* Chuẩn bị bệnh nhân
- Khám lâm sàng, cận lâm sàng, xác định chẩn đoán gãy khung chậu không vững có hoặc không có tổn thương kết hợp các cơ quan khác.
- Hội chẩn về chiến thuật xử trí: chỉ định phẫu thuật, thời điểm và thứ tự ưu tiên tiến hành các phẫu thuật chuyên khoa khác như ngoại thần kinh, lồng ngực, bụng, tiết niệu...
- Làm công tác tư tưởng để BN và gia đình yên tâm.
* Chuẩn bị dụng cụ
Bộ khung của bệnh viện Chợ Rẫy, đây là khung CĐN khung chậu kiểu tứ giác phía trước (hình 2.2), cấu tạo của khung gồm:
- 2 thanh ngang và 1 thanh giằng chéo bằng thép đường kính = 6 mm ren 1 chiều.
- 2 thanh dọc liên kết hình cong trơn không có ren bằng thép = 8 mm. - Các cấu hình kết nối các thanh liên kết với nhau.
- 4 đinh Schanz = 5 mm, dài 15 cm.
Hình 2.2. Bộ khung CĐN khung chậu của bệnh viện Chợ Rẫy. Dụng cụ khác để tiến hành làm kỹ thuật: Dụng cụ khác để tiến hành làm kỹ thuật:
- Khoan tay, khoan điện và mũi khoan = 3,5 mm. - Bộ dụng cụ phẫu thuật kết xương thông thường.
* Phương pháp vô cảm
- BN nằm ngửa trên bàn mổ phần thân người phía trên được cố định chắc chắn vào bàn mổ bởi các đai da.
- Vô cảm: tiền mê + mê toàn thân.
* Chiến thuật điều trị
- Nếu BN có sốc, phải điều trị sốc tích cực ngay khi vừa nhập viện. + Nếu sốc ổn định, tiến hành đặt CĐN cấp cứu trì hoãn.
+ Nếu sốc được điều trị tích cực nhưng vẫn không ổn định được, sau khi đã loại trừ chảy máu từ các cơ quan ngoài khung chậu (ổ bụng, lồng ngực..), chỉ định đặt CĐN khung chậu cấp cứu để chống sốc. Trường hợp này phải tiến hành thủ thuật khẩn trương, vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật (vị trí xuyên cả hai đinh vào hai bên mào chậu – nhóm A).
- Phối hợp mổ cùng lúc, khi các chuyên khoa khác tiến hành phẫu thuật và tình trạng BN cho phép: CĐN khung chậu có thể tiến hành đặt đồng thời cùng lúc với các phẫu thuật sọ não, lồng ngực và tiến hành sau khi các phẫu thuật vùng bụng, tiết niệu đã kết thúc để tránh cản trở thao tác của phẫu thuật viên trên vùng mổ.
* Kỹ thuật nắn chỉnh và đặt cố định ngoài khung chậu
Sau khi vô cảm, tiến hành vệ sinh vùng mổ bằng xà phòng vô khuẩn, sát trùng vùng mổ bằng dung dịch Betadine và cồn 70o.
Bước 1: xuyên các đinh Schanz vào xương cánh chậu. BN nghiên cứu
được chia thành 2 nhóm:
Cách thứ nhất (Nhóm A): xuyên hai đinh Schanz vào mỗi bên mào chậu. Kỹ thuật này thực hiện đơn giản, nhanh, nên thường được chỉ định:
- Khi phải tiến hành thủ thuật cấp cứu trong tình trạng BN đang sốc, vừa phải chống sốc tích cực vừa đặt khung CĐN.
- Tiến hành thủ thuật kết hợp cùng các chuyên khoa khác, trong hoàn cảnh toàn trạng BN nặng, không cho phép kéo dài cuộc mổ.
Nhóm BN này, trước hết phải ưu tiên cứu sống tính mạng, nên mục đích bất động khung chậu, ép bề mặt ổ gãy xương để cầm máu được đặt lên hàng đầu.
