3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu
* Phân loại gãy khung chậu không vững theo tính chất gãy kín – hở
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy kín- hở (n=94).
Tính chất Số BN Tỷ lệ (%) Gãy kín 71 75,5 Gãy hở - Nhóm 1 - Nhóm 2 - Nhóm 3 23 0 19 4 24,5 00 20,3 4,2
Nhận xét: gãy kín khung chậu chiếm đa số (75,5%). Có 23 trường hợp gãy hở khung chậu, gồm 4 trường hợp gãy hở nhóm 3 (4,2%) ổ gãy thông vào trực tràng, nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao và 19 trường hợp gãy hở nhóm 2.
* Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess [35]
Bảng 3.5. Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess (n = 94).
Phân loại Số BN Tỷ lệ (%) APC 43 45,7 LC 25 26,6 VS 10 10,7 CM 16 17,0 Cộng 94 100,0
Nhận xét: loại gãy APC gặp nhiều nhất (45,7%), loại LC chiếm 26,6%. Hai loại này thuộc nhóm gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (không vững chiều xoay, vững chiều dọc), thuận lợi cho chỉ định kết xương bằng CĐN.
* Liên quan giữa tính chất gãy và phân loại gãy khung chậu
Bảng 3.6. Liên quan giữa tính chất và phân loại gãy khung chậu (n=94).
Gãy kín (nk = 71) (nGãy hở h = 23) Phân loại Số BN Tỷ lệ(%) Số BN Tỷ lệ(%) p APC (1) (n1=43) 30 42,2 13 56,5 0,23 LC (2) (n2=25) 21 29,6 4 17,4 0,25 VS (3) (n3=10) 9 12,7 1 4,3 0,46 CM (4) (n4=16) 11 15,5 5 21,8 0,7
Nhận xét: khác biệt giữa phân loại gãy khung chậu APC, LC, VS, CM của hai nhóm gãy kín và gãy hở không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
* Vị trí tổn thương cung chậu trước
Bảng 3.7. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu trước (n= 94).
Vị trí Số BN Tỷ lệ (%)
Doãng khớp mu 34 36,2
1 bên 25 26,6
Gãy cung
chậu trước 2 bên 21 22,3
Kết hợp* 14 14,9
Cộng 94 100,0
(*) Doãng khớp mu kết hợp với gãy cung chậu trước ngành ngồi mu, chậu mu.
Nhận xét: tổn thương có gãy xương (ngành ngồi mu, chậu mu) của cung chậu trước chiếm tỷ lệ khá cao (63,8%); tổn thương doãng khớp mu đơn thuần là 36,2%.
* Vị trí tổn thương cung chậu sau
Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94).
Một bên Hai bên Cộng (n=94)
Vị trí Số BN % Số BN % Số BN % Số bên TT (nb=178) Tổn thương khớp cùng chậu 43 45,8 38 40,4 81 86,2 119 Gãy cánh xương cùng 16 17,1 2 2,1 18 19,2 20 Gãy xương cánh chậu 17 18,1 0 0,0 17 18,1 17 Tổn thương kết hợp (*) 20 21,2 1 1,1 21 22,3 22
(*) Tổn thương khớp cùng chậu kết hợp gãy xương cánh chậu hoặc cánh xương cùng
Nhận xét: tổng số 188 bên cung chậu sau của 94 BN, có 178 bên tổn thương (10 trường hợp gãy VS chỉ tổn thương 1 bên). Tổn thương khớp cùng
chậu đơn thuần 81/94 (86,2%), trong đó loại tổn thương cả 2 bên khớp cùng chậu là 38 trường hợp (40,4%) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại tổn thương cung chậu sau.
Bảng 3.9. Liên quan phân loại và vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94).
Phân loại Vị trí APC LC VS CM Cộng Tổn thương khớp cùng chậu 42 24 5 10 81 (40,4%) Gãy cánh xương cùng 5 7 2 4 18 (19,2%)
Gãy xương cánh chậu 5 2 2 8 17 (18,1%)
Tổn thương kết hợp* 5 5 1 10 21 (22,3%) (*) Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu
Nhận xét: trong tổn thương cung chậu sau, tỷ lệ tổn thương khớp cùng chậu gặp nhiều nhất ở loại gãy APC (42/43 BN). 10/16 trường hợp gãy loại CM có tổn thương kết hợp tại cung chậu sau.
