* Điều trị gãy khung chậu bằng khung CĐN trên thế giới và Việt Nam
Pennal sử dụng CĐN trong điều trị gãy khung chậu từ đại chiến thế giới thứ II ở Canada với mẫu khung của Roger Anderson. Tác giả đã báo cáo
kỹ thuật này hai lần tại Hội nghị chấn thương chỉnh hình Canada (1958) và Hội nghị thường niên phẫu thuật viên chỉnh hình quân đội Mỹ (1961) [trích 22, 127]. Năm 1954, Hoffmann R. đề xuất việc sử dụng CĐN trong điều trị gãy khung chậu bằng mẫu khung do mình sáng chế và sau đó Creyssel J. và Schnepp J.(1960) tại bệnh viện Lyon (Pháp), lần đầu tiên sử dụng khung CĐN của Hoffmann để điều trị cho BN gãy khung chậu [trích 95, 127].
Năm 1965, Decloux P. và cộng sự ở Lille và Judet ở Paris, đã sử dụng khung CĐN để điều trị gãy khung chậu có di lệch doãng khớp mu.
Carabalona (1973), lần đầu tiên tiến hành nghiên cứu cơ bản về cơ sinh học của khung CĐN khung chậu, tác giả đưa ra kết luận, tất cả các khung CĐN khung chậu chỉ có tác dụng giữ và cố định ổ gãy xương, không chịu được trọng lực tự nhiên của cơ thể [trích 114]. Tiếp sau, CĐN được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước và được thông báo bởi nhiều tác giả.
Slatis và Karaharju (1980) sử dụng mẫu khung CĐN kiểu hình thang có thể nén ép được cung chậu sau điều trị 22 BN gãy khung chậu không vững hoàn toàn. Kết quả thu được khả quan và tác giả cho rằng đây là mẫu khung CĐN có thể cố định được loại gãy trên mà không cần phải bất động tăng cường thêm bằng kéo liên tục [131].
Majeed (1990), điều trị 42 BN gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN. Kết quả phục hồi chức năng 100% đạt rất tốt và tốt. CĐN khung chậu là phương pháp an toàn, đơn giản và hiệu quả trong điều trị gãy khung chậu không vững, phương pháp này được chỉ định tốt cho gãy khung chậu không vững không hoàn toàn, với loại gãy không vững hoàn toàn phải kéo liên tục tăng cường qua xương đùi kết hợp với CĐN phía trước và đề nghị nghiên cứu làm kết xương cung chậu sau [88].
Năm 1999, Lindahl nghiên cứu 110 trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN có tỷ lệ không liền xương 5%, nhiễm khuẩn chân đinh 24%, lỏng đinh 2%; Kết quả phục hồi chức năng rất tốt 30,9%; tốt 20%, trung bình 23,6% và kém là 25,5%. Kết quả chức năng kém liên quan có ý nghĩa với
di lệch cung chậu sau >10mm và tổn thương thần kinh kết hợp. CĐN khung chậu rất có giá trị trong giai đoạn hồi sức cấp cứu; nhưng trong điều trị thực thụ, phương pháp này có giá trị hạn chế với loại gãy không vững hoàn toàn [84].
Galois (2003), điều trị 22 BN gãy khung chậu không vững bằng CĐN: 10 BN gãy không vững không hoàn toàn kết quả phục hồi giải phẫu khả quan, kết quả phục hồi chức năng 9/10 đạt rất tốt và tốt; nhóm 12 BN gãy không vững hoàn toàn, kết quả phục hồi giải phẫu hạn chế, kết quả chức năng 8/12 trường hợp đạt rất tốt và tốt. Tác giả cho rằng, CĐN khung chậu là phương pháp điều trị tốt cho gãy khung chậu không vững, riêng với nhóm gãy khung chậu không vững hoàn toàn phải thêm bất động tăng cường bằng kéo liên tục, nhưng tốt hơn là kết xương bên trong tại cung chậu sau [55].
Mason (2005), nghiên cứu 52 BN đặt CĐN khung chậu, tác giả nhận xét: trong điều trị thực thụ gãy khung chậu bằng CĐN gặp tỷ lệ cao biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh và lỏng đinh [92].
Vecsei (2010), đặt CĐN khung chậu cho 28 BN gãy khung chậu không vững, kết quả 8 trường hợp tử vong, 20 BN có kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng đạt yêu cầu. Tác giả đánh giá: hiện nay, sử dụng CĐN trong điều trị gãy khung chậu không vững và gãy khung chậu có tổn thương kết hợp vẫn là một phương pháp hợp lý, hiệu quả [157].
Tại Việt nam, từ năm 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu ứng dụng khung CĐN tự chế để điều trị gãy khung chậu không vững [18].
Nguyễn Vĩnh Thống (1998) báo cáo 30 BN đặt CĐN khung chậu, trong đó 5 trường hợp chuyển sang mổ kết xương bên trong (4 BN gãy ổ cối và 1 BN doãng khớp mu) [16].
Năm 2005, Phạm Đăng Ninh thông báo 7 BN được điều trị gãy khung chậu bằng khung CĐN cải tiến từ bộ khung cọc ép ren ngược chiều tại Bệnh viện Quân y 103 kết quả rất khả quan. Tác giả nhận xét, khung CĐN đặc biệt phát huy tác dụng trong điều trị đối với những trường hợp gãy hở khung chậu
[10]. Trong một thông báo khác vào năm 2010, tác giả thông báo điều trị 35 trường hợp gãy khung chậu không vững được kết xương bằng khung CĐN là bộ cọc ép ren ngược chiều, kết quả liền xương và phục hồi chức năng thu được là khả quan, tốt 78,57%, khá 14,28%, trung bình 7,14%; nhiễm khuẩn chân đinh gặp 28,57% số BN; phương pháp CĐN chỉ định tốt cho gãy khung chậu nhóm B, C theo phân loại Tile (1996) [11].
Nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Thống năm 2008, gồm 38 BN gãy khung chậu không vững được điều trị bằng CĐN kết quả rất tốt và tốt đạt 64,51%, khung CĐN rất ưu việt trong chăm sóc các tổn thương kết hợp với gãy khung chậu, nhất là tổn thương phần mềm vùng lân cận [23].
Mặc dù với tính tích cực và ưu việt của CĐN trong điều trị gãy khung chậu, nhưng hiện nay các cơ sở thực hiện được kỹ thuật này ở nước ta không nhiều, chủ yếu là các bệnh viện tuyến cuối.
* Chỉđịnh đặt cố định ngoài khung chậu
Theo Mear (1980, 1986)[94, 95, 96], Tile (1984, 2003)[147, 150], Majeed (1990)[88], Pennig (1989)[110] đều thống nhất chỉ định đặt CĐN khung chậu như sau:
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu mục đích bất động tạm thời, cầm máu, giảm đau chống sốc trong điều trị cấp cứu;
- Chỉ định đặt CĐN cho gãy hở khung chậu;
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu đơn thuần điều trị thực thụ các loại gãy không vững không hoàn toàn (APC, LC);
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu kết hợp tăng cường bất động tại cung chậu sau (kết xương bên trong hoặc kéo liên tục) cho gãy khung chậu không vững hoàn toàn (VS, CM).
* Những khung cố định ngoài thường sử dụng
Tile (1984, 2003), phân chia khung cố định ngoài khung chậu thành 4 nhóm: - Khung CĐN khung chậu sử dụng trong cấp cứu
+ Khung Ganz
Hình 1.18. Khung cố định ngoài khung chậu của Ganz.
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
+ Khung CĐN khung chậu cấp cứu đơn giản (kiểu 1 thanh ngang)
Hình 1.19. Khung CĐN khung chậu cấp cứu.
* Nguồn: theo Tile M. (1984) [147]
- Khung CĐN khung chậu phía trước
Hình 1.20. Khung CĐN tứ giác phía trước kiểu Pittsburgh (A), Hoffmann (B).
+ Khung dạng tứ giác (Hoffmann, Pittburgh….): đây là loại khung đơn giản, thường sử dụng trong lâm sàng và được chỉ định cho gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. Đây cũng chính là mẫu khung được chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu.
+ Khung đa năng (Orthofix, Synthes…)
Hình 1.21. Khung CĐN khung chậu của Orthofix.
* Nguồn: theo Ponsen KJ. (2007) [114]
- Khung CĐN khung chậu dạng hình thang có nén ép cung chậu sau (mẫu khung của Slatis). Loại khung này có thể tạo ra lực nén ép tại cung chậu sau, nên được chỉ định cho cả hai loại gãy khung chậu không vững hoàn toàn và không hoàn toàn.
Hình 1.22. Khung cố định ngoài khung chậu dạng hình thang của Slatis. Nguồn: theo Slatis P. (1975) [130]
- Khung CĐN khung chậu dạng kết hợp
Đây là các loại khung kết hợp từ nhiều dạng khung khác nhau, cấu trúc phức tạp, số lượng đinh xuyên nhiều, hiện nay ít được sử dụng trên lâm sàng.
Hình 1.23. Khung cố định ngoài kết hợp kiểu của Mear.
Nguồn: theo Mear DC. (1980) [95]
Gãy khung chậu không vững là tổn thương nặng, một cấp cứu chấn thương thường gặp, trong điều trị có chỉ định can thiệp ngoại khoa, nhưng việc tìm hiểu tổn thương giải phẫu của riêng loại gãy này để nâng cao hiệu quả điều trị, cả trên thế giới và trong nước chưa có nghiên cứu nào được tiến hành, để hiểu biết rõ ràng hơn về các tổn thương giải phẫu của riêng loại gãy khung chậu không vững, nhất là đặc điểm tổn thương loại gãy phức tạp này ở Việt Nam và đánh giá rút kinh nghiệm quá trình điều trị là lý do chúng tôi tiến hành đề tài.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU