* Nguồn: theo Phạm Đức Minh Mẫn (1986) [trích 8]
Watson - Jones (1976), đề xuất phương pháp nắn chỉnh và bất động bằng bột Spica. BN được gây mê, nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, qua lực kéo từ chi dưới và ép bằng hai tay vào mào chậu hoặc hai mấu chuyển lớn xương đùi, bó bột từ dưới bờ sườn xuống hai chi dưới tới trên gối ở bên chi không tổn thương và dưới gối ở bên chi tổn thương [trích 8].
Theo Phan Đức Minh Mẫn [8], Nguyễn Vĩnh Thống [16], Adrew B. [27], Majeed S. [88], Mear D. [94] đánh giá: ưu điểm của điều trị bảo tồn là đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều tuyến, nhiều cơ sở điều trị. Tuy nhiên, nhược điểm là người bệnh phải bất động lâu, dễ dẫn đến các biến chứng toàn thân nặng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét các điểm
tỳ đè… Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu còn hạn chế, cố định không thực sự vững chắc, không thuận lợi cho việc chăm sóc BN, nhất là các trường hợp gãy hở khung chậu, gãy khung chậu có tổn thương kết hợp.
1.3.4. Điều trị phẫu thuật
* Phẫu thuật kết xương khung chậu
- Sơ lược lịch sử điều trị gãy khung chậu bằng phẫu thuật
Đây là phẫu thuật lớn, được bắt đầu phát triển từ những năm 1960, gần đây mới được tiến hành rộng rãi trên thế giới [47]. Ở Việt Nam, phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở có chuyên khoa sâu chấn thương chỉnh hình.
Whiston (1953), thông báo kỹ thuật cố định khớp mu bằng cách xuyên chéo hai đinh Kirschner, kết quả là nhanh liền xương và phục hồi chức phận tốt. Judet J., Judet R. (1960), kết xương điều trị doãng khớp mu bằng mảnh ghép xương chày thay cho nẹp vít [trích 44]. Năm 1973 Sharp, Letournel (1980) và Tile (1980), thông báo việc sử dụng nẹp tạo hình (Reconstruction plate) để kết xương trong điều trị gãy khung chậu [trích 22].
Năm 2001, Nguyễn Vĩnh Thống thông báo kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy ổ cối tại BV Chợ Rẫy [17]. Trần Phương (2005) [13] thông báo kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng nắn chỉnh, kết xương bên trong tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh với kết quả khả quan, nhưng rút ra nhận xét về kỹ thuật nắn chỉnh các di lệch phục hồi giải phẫu rất khó khăn, mặc dù BN được mổ sớm ngay trong tuần đầu sau chấn thương.
Các tác giả như Sathappan (2010) [124] và Nguyễn Vĩnh Thống (2009) [20], cũng báo cáo kết quả trong luận án Tiến sỹ của mình, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 90 trường hợp gãy ổ cối bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả nhận thấy, nếu phẫu thuật sớm, nắn chỉnh tốt thì kết quả liền xương và phục hồi chức năng thu được rất khả quan, nhưng phẫu thuật
càng muộn thì nắn chỉnh càng khó khăn và kết quả thu được hạn chế, ngay cả khi phẫu thuật sớm trong 10 ngày đầu thì việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cũng đã gặp không ít khó khăn, cần phải có dụng cụ chuyên dụng, công tác chuẩn bị tốt và đây thực sự là những phẫu thuật lớn, tất cả các trường hợp đều phải truyền máu bổ sung trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật.
- Về thời điểm tiến hành phẫu thuật
Đa số các tác giả đều thống nhất phương pháp kết xương bên trong chỉ nên tiến hành khi BN đã ổn định và sắp xếp phẫu thuật có chuẩn bị. Nhưng gần đây có một số tác giả thông báo kết quả kết xương bên trong ngay giai đoạn cấp cứu. Tile (2003) [150], Lindahl (2008, 2011) [85, 86] đã tổng kết đưa ra quan điểm về kết xương bên trong sớm trong điều trị gãy khung chậu: + Phải được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, có chuyên khoa sâu về khung chậu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, lành nghề.
+ Kết xương cung chậu trước: khớp mu, xương mu nên kết hợp khi BN được xử trí tổn thương bụng
+ Kết xương cung chậu sau, nên làm can thiệp tối thiểu dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (màn tăng sáng C- arm…).
