nhận xét này lại khác biệt so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tín [11] và Khamiees M. [36], vì ở 2 nghiên cứu đó không thấy có sự khác nhau về thời gian thở máy tr−ớc CTM ở cả 2 nhóm CTM thành công và CTM thất bại.
Sự khác biệt này giữa các nghiên cứu đ−ợc giải thích nh− sau: Nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nguyễn Gia Bình [3] thực hiện ở các bệnh nhân đợt cấp COPD, do đó thời gian thở máy càng kéo dài thì nguy cơ gặp các biến chứng viêm phổi liên quan đến thở máy, rối loạn chức năng cơ hoành ( đặc
biệt là tình trạng mệt cơ hô hấp kéo dài, khó hồi phục ) sẽ càng cao, nh− vậy sẽ khó khăn trong quá trình CTM. Ng−ợc lại trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tín [11] và Khamiees M. [36] thực hiện ở các bệnh nhân ICU với các nguyên nhân thở máy khác nhau, trong đó chủ yếu là thở máy trên các bệnh nhân không có bệnh lý về hô hấp tr−ớc đó.
4.1.4. Cỡ ống nội khí quản
Bảng 3.4 cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp chủ yếu là cỡ ống nội khí quản 8,0 ( 73,9% ). Đây cũng là cỡ ống nội khí quản đủ lớn để hạn chế nh−ợc điểm: Làm tăng sức cản đ−ờng hô hấp, tăng công thở và làm cản trở quá trình CTM ( đặc biệt là ở giai đoạn thử nghiệm thở tự nhiên ).
Khi dòng khí đi qua ống nội khí quản vào phổi trong quá trình thử nghiệm thở tự nhiên, một chênh lệch áp lực đ−ờng thở đ−ợc tạo ra do sức cản giữa 2 đầu ống nội khí quản, cỡ ống nội khí quản càng lớn thì sự chênh lệch áp lực này càng nhỏ. Chính chênh lệch áp lực đ−ờng thở này làm tăng thêm tải trọng hô hấp và công thở, sự mất cân bằng giữa công thở ( tải trọng hô hấp ) và năng lực cơ hô hấp là một trong các nguyên nhân dẫn đến CTM thất bại [59].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa cỡ ống nội khí quản và kết quả CTM ( p = 0,46 ). Có lẽ do nghiên cứu này có số bệnh nhân còn ít và phần lớn các bệnh nhân đ−ợc chúng tôi đặt ống nội khí quản cỡ 8,0 theo khuyến cáo, vì thế ch−a đại diện cho quần thể nghiên cứu cần so sánh.
4.1.5. Khí máu động mạch của bệnh nhân tr−ớc CTM
Bảng 3.5 cho thấy: Những yếu tố cơ bản của khí máu ảnh h−ởng đến khả năng vận chuyển và cung cấp oxy cho tổ chức nh− Hemoglobin, pH, PaO2, PaO2/ FiO2 và PaCO2; không có sự khác biệt giữa 2 nhóm CTM thành công và CTM thất bại. Nh− vậy chứng tỏ những yếu tố cơ bản này đã đ−ợc điều chỉnh tốt tr−ớc khi tiến hành CTM, hoặc sự trao đổi oxy máu không có ảnh h−ởng đến kết quả CTM. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tín [11] và tác giả Khamiees M. [36].
Trong nghiên cứu của Khamiees M. [36] thấy đa số bệnh nhân nội khoa ( 17/19 bệnh nhân = 89,4% ) có tỉ số PaO2/ FiO2 từ 120-200 khi thở máy đã đ−ợc CTM thành công, không có sự khác biệt thống kê về tỉ số PaO2/ FiO2 giữa 2 nhóm CTM thành công và CTM thất bại. Nguy cơ CTM thất bại của nhóm có PaO2/ FiO2 từ 120-200 không lớn hơn so với nhóm PaO2/ FiO2 > 200, nh−
vậy chỉ số này không có ý nghĩa dự đoán kết quả CTM khi PaO2/ FiO2 > 120. Tác giả Esteban A. [28] chọn chỉ số PaO2/ FiO2 từ 150-300 là một trong những tiêu chuẩn sàng lọc bệnh nhân thở máy hàng ngày để nhận biết khả năng CTM. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có PaO2/ FiO2 ≥
300, nh− vậy tất cả các bệnh nhân đã đ−ợc tối −u hoá về chỉ số oxy hoá máu tr−ớc khi tiến hành CTM. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.6. EtCO2 của bệnh nhân khi bắt đầu CTM
EtCO2 là nồng độ CO2 cuối thì thở ra ( chiếm 5,6% thành phần trong khí thở ra ), biểu thị giá trị sản phẩm cuối cùng của quá trình hô hấp tế bào ( các tế bào lấy năng l−ợng từ oxygen và tạo ra CO2 là sản phẩm cuối cùng ).
Biểu đồ 3.3 cho thấy: Có mối t−ơng quan tuyến tính chặt chẽ giữa PaCO2 và EtCO2 ( r = 0,984; p < 0,001 ), EtCO2 đ−ợc sử dụng để đánh giá và
−ớc l−ợng giá trị của PaCO2, và trong phần lớn các bệnh lý hô hấp thì giá trị của EtCO2 th−ờng thấp hơn PaCO2 khoảng 1 kPa ( 7,5 mmHg ) [19], [65]. Nh− vậy EtCO2 có giá trị theo dõi PaCO2 của bệnh nhân đặc biệt trong thở máy và CTM, thay vì phải làm khí máu để đánh giá PaCO2 thì việc theo dõi liên tục EtCO2 bằng monitor thông qua bộ phận nhận cảm ( sensor CO2 ) nắp ở đầu ống thở chữ Y sẽ an toàn và thuận tiện hơn.
