Điểm Glassgow của bệnh nhân là một chỉ số lựa chọn CTM [11], [23]. Bảng điểm Glassgow cải tiến đ−ợc áp dụng để cho điểm đánh giá tri giác ở các bệnh nhân thở máy có ống nội khí quản, khi đó điểm nói đ−ợc tính là 1 điểm ở tất cả các bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Namen A.M. [46], cho thấy CTM và rút nội khí quản thành công ở 75% các tr−ờng hợp có Glassgow
≥ 8 điểm so với 33% ở bệnh nhân có Glassgow < 8 điểm. Đối với các bệnh nhân đang dùng an thần nên lựa chọn CTM với điểm Ramsay ≤ 3.
Khả năng ho của bệnh nhân cũng là một chỉ số quan trọng dự đoán rút nội khí quản thành công, đ−ợc đánh giá theo thang điểm 0-5 hoặc đo l−u l−ợng đỉnh thở ra ( PEF ). Theo tác giả Khamiees M. [36], [37], nếu PEF giảm thì tỉ lệ rút nội khí quản thất bại tăng cao ( PEF ≤ 60 L/phút: OR= 5 ) và nếu điểm ho ≤ 2 có tỉ lệ rút nội khí quản thất bại cao gấp 4 lần so với điểm ho > 2. 1.5.6. Các yếu tố dự đoán khác
- Tình trạng huyết động, sự thừa dịch: Lựa chọn CTM khi tình trạng huyết động ổn định, huyết áp tâm thu > 90 mmHg, huyết áp động mạch trung bình > 65 mmHg với Dopamin < 5 mcg/kg/phút. Theo Frutos F. [33], sự thừa dịch làm tăng tỉ lệ CTM thất bại và đặt lại nội khí quản ( OR = 1,7 ).
- Dinh d−ỡng và các bệnh lý kèm theo: Suy dinh d−ỡng ( BMI < 20 kg/m² ) làm giảm lực khối cơ hô hấp, mệt cơ kéo dài dẫn đến CTM khó khăn [17]. Sự mất bù của các bệnh lý mạn tính kèm theo ( suy tim, thiểu năng mạch vành, hôn mê đái tháo đ−ờng...) làm tăng nguy cơ CTM thất bại.
- Tình trạng nhiễm trùng: th−ờng gặp nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi hoặc viêm khí phế quản, viêm đại tràng do Clostridium difficile, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do hít... đều có liên quan đến sự kéo dài thời gian CTM và thời gian điều trị. Nghiên cứu của Scheinhorn D.J. [56], ở các bệnh nhân CTM thấy có 74% cần phải điều trị nhiễm trùng và kết quả là 49% CTM thành công, 22% phụ thuộc máy thở, 29% tử vong, thời gian CTM và thời gian điều trị đều tăng ở nhóm có nhiễm trùng.
- Khí máu động mạch ( ABG ) và yếu tố tâm lý: Đánh giá, sàng lọc bệnh nhân hàng ngày để nhận biết khả năng CTM và theo dõi diễn biến trong quá trình CTM. Yếu tố tâm lý ảnh h−ởng đến kết quả CTM ở một số bệnh nhân làm kéo dài thời gian CTM và tăng tỉ lệ tử vong, phụ thuộc máy thở liên quan đến cảm giác không an toàn, lo lắng, hốt hoảng [17], [24].
- áp lực thở ra tối đa ( MEP ): Đánh giá sức mạnh cơ thở ra, đo bằng khí áp kế Boehringer. Nghiên cứu của Vallverdu I. [61], cho thấy MEP ở nhóm CTM thành công cao hơn so với nhóm CTM thất bại ( p < 0,001 ).
- Thông khí phút ( VE ): Giá trị bình th−ờng khoảng 6 L/phút, VE < 10 L/phút là giá trị cân nhắc CTM. Theo tác giả Christopher W. [22], thời gian khôi phục VE ≥ 5 phút là yếu tố tiên l−ợng rút nội khí quản thất bại với độ nhạy = 0,78 và độ đặc hiệu = 0,71.