- Chỉ định của phương pháp kết xương bên trong
Theo Mears (1986) [96], Tile (1988, 2003) [145, 150], Zamzam (2004) [165], Vallier (2010) [154] và một số tác giả khác đều thống nhất chỉ định kết xương bên trong các trường hợp sau: các tổn thương cung chậu sau, làm mất vững hoàn toàn khung chậu theo cả chiều xoay và chiều dọc (loại gãy VS, CM), gãy ổ cối có di lệch, với tổn thương cung chậu trước nên cân nhắc giữa CĐN và kết xương bên trong.
Mặc dù điều trị gãy khung chậu bằng nắn chỉnh mở kết xương bên trong hiện nay được ứng dụng khá rộng rãi trên thế giới và có nhiều tiến bộ, nhưng số lượng BN điều trị vẫn chiếm tỷ lệ khiêm tốn khoảng 20% tổng số các gãy khung chậu [154].
* Quan điểm xử trí tổn thương một số cơ quan trong chậu hông
Gãy khung chậu không vững là bệnh cảnh nặng, BN thường nhập viện cấp cứu với tình trạng đa chấn thương, tổn thương kết hợp nhiều cơ quan, trong đó hay gặp tổn thương các cơ quan trong chậu hông như bàng quang, trực tràng, âm đạo… Việc chẩn đoán, xử trí kịp thời, đúng phương pháp các thương tổn này sẽ đóng góp vai trò quan trọng cứu sống tính mạng người bệnh.
Gãy hở khung chậu là tổn thương nặng, phức tạp có tỷ lệ tử vong cao với hai nguy cơ lớn là mất máu nhiều và nhiễm khuẩn, đặc biệt là gãy hở có thương tổn trực tràng. Nguyên tắc điều trị tổn thương này theo Tile (1984, 2003) [147, 150], Smith (2007) [132] là cắt lọc triệt để, kiểm soát chảy máu vùng vết thương, nhất là các mạch máu lớn. Giảm thiểu nhất các nguồn tạo nguy cơ gây ô nhiễm vùng tổn thương: xử trí các tổn thương trực tràng, âm đạo, tổn thương tiết niệu. Chỉ định làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma cho các tổn thương gãy hở khung chậu vào trực tràng hoặc có các vết thương lớn vùng tầng sinh môn và sử dụng kháng sinh tốt đề phòng nhiễm khuẩn huyết.
Đối với tổn thương đường tiết niệu: tổn thương bàng quang thì khâu phục hồi thành bàng quang bị rách và đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, sau khoảng 2 tuần sẽ tập phản xạ tiểu tiện và rút dẫn lưu theo quy trình.
Tổn thương niệu đạo: phẫu thuật đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, dẫn lưu ổ máu tụ, sau đó sẽ nối hoặc tạo hình niệu đạo tối thiểu sau 3 tháng khi xương gãy liền và không còn nguy cơ nhiễm khuẩn.
Đối với tổn thương cơ quan sinh dục, chủ yếu là xử trí cầm máu và cắt lọc tại chỗ, khâu phục hồi vết thương. Với BN nữ có thai phải hội chẩn cùng chuyên khoa sản quyết định việc bỏ hay giữ lại thai nhi.
1.3.5. Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài
* Điều trị gãy khung chậu bằng khung CĐN trên thế giới và Việt Nam
Pennal sử dụng CĐN trong điều trị gãy khung chậu từ đại chiến thế giới thứ II ở Canada với mẫu khung của Roger Anderson. Tác giả đã báo cáo
kỹ thuật này hai lần tại Hội nghị chấn thương chỉnh hình Canada (1958) và Hội nghị thường niên phẫu thuật viên chỉnh hình quân đội Mỹ (1961) [trích 22, 127]. Năm 1954, Hoffmann R. đề xuất việc sử dụng CĐN trong điều trị gãy khung chậu bằng mẫu khung do mình sáng chế và sau đó Creyssel J. và Schnepp J.(1960) tại bệnh viện Lyon (Pháp), lần đầu tiên sử dụng khung CĐN của Hoffmann để điều trị cho BN gãy khung chậu [trích 95, 127].
Năm 1965, Decloux P. và cộng sự ở Lille và Judet ở Paris, đã sử dụng khung CĐN để điều trị gãy khung chậu có di lệch doãng khớp mu.
Carabalona (1973), lần đầu tiên tiến hành nghiên cứu cơ bản về cơ sinh học của khung CĐN khung chậu, tác giả đưa ra kết luận, tất cả các khung CĐN khung chậu chỉ có tác dụng giữ và cố định ổ gãy xương, không chịu được trọng lực tự nhiên của cơ thể [trích 114]. Tiếp sau, CĐN được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước và được thông báo bởi nhiều tác giả.
