1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Khám lâm sàng BN chấn thương nói chung và BN gãy khung chậu nói riêng, việc xác định chẩn đoán sớm, chính xác và có thái độ cấp cứu điều trị cho từng trường hợp cụ thể là vô cùng quan trọng.
Tổng kết của McCormack (2010), khám lâm sàng đúng quy trình theo ATLS (Advanced Trauma Life Support) phát hiện được tới 93% trường hợp có gãy khung chậu. Theo Tile (1984, 2003) [147, 150] và McCormack (2010)
[93], thăm khám lâm sàng có giá trị tương đương với kết quả XQ khung chậu và khi kết hợp cả hai phương pháp sẽ giúp thầy thuốc tránh bỏ sót hoặc đọc nhầm thương tổn.
Một số điểm cần chú ý khi thăm khám BN:
- Khám khung chậu: bộc lộ, quan sát các biến dạng khung chậu, khung chậu mất cân đối, méo lệch; GCTT di lệch vào trong (loại LC), ra ngoài (loại APC) hoặc di lệch lên cao hơn bên đối diện (loại VS, CM). Không cố gắng làm nghiệm pháp ép – bửa khung chậu để tìm vị trí gãy xương và đánh giá độ vững của khung chậu vì làm BN đau và trầm trọng thêm tình trạng toàn thân.
- Quan sát các biến dạng bất thường ở chi dưới mặc dù không có tổn thương ở xương đùi hay cẳng chân (ngắn chi hoặc bàn chân đổ ngoài).
- Da: các ổ tụ máu, phù nề vùng bìu, âm hộ, tầng sinh môn, vết thương vùng tầng sinh môn, tổn thương lóc da ngầm.
- Khám tổn thương thần kinh: phát hiện tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng cùng, tổn thương thần kinh hông to, khám đánh giá sức co cơ thắt hậu môn.
- Tổn thương tiết niệu-sinh dục: tụ máu đầu miệng sáo nam giới, có cầu bàng quang trong tổn thương niệu đạo.
- Thăm khám trực tràng, âm đạo phát hiện ổ gãy hở và các tổn thương trong ổ bụng.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Hình ảnh XQ
Để đánh giá thương tổn của khung chậu, Pennal và Sutherland (1961) đã đề xuất 3 tư thế chụp XQ đánh giá tổn thương khung chậu: tư thế trước - sau, tư thế chụp eo chậu (Inlet) và tư thế chụp tiếp tuyến (Outlet) [109].
- Hình ảnh khung chậu tư thế chụp trước - sau
BN nằm ngửa, tia chụp vuông góc với thân mình tại vùng giữa khung chậu, tư thế này khảo sát được toàn cảnh khung chậu.
Hình 1.12. Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
+ Cung chậu trước: khảo sát các ngành xương mu, di lệch khớp mu, có thể gặp hình ảnh gãy ngành ngồi mu, ngành chậu mu, doãng khớp mu…
+ Cung chậu sau: các gãy xương vùng khớp cùng chậu, sai khớp cùng chậu, gãy xương cùng (gãy rời các gai xương cùng, gãy ụ nhô), gãy xương cánh chậu, mỏm ngang đốt sống L5….
+ Phát hiện di lệch lên trên của 1/2 khung chậu.
+ Hình ảnh eo chậu méo, biến dạng, mất cân xứng so với bên lành. - Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Inlet
Hình 1.13. Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ phía trên đầu xuống giữa khung chậu, tạo một góc 450 với trục thân người (tia chụp vuông góc với eo chậu). Tư thế này khảo sát rõ nhất hình ảnh eo chậu, bờ trên khung chậu, đường chậu lược, các ngành xương mu, khớp cùng chậu, cánh và thân xương cùng. Khi gãy khung chậu có di lệch vòng eo chậu bị biến dạng, mất cân xứng.
Khảo sát các di lệch ra sau của khung chậu, xương cùng, xương cánh chậu, biến dạng xoay trong của 1/2 khung chậu, gãy lún cánh xương cùng.
- Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Outlet
Hình 1.14. Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet.
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ dưới lên khớp mu, tạo góc 450 với trục thân người, tia chụp sẽ đi tiếp tuyến với mặt phẳng trên của khung chậu.
Tư thế này khảo sát các di lệch dọc trục của hai cung chậu sau và trước. Qua phim chụp Outlet thấy được các di lệch xoay của nửa khung chậu, rõ nhất là di lệch kiểu "quai xách" (loại gãy LC III), đồng thời cũng thấy rõ tình trạng các lỗ liên hợp xương cùng và các đường gãy qua vùng này.
