26.8.Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là một bệnh lý cực kỳ phức tạp. Để hiểu rõ hơn về sự phức tạp này hãy xem xét 2 quá trình sau: 1) Virus HIV gây ra bệnh lý trực tiếp và 2) Virus HIV gây ra bệnh lý thứ phát khi ở tình trạng suy giảm miễn dịch.
1) Bệnh trực tiếp do virus
Các triệu chứng cơ năng (lan rộng khắp cơ thể) Tổn thương thần kinh
2) Bệnh lý thứ phát trong tình trạng suy giảm miễn dịch
Sự thất bại của hệ thống miễn dịch giám sát (immune surveillance) trong việc ngăn chặn các bệnh lý ác tính
Nhiễm khuẩn thứ phát từ các mầm bệnh hoặc từ các vi khuẩn chí (nhiễm khuẩn cơ hội).
Các Triệu Chứng Cơ Năng
Những bệnh nhân AIDS có các biểu hiện như đổ mồ hôi đêm, sốt, u hạch bạch huyết và sụt cân trầm trọng. Việc sụt cân như vậy thường được gọi là hội chứng suy mòn (wasting syndrome).
Bệnh Lý Thần Kinh
Virus HIV được các tế bào bạch cầu đơn nhân – đạo thực bào mang vào trong trong hệ thần kinh trung ương. Đến nay vẫn chưa rõ có phải liệu tổn thương thần kinh có phải là do bởi sự ức chế phát triển nơ-ron của lớp vỏ protein bao ngoài của virus HIV hay không, hay tổn thương thần kinh này là xuất phát từ sự tự miễn được gây ra do chính bởi bản thân các tế bào bạch cầu đơn nhân – đại thực bào đã bị lây nhiễm.
Có rất nhiều bệnh nhân nhiễm HIV bị một số rối loạn chức năng thần kinh. Não có thể bị tổn thương lan rộng (bệnh não), dẫn đến quá trình gia tăng suy giảm chức năng nhận thức được gọi là phức hợp sa sút trí tuệ do AIDS (AIDS dementia complex). Nhiễm khuẩn màng não dẫn đến viêm màng não vô khuẩn. Tủy sống cũng có thể bị nhiễm khuẩn, dẫn đến bệnh lý tủy sống (myelopathy), và còn liên quan đến thần kinh ngoại biên dẫn đến bệnh lý thần kinh.
Bệnh Lý Ác Tính
Những bệnh nhân AIDS có nguy cơ cao mắc u tế bào lympho B (B – cell lymphoma), thường xuất hiện như là một khối u não. Có khoảng một nữa số tế bào u lympho B ở những bệnh nhân AIDS được thấy là có chứa ADN virus Epstein – Barr.
Một kiểu bệnh lý ác tính thường gặp khác cũng liên quan đến AIDS đó là ung thư Kaposi.
Hầu hết các trường hợp ung thư Kaposi đều xảy ra ở những người đồng tính (96%), điều này cho thấy rằng có thể có yếu tố đồng nhiễm (co-factor) kèm theo, dường như đó là một loại virus herpes được gọi là HHV – 8, bởi vì các chuỗi ADN HHV – 8 được tìm thấy bên trong khối u Kaposi, và nồng độ các kháng thể kháng HHV – 8 cũng tăng rất cao ở hầu hết các bệnh nhân mắc ung thư Kaposi (80%) và ở những người đồng tính dương tính HIV (35%) (Moore, 1995; Kedes, 1996; Gao, 1996). Các tổn thương có màu đỏ cho tới tím nhạt, các dạng mảng bám hoặc u cục và nổi ở bề mặt da khắp cơ thể. Quá trình tiến triển có thể từ một loại bệnh lý không xâm lấn
(nonaggresive disease) và chỉ nổi ở bề mặt da cho đến quá trình xâm lấn vào trong da, các hạch bạch huyết, phổi và đường tiêu hóa.
Ngoài ra, những người nhiễm HIV cũng gia tăng nguy cơ u lympho không Hodgkin (nguy cơ cao hơn gấp 100 lần so với những người bình thường), u lympho Hodgkin (nguy cơ cao gấp khoảng 10 lần), ung thư cổ tử cung (có liên quan đến yếu tố đồng nhiễm HPV) và tân sinh trong biểu mô hậu môn (anal intraepithelial neoplasia), ở những người đồng tính nam.
Nhiễm Khuẩn Cơ Hội
Hầu như các hiểu hiện phổ biến ở những bệnh nhân AIDS đều là do nhiễm khuẩn thứ phát bởi các vi khuẩn cơ hội. Đây là những loại vi sinh vật rất dễ bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch nhưng khi hàng rào tế bào T – hỗ trợ bị suy giảm thì chúng sẽ gây tàn phá cơ thể bệnh nhân (xem Mục 26.7)
Nhiễm Khuẩn Lao Và Các Loại Vi Khuẩn Khác.