3.2.2. Tổn thương kết hợp
Tổn thương kết hợp gặp: chấn thương sọ não 11 trường hợp (11,7%), chấn thương ngực 14 BN (14,9%), chấn thương bụng 34 trường hợp (36,1%), chấn thương tiết niệu-sinh dục 18 trường hợp (19,1%), tổn thương xương khớp lớn khác 50 BN (53,1%), vết thương phần mềm 85 trường hợp (90,4%).
Tổn thương kết hợp hay gặp nhất là vết thương phần mềm ở các vị trí và mức độ khác nhau (90,4%), tiếp đến là gãy xương và sai khớp khác chiếm 53,1%. Có 11 trường hợp có chấn thương sọ não gồm: chấn động não 6 trường hợp; dập não 3 và máu tụ nội sọ 2 trường hợp.
- Tổn thương lồng ngực: 14 trường hợp chiếm 14,9% + Tổn thương dập nhu mô phổi : 2 trường hợp + Tràn máu màng phổi : 14 -
- Tổn thương bụng: 34 BN (36,1%); có 11 trường hợp tổn thương nhiều tạng
+ Tổn thương ruột non : 7 trường hợp + Tổn thương trực tràng : 4 - + Tổn thương lách : 3 - + Tổn thương gan : 3 - + Tổn thương tụy : 2 - + Tụ máu sau phúc mạc : 16 - + Tổn thương thành bụng : 18 -
- Tổn thương tiết niệu- sinh dục: 18 trường hợp (19,1 %)
+ Tổn thương bàng quang: 11 trường hợp (6 gãy APC, 2 gãy LC, 01 gãy VS và 2 gãy CM).
+ Tổn thương niệu đạo: 5 trường hợp nam (loại APC: 3, loại LC: 2)
+ Tổn thương âm đạo: 2 trường hợp ( đều gãy loại APC).
Bảng 3.10. Liên quan tổn thương tiết niệu-sinh dục với phân loại gãy (n=94).
Phân loại T.niTổn thương ệu - S.dục Số BN Tỷ lệ p
APC (1) 11 43 25,6% LC (2) 4 25 4/25 VS (3) 1 10 1/10 CM (4) 2 16 2/16 Cộng 18 94 19,1% P12 = 0,35 P13 = 0,52 P14 = 0,46
Nhận xét: loại gãy APC có 11/43 trường hợp tổn thương tiết niệu sinh dục (25,6%). Tỷ lệ này ở loại gãy APC nhiều hơn các loại khác không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
- Tổn thương xương khớp khác: 50 trường hợp (40 có tổn thương 1 xương và 10 có tổn thương từ hai xương trở lên).
+ Gãy xương đùi : 21 trường hợp + Gãy xương cẳng chân : 27 -
+ Gãy xương cánh tay : 3 - + Gãy cẳng tay : 7 -
+ Gãy xương, sai khớp khác : 7 -
- Vết thương phần mềm: 85 trường hợp (29/94 BN - 30,9% có vết thương phần mềm vùng mông và xung quanh khung chậu).
- Tổn thương thần kinh: 02 (2,1%) (01 trường hợp có tổn thương thần kinh hông to và 01 tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài).
3.2.3. Tình trạng sốc chấn thương
Số BN có sốc chấn thương: 64/94 (68,1%). - 30 BN nhập viện đang trong tình trạng sốc;
- 34 trường hợp có sốc, nhưng đã được điều trị ổn định tại tuyến trước. Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân sốc theo phân loại gãy khung chậu (n = 94).
