* Phẫu thuật kết xương khung chậu
- Sơ lược lịch sử điều trị gãy khung chậu bằng phẫu thuật
Đây là phẫu thuật lớn, được bắt đầu phát triển từ những năm 1960, gần đây mới được tiến hành rộng rãi trên thế giới [47]. Ở Việt Nam, phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở có chuyên khoa sâu chấn thương chỉnh hình.
Whiston (1953), thông báo kỹ thuật cố định khớp mu bằng cách xuyên chéo hai đinh Kirschner, kết quả là nhanh liền xương và phục hồi chức phận tốt. Judet J., Judet R. (1960), kết xương điều trị doãng khớp mu bằng mảnh ghép xương chày thay cho nẹp vít [trích 44]. Năm 1973 Sharp, Letournel (1980) và Tile (1980), thông báo việc sử dụng nẹp tạo hình (Reconstruction plate) để kết xương trong điều trị gãy khung chậu [trích 22].
Năm 2001, Nguyễn Vĩnh Thống thông báo kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy ổ cối tại BV Chợ Rẫy [17]. Trần Phương (2005) [13] thông báo kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng nắn chỉnh, kết xương bên trong tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh với kết quả khả quan, nhưng rút ra nhận xét về kỹ thuật nắn chỉnh các di lệch phục hồi giải phẫu rất khó khăn, mặc dù BN được mổ sớm ngay trong tuần đầu sau chấn thương.
Các tác giả như Sathappan (2010) [124] và Nguyễn Vĩnh Thống (2009) [20], cũng báo cáo kết quả trong luận án Tiến sỹ của mình, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 90 trường hợp gãy ổ cối bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả nhận thấy, nếu phẫu thuật sớm, nắn chỉnh tốt thì kết quả liền xương và phục hồi chức năng thu được rất khả quan, nhưng phẫu thuật
càng muộn thì nắn chỉnh càng khó khăn và kết quả thu được hạn chế, ngay cả khi phẫu thuật sớm trong 10 ngày đầu thì việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cũng đã gặp không ít khó khăn, cần phải có dụng cụ chuyên dụng, công tác chuẩn bị tốt và đây thực sự là những phẫu thuật lớn, tất cả các trường hợp đều phải truyền máu bổ sung trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật.
- Về thời điểm tiến hành phẫu thuật
Đa số các tác giả đều thống nhất phương pháp kết xương bên trong chỉ nên tiến hành khi BN đã ổn định và sắp xếp phẫu thuật có chuẩn bị. Nhưng gần đây có một số tác giả thông báo kết quả kết xương bên trong ngay giai đoạn cấp cứu. Tile (2003) [150], Lindahl (2008, 2011) [85, 86] đã tổng kết đưa ra quan điểm về kết xương bên trong sớm trong điều trị gãy khung chậu: + Phải được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, có chuyên khoa sâu về khung chậu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, lành nghề.
+ Kết xương cung chậu trước: khớp mu, xương mu nên kết hợp khi BN được xử trí tổn thương bụng
+ Kết xương cung chậu sau, nên làm can thiệp tối thiểu dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (màn tăng sáng C- arm…).
- Chỉ định của phương pháp kết xương bên trong
Theo Mears (1986) [96], Tile (1988, 2003) [145, 150], Zamzam (2004) [165], Vallier (2010) [154] và một số tác giả khác đều thống nhất chỉ định kết xương bên trong các trường hợp sau: các tổn thương cung chậu sau, làm mất vững hoàn toàn khung chậu theo cả chiều xoay và chiều dọc (loại gãy VS, CM), gãy ổ cối có di lệch, với tổn thương cung chậu trước nên cân nhắc giữa CĐN và kết xương bên trong.
Mặc dù điều trị gãy khung chậu bằng nắn chỉnh mở kết xương bên trong hiện nay được ứng dụng khá rộng rãi trên thế giới và có nhiều tiến bộ, nhưng số lượng BN điều trị vẫn chiếm tỷ lệ khiêm tốn khoảng 20% tổng số các gãy khung chậu [154].
* Quan điểm xử trí tổn thương một số cơ quan trong chậu hông
Gãy khung chậu không vững là bệnh cảnh nặng, BN thường nhập viện cấp cứu với tình trạng đa chấn thương, tổn thương kết hợp nhiều cơ quan, trong đó hay gặp tổn thương các cơ quan trong chậu hông như bàng quang, trực tràng, âm đạo… Việc chẩn đoán, xử trí kịp thời, đúng phương pháp các thương tổn này sẽ đóng góp vai trò quan trọng cứu sống tính mạng người bệnh.
Gãy hở khung chậu là tổn thương nặng, phức tạp có tỷ lệ tử vong cao với hai nguy cơ lớn là mất máu nhiều và nhiễm khuẩn, đặc biệt là gãy hở có thương tổn trực tràng. Nguyên tắc điều trị tổn thương này theo Tile (1984, 2003) [147, 150], Smith (2007) [132] là cắt lọc triệt để, kiểm soát chảy máu vùng vết thương, nhất là các mạch máu lớn. Giảm thiểu nhất các nguồn tạo nguy cơ gây ô nhiễm vùng tổn thương: xử trí các tổn thương trực tràng, âm đạo, tổn thương tiết niệu. Chỉ định làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma cho các tổn thương gãy hở khung chậu vào trực tràng hoặc có các vết thương lớn vùng tầng sinh môn và sử dụng kháng sinh tốt đề phòng nhiễm khuẩn huyết.
Đối với tổn thương đường tiết niệu: tổn thương bàng quang thì khâu phục hồi thành bàng quang bị rách và đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, sau khoảng 2 tuần sẽ tập phản xạ tiểu tiện và rút dẫn lưu theo quy trình.
Tổn thương niệu đạo: phẫu thuật đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, dẫn lưu ổ máu tụ, sau đó sẽ nối hoặc tạo hình niệu đạo tối thiểu sau 3 tháng khi xương gãy liền và không còn nguy cơ nhiễm khuẩn.
Đối với tổn thương cơ quan sinh dục, chủ yếu là xử trí cầm máu và cắt lọc tại chỗ, khâu phục hồi vết thương. Với BN nữ có thai phải hội chẩn cùng chuyên khoa sản quyết định việc bỏ hay giữ lại thai nhi.