Miễn dịch dịch thể bị hư hại do rối loạn chức năng tế bào B khi bị lây nhiễm HIV. Do đó những người bị nhiễm HIV có nguy cơ cao bị lây nhiễm với những vi khuẩn không có lớp vỏ ngòi (encapsulated organism), nhất là với Streptococcus pneumoniae. Trên thực tế, nguy cơ bị nhiễm khuẩn phế cầu ở những bệnh nhân HIV được chứng minh là cao gấp hơn 20 lần so với những người không bị nhiễm HIV trong một nghiên cứu khảo sát được thực hiện ở San Francisco.
Mycobacterium tuberculosis: Hãy nhớ lại vai trò then chốt của hệ miễn dịch qua trung gian tế bào trong việc chống lại Mycobacterium tuberculosis. Những bệnh nhân AIDS có nhiễm khuẩn tiềm ẩn có nguy hơn cao tái phát trở lại bệnh lao (nguy cơ tăng khoảng 10% mỗi năm) so với những người không nhiễm HIV (10% trong suốt cuộc đời).
Mycobacterium avium ký sinh nội bào (MAI): Đây là một loại trực khuẩn lao không điển hình, thuộc một phần trong nhóm Mycobacterium avium phức tạp (MAC), loại vi khuẩn lao này có liên quan đến sự nhiễm khuẩn ở rất nhiều bộ phận của bệnh nhân bị lây nhiễm (đường tiêu hóa, tủy xương, hạch bạch huyết, phổi, máu). Nó gây ra bệnh lý mang tính tàn phá cơ thể như sốt, đổ hồ đêm, sụt cân, thường xuyên bị tiêu chảy (nhiễm khuẩn đường tiêu hóa) và làm tăng chỉ số xét nghiệm chức năng gan. Ngoài ra, nó cũng là nguyên nhân phổ biến gây ra FUO (sốt không rõ nguyên nhân) ở những bệnh nhân mắc AIDS và có số lượng CD4 <50 tế bào/mm3.
Nhiễm Nấm
Candida albicans: Đây là loại nấm rất phổ biến ở những bệnh nhân bị lây nhiễm HIV. Nó gây ra nấm miệng và viêm thực quản. Bệnh nấm miệng trông giống như các mảng bám trắng bám trên niêm mạc miệng và khi cạo nhẹ bằng que đè lưỡi sẽ làm cho các vùng đó bị chảy máu. (Xem thêm trang xxx)
350 Cryptococcus neoformans: Loại nấm này gây viêm màng não ở những người mắc AIDS và số lượng CD4 <100 tế bào/mm3. Sốt, buồn nôn, nôn mửa có thể gợi ý về viêm màng não do nhiễm cryptococcus. Điều quan trọng: những bệnh nhân AIDS cũng có biểu hiện tượng tự như ở người cao tuổi và trẻ em: Nhưng không có hệ thống miễn dịch đầy đủ nên họ thường không có biểu hiện của một cơn viêm màng não. Chỉ có khoảng 25% bệnh nhân AIDS bị viêm màng não sẽ có xuất hiện cơn đau đầu, thay đổi trạng thái thần kinh (mental status change) hoặc có dấu hiệu màng não (meningeal sign). Ví dụ: Bình thường một người bị viêm màng não (meningitis) sẽ có nhiễm khuẩn màng não (meningeal inflammation) kèm theo chứng kích thích màng não (meningismus), như là dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính, dấu cổ cứng, đau đầu. Một bệnh nhân AIDS có thể có một cơn viêm màng não nghiêm trọng nhưng chỉ kèm theo sốt. Bạn phải có một sự nghi ngờ cao độ và thường xuyên chỉ định chọc dò dịch não tủy để xét nghiệm trên những bệnh nhân AIDS mà có kèm theo sốt. (Xem thêm trang xxx).
Histoplasma capsulatum và Coccidioides immitis: Đây là những loại nấm lây truyền bệnh ở bệnh nhân AIDS, chúng gây nhiễm khuẩn ở màng não, phổi, da và những vùng khác. (Xem thêm trang xxx)
Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP): Đây là một loại nhiễm khuẩn cơ hội rất phổ biến ở bệnh nhân AIDS. Nếu không có điều trị dự phòng, thì mỗi năm lại tăng 15% nguy cơ nhiễm khuẩn khi số lượng tế bào T CD4 giảm dưới 200. Những bệnh nhân AIDS tiến triển PCP sẽ có biểu hiện ho và giảm oxy huyết. Kiểm tra phim X – quang có thể bình thường hoặc có sự thâm nhiễm mô kẽ. Tràn dịch màng phổi làm gia tăng phức tạp thêm 2% ở những trường hợp PCP. Có khoảng 80% số bệnh nhân AIDS sẽ mắc căn bệnh này ít nhất là một lần trong đời nếu không được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng. Tại sao lại không gọi là PJP? Do là thói quen cũ khó mà bỏ được. Vào năm 2002, điều này đã được xác minh là pneumocystis carinii là một chủng gây nhiễm khuẩn cho chuột và pneumocystis jiroveci gây nhiễm khuẩn cho người, nhưng chúng ta vẫn tiếp tục gọi nó là PCP và bị gán ghép cho tới ngày hôm nay!! (Xem thêm Chương 31/Protozoa).