Phân loại Số BN sốc Số BN Tỷ lệ p, χ2 APC (1) 33 43 76,7 (%) LC (2) 10 25 40,0 (%) VS (3) 9 10 9/10 CM (4) 12 16 12/16 Cộng 64 94 68,1 (%) P21= 0,002 - χ2:9,18 P23= 0,002- χ2:5,32 P24= 0,03 - χ2:4,81
Nhận xét: loại gãy làm tăng thể tích chậu hông (APC, VS, CM) có tỷ lệ sốc chấn thương cao hơn loại gãy giảm thể tích chậu hông (LC) có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.12. Liên quan giữa tình trạng sốc và phân loại gãy (n= 94). Sốc nặng Sốc vừa Sốc nhẹ Sốc nặng Sốc vừa Sốc nhẹ Phân loại Số BN % SốBN % Số BN % Cộng Số BN % APC 6 6,4 11 11,6 16 17,1 33 43 35,1 LC 0 00 3 3,2 7 7,4 10 25 10,6 VS 2 2,1 1 1,1 6 6,4 9 10 9,6 CM 3 3,2 1 1,1 8 8,5 12 16 12,8 Cộng 11 11,7 16 17,0 37 39,4 64 94 68,1
Nhận xét: sốc nhẹ chiếm tỷ lệ cao 37/64 BN (57,8%); Sốc vừa và nặng chủ yếu thuộc loại APC, VS, CM: 24/27 BN; loại gãy LC không có trường hợp nào sốc nặng.
3.2.4. Lượng giá mức độ nặng của gãy khung chậu không vững
Điểm ISS của cả 94 trường hợp: thấp nhất 16 điểm, cao nhất 45 điểm (81); điểm trung bình 26,4 ± 7,2.
Bảng 3.13. Liên quan giữa độ nặng với phân loại gãy (n = 94).
Điểm ISS 16 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 45 Cộng APC 9 23 8 3 43 (45,7%) LC 8 13 3 1 25 (26,6%) VS 4 5 1 0 10 (10,7%) CM 4 9 1 2 16 (17,0%) Cộng 25 (26,6%) 50 (53,2%) 13 (13,8%) 6 (6,4%) 94 (100,0%)
Nhận xét: Điểm ISS trong khoảng từ 21 – 30 chiếm tỷ lệ cao nhất: 50/
Bảng 3.14. So sánh mức độ nặng của BN với phân loại gãy (n = 94).
Phân loại ± SD Min Max p
APC (1) (n1=43) 27,3 ± 7,2 16 41 LC (2) (n2=25) 25,3 ± 6,8 17 45 VS (3) (n3=10) 23,7 ± 6,5 17 36 CM (4) (n4=16) 27,2 ± 7,9 17 43 p12= 0,26 p13= 0,16 p14= 0,97 p23= 0,54 p24= 0,42 p34= 0,25
Nhận xét: sự khác biệt giữa độ nặng của tổn thương qua thang điểm ISS với phân loại gãy khung chậu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢĐIỀU TRỊ 3.3.1. Lượng máu truyền 3.3.1. Lượng máu truyền
81/94 BN (86,2%) phải truyền máu, trường hợp truyền ít nhất là 1 đơn vị, nhiều nhất 33 đơn vị (4), trung bình 6,6 ± 3,1 đơn vị/ BN có truyền máu.
* Liên quan giữa lượng máu truyền với phân loại gãy khung chậu
Bảng 3.15. Liên quan lượng máu truyền và phân loại gãy (n=94).
Phân loại Truyền máu APC (1) LC (2) VS (3) CM (4) Số BN Không truyền 4 7 2 0 13 Có truyền 39 18 8 16 81 Cộng 43 25 10 16 94 Lượng máu truyền (đ.vị) 297 91 48 96 532 ± SD 6,9 ± 6,4 3,6 ± 3,3 4,8 ± 4,1 6,0 ± 3,9 6,6 ± 3,1 p p12 = 0,007; p13 = 0,33; p14 = 0,52; p23 = 0,03; p24 = 0,04; p34 = 0,46;
Nhận xét: trong số BN có truyền máu, lượng máu phải truyền ở loại gãy làm tăng thể tích chậu hông (APC, VS, CM) nhiều hơn loại gãy giảm thể tích chậu hông (LC) có ý nghĩa thống kê với p<0,05; 16/16 trường hợp gãy loại CM đều phải truyền máu.
* Liên quan giữa lượng máu truyền với điểm ISS
Bảng 3.16. Liên quan giữa lượng máu truyền với điểm ISS (n = 94).