- Chỉ định cho nhóm BN có nguy cơ nhiễm khuẩn vùng mổ cao: gãy hở khung chậu, vết thương lớn vùng xung quanh khung chậu, có dẫn lưu bàng quang trên xương mu hoặc hậu môn nhân tạo…
Cách thứ hai (Nhóm B): cũng xuyên mỗi bên hai đinh Schanz, một đinh vào mào chậu và một đinh vào GCTD. Kỹ thuật xuyên đinh vào GCTD phức tạp hơn, thời gian làm thủ thuật lâu hơn nên thường chỉ định trong cấp cứu trì hoãn, khi toàn trạng BN ổn định, tiến hành phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, nắn chỉnh hoàn thiện các di lệch của ổ gãy xương và đặt CĐN khung chậu.
Kỹ thuật xuyên đinh:
- Kỹ thuật xuyên nhóm A (hai đinh vào mào chậu)
+ Đinh thứ nhất, vị trí phía sau GCTT 1 - 2 cm, rạch da nhỏ 1 cm, tách phần mềm vào đến bờ xương mào chậu, xác định vị trí xuyên đinh. Xác định hướng xuyên đinh bằng cách dùng kim Kirschner để định hướng mũi khoan. Tại vị trí xuyên đinh đã xác định, lấy 1 kim Kirschner đầu tù xuyên sát bản ngoài xương cánh chậu, hướng kim chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khoan dẫn đường, dùng khoan điện hoặc khoan tay với mũi khoan =3,5 mm, đường đi của mũi khoan phải nằm giữa hai bản (bản trong và bản ngoài) của xương cánh chậu và khoan theo đúng hướng kim Kirschner định hướng. Dùng khoan tay để bắt đinh Schanz = 5mm theo lỗ vừa khoan dẫn đường.
+ Đinh thứ hai cũng xuyên vào mào chậu nhưng cách vị trí đinh thứ nhất về phía sau 4 - 5 cm, kỹ thuật giống như đinh thứ nhất.
- Kỹ thuật xuyên đinh nhóm B (mào chậu và GCTD)
+ Xuyên đinh thứ nhất vào mào chậu giống như kỹ thuật xuyên đinh thứ nhất vào mào chậu của nhóm A.
+ Xuyên đinh thứ 2 vào GCTD: xác định đường nối giữa GCTT và gai mu, điểm rạch da để xuyên đinh nằm ở điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của
đường này. Rạch da khoảng 1 – 1,5 cm, tách phần mềm vào tới GCTD, xác định đúng vị trí GCTD. Đặt 1 kim Kirschner đầu tù định hướng (giống như xuyên đinh trên mào chậu), dùng dùi Troca vào đến GCTD, khoan lỗ dẫn đường bằng mũi khoan đường kính 3,5 mm, hướng khoan chếch từ dưới lên trên khoảng 300 so với trục vuông góc với thân mình (tránh xuyên vào khớp háng), hướng mũi khoan theo kim Kirschner dẫn đường đi vào giữa hai bản trong và bản ngoài của xương cánh chậu; bắt đinh Schanz bằng khoan tay theo lỗ vừa khoan.
Hình 2.3. Vị trí xuyên đinh của cố định ngoài trong khung chậu.
A. Vị trí hai đinh ở mào chậu (nhóm A).
B. Vị trí hai đinh ở mào chậu và GCTD (nhóm B).
* Nguồn: theo Mear DC. (1980) [95]
Chiều sâu của mỗi đinh Schanz khi bắt vào trong xương là 3-5 cm, phải hết phần bước ren của đinh.
Kiểm tra vận động khớp háng để xác định chắc chắn đinh không xuyên vào khớp, nếu xuyên vào khớp phải tháo ra xuyên lại ngay.
Hình 2.4. Hình ảnh bệnh nhân sau khi xuyên đinh khung chậu.
(Bệnh nhân Lê Văn Nh. - Số BA. 10/83670)
Bước 2: nắn chỉnh và lắp khung CĐN (hình 2.6)
- Gắn hai đinh Schanz của mỗi bên vào thanh dọc hình cong (a1, a2 hình 2.6) để tạo sự liên kết giữa 2 đinh và thanh dọc qua các modul, sao cho xương cánh chậu mỗi bên, hai đinh Schanz và thanh dọc này thành một khối.