* Hình ảnh CT- scan khung chậu
Theo Falchi (2004) [53] và Lefaivre (2009) [81]: hình ảnh CT-scan, nhất là CT-3D (CT -Three Dimentions - tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều), đây là cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh đối với khung chậu và ổ cối.
- Cho thấy rõ hình ảnh các tổn thương, nhất là thương tổn kín đáo mà trên hình ảnh XQ thường không thấy được.
- Xác định vị trí di lệch của các đầu xương gãy, giúp định hướng xác định tổn thương các cơ quan trong chậu hông.
- Phát hiện, đánh giá và theo dõi khối máu tụ sau phúc mạc, cũng như một số cơ quan trong ổ bụng.
Theo Thaunat M. [144] và Tile M. [150], kết quả chụp CT-Scan khung chậu tạo thuận lợi nhiều cho phẫu thuật nắn chỉnh, kết xương bên trong như xác định đường mổ, chiến thuật xử trí và tiên lượng khó khăn trong quá trình phẫu thuật.
Hình 1.15. Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu.
* Nguồn: theo Tile M. (2003) [150]
* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Smith (2007) [132] và Tile (2003) [150] tổng kết một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán gãy khung chậu:
- Chụp cộng hưởng từ (MRI – Magnetic Resonance Imaging): MRI sử dụng trong gãy khung chậu thường để đánh giá các biến chứng tắc tĩnh mạch sâu của hệ tĩnh mạch chậu và chi dưới, ít được chỉ định trong lâm sàng.
- Siêu âm: siêu âm bụng đánh giá tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, và trong chậu hông. Trong cấp cứu BN gãy khung chậu, sau khi tiến
hành xong công tác sơ cấp cứu ban đầu, cần thực hiện ngay siêu âm ổ bụng (tốt nhất là siêu âm tại chỗ, ngay tại phòng cấp cứu). Một số thương tổn siêu âm có thể nhanh chóng phát hiện được như: dịch tự do trong ổ bụng, khối máu tụ sau phúc mạc, tình trạng tổn thương bàng quang và một số tạng khác như gan, lách, tụy….Siêu âm Doppler đánh giá các biến chứng tổn thương mạch máu chi dưới.
- Chụp động mạch: phát hiện tổn thương động mạch vùng chậu, xác định chẩn đoán và tiến hành kỹ thuật làm tắc mạch, cầm máu trong gãy khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu.
- Chụp cản quang niệu đạo, bàng quang ngược dòng: phát hiện tổn thương niệu đạo và bàng quang.
1.3.3. Điều trị gãy khung chậu
* Cấp cứu, hồi sức BN gãy khung chậu
- Những trường hợp gãy khung chậu không vững đa số có tổn thương kết hợp nhiều cơ quan khác, thường nhập viện trong tình trạng đa chấn thương, nổi bật là sốc mất máu, tình trạng toàn thân nặng, người bệnh thường nằm im, thở nhanh nông, da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, trán lấm tấm mồ hôi, mạch nhanh nhỏ >110 lần/phút, hoặc mạch ngoại vi không bắt được tùy theo tình trạng sốc.
- Theo nguyên tắc cấp cứu điều trị đa chấn thương ATLS (Advanced Trauma Life Support), Russell (2009) đưa ra quy trình xử trí tổn thương khung chậu theo các bước [122]:
Bước 1: Theo nguyên tắc ABC của hồi sức cấp cứu, kiểm tra ngay lưu thông đường hô hấp, nếu có ùn tắc đờm dãi hoặc dị vật phải lấy hết dị vật, hút sạch đờm dãi, thở oxy, đặt BN tư thế gối cao vai, đầu nghiêng về một bên tránh tụt lưỡi, nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản để bóp bóng hoặc thở máy hỗ trợ. (Nguyên tắc ABC: A= Airway with cervical spine control: kiểm
soát đường thở và cột sống cổ; B= Breathing: kiểm soát hô hấp; C= Circulation: kiểm soát tình trạng tim mạch).
Bước 2: Cho đặt ngay hệ thống dịch truyền một hoặc hai đường, nếu tình trạng BN nặng, nên đặt hệ thống truyền tĩnh mạch dưới đòn nhằm bổ sung dịch thể nâng huyết áp, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để chủ động tính toán số lượng dịch truyền. Trong hồi sức cấp cứu sốc chấn thương do gãy khung chậu, vai trò truyền máu vô cùng quan trọng, bổ sung lượng máu mất càng sớm càng tốt [26].
Bước 3: Tiếp theo, hoàn chỉnh xét nghiệm chẩn đoán, khám xét theo quy trình, tránh bỏ sót tổn thương [46], [77], [103], [104], [107].