Bảng 4.3: So sánh 2 ph−ơng pháp đánh giá, theo dõi PaCO2 và EtCO2
Yếu tố so sánh Khí máu theo dõi PaCO2 Monitor EtCO2 Quy trình thực hiện Phức tạp Đơn giản
Thủ thuật Xâm lấn Không xâm lấn Theo dõi Không liên tục Liên tục
Trong nghiên cứu của chúng tôi, EtCO2 trung bình của nhóm nghiên cứu là: 58,3 ± 3,2 ( mmHg ) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm CTM thành công và nhóm CTM thất bại ( p > 0,05 ). Nh− vậy trong quá trình lựa chọn bệnh nhân vào tiêu chuẩn nghiên cứu, các bệnh nhân đã đ−ợc tối −u hoá về tình trạng thông khí, tình trạng mệt cơ hô hấp đ−ợc cải thiện ( PaCO2 < 65 mmHg )
4.2. Các kết quả của quá trình CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
4.2.1. Tỉ lệ CTM thành công
Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ CTM thành công ở bệnh nhân COPD với các tác giả khác
Tác giả Ph−ơng thức CTM CTM thành công Số bệnh nhân Chúng tôi ( 2009 ) SmartCaređ/PS 82,6 % 19/23 Nguyễn Gia Bình ( 2008 ) SBT 72,3 % 34/47 T-piece 13 % 11/87 Ezingeard E. ( 2006 ) PSV = 7 cmH 2O 38 % 8/21 Nguyễn Văn Tín ( 2004 ) PSV = 7 cmH2O 38,9 % 7/18 Hoàng Văn Quang
( 2001 )
CPAP + PS 71 % 15/21
PSV 73 % 19/26
Vitacca M.
( 2001 ) SBT 77 % 20/26
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Khi tiến hành CTM ở bệnh nhân COPD bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS có tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ CTM thành công của chúng tôi t−ơng tự với các tác giả Nguyễn Gia Bình [3], Hoàng Văn Quang [10] và Vitacca M. [62], nh−ng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tác giả Ezingeard E. [30] và Nguyễn Văn Tín [11] ( p < 0,05 ).
Chúng tôi và Nguyễn Gia Bình thực hiện CTM sớm cho các bệnh nhân ( chủ yếu là giải quyết tình trạng mệt cơ hô hấp, nhanh chóng rút nội khí quản cho bệnh nhân ngay khi có thể ) tránh nguy cơ thở máy và CTM kéo dài.
4.2.2. Thời gian CTM:
Bảng 4.5: So sánh thời gian CTM ở bệnh nhân COPD với các tác giả khác
Tác giả Ph−ơng thức CTM Thời gian CTM Số bệnh nhân Chúng tôi ( 2009 ) SmartCaređ/PS 11,3 ± 6,5 ( giờ ) 23 PSV 181 ± 161 ( giờ ) 26 Vitacca M. ( 2001 ) SBT 130 ± 106 ( giờ ) 26 Hoàng Văn Quang
( 2001 )
CPAP + PS 3,9 ± 2 ( ngày ) 21 CPAP + PS 4,6 ± 2,1 ( ngày ) 8 Lê Hữu Thiện Biên
( 2000 ) T-piece 6,8 ± 1,5 ( ngày ) 7 Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy: Thời gian CTM trung bình với ph−ơng thức SmartCaređ/PS cho các bệnh nhân đợt cấp COPD phải thở máy xâm nhập là: 11,3 ± 6,5 ( giờ ), thời gian CTM trung bình của nhóm CTM thất bại dài hơn so với nhóm CTM thành công, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001). Thời gian CTM nhanh hơn có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 ) so với nghiên cứu của các tác giả khác [2], [10], [62], ở một nghiên cứu khác của Lellouche F. [39] thực hiện CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS trên các bệnh nhân nằm ICU do các bệnh lý khác nhau ( trong đó có COPD ) thấy thời gian CTM trung bình là 3 ( ngày ). Sự khác biệt này có lẽ do ở nghiên cứu của chúng tôi thực hiện CTM sớm trên các bệnh nhân đợt cấp COPD vào viện phải thở máy chủ yếu do tình trạng mệt cơ hô hấp, do đó khi tình trạng mệt cơ hô hấp đ−ợc cải thiện và tiến hành CTM sớm thì thời gian CTM sẽ nhanh hơn. Ng−ợc lại ở các nghiên cứu khác phần lớn thực hiện trên các bệnh nhân đợt cấp COPD nằm ở ICU và đã thở máy dài ngày tr−ớc đó.
Biểu đồ 3.4 cho thấy: Có mối t−ơng quan chặt chẽ giữa thời gian thở máy và thời gian CTM ( r = 0,961; p < 0,001 ). Nhận xét của chúng tôi phù hợp với đa số các tác giả khác: Thời gian thở máy tr−ớc CTM là yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả CTM, thời gian thở máy tr−ớc CTM càng kéo dài thì thời gian CTM càng dài và tỉ lệ CTM thất bại càng cao, trong nghiên cứu của tác