- Nắn chỉnh: nắn chỉnh với gãy khung chậu khó khăn hơn các xương dài, phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thứ phát cơ quan trong chậu hông.
+ Với loại gãy APC (nửa khung chậu di lệch xoay ngoài): nắn chỉnh bằng ép mạnh hai bên mặt ngoài cánh chậu, hoặc hai bên mấu chuyển lớn của xương đùi vào trục giữa cơ thể, kiểm tra lâm sàng đạt yêu cầu khi sờ tay thấy khớp mu hết giãn cách, đo khoảng cách từ rốn tới GCTT hai bên bằng nhau.
Sau khi nắn chỉnh xong, tiến hành lắp khung: lắp hai thanh ngang (b1, b2) vào hai thanh dọc hình cong đã gắn trước, vặn các ốc trên thanh ngang xuôi chiều kim đồng hồ ép giữ hai bên cánh chậu, sau đó gắn thêm thanh giằng chéo (c) để tăng cường giữ chắc hệ thống khung.
Nhóm A Nhóm B
Nhóm A- Xuyên hai đinh vào mào chậu (Bệnh nhân Hoàng H.-Số BA. 10/35220) Nhóm B- Xuyên đinh vào mào chậu và GCTD (Bệnh nhân Mai Hoài Â. - Số BA. 10/30800)
Hình 2.5. Hình ảnh XQ vị trí 2 nhóm xuyên đinh
+ Với loại gãy LC (nửa khung chậu di lệch xoay trong): nắn chỉnh bằng đẩy mạnh GCTT hai bên theo hướng xoay bửa ra ngoài và ra sau hoặc gấp chân bên bị thương, đặt bàn chân lên gối bên lành, đẩy mạnh gối và xương đùi ra phía sau ngoài, tạo lực gián tiếp đẩy nửa khung chậu xoay ngoài.
Kiểm tra lâm sàng đạt yêu cầu khi đo khoảng cách từ GCTT đến rốn hoặc đường trắng giữa hai bên bằng nhau. Sau đó gắn hệ thống khung cố định.
+ Loại gãy VS và CM: nắn chỉnh di lệch lên trên bằng cố định chắc chắn thân trên cơ thể vào bàn mổ và kéo gián tiếp qua chi dưới bên bị thương xuống phía dưới nhẹ nhàng, kiểm tra kết quả bằng đo chiều dài từ GCTT đến mũi ức hai bên bằng nhau, nếu còn di lệch sau khi đã kéo nắn tích cực, tiên lượng khó nắn chỉnh đạt yêu cầu được ngay hoặc tình trạng BN nặng, sẽ tiến hành nắn chỉnh bổ sung tiếp theo qua hệ thống bất động tăng cường với loại gãy này bằng xuyên đinh kéo liên tục tại vị trí trên lồi cầu xương đùi của chi dưới cùng bên tổn thương.
- Kiểm tra di lệch ra sau bằng sờ tay vùng GCST, kiểm tra di lệch lên trên bằng đo, so sánh vị trí của hai GCTT, các di lệch xoay kiểm tra giống loại gãy APC và LC, có thể kiểm tra thêm kết quả nắn chỉnh bằng chụp XQ ngay tại bàn mổ nếu tình trạng chung BN cho phép.
Sau khi nắn chỉnh xong, lắp khung đúng kỹ thuật như mô tả trên.
Bước 3: hoàn thành cuộc mổ
Kiểm tra việc xiết chặt các vít của khung CĐN, khâu hẹp vết mổ chân đinh, sát trùng quanh các chân đinh, quấn gạc tẩm dung dịch Betadine, kết thúc thủ thuật.
Hình 2.6. Khung cố định ngoài khung chậu trên bệnh nhân và khung CĐN khung chậu trên mô hình. khung chậu trên mô hình.