- Khám toàn thân: đánh giá tình trạng mất máu, tìm nguyên nhân; khám hệ thần kinh trung ương, hệ tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, hệ cơ xương...
- Khám khung chậu: xác định có gãy khung chậu hay không, nếu có phải đánh giá độ vững của khung chậu. Bất động tạm thời khung chậu bằng các dụng cụ chuyên dụng có sẵn hoặc băng ép đai quanh chu vi khung chậu để cố định tạm thời.
* Điều trị bảo tồn gãy khung chậu
Điều trị bảo tồn gãy khung chậu là phương pháp kinh điển thường được áp dụng nhất, hiện nay, đây vẫn là phương pháp điều trị gãy khung chậu phổ biến tại đa số các cơ sở điều trị ở nước ta.
Phương pháp thông thường, để BN nằm bất động tại giường hoặc gác cao hai chân trên khung Braunn (bất động tư thế "ếch"). Asley Cooper (1842), đề xuất phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày, với lực kéo tạ 5 - 10 kg; Malgaigne (1859), đưa ra phương pháp điều trị bảo tồn bằng băng ép quanh chu vi khung chậu, tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch doãng khớp mu, hoặc nằm nghiêng và kết hợp kéo liên tục để điều trị gãy kiểu Malgaigne có doãng khớp mu.
Hình 1.16. Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu.
* Nguồn: theo Phạm Đức Minh Mẫn (1986 )[trích 8]
Năm 1935, Boehler đề xuất thêm kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường, với lực kéo mỗi bên khoảng 5 kg, và nâng võng lên cách mặt giường 1 - 2 cm.
Hình 1.17. Điều trị gãy khung chậu theo Boehler.
* Nguồn: theo Phạm Đức Minh Mẫn (1986) [trích 8]
Watson - Jones (1976), đề xuất phương pháp nắn chỉnh và bất động bằng bột Spica. BN được gây mê, nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, qua lực kéo từ chi dưới và ép bằng hai tay vào mào chậu hoặc hai mấu chuyển lớn xương đùi, bó bột từ dưới bờ sườn xuống hai chi dưới tới trên gối ở bên chi không tổn thương và dưới gối ở bên chi tổn thương [trích 8].
Theo Phan Đức Minh Mẫn [8], Nguyễn Vĩnh Thống [16], Adrew B. [27], Majeed S. [88], Mear D. [94] đánh giá: ưu điểm của điều trị bảo tồn là đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều tuyến, nhiều cơ sở điều trị. Tuy nhiên, nhược điểm là người bệnh phải bất động lâu, dễ dẫn đến các biến chứng toàn thân nặng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét các điểm
tỳ đè… Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu còn hạn chế, cố định không thực sự vững chắc, không thuận lợi cho việc chăm sóc BN, nhất là các trường hợp gãy hở khung chậu, gãy khung chậu có tổn thương kết hợp.
1.3.4. Điều trị phẫu thuật
* Phẫu thuật kết xương khung chậu
- Sơ lược lịch sử điều trị gãy khung chậu bằng phẫu thuật
Đây là phẫu thuật lớn, được bắt đầu phát triển từ những năm 1960, gần đây mới được tiến hành rộng rãi trên thế giới [47]. Ở Việt Nam, phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở có chuyên khoa sâu chấn thương chỉnh hình.
Whiston (1953), thông báo kỹ thuật cố định khớp mu bằng cách xuyên chéo hai đinh Kirschner, kết quả là nhanh liền xương và phục hồi chức phận tốt. Judet J., Judet R. (1960), kết xương điều trị doãng khớp mu bằng mảnh ghép xương chày thay cho nẹp vít [trích 44]. Năm 1973 Sharp, Letournel (1980) và Tile (1980), thông báo việc sử dụng nẹp tạo hình (Reconstruction plate) để kết xương trong điều trị gãy khung chậu [trích 22].
Năm 2001, Nguyễn Vĩnh Thống thông báo kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy ổ cối tại BV Chợ Rẫy [17]. Trần Phương (2005) [13] thông báo kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng nắn chỉnh, kết xương bên trong tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh với kết quả khả quan, nhưng rút ra nhận xét về kỹ thuật nắn chỉnh các di lệch phục hồi giải phẫu rất khó khăn, mặc dù BN được mổ sớm ngay trong tuần đầu sau chấn thương.