1.6. Các nguyên nhân dẫn đến thất bại trong quá trình CTM
+ CTM dẫn đến kiệt sức hô hấp. + Hậu quả của auto-PEEP. + Tăng công thở quá mức.
+ Tình trạng dinh d−ỡng kém; ăn quá mức ( thừa Carbohydrat ). + Suy tim trái.
+ Rối loạn điện giải: giảm kali máu, giảm magne máu, giảm calci máu. + Nhiễm trùng ( đặc biệt là nhiễm khuẩn bệnh viện ), sốt.
+ Suy đa tạng.
+ Những hạn chế về kỹ thuật.
1.7. Rút ống nội khí quản và thở máy không xâm nhập sau rút nội khí quản quản
Khi bệnh nhân đáp ứng với thở tự nhiên và thử nghiệm CTM thành công sẽ chuẩn bị rút ống nội khí quản. Tuy nhiên có thể gặp phải các nguy cơ nh−: Ho khạc kém dẫn đến hít vào phổi các chất dịch và chất tiết, phù nề thanh khí quản gây suy hô hấp sau rút ống nội khí quản. Một số thăm dò đ−ợc thực hiện để đánh giá khả năng rút ống nội khí quản thành công nh−: Khả năng ho [36], [37]; thử nghiệm rò bóng chèn ( Cuff leak test ) [43].
Theo tác giả Miquel F. [44], thở máy không xâm nhập sớm sau rút ống nội khí quản để giảm tỉ lệ suy hô hấp ( 13,16% so với 27,33%, p = 0,029 ), giảm tỉ lệ tử vong ở ICU ( 2,3% so với 12,14%, p = 0,015 ).
Trong nghiên cứu của Battisti A. [15], cho thấy thở máy không xâm nhập sau rút ống nội khí quản làm giảm nhịp thở ( 20 ± 3 lần/phút so với 25 ± 3 lần/phút ); giảm PaCO2 ở những bệnh nhân có tăng CO2 ( 51 ± 2 mmHg so với 61 ± 9 mmHg ) và tăng pH đáng kể ( 7,35 ± 0,03 so với 7,31 ± 0,05 ).
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (trong nghiên cứu này có 23 bệnh nhân) - Các bệnh nhân đợt cấp COPD vào khoa cấp cứu đ−ợc đặt nội khí quản - Các bệnh nhân đợt cấp COPD vào khoa cấp cứu đ−ợc đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập > 24 giờ, Ppla ≤ 30 cmH2O, PEEP ≤ 8 cmH2O.
- Tình trạng thần kinh ổn định ( điểm Glassgow > 8 ), điểm Ramsay ≤ 3 ( nếu có dùng thuốc an thần ).
- Có huyết động ổn định mà không dùng ( hoặc dùng liều thấp ) thuốc vận mạch, hemoglobin > 9 g/dL.
- Có khả năng thở tự nhiên, chuyển đ−ợc sang chế độ thở CPAP/PS. - Không mất cân bằng thông khí/t−ới máu trầm trọng: PaO2/FiO2 > 250, SaO2 > 94% với FiO2≤ 0,4 ; pCO2 < 65 mmHg, pH > 7,2.
- Tình trạng co thắt phế quản đ−ợc giải quyết tốt.
- Thân nhiệt < 38º5, tình trạng nhiễm trùng đ−ợc kiểm soát tốt. - Không có sự mất bù của các bệnh lý mạn tính kèm theo. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Hôn mê ( điểm Glassgow ≤ 8 ) hoặc điểm Ramsay > 3 ( nếu có dùng thuốc an thần ).
- Không có hoạt động thở tự nhiên.
- Thông khí phút ( VE ) > 15 L/phút, PEEP > 8 cmH2O. - Có sự mất cân bằng thông khí/t−ới máu trầm trọng. - Tình trạng co thắt phế quản ch−a đ−ợc giải quyết tốt.