Điểm ISS Truyền máu 16 – 20 (1) 21 – 30 (2) 31 – 40 (3) 41 – 45 (4) Cộng Không truyền 9 4 0 0 13 Có truyền 16 46 13 6 81 Cộng 25 50 13 6 94 Lượng máu truyền (đ.vị) 48 267 112 105 532 ± SD (đ.vị) 3,0 ± 1,4 5,8 ± 3,2 8,6 ± 3,5 17,5 ± 9,6 6,6 ± 3,1 p p12< 0,001; p13< 0,001; p14< 0,001; p23= 0,0082; p24= 0,031; p34= 0,074; Nhận xét:
- Điểm ISS từ 16 – 20: có 16/25 BN phải truyền máu, số đơn vị máu truyền trung bình cho một BN có truyền máu là 3 đơn vị.
- Điểm ISS từ 21 – 30: có 46/50 BN phải truyền máu (92%), số đơn vị máu truyền trung bình cho một trường hợp có truyền máu là 5,8 đơn vị.
- Điểm ISS > 30: 100% số BN phải truyền máu.
Điểm ISS càng cao thì lượng máu truyền càng cần nhiều. Lượng máu truyền và điểm ISS tương quan thuận với nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa lượng máu truyền và điểm ISS
Nhận xét: sự tương quan giữa điểm số ISS và lượng máu cần truyền là tương quan thuận với phương trình tương quan:
Lượng máu truyền = (0,47 x điểm ISS) – 6,34.
Tương quan giữa lượng máu truyền và điểm ISS có mức độ trung bình với r = 0,644 và p < 0,01.
3.3.2. Thời điểm đặt khung cố định ngoài
Bảng 3.17. Thời gian đặt khung cố định ngoài từ sau chấn thương (n=94).
Thời gian (giờ) Số BN Tỷ lệ (%)
04 – 24 65 69,2
25 – 72 13 13,8
> 72 16 17,0
Cộng 94 100
Nhận xét: 65/94 trường hợp (69,2%) được nắn chỉnh đặt cố định ngoài khung chậu ngay trong 24 giờ đầu sau chấn thương; 78/94 trường hợp (83,0%) được thực hiện trong 3 ngày đầu sau chấn thương.
Thời gian từ khi chấn thương tới lúc đặt khung CĐN sớm nhất là 4 giờ và chậm nhất vào ngày thứ 15, trung bình 40,5 ± 6,1 giờ.
Bảng 3.18. Liên quan thời điểm đặt khung cố định ngoài và điểm ISS (n = 94)
Thời gian (giờ) Điểm ISS 0 – 24 25 – 72 > 72 Cộng 16 – 20 13 6 6 25 21 – 30 37 6 7 50 31 – 40 10 0 3 13 41 – 45 5 1 0 6 Cộng 65 (69,2%) 13 (13,8%) 16 (17,0%) 94
Nhận xét: nhóm BN có điểm ISS từ 16 - 20 được xử trí trong 24 giờ đầu 13/25 (52%); nhóm điểm ISS từ 21 – 30 xử trí trong 24h đầu có 37/50 chiếm 74%; điểm ISS > 30, có 15/19 trường hợp đặt khung trong 24 giờ đầu. Những bệnh nhân có điểm ISS càng cao thì càng được ưu tiên xử trí sớm.
3.3.3. Xử trí tổn thương kết hợp
* Điều trị sốc chấn thương
64/94 BN có sốc chấn thương (68,1%)
- 34 BN tình trạng sốc đã được điều trị ổn định ở tuyến trước. - 30 BN nhập viện trong tình trạng sốc
+ 14 BN được điều trị sốc ổn định trước khi tiến hành kỹ thuật
+ 16 BN chống sốc tích cực nhưng không hiệu quả, phải tiến hành vừa xử trí tổn thương vừa cấp cứu chống sốc:
. 06 BN phải mổ xử lý cầm máu từ vết thương gan và vỡ lách
. 10 BN đặt CĐN khung chậu cấp cứu để cầm máu, trong đó có 9 trường hợp huyết động ổn định sau khi đặt CĐN và 01 trường hợp gãy hở khung chậu, sau khi đặt CĐN và điều trị sốc tích cực nhưng không hiệu quả,
phải thắt 2 động mạch chậu trong bằng kỹ thuật nội soi, kết quả BN thoát sốc, ổn định (21).
