Gãy khung chậu thường do một lực chấn thương mạnh gây ra, do đó ngoài tổn thương gãy khung chậu còn tổn thương kết hợp nhiều cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn thương. Trong nhóm nghiên cứu có 11/94 BN chấn thương sọ não; 14,9 % chấn thương ngực; 36,1% tổn thương các tạng trong ổ bụng và 19,1% tổn thương cơ quan tiết niệu sinh dục; tỷ lệ gãy xương, sai khớp lớn khác là 50/94 BN, trong đó 10 trường hợp gãy từ 2 xương trở lên; vết thương phần mềm gặp 85/94 BN. Như vậy, số trường hợp có tổn thương các cơ quan khác cần phải xử trí cấp cứu là khá nhiều, bên cạnh những trường hợp có chấn thương bụng, tổn thương niệu đạo, bàng quang cần phẫu thuật cấp cứu thì số BN
có các thương tổn yêu cầu phải xử trí sớm cũng khá cao, như gãy xương, sai khớp, vết thương phần mềm…Để xử trí cấp cứu các tổn thương kết hợp kịp thời cũng như chăm sóc sau mổ thuận tiện, vấn đề quan trọng là phải cố định được khung chậu gãy vững chắc và phải làm càng sớm càng tốt.
Nghiên cứu của Parreira (2000) trên 103 BN gãy khung chậu, tác giả nhận thấy có tới 89% tổn thương các cơ quan khác kèm theo, trong đó tỷ lệ gãy xương khớp khác là 48%, chấn thương bụng 42%, chấn thương sọ não 37% và chấn thương ngực 25% [trích 22].
Như vậy, BN gãy khung chậu luôn có tỷ lệ cao các tổn thương kết hợp trong bệnh cảnh đa chấn thương, có sốc chấn thương với nhiều tổn thương nặng cần phải xử trí cấp cứu, việc lựa chọn phương pháp CĐN cho khung chậu là phù hợp vì chấn thương phẫu thuật ít, thời gian làm thủ thuật nhanh, dễ thực hiện và độ an toàn cao….
Dưới đây chúng tôi xin tập trung vào bàn luận về đặc điểm tổn thương và đường hướng xử trí một số loại tổn thương kết hợp thường gặp.
* Tổn thương tiết niệu sinh dục
Năm 2010, Pavelka nghiên cứu 302 trường hợp gãy khung chậu, tác giả nhận thấy tổn thương kết hợp của cơ quan tiết niệu, sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất so với tổn thương các cơ quan khác trong chậu hông (16%), trong đó tổn thương niệu đạo 7,5%, tổn thương bàng quang gặp 6%, âm đạo 1% và các thương tổn khác 1,5% [108]. Theo Demetriades (2002), nghiên cứu 1545 BN gãy khung chậu, tỷ lệ tổn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm 5,8% [49].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 18 trường hợp (19,1%) có tổn thương cơ quan tiết niệu sinh dục. Loại gãy APC có 25,6% số trường hợp tổn thương tiết niệu sinh dục, chiếm tỷ lệ cao nhất so với 3 loại gãy còn lại.
- Tổn thương bàng quang gặp 11 trường hợp, trong đó có 6 trường hợp thuộc loại gãy APC, 2 trường hợp gãy loại LC, 1 trường hợp gãy loại VS và 2 trường hợp gãy loại CM. Chúng tôi nhận thấy, tổn thương bàng quang chiếm
tỷ lệ cao nhất trong tổn thương cơ quan tiết niệu sinh dục (11/18 BN). Hình thái tổn thương bàng quang thường gặp là đụng dập và rách hoặc vỡ. Cơ chế làm rách vỡ bàng quang là do các đầu xương gãy xuyên thủng hoặc do lực giằng xé khung chậu. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào cường độ lực chấn thương và lượng nước tiểu chứa trong bàng quang tại thời điểm chấn thương [49]. Tại phòng cấp cứu của bệnh viện Chợ Rẫy, để xác định gãy khung chậu có tổn thương bàng quang hay không cần phải thăm khám kỹ lâm sàng từ kiểm tra cầu bàng quang, đặt dẫn lưu niệu đạo, siêu âm ổ bụng hay chụp hệ tiết niệu ngược dòng. Kinh nghiệm của chúng tôi là mời hội chẩn với các thầy thuốc chuyên khoa. Khi xác định có tổn thương bàng quang hay tổn thương các tạng trong ổ bụng, BN được chuyển mổ cấp cứu để xử trí thương tổn, việc đặt CĐN khung chậu sẽ được thực hiện phối hợp sau khi mổ xử trí thương tổn kết hợp.
Theo một nghiên cứu tổng hợp của Geeraerts (2007), thì chấn thương bàng quang chiếm từ 5-10% tổng số các gãy khung chậu và bao gồm 2 loại [56]: chấn thương bàng quang ngoài phúc mạc: chiếm từ 60-65% chấn thương bàng quang, nguyên nhân phần lớn do gãy khung chậu (90-100%). Chấn thương bàng quang trong phúc mạc chiếm tỷ lệ 30- 35%. Loại tổn thương này cần phải được can thiệp phẫu thuật cấp cứu, lau rửa ổ bụng để tránh nguy cơ viêm phúc mạc.
- Chúng tôi gặp 5 trường hợp là nam giới có tổn thương niệu đạo, trong đó loại gãy APC có 3 trường hợp và LC 2 trường hợp. Do đặc điểm giải phẫu, niệu đạo của nam giới dài hơn và có đoạn niệu đạo màng đi xuyên qua hoành niệu dục, nên tổn thương niệu đạo thường gặp ở nam [6]. Theo Geeraerts (2007), nguyên nhân tổn thương niệu đạo gần 90% do gãy khung chậu, nhất là gãy có di lệch [56]. Khi niệu đạo tổn thương thì phải chỉ định mổ cấp cứu đặt dẫn lưu niệu đạo và đồng thời dẫn lưu bàng quang trên xương mu trước khi đặt khung CĐN để cố định khung chậu. Thông thường chúng tôi để hai
thanh nối của khung CĐN ở cách mặt da khoảng 3-4 cm là đủ chắc và cũng thuận lợi cho việc thay băng vết mổ dẫn lưu bàng quang.
- Tổn thương cơ quan sinh dục
Theo Guyton, Pavelka và Phạm Đăng Ninh, trong gãy khung chậu không vững có thể gặp các tổn thương ở cơ quan sinh dục nữ như rách âm đạo hay rách tử cung. Chính vì vậy, trước những trường hợp BN nữ, người thầy thuốc phải tự đặt câu hỏi và chú ý tìm xem liệu xương gãy có chọc thủng âm đạo hay không. Tổn thương này rất dễ bị bỏ sót trong cấp cứu ban đầu, nhưng lại có nguy cơ gây mất máu nhiều và nhiễm khuẩn cao [11], [66], [108]. Nhiều tác giả đều khuyến cáo, với những BN nữ, khi có gãy khung chậu và nhất là gãy hở thì cần phải xử trí vết thương, cầm máu bằng nhét meches âm đạo, thăm khám âm đạo là một quy trình bắt buộc [132].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương âm đạo có 2 trường hợp đều thuộc loại gãy APC và cả hai BN đều là gãy hở khung chậu, đầu xương gãy làm rách thành âm đạo. Khi thăm âm đạo thấy thành âm đạo rách và chảy máu nhiều đã được xử trí nhét meches cầm máu trước khi đặt khung CĐN.
* Tổn thương trực tràng
Chúng tôi gặp 4 trường hợp có tổn thương trực tràng, cả 4 trường hợp này đều được phát hiện sớm ngay từ đầu và xử trí mổ cấp cứu làm hậu môn nhân tạo trên dòng tại đại tràng Sigma, sau đó đặt CĐN khung chậu. Việc đặt khung CĐN không cản trở gì nhiều đến chăm sóc hàng ngày. Nhờ phát hiện sớm và xử trí kịp thời nên kết quả cả 4 BN đều ổn định sau khi đóng hậu môn nhân tạo. Qua điều trị, chăm sóc các trường hợp này chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ tổn thương trực tràng không cao nhưng xử trí cần phải hết sức chú ý, trực tràng nằm trong chậu hông nên rất dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu, nhất là các trường hợp gãy có di lệch lớn. Gãy hở khung chậu do đầu xương gãy chọc thủng trực tràng, nguy cơ gây nhiễm khuẩn và nhiễm độc nặng, đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau sốc chấn thương do gãy khung
chậu [116]. Nghiên cứu của Demetriades (2002), với 1545 trường hợp gãy khung chậu gặp 14 trường hợp tổn thương trực tràng, chiếm tỷ lệ 0,9%. Các tác giả đều thống nhất phải làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma sớm, đợi khi vết thương trực tràng liền mới đóng hậu môn nhân tạo. Với loại tổn thương gãy hở phức tạp này, kết xương khung chậu bằng CĐN là phương pháp ưu việt nhất [49].
* Tổn thương gãy xương, sai khớp lớn khác
Chúng tôi gặp 50/94 BN, ngoài gãy khung chậu còn tổn thương các xương khớp lớn khác ở tứ chi, trong số đó 40 trường hợp tổn thương một xương và 10 trường hợp tổn thương từ hai xương trở lên trong đó có gãy
xương đùi 21, gãy xương cẳng chân 27, gãy xương cánh tay 3, gãy cẳng tay 7 BN và gãy xương, sai khớp khác là 7 trường hợp.
Đối với những trường hợp gãy khung chậu không vững kết hợp gãy xương đùi, chúng tôi thấy hầu hết các trường hợp này (20/21 BN) đều có sốc. Khi xử trí cấp cứu ban đầu, bên cạnh việc giảm đau, truyền dịch, truyền máu thì vấn đề rất quan trọng là phải cố định vững chắc tất cả các xương gãy. Chúng tôi cho rằng, tốt nhất nên cho BN nằm trên cáng cứng và băng ép cố định quanh chu vi khung chậu và cố định xương đùi trước khi vận chuyển. Đặt khung CĐN khung chậu nên làm càng sớm càng tốt, giúp giảm đau và chống sốc. Một số tác giả như Tile [149], Mears [94, 96], Nguyễn Vĩnh Thống [16, 18, 19] và Phạm Đăng Ninh [11] đều cho rằng, trong cấp cứu đa chấn thương gãy khung chậu kết hợp với gãy nhiều xương thì xương đùi và cẳng chân, mâm chầy … nếu tình trạng chung BN cho phép kết xương ngay trong lúc mổ cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn cùng lúc với đặt CĐN khung chậu thì nên lựa chọn phương pháp CĐN.
* Xử trí vết thương phần mềm xung quanh khung chậu.
Trong nghiên cứu này gặp 29/94 BN (30,9%) có vết thương phần mềm ở vùng mông và xung quanh khung chậu, đây là một tổn thương phức tạp, ảnh
hưởng nhiều đến thời gian điều trị, phải được quan tâm xử trí, chăm sóc chu đáo. Sau khi xử trí kỳ đầu các tổn thương kết hợp nặng, đe dọa đến tính mạng, chúng tôi tiến hành xử trí đến tổn thương phần mềm, cắt lọc vết thương, thay băng chăm sóc hàng ngày, cắt lọc hoại tử thứ phát và ghép da che phủ các khuyết hổng phần mềm. Để làm được việc này thuận tiện, BN ít đau cần phải cố định khung chậu vững chắc. Nhóm BN này, chúng tôi lựa chọn phương pháp CĐN khung chậu nhóm A (xuyên đinh hai bên mào chậu), với kỹ thuật xuyên đinh đơn giản, dễ làm, giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vào sâu trong chậu hông và ngay sau đó việc trở mình cho BN nằm nghiêng, thay băng chăm sóc vết thương thuận lợi rất nhiều. Thời gian nằm viện lâu, do phải mổ cắt lọc, ghép da nhiều lần
Các tác giả như Tile, Guyton, Nguyễn Vĩnh Thống, Phạm Đăng Ninh…đều có chung nhận định như trên [10], [16, 18], [65, 66], [150].