(Bệnh nhân Trần Văn H. -Số BA. 08/101488)
* Chăm sóc sau mổ
- Kháng sinh: loại kháng sinh và thời gian dùng thuốc theo yêu cầu điều trị trên mỗi BN cụ thể, kết hợp cùng các tổn thương khác.
- Ngày thứ hai sau thủ thuật, chụp XQ khung chậu 3 tư thế kiểm tra, nếu còn di lệch, tiếp tục nắn chỉnh từ từ trên hệ thống của khung.
+ Với di lệch xoay ngoài (loại gãy APC): điều chỉnh trên hai thanh ngang bằng cách xiết các vít vào, thu ngắn khoảng cách GCTT 2 bên để ép và làm xoay trong hai nửa khung chậu. Kiểm tra bằng sờ khớp mu hết giãn cách hoặc đo khoảng cách từ rốn tới GCTT hai bên bằng nhau.
Hình 2.7. Kết quả nắn chỉnh bổ sung điều trị sau thủ thuật loại gãy APC.
(Bệnh nhân Bùi Thị Cẩm T. -Số BA. 10/55513)
A) Hình ảnh XQ ngày thứ 2 sau thủ thuật
B) Hình ảnh XQ ngày thứ 4 sau nắn chỉnh bằng chỉnh cấu hình khung
+ Với di lệch xoay trong (loại gãy LC): điều chỉnh ngược lại với loại gãy APC, bằng nới rộng các vít trên hai thanh ngang, qua đó nới rộng khoảng cách hai thanh ngang, làm xoay ngoài nửa khung chậu. Kiểm tra kết quả nắn chỉnh lâm sàng như loại gãy APC.
+ Với di lệch lên trên của nửa khung chậu (loại gãy VS và CM): khi về phòng bệnh treo hệ thống kéo tạ bất động tăng cường với trọng lượng 1/10 trọng lượng cơ thể (5 -6 kg), kiểm tra lâm sàng và XQ sau mổ, nếu nửa khung chậu còn di lệch lên trên, phải nới lỏng các ốc liên kết giữa thanh dọc với thanh ngang của khung CĐN bên di lệch, điều chỉnh tăng dần trọng lượng tạ kéo của chi bên còn di lệch, nếu di lệch vẫn còn thì mức cao nhất của trọng lượng tạ là 1/5 trọng lượng cơ thể (9-10 kg), khi đạt mức trọng lượng kéo tạ này phải theo dõi chặt chẽ tình trạng chi thể đề phòng biến chứng, thường xuyên đo kiểm tra di lệch, khi lâm sàng và XQ đạt yêu cầu phải giảm trọng lượng tạ kéo xuống dần trong ngày về mức duy trì (thời gian kéo tạ để nắn chỉnh với trọng lượng tối đa càng ngắn càng tốt, nên duy trì trong giờ làm việc để theo dõi cẩn thận). Sau đó xiết chặt lại các ốc đã nới lỏng và duy trì trọng lượng tạ kéo liên tục về mức 5 kg. Thời gian giữ kéo liên tục để tăng
cường bất động cùng CĐN khung chậu với loại gãy VS, CM khoảng 3-4 tuần (khi ổ gãy có can xương độ 2).
- Chỉ định nắn chỉnh bổ sung: loại gãy APC có tổn thương doãng khớp mu đơn thuần >1cm; loại gãy APC và LC còn di lệch xoay của nửa khung chậu >2,5cm; loại gãy LC, CM còn di lệch cung chậu sau >1 cm.
- Thời gian nắn chỉnh bổ sung tốt nhất là trong 3 ngày đầu sau mổ, ngay trong tuần đầu sau chấn thương.
- Ngày thứ ba cho BN ngồi dậy, tập vận động nhẹ nhàng tại giường. - Các ngày sau được thay băng, chăm sóc chân đinh.
