Trong chương này sẽ thảo luận về các kháng sinh chống bệnh lao dòng đầu tiên (first – line) và cách tiếp cận hợp lý để sử dụng chúng.
Các loại thuốc dòng đầu tiên, theo thứ tự về tần số sử dụng của chúng, đó là:
Isoniazid (INH) “I saw a
Rifampin Red
Pyrazinamide Pyre – BURNING THE LIVER”
Ethambutol Streptomycin
19.1. Isoniazid (“I saw”), Rifampin (“Red”) và Pyrazinamide (“Pyre”) là các kháng sinh chống bệnh lao dòng đầu tiên có thể gây ra tổn thương cho gan (“burning the liver”).
Khi nói đến bệnh lao, bạn sẽ gặp phải 2 kiểu bệnh nhân: 1) những người đang có bệnh lao hoạt động và 2) những người có phản ứng thử da PPD, chứng tỏ là có một nhiễm khuẩn tiềm tàng. 2 kiểu này có thái độ điều trị hoàn toàn khác nhau.
Điều Trị Lao Hoạt Động
Một bệnh nhân có những biểu hiện như khó thở, sốt, ho có đàm và ra mồ hôi về đêm đã kéo dài khoảng 2 tháng, kèm theo sự củng cố bằng hình ảnh ở thùy trên phổi trong X-quang ngực.
Trực khuẩn kháng acid được xác định từ mẫu đàm.
Một bệnh nhân có bệnh lao phổi hoạt động hoặc bệnh lao ngoài phổi thì nên được điều trị trong 6 tháng theo phác đồ điều trị được dựa trên rifampin. Thông thường việc này bao gồm một giai đoạn 2 tháng tấn công với isoniazid, rifampin, ethambutol và pyrazinamide, tiếp theo là giai
đoạn 4 tháng duy trì với isoniazid và rifampin (ghi nhớ 4 trong 2, sau đó 2 trong 4). Những bệnh nhân mắc bệnh lao phổi hoạt động và khi nuôi cấy đàm vẫn còn dương tính sau 2 tháng điều trị thì nên điều trị ở giai đoạn 2 bằng isoniazid và rifampin được kéo dài từ 4 đến 7 tháng. Rất nhiều nơi điều trị những bệnh nhân mắc lao màng não, lao cột sống (là một nhiễm khuẩn xương hay bệnh lý Pott) hoặc lao khớp trong 12 tháng. Điều này rất có ý nghĩa…ở những khu vực xa xôi cần những biện pháp chữa trị lâu dài.
Điều Trị Bệnh Nhân Có Phản Ứng PPD
Những bệnh nhân này có thể đã mắc Mycobacteria tuberculosis thể tiềm tàng và có thể phát triển một thể lao tái nhiễm. Việc điều trị những bệnh nhân có phản ứng PPD là theo kiểu dự phòng.
Có 3 bước quan trọng trong chẩn đoán bệnh lao thể ẩn:
1) Bệnh nhân có đầy đủ nguy cơ nhiễm bệnh lao thể tiềm tàng để đảm bảo quá trình sàng lọc bằng thử da PPD hay không? Những nhóm sau đây có tỷ lệ cao trong nhiễm lao thể tiềm tàng và sự tái nhiễm xảy ra sau đó:
a. Những người tiếp xúc với các trường hợp bị nhiễm khuẩn (do tiếp xúc gần đây, nhân viên y tế).
b. Những người có nguy cơ bị lây nhiễm bệnh lao (những người sống ở các quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao, người vô gia cư, người sống trong các trung tâm chăm sóc lâu dài hoặc tù nhân).
c. Những người mắc bệnh lý có nguy cơ tái nhiễm cao và tiến triển thành thể hoạt động (nhiễm HIV, người sử dụng chất ma túy, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, điều trị bằng ức chế miễn dịch hoặc ung thư)
2)Thử PPD có dương tính không? Mục đích của phương pháp thử da này là xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao tái nhiễm vì vậy làm cho việc điều trị được tốt hơn là lo lắng về các tác dụng phụ. Bên dưới đây là sự thảo luận một cách tỉ mỉ về phương pháp thử da PPD dương tính là gì và cách điều trị những người có Nguy Cơ Mắc Lao Tái nhiễm.
3) Nếu PPD dương tính, chúng ta đã loại trừ được bệnh lao hoạt động chưa?
Thử PPD, đó là điều bắt buộc để loại trừ một bệnh lao hoạt động cùng với chụp X-quang ngực và nếu có bất thường nữa thì thực hiện phương pháp nhuộm đàm AFB (hay nhuộm Ziehl – Neelsen) và nuôi cấy đàm. Đây là một bước rất quan trọng bởi nếu chúng ta chỉ điều trị bệnh lao hoạt động chỉ với một loại thuốc như là INH, thì lao kháng thuốc sẽ phát triển rất nhanh.
Nếu câu trả lời cho tất cả ba câu hỏi trên là CÓ, CÓ, CÓ, thì khi đó việc điều trị bệnh lao tiềm tàng: Isoniazid được chỉ định thường xuyên trong 9 tháng, tiếp theo sau đó là rifampin trong 4 tháng hoặc sự kết hợp giữa rifapentine với isoniazid 1 lần/tuần trong 3 tháng là một lựa chọn thay thế đã được tán thành. (9 tháng trong lao tiềm tàng là một mấu chốt)
Biến chứng nghiêm trọng chủ yếu của những phác đồ này đó là ngộ độc gan (hepatotoxicity)!
Khi có đến 10 – 20% bệnh nhân được điều trị với INH có tiến triển men gan bất thường (tăng men gan ALT hoặc AST), phát triển thành viêm gan có triệu chứng (symptomatic hepatitis) là điều rất hiếm gặp. Trong khi một nghiên cứu lâu đời của US Public Health Service (Kopanoff cùng cộng sự. Am Rev Respir Dis 1978) đã chỉ ra là có đến 2,3% bệnh nhân trên 50 tuổi bị tiến triển thành viêm gan khi dùng isoniazid, thì nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ này chỉ là 1 trên 1000 người (Nolan cùng cộng sự. JAMA 1999). Vì lý do này, nên hiện nay chúng ta cứ điều trị bằng INH mà không không cần phải phân biệt tuổi tác. Người ta vẫn cần phải trận trọng trong quá trình điều trị cho những người có phản ứng PPD kèm theo bệnh lý về gan hoặc nghiện rượu.
Các xét nghiệm chức năng gan nên được kiểm tra định kỳ tại các cơ sở điều trị trong quá trình điều trị ở những bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính, bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân đang có thai. Khi đang điều trị bệnh lao tiềm tàng, bệnh nhân nên được tư vấn rằng hãy báo lại cho thầy thuốc ngay nếu có các triệu chứng buồn nôn, vàng da, tiêu chảy hoặc đau bụng. (Đừng lơ là:
Gọi cho thầy thuốc nếu bạn chuyển sang màu vàng!)
Nguy Cơ Lao Tái nhiễm
Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ lao tái nhiễm bao gồm chuyển dạng (conversion) PPD gần đây, có các sẹo xơ trên phim X-quang, tiếp xúc với những người thân trong gia đình có bệnh lao hoạt động và đang bị suy giảm miễn dịch. Phản ứng da mạnh mẽ với PPD cho thấy xét nghiệm này có khả năng dương tính thật sự trong nhiễm khuẩn M. tuberculosis. Vì đây là những yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc lao tái nhiễm, nên chúng sẽ giúp ta điều chỉnh hướng điều trị thích hợp.
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (Center for Disease Control) và Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) đã đưa ra các khái niệm để xây dựng các khuyến nghị sau đây trong việc điều trị những bệnh nhân với một lộ trình 9 tháng dự phòng isoniazid:
NGUY CƠ CAO NHẤT TRONG LAO TÁI NHIỄM: Điều trị cho những bệnh nhân sau đây nếu PPD ≥ 5mm:
1) Bệnh nhân nhiễm HIV
2) Bệnh nhân có thay đổi xơ hóa trên phim X-quang tương ứng với bệnh lao cũ đã chữa lành 3) Tiếp xúc gần gũi với những người mới được chẩn đoán lao hoạt động. Chú ý: trong trường hợp này (nhất là ở trẻ em), thậm chí nếu như PPD âm tính thì cũng điều trị trong 3 tháng, sau đó thử PPD lại một lần nữa. Nếu lúc đó nó có kích thước < 5mm thì có thể ngưng dùng isoniazid.
4) Những bệnh nhân được cấy ghép nội tạng và những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (sử dụng khoảng ≥ 15mg prednison/ngày trong hơn một tháng).
NGUY CƠ VỪA: Điều trị cho những bệnh nhân sau, nếu PPD ≥ 10mm:
1) Những bệnh nhân có tình trạng giảm thấp hệ thống miễn dịch, như là tiểu đường, điều trị bằng steroid kéo dài hoặc bị ức chế miễn dịch, suy thận hoặc nhiều bệnh lý khác.
2) Vừa mới đi đến (< 5 năm) từ các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh lao cao 3) Những người tiêm chích ma túy
4) Những cư dân và nhân viên của các cơ sở có nguy cơ cao, như là nơi cư trú của những người vô gia cư, trung tâm chăm sóc lâu dài, nhà tù hoặc các trung tâm chăm sóc sức khỏe khác.
5) Có sự thay đổi PPD gần đây, trong khoảng thời gian 2 năm 6) Những nhân viên y tế
NGUY CƠ THẤP: Điều trị cho những người sau đây, nếu PPD ≥ 15mm:
Những bệnh nhân mà ta không biết rõ những yếu tố nguy cơ nào (mặc dù những bệnh nhân này không nên được sàng lọc bằng PPD vào lúc ban đầu, PPD chỉ nên được sử dụng để sàng lọc cho những bệnh nhân đã rõ về những yếu tố nguy cơ gây ra nhiễm lao).
Vi khuẩn Kháng Isoniazid
Hiện nay đang phát triển những chủng vi khuẩn đề kháng với INH. Những vi khuẩn đề kháng này phổ biến nhất là ở những bệnh nhân đã từng được điều trị bệnh lao trước đó và cũng nên nghi ngờ những người đến từ Châu Phi, Châu Á hoặc Nam Mỹ; những người vô gia cư và những người đã từng tiếp xúc với vi khuẩn đề kháng khác; và ở những người đó việc nuôi cấy đàm vẫn có kết quả dương tính sau 2 tháng điều trị.
1) Xét nghiệm kháng sinh đồ nên được làm sau khi bắt đầu quá trình điều trị
2) Nếu nghi ngờ về khả năng đề kháng thuốc, 4 loại thuốc dòng đầu tiên, hoặc nhiều hơn, nên được cho sử dụng (INH, rifampin, pyrazinamid, ethambutol hoặc streptomycin).
3) Nếu có tiến triển khả năng đề kháng thuốc thì không bao giờ cho thêm đơn độc một loại kháng sinh mới; phải luôn luôn là hai. Điều này giúp ta đảm bảo được rằng M. tuberculosis sẽ không thể phát triển khả năng đề kháng thuốc thêm nữa.
Cần chú ý là hiện nay có rất nhiều vi khuẩn M. tuberculosis đã đa kháng thuốc, cho nên có thể yêu cầu phải cho thêm 4 – 5 loại thuốc kháng sinh khác nhau.