- Có huyết động không ổn định hoặc đang phải dùng vận mạch. - Sốt cao hoặc tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Ph−ơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tự chứng. 2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu
- Máy thở EvitaXL có ph−ơng thức SmartCaređ/PS của hãng Drager: Thực hiện quá trình CTM, đo các thông số: tần số thở tự nhiên ( f ), thể tích khí l−u thông tự thở ( Vt ), áp suất CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ), áp lực hít vào tối đa (MIP) và áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.1: Máy thở EvitaXL và màn hình thể hiện ph−ơng thức SmartCaređ/PS
- Máy đo khí máu ABL-520: Đo các chỉ số pH, PaCO2, PaO2, PaO2/FiO2 và Hemoglobin
- Monitor tại gi−ờng Nikohn-Colin: Theo dõi các chỉ số mạch, huyết áp, nhiệt độ, điện tâm đồ, SpO2.
2.2.3. Quy trình thực hiện CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Ban đầu bệnh nhân đ−ợc đánh giá sàng lọc, khi đáp ứng đ−ợc tiêu chuẩn lựa chọn thì bắt đầu tiến hành CTM với ph−ơng thức SmartCaređ/PS:
- Bệnh nhân đang thở máy bằng ph−ơng pháp kiểm soát hoàn toàn hoặc hỗ trợ/kiểm soát, đ−ợc chuyển sang ph−ơng pháp CPAP với nhịp thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ( ASB ). Mức cài đặt PEEP và FiO2 khi chuyển sang đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, chế độ ATC không hoạt động ( ATC off ).
ảnh 2.2: Màn hình máy EvitaXL thể hiện ph−ơng thức CPAP/ASB
Đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với chế độ CPAP/ASB thông qua biểu hiện lâm sàng và khí máu, ghi lại thời gian thở máy tr−ớc khi tiến hành CTM.
- B−ớc kế tiếp: từ chế độ CPAP/ASB chọn ph−ơng thức SmartCaređ/PS. Khi chuyển sang ph−ơng thức SmartCaređ/PS, sẽ cài đặt một số các thông số sau: Cân nặng bệnh nhân ( Patient Weight ), tiền sử bệnh lý COPD ( Medical History ), cỡ ống nội khí quản ( Airway access: ET - ID ỉ ), chế độ bình làm ẩm hay phin lọc trao đổi nhiệt hơi ẩm đ−ờng thở (Airway access: active humidification or HME/filter ), thời gian nghỉ CTM ban đêm ( Night Rest ).
ảnh 2.3: Màn hình máy EvitaXL thể hiện cài đặt ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Khi đã chuyển sang màn hình của ph−ơng thức SmartCaređ/PS cần tiếp tục cài đặt một số các thông số: PEEP và FiO2 đ−ợc giữ nguyên nh− cũ, cài đặt ∆PASB ( l−ợng trợ giúp áp lực thở vào trong lúc thở tự nhiên đ−ợc hỗ trợ ). Mức cài đặt ∆PASB ban đầu tối thiểu để ngăn ngừa sự kích hoạt các cơ hô hấp phụ, ở mức này thể tích khí l−u thông và tần số hô hấp phù hợp với mức độ muốn ng−ng máy. Cài đặt ∆PASB ban đầu nằm trong khoảng từ ∆PASB goal + 5 mbar đến 35 mbar, trong đó ∆PASB goal là l−ợng trợ giúp áp lực thở vào nhỏ nhất theo lý thuyết để bệnh nhân nhận đ−ợc. Đề nghị mức cài đặt ∆PASB ban đầu khoảng 20 mbar là hợp lý.
ảnh 2.4: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cài đặt PEEP, FiO2 và ∆PASB
Tr−ớc khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, cần phải cài đặt các giới hạn báo động ( Alarm limits ):
Bảng 2.1: Cài đặt giới hạn báo động các thông số
( Nguồn:Andreas N.M., â2007 Drager Medical AG & Co. KG [13] ) Thông số Giới hạn báo động Thông khí phút ( VE ) 75 % VE thông th−ờng Thông khí phút ( VE ) 125 % VE thông th−ờng Tần số thở tự nhiên ( f ) 40 lần/phút Thể tích thì thở vào ( VTi ) 12 mL/kg trọng l−ợng cơ thể áp lực đ−ờng thở ( PAW ) 42 mbar CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 18 mmHg CO2 cuối thì thở ra ( EtCO2 ) 67 mmHg Thời gian ngừng thở ( TApnoea ) 60 giây
Khi ph−ơng thức SmartCaređ/PS hoạt động, tại thời điểm này thực hiện thao tác trên máy đo các chỉ số dự đoán kết quả CTM: Chỉ số thở nhanh nông ( RSBI ), áp lực hít vào tối đa ( MIP ), áp lực bít đ−ờng thở 0,1 giây ( P0.1 ).