Slatis và Karaharju (1980) sử dụng mẫu khung CĐN kiểu hình thang có thể nén ép được cung chậu sau điều trị 22 BN gãy khung chậu không vững hoàn toàn. Kết quả thu được khả quan và tác giả cho rằng đây là mẫu khung CĐN có thể cố định được loại gãy trên mà không cần phải bất động tăng cường thêm bằng kéo liên tục [131].
Majeed (1990), điều trị 42 BN gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN. Kết quả phục hồi chức năng 100% đạt rất tốt và tốt. CĐN khung chậu là phương pháp an toàn, đơn giản và hiệu quả trong điều trị gãy khung chậu không vững, phương pháp này được chỉ định tốt cho gãy khung chậu không vững không hoàn toàn, với loại gãy không vững hoàn toàn phải kéo liên tục tăng cường qua xương đùi kết hợp với CĐN phía trước và đề nghị nghiên cứu làm kết xương cung chậu sau [88].
Năm 1999, Lindahl nghiên cứu 110 trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN có tỷ lệ không liền xương 5%, nhiễm khuẩn chân đinh 24%, lỏng đinh 2%; Kết quả phục hồi chức năng rất tốt 30,9%; tốt 20%, trung bình 23,6% và kém là 25,5%. Kết quả chức năng kém liên quan có ý nghĩa với
di lệch cung chậu sau >10mm và tổn thương thần kinh kết hợp. CĐN khung chậu rất có giá trị trong giai đoạn hồi sức cấp cứu; nhưng trong điều trị thực thụ, phương pháp này có giá trị hạn chế với loại gãy không vững hoàn toàn [84].
Galois (2003), điều trị 22 BN gãy khung chậu không vững bằng CĐN: 10 BN gãy không vững không hoàn toàn kết quả phục hồi giải phẫu khả quan, kết quả phục hồi chức năng 9/10 đạt rất tốt và tốt; nhóm 12 BN gãy không vững hoàn toàn, kết quả phục hồi giải phẫu hạn chế, kết quả chức năng 8/12 trường hợp đạt rất tốt và tốt. Tác giả cho rằng, CĐN khung chậu là phương pháp điều trị tốt cho gãy khung chậu không vững, riêng với nhóm gãy khung chậu không vững hoàn toàn phải thêm bất động tăng cường bằng kéo liên tục, nhưng tốt hơn là kết xương bên trong tại cung chậu sau [55].
Mason (2005), nghiên cứu 52 BN đặt CĐN khung chậu, tác giả nhận xét: trong điều trị thực thụ gãy khung chậu bằng CĐN gặp tỷ lệ cao biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh và lỏng đinh [92].
Vecsei (2010), đặt CĐN khung chậu cho 28 BN gãy khung chậu không vững, kết quả 8 trường hợp tử vong, 20 BN có kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng đạt yêu cầu. Tác giả đánh giá: hiện nay, sử dụng CĐN trong điều trị gãy khung chậu không vững và gãy khung chậu có tổn thương kết hợp vẫn là một phương pháp hợp lý, hiệu quả [157].
Tại Việt nam, từ năm 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu ứng dụng khung CĐN tự chế để điều trị gãy khung chậu không vững [18].
Nguyễn Vĩnh Thống (1998) báo cáo 30 BN đặt CĐN khung chậu, trong đó 5 trường hợp chuyển sang mổ kết xương bên trong (4 BN gãy ổ cối và 1 BN doãng khớp mu) [16].
Năm 2005, Phạm Đăng Ninh thông báo 7 BN được điều trị gãy khung chậu bằng khung CĐN cải tiến từ bộ khung cọc ép ren ngược chiều tại Bệnh viện Quân y 103 kết quả rất khả quan. Tác giả nhận xét, khung CĐN đặc biệt phát huy tác dụng trong điều trị đối với những trường hợp gãy hở khung chậu
[10]. Trong một thông báo khác vào năm 2010, tác giả thông báo điều trị 35 trường hợp gãy khung chậu không vững được kết xương bằng khung CĐN là bộ cọc ép ren ngược chiều, kết quả liền xương và phục hồi chức năng thu được là khả quan, tốt 78,57%, khá 14,28%, trung bình 7,14%; nhiễm khuẩn chân đinh gặp 28,57% số BN; phương pháp CĐN chỉ định tốt cho gãy khung chậu nhóm B, C theo phân loại Tile (1996) [11].
Nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Thống năm 2008, gồm 38 BN gãy khung chậu không vững được điều trị bằng CĐN kết quả rất tốt và tốt đạt 64,51%, khung CĐN rất ưu việt trong chăm sóc các tổn thương kết hợp với gãy khung chậu, nhất là tổn thương phần mềm vùng lân cận [23].