Hình ảnh XQ Hình ảnh XQ ngày thứ 5 sau ngày thứ 2 sau thủ thuật nắn chỉnh bổ sung bằng kéo tạ
Hình 2.8. Kết quả nắn chỉnh bổ sung sau cố định ngoài khung chậu loại gãy VS loại gãy VS
(Bệnh nhân Lê Quang Th. -Số BA. 10/81112)
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả
* Đánh giá kết quả gần
- Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu
+ Chụp XQ đánh giá kết quả vào ngày thứ hai sau thủ thuật với các BN đã nắn chỉnh đạt yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung; các BN phải nắn chỉnh bổ sung được thực hiện sau khi đã hoàn thành việc nắn chỉnh bổ sung các di lệch còn lại.
+ Đo kích thước các di lệch còn lại trên phim XQ khung chậu chụp ba tư thế (khung chậu thẳng, Inlet và Outlet) bằng máy XQ kỹ thuật số tỷ lệ 100% so với kích thước trên BN.
Di lệch lên trên và di lệch ra sau của ½ khung chậu được đo số liệu theo phương pháp của Thaunat (2008) [144]. Di lệch lên trên đo trên phim XQ thẳng, di lệch ra sau đo trên phim Inlet.
Kích thước còn di lệch của nửa khung chậu: D D = (a + b + c) / 3 (mm)
. Số a: khoảng chênh lệch giữa hai điểm là bờ trên mào chậu hai bên . Số b: khoảng chênh giữa 2 điểm thấp nhất của khớp cùng chậu hai bên. . Số c: khoảng chênh lệch giữa hai điểm bờ dưới ổ cối 2 bên.
Hình 2.9. Kỹ thuật đo xác định kích thước các di lệch của khung chậu.
* Nguồn: theo Thaunat M. (2008) [144]
Số liệu D tính toán sau khi đo được trên phim thẳng là số mm còn di lệch lên trên, trên phim Inlet là số mm còn di lệch ra sau của ½ khung chậu.
Các di lệch khác (doãng khớp mu, di lệch của ổ gãy các ngành xương mu….) đo trực tiếp tại ổ gãy trên phim XQ.
+ Đánh giá tiêu chuẩn phục hồi giải phẫu: bằng các số liệu đo được các di lệch còn lại trên phim XQ, dựa vào bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu của Majeed (1990) [88], Lindahl (1999) [84], và qua thực tế lâm sàng, chúng tôi xây dựng bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu (bảng 2.1).
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu
Kết quả giải phẫu Rất tốt Tốt T. bình Kém
Di lệch doãng khớp mu hoặc
cung chậu trước (cm) < 1 1 - < 2,5 2,5 – 3,5 > 3,5 Di lệch cung chậu sau (cm) < 0,5 0,5 - < 1 1 - 1,5 > 1,5
- Đánh giá diễn biến và thời gian liền xương. - Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật: + Xuyên đinh sai vị trí
+ Nhiễm khuẩn chân đinh
Theo Rockwood, được chia thành 4 mức độ từ nhẹ đến nặng [trích 136] . Độ I: quanh chân đinh viêm đỏ, tiết dịch rỉ viêm.
. Độ II: nhiễm khuẩn nông chân đinh, phần mềm sưng tấy nặng hơn, có dịch mủ chảy ra từ chân đinh.
. Độ III: nhiễm khuẩn sâu, viêm mủ mô mềm, viêm xương xung quanh chân đinh dẫn đến lỏng đinh, làm cố định ổ gãy không còn vững chắc.
. Độ IV: viêm xương, tủy xương, lâm sàng chân đinh nhiễm trùng tiết dịch mủ, đinh lỏng; XQ có hình ảnh thưa xương hoặc tiêu xương quanh chân đinh, lỗ chân đinh rộng ra, hoặc có thể có cả mảnh xương chết.
+ Lỏng đinh không nhiễm khuẩn.
* Đánh giá kết quả xa
Thời gian đánh giá kết quả xa: sau khi liền xương và tháo khung ít nhất 03 tháng (tối thiểu 06 tháng sau chấn thương).
- Đánh giá tình trạng đau [4], [48] + Xác định vị trí đau
+ Đánh giá mức độ đau: theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) BN được đánh giá mức độ đau bằng cách tự đánh dấu trên thước đo