ảnh 2.5: Màn hình SmartCaređ/PS thể hiện cách đo: RSBI, MIP và P0.1
RSBI đ−ợc hiển thị liên tục trên màn hình dữ liệu các thông số của bệnh nhân ( do máy tự động tính toán dựa vào f và Vt ), MIP và P0.1 phải thực hiện các thao tác đo. Nguyên tắc đo nh− sau:
+ Đợi tình trạng bệnh nhân và nhịp thở tự nhiên thông th−ờng ổn định tr−ớc khi thực hiện đo đạc.
+ Đợi ít nhất 15 phút sau khi thay đổi các thông số máy thở tr−ớc khi đo + Không đo đạc khi bệnh nhân ho, xoay trở trên gi−ờng hoặc v−ớng bận các hoạt động khác, vì nó làm cho nhịp thở nặng nhọc hơn hoặc nín thở.
+ Đo 3 lần cách nhau 10 phút và chọn giá trị trung bình.
- Trong quá trình CTM theo dõi, đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân thông qua biểu hiện lâm sàng, và các thông số thông khí hiển thị trên màn hình máy thở. ∆PASB sẽ tự động giảm dần tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, khi ∆PASB giảm đến mức thấp nhất ∆PASB goal thì máy thở tự động thực hiện SBT và quan sát rồi thông báo khuyên nên tách bệnh nhân khỏi máy thở, thì tiến hành bỏ máy thở. Ghi lại thời gian từ khi CTM cho đến khi bỏ máy thở.
Mức ∆PASB goal ( với ATC không hoạt động ) đ−ợc qui định nh− sau: + ∆PASB goal = 7 mbar, nếu sử dụng bình làm ẩm.
+ ∆PASB goal = 12 mbar, nếu sử dụng phin lọc HME.
- Sau khi tiến hành bỏ máy thở, ngay lập tức đánh giá khả năng ho, thử nghiệm rò bóng chèn để chuẩn bị rút ống nội khí quản:
+ Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá khả năng ho của bệnh nhân ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] ) ( Nguồn: Khamiees M., CHEST 2003 [37] )
Đánh giá khả năng ho Điểm Không có khả năng ho khi gắng sức 0
Ho yếu khi gắng sức 1 Ho trung bình khi gắng sức 2 Ho tự nhiên yếu 3 Ho tự nhiên trung bình 4 Ho tự nhiên tốt 5
+ Thử nghiệm dò bóng chèn ( Cuff leak test ): Tiến hành khi bệnh nhân thở tự nhiên qua ống nội khí quản, xả hết cuff ( để bóng chèn xẹp hoàn toàn ) và bịt đầu ống nội khí quản rồi đặt ống nghe vùng thanh khí quản xem có dòng khí đi qua hay không ( gián tiếp đánh giá xem có hiện t−ợng phù nề, chít hẹp thanh khí quản hay không ). Thử nghiệm d−ơng tính khi nghe thấy có dòng khí đi qua vùng thanh khí quản.
- Tiến hành rút ống nội khí quản, sau khi rút đánh giá tình trạng bệnh nhân dựa vào lâm sàng và khí máu, để phát hiện suy hô hấp cần thở máy không xâm nhập sớm hoặc đặt lại ống nội khí quản nếu cần thiết.
2.2.4. Đánh giá kết quả CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS
Kết quả CTM đ−ợc chia làm 2 nhóm: CTM thành công và CTM thất bại * Bệnh nhân CTM thành công khi:
- Đáp ứng tốt với quá trình CTM tự động, áp lực hỗ trợ đ−ợc giảm dần tới giới hạn thấp nhất của sự hỗ trợ.