Các tác giả như Sathappan (2010) [124] và Nguyễn Vĩnh Thống (2009) [20], cũng báo cáo kết quả trong luận án Tiến sỹ của mình, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 90 trường hợp gãy ổ cối bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả nhận thấy, nếu phẫu thuật sớm, nắn chỉnh tốt thì kết quả liền xương và phục hồi chức năng thu được rất khả quan, nhưng phẫu thuật
càng muộn thì nắn chỉnh càng khó khăn và kết quả thu được hạn chế, ngay cả khi phẫu thuật sớm trong 10 ngày đầu thì việc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cũng đã gặp không ít khó khăn, cần phải có dụng cụ chuyên dụng, công tác chuẩn bị tốt và đây thực sự là những phẫu thuật lớn, tất cả các trường hợp đều phải truyền máu bổ sung trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật.
- Về thời điểm tiến hành phẫu thuật
Đa số các tác giả đều thống nhất phương pháp kết xương bên trong chỉ nên tiến hành khi BN đã ổn định và sắp xếp phẫu thuật có chuẩn bị. Nhưng gần đây có một số tác giả thông báo kết quả kết xương bên trong ngay giai đoạn cấp cứu. Tile (2003) [150], Lindahl (2008, 2011) [85, 86] đã tổng kết đưa ra quan điểm về kết xương bên trong sớm trong điều trị gãy khung chậu: + Phải được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, có chuyên khoa sâu về khung chậu, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, lành nghề.
+ Kết xương cung chậu trước: khớp mu, xương mu nên kết hợp khi BN được xử trí tổn thương bụng
+ Kết xương cung chậu sau, nên làm can thiệp tối thiểu dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (màn tăng sáng C- arm…).
- Chỉ định của phương pháp kết xương bên trong
Theo Mears (1986) [96], Tile (1988, 2003) [145, 150], Zamzam (2004) [165], Vallier (2010) [154] và một số tác giả khác đều thống nhất chỉ định kết xương bên trong các trường hợp sau: các tổn thương cung chậu sau, làm mất vững hoàn toàn khung chậu theo cả chiều xoay và chiều dọc (loại gãy VS, CM), gãy ổ cối có di lệch, với tổn thương cung chậu trước nên cân nhắc giữa CĐN và kết xương bên trong.
Mặc dù điều trị gãy khung chậu bằng nắn chỉnh mở kết xương bên trong hiện nay được ứng dụng khá rộng rãi trên thế giới và có nhiều tiến bộ, nhưng số lượng BN điều trị vẫn chiếm tỷ lệ khiêm tốn khoảng 20% tổng số các gãy khung chậu [154].
* Quan điểm xử trí tổn thương một số cơ quan trong chậu hông
Gãy khung chậu không vững là bệnh cảnh nặng, BN thường nhập viện cấp cứu với tình trạng đa chấn thương, tổn thương kết hợp nhiều cơ quan, trong đó hay gặp tổn thương các cơ quan trong chậu hông như bàng quang, trực tràng, âm đạo… Việc chẩn đoán, xử trí kịp thời, đúng phương pháp các thương tổn này sẽ đóng góp vai trò quan trọng cứu sống tính mạng người bệnh.
Gãy hở khung chậu là tổn thương nặng, phức tạp có tỷ lệ tử vong cao với hai nguy cơ lớn là mất máu nhiều và nhiễm khuẩn, đặc biệt là gãy hở có thương tổn trực tràng. Nguyên tắc điều trị tổn thương này theo Tile (1984, 2003) [147, 150], Smith (2007) [132] là cắt lọc triệt để, kiểm soát chảy máu vùng vết thương, nhất là các mạch máu lớn. Giảm thiểu nhất các nguồn tạo nguy cơ gây ô nhiễm vùng tổn thương: xử trí các tổn thương trực tràng, âm đạo, tổn thương tiết niệu. Chỉ định làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma cho các tổn thương gãy hở khung chậu vào trực tràng hoặc có các vết thương lớn vùng tầng sinh môn và sử dụng kháng sinh tốt đề phòng nhiễm khuẩn huyết.
Đối với tổn thương đường tiết niệu: tổn thương bàng quang thì khâu phục hồi thành bàng quang bị rách và đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, sau khoảng 2 tuần sẽ tập phản xạ tiểu tiện và rút dẫn lưu theo quy trình.
Tổn thương niệu đạo: phẫu thuật đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu, dẫn lưu ổ máu tụ, sau đó sẽ nối hoặc tạo hình niệu đạo tối thiểu sau 3 tháng khi xương gãy liền và không còn nguy cơ nhiễm khuẩn.
Đối với tổn thương cơ quan sinh dục, chủ yếu là xử trí cầm máu và cắt lọc tại chỗ, khâu phục hồi vết thương. Với BN nữ có thai phải hội chẩn cùng