Mặc dù với tính tích cực và ưu việt của CĐN trong điều trị gãy khung chậu, nhưng hiện nay các cơ sở thực hiện được kỹ thuật này ở nước ta không nhiều, chủ yếu là các bệnh viện tuyến cuối.
* Chỉđịnh đặt cố định ngoài khung chậu
Theo Mear (1980, 1986)[94, 95, 96], Tile (1984, 2003)[147, 150], Majeed (1990)[88], Pennig (1989)[110] đều thống nhất chỉ định đặt CĐN khung chậu như sau:
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu mục đích bất động tạm thời, cầm máu, giảm đau chống sốc trong điều trị cấp cứu;
- Chỉ định đặt CĐN cho gãy hở khung chậu;
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu đơn thuần điều trị thực thụ các loại gãy không vững không hoàn toàn (APC, LC);
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu kết hợp tăng cường bất động tại cung chậu sau (kết xương bên trong hoặc kéo liên tục) cho gãy khung chậu không vững hoàn toàn (VS, CM).
* Những khung cố định ngoài thường sử dụng
Tile (1984, 2003), phân chia khung cố định ngoài khung chậu thành 4 nhóm: - Khung CĐN khung chậu sử dụng trong cấp cứu
+ Khung Ganz
Hình 1.18. Khung cố định ngoài khung chậu của Ganz.
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
+ Khung CĐN khung chậu cấp cứu đơn giản (kiểu 1 thanh ngang)
Hình 1.19. Khung CĐN khung chậu cấp cứu.
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
- Khung CĐN khung chậu phía trước
Hình 1.20. Khung CĐN tứ giác phía trước kiểu Pittsburgh (A), Hoffmann (B).
+ Khung dạng tứ giác (Hoffmann, Pittburgh….): đây là loại khung đơn giản, thường sử dụng trong lâm sàng và được chỉ định cho gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. Đây cũng chính là mẫu khung được chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu.
+ Khung đa năng (Orthofix, Synthes…)
Hình 1.21. Khung CĐN khung chậu của Orthofix.
* Nguồn: theo Ponsen KJ. (2007) [114]
- Khung CĐN khung chậu dạng hình thang có nén ép cung chậu sau (mẫu khung của Slatis). Loại khung này có thể tạo ra lực nén ép tại cung chậu sau, nên được chỉ định cho cả hai loại gãy khung chậu không vững hoàn toàn và không hoàn toàn.
Hình 1.22. Khung cố định ngoài khung chậu dạng hình thang của Slatis. Nguồn: theo Slatis P. (1975) [130]
- Khung CĐN khung chậu dạng kết hợp
Đây là các loại khung kết hợp từ nhiều dạng khung khác nhau, cấu trúc phức tạp, số lượng đinh xuyên nhiều, hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng.
Hình 1.23. Khung cố định ngoài kết hợp kiểu của Mear.
Nguồn: theo Mear DC. (1980) [95]
Gãy khung chậu không vững là tổn thương nặng, một cấp cứu chấn thương thường gặp, trong điều trị có chỉ định can thiệp ngoại khoa, nhưng việc tìm hiểu tổn thương giải phẫu của riêng loại gãy này để nâng cao hiệu quả điều trị, cả trên thế giới và trong nước chưa có nghiên cứu nào được tiến hành, để hiểu biết rõ ràng hơn về các tổn thương giải phẫu của riêng loại gãy khung chậu không vững, nhất là đặc điểm tổn thương loại gãy phức tạp này ở Việt Nam và đánh giá rút kinh nghiệm quá trình điều trị là lý do chúng tôi tiến hành đề tài.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 94 BN bị gãy khung chậu không vững do các nguyên nhân khác nhau, có độ tuổi từ 16 - 63, tuổi trung bình là 30,6 ± 6,3, nam 55 và 39 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,41. Điểm số ISS dao động trong khoảng từ 16 đến 45 điểm, trung bình là 26,4 ± 7,2. Tất cả những trường hợp này được chẩn đoán và điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 03/2007 đến tháng 11/2011.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN
- Các BN được chẩn đoán gãy khung chậu không vững theo phân loại của Young và Burgess (1990) [35].
- Điều trị kết xương bằng khung cố định ngoài. - Tuổi ≥ 16.
* Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Gãy khung chậu kèm theo gãy ổ cối;
- Điều trị kết xương bằng các phương pháp khác không phải CĐN.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả loạt ca bệnh thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng gồm cả tiến cứu và hồi cứu.
- Nghiên cứu tiến cứu: 79 BN vào viện từ tháng 8/2008 đến 11/2011,