- Tách khỏi đ−ợc máy thở rồi rút ống nội khí quản thành công. - Theo dõi trong 48 giờ sau đó không phải đặt lại nội khí quản. * Bệnh nhân CTM thất bại khi:
- Không đáp ứng với quá trình CTM tự động ( thông qua các tiêu chuẩn lâm sàng và khí máu ) cần phải quay lại chế độ thông khí bắt buộc. - Rút ống nội khí quản không thành công, cần phải thở máy không xâm nhập ngay hoặc phải đặt lại nội khí quản trong vòng 48 giờ sau rút ống. 2.2.5. Thu thập số liệu
Số liệu đ−ợc thu thập bằng cách: Lấy số liệu từ phần mềm l−u trữ dữ liệu của máy thở EvitaXL, thăm khám lâm sàng và khí máu. Sử dụng bệnh án nghiên cứu ( có mẫu kèm theo ) để ghi chép các thông tin bao gồm:
- Các thông tin chung: Tuổi, giới của bệnh nhân; nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD; thời gian thở máy xâm nhập tr−ớc CTM; cỡ của ống nội khí quản; các bệnh lý mạn tính kèm theo.
- Các thông tin về lâm sàng và khí máu khi thực hiện CTM: Tri giác; tình trạng huyết động; tình trạng đ−ờng thở (co thắt phế quản ? l−ợng đờm ? ); thay đổi về các thông số của khí máu; điểm ho và thử nghiệm dò bóng chèn tr−ớc khi rút ống nội khí quản.
- Các thông tin về kết quả CTM: Thời gian CTM; kết quả CTM và rút ống nội khí quản ( thành công hay thất bại ? ); thở máy không xâm nhập hoặc đặt lại ống sau khi rút nội khí quản thất bại ?; thở máy dài ngày ?; tử vong ?
- Các thông tin về một số yếu tố dự đoán kết quả CTM: kết quả đo RSBI, MIP, P0.1 và P0.1/ MIP đ−ợc thao tác trên máy thở EvitaXL.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Kết quả số liệu đ−ợc xử lý theo ch−ơng trình SPSS 14.0. Các thuật toán đ−ợc áp dụng là: Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh 2 giá trị trung bình Test t-student, Test Fisher chính xác, Hệ số t−ơng quan tuyến tính.
Các chỉ số RSBI, MIP, P0.1 và P0.1/ MIP đ−ợc đo đạc khi bắt đầu CTM ở cả 2 nhóm: CTM thành công và CTM thất bại. Lấy giá trị ng−ỡng theo một số các nghiên cứu tr−ớc đây để dự đoán kết quả CTM:
- Kết quả d−ơng tính thật: chỉ số dự đoán CTM thành công và kết quả CTM cũng thật sự thành công.
- Kết quả âm tính thật: chỉ số dự đoán CTM thất bại và kết quả CTM cũng thật sự thất bại.
- Kết quả d−ơng tính giả: chỉ số dự đoán CTM thành công nh−ng kết quả CTM lại thất bại.
- Kết quả âm tính giả: chỉ số dự đoán CTM thất bại nh−ng kết quả CTM lại thành công.
- Các công thức đ−ợc sử dụng để tính toán:
+ Độ nhạy: d−ơng tính thật / ( d−ơng tính thật + âm tính giả ). + Độ đặc hiệu: âm tính thật / ( âm tính thật + d−ơng tính giả ). + Giá trị dự đoán d−ơng tính:
d−ơng tính thật / ( d−ơng tính thật + d−ơng tính giả ). + Giá trị dự đoán âm tính:
âm tính thật / ( âm tính thật + âm tính giả.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành CTM cho 23 bệnh nhân đợt cấp COPD có đủ tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên, bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS của máy thở EvitaXL tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2009.
Tỉ lệ CTM thành công: 82,6 % ( 19/23 bệnh nhân ). Tỉ lệ CTM thất bại: 17,4 % ( 4/23 bệnh nhân ).
3.1. Đặc điểm bệnh nhân khi CTM bằng ph−ơng thức SmartCaređ/PS