* Xử trí chấn thương ngực
14 trường hợp có kết hợp chấn thương ngực, tất cả các trường hợp này đều có tràn máu màng phổi, phải xử lý đặt dẫn lưu màng phổi, phục hồi tình trạng hô hấp ổn định trước khi tiến hành đặt CĐN khung chậu.
* Nhóm BN tổn thương bụng và tiết niệu-sinh dục
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng
+ 6 trường hợp có vỡ gan và lách phải mổ cấp cứu xử trí tổn thương ngay trong tình trạng đang sốc.
+ 04 trường hợp có tổn thương trực tràng (gãy hở nhóm III) phải làm hậu môn nhân tạo trên dòng đại tràng Sigma.
- Tổn thương tiết niệu sinh dục
+ Có 11 trường hợp tổn thương bàng quang: khâu phục hồi vết thương bàng quang, xử lý phúc mạc ô nhiễm, đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu; rút ống dẫn lưu theo quy trình sau khi BN đã thật sự ổn định.
+ 05 trường hợp có tổn thương niệu đạo: phải mở dẫn lưu bàng quang trên xương mu sau đó chuyên khoa tiết niệu tạo hình niệu đạo kỳ hai.
* Nhóm có gãy xương sai khớp khác
- Tổn thương gãy xương kín: cố định tạm thời để xử trí kỳ hai khi tình trạng toàn thân của BN ổn định.
- Gãy xương hở: cắt lọc vết thương, cố định tạm thời xương gãy ngay một thì hoặc xử trí xương gãy vào kỳ hai.
* Nhóm có vết thương phần mềm
- Có 29 trường hợp vết thương phần mềm vùng xung quanh khung chậu, trong đó:
+ 19/29 trường hợp có vết thương phần mềm và gãy hở khung chậu + 10 trường hợp vết thương phần mềm và gãy kín khung chậu. - Trong 23 trường hợp gãy hở khung chậu có:
+ Có 04 trường hợp thuộc loại gãy hở khung chậu nhóm 3 (ổ gãy thông với trực tràng).
- Điều trị
+ Có 09 trường hợp phải làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma, được chỉ định cho 4 trường hợp gãy hở nhóm 3 (gãy hở vào trực tràng) và 05 BN tổn thương phần mềm lớn vùng tầng sinh môn, ô nhiễm nặng, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
+ 24 trường hợp có vết thương phần mềm vùng xung quanh khung chậu được cắt lọc, che phủ, thay băng chăm sóc vết thương, ghép da kỳ hai, kết quả đều ổn định.
3.4. KẾT QUẢĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 3.4.1. Kết quả gần 3.4.1. Kết quả gần
* Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu
Kết quả phục hồi giải phẫu được đánh giá theo tiêu chuẩn đề xuất tại bảng 2.1 Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy (n=94).
Phục hồi giải phẫu Phân loại Rất tốt Tốt T. bình Kém Cộng APC 6 (37,5%) 21 (50,0%) 15 (51,7%) 1 (1/7) 43 (45,7%) LC 9 (56,2%) 14 (33,3%) 2 (6,9%) 0 25 (26,6%) VS 1 (6,3%) 7 (16,7%) 2 (6,9%) 0 10 (10,6%) CM 0 0 10 (34,5%) 6 (6/7) 16 (17,0%) Cộng 16 (17,0%) 42 (44,7%) 29 (30,9%) 7 (7,4%) 94 (100%)
Nhận xét: phục hồi giải phẫu đạt rất tốt và tốt 61,7%, với hai loại gãy APC, LC tỷ lệ phục hồi giải phẫu rất tốt và tốt 50/68 BN (73,5%). Các trường hợp gãy không vững không hoàn toàn (APC, LC) đạt kết quả phục hồi giải phẫu khả quan hơn các gãy không vững hoàn toàn (VS, CM).
Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo tính chất gãy (n=94). Gãy kín Gãy kín (nk=71) Gãy hở (nh=23) Phục hồi giải phẫu Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) p Rất tốt (n1=16) 14 19,7 2 8,7 0,36 Tốt (n2=42) 33 46,5 9 39,1 0,53 Trung bình (n3=29) 19 26,8 10 43,5 0,13 Kém (n4=7) 5 7,0 2 8,7 0,84
Nhận xét: sự khác biệt về kết quả phục hồi giải phẫu giữa 2 nhóm gãy