Nhiễm Virus
Herpes zoster: Các nốt phồng da đau đớn tiến triển lan tràn ở trên bề mặt da vì virus varicella – zoster (virus tiên phát gây thủy đậu) chỉ nổi theo rễ lưng dây thần kinh cảm giác (dosal sensory ganglia). Những bệnh nhân AIDS còn có thể phát triển zona ở những vùng không phải là da (non- dermatomal)
Virus Epstein – Barr (EBV), là một virus khác thuộc họ virus herpes, được cho là gây ra chứng bạch sản dạng lông ở miệng (oral hairy leukoplakia, OHL). OHL thường tiến triển khi lượng CD4 <400 và nó có đặc điểm là các mảng trắng có hình dạng giống nếp gấp mọc ra ở hai bên lưỡi. Nó khác với nấm miệng Candida ở chỗ là các mảng OHL sẽ không bị mất đi khi cạo bằng que đè lưỡi. Hãy nhớ rằng EBV còn liên quan đến u tế bào lympho B ở hệ thần kinh trung ương.
Herpes simplex: nhiễm virus này sẽ dẫn đến các cơn bộc phát bệnh nghiêm trọng ở sinh dục và miệng.
Virus Cytomegalo (CMV): Loại virus này có thể gây ra viêm màng mạch – võng mạc mắt (chorioretinitis) và mù lòa. Các tổn thương mà ta nhìn thấy ở những bệnh nhân AIDS phải được xem xét cẩn thận bởi vì nó có thể đại diện cho các tổn thương võng mạc do CMV gây ra hoặc các khối u não do nhiễm Toxoplasma và u lympho. CMV còn có thể gây ra viêm thực quản (đau kèm theo sưng phù) và tiêu chảy.
Nhiễm Ký Sinh Trùng
Toxoplasma gondii: Loại ký sinh trùng này có thể gây ra các tổn thương u (mass) ở não trong khoảng 15% số bệnh nhân AIDS. Những bệnh nhân này có biểu hiện sốt, đau đầu và các khiếm khuyết thần kinh (neurologic deficit) như là động kinh, liệt mềm và chứng mất ngôn ngữ (aphasia). CT scan sẽ giúp tăng mức độ tương phản của các khối u trong não. (Xem thêm trang xxx).
Cryptosporidium, Microsporidia và Isosporabelli: Đây là loại ký sinh trùng gây ra tiêu chảy mạn tính cho những bệnh nhân AIDS. (Xem thêm trang xxx).
Chẩn Đoán HIV Và AIDS
Sau khi lây nhiễm HIV, ARN của virus và các kháng nguyên (như là p24) có thể được phát hiện ở trong máu trong khoảng vài tuần. Sau 3 đến 6 tuần thì các kháng thể chống lại các kháng nguyên HIV xuất hiện. Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzym (enzyme – linked immunosorbent assay, ELISA) giúp phát hiện các kháng thể này. Đây là loại xét nghiệm cực kỳ nhạy cảm với để phát hiện nhiễm HIV (độ nhạy cảm là 99,5%), nhưng nó cũng thường cho kết quả dương tính giả.
Xét nghiệm western blot thường được dùng để xác minh lại kết quả dương tính của ELISA.
Trong xét nghiệm này, các kháng nguyên HIV (gag, pol và env) được phân chia ra theo các dải băng trên tờ giấy dựa trên trọng lượng phân tử. Sau đó huyết thanh của một người được gắn trên tờ giấy này. Nếu huyết thanh có chứa các kháng thể chống các kháng nguyên HIV thì chúng sẽ gắn vào các kháng nguyên trên tờ giấy. Cuối cùng, các kháng thể kháng con người (anti – human antibody), đã được gắn cùng với các enzym, được cho thêm vào. Khi đó những kháng thể này sẽ gắn lên các kháng thể đang liên kết với kháng nguyên và làm phát quang “các dải băng” trên tờ giấy. Xét nghiệm western blor được xem là dương tính nếu nó có dải băng chứa các sản phẩm gen HIV (p24, gp41, gp120) phát quang. (Xem Mục 26.5 và 26.6).
Một số xét nghiệm nhanh HIV cho kết quả khi mà các kháng thể HIV đã có sẵn trước đó. Xét nghiệm nhanh có kết quả trong khoảng 5 – 40 phút. Các mẫu vật trong xét nghiệm nhanh bao gồm máu, huyết tương và nước bọt. Các xét nghiệm này có độ nhạy cảm và đặc hiệu rất cao (>99%), nhưng cũng phải được xác nhận lại bằng xét nghiệm western blot.
Trong “giai đoạn cửa sổ”, tức là 3 tới 6 tuần sau khi bị lây nhiễm HIV, những người đó có thể có virus HIV đang lưu hành trong dòng máu, nhưng vẫn chưa hình thành các kháng thể chống HIV. Trong giai đoạn này, bác sỹ lâm sàng có thể cho làm một xét nghiệm chẩn đoán bằng cách đo lường trực tiếp ARN HIV với phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Hạn chế chủ yếu của PCR cho việc chẩn đoán đó là chi phí và khoảng thời gian thường khá dài giữa quá trình lấy mẫu và kết quả của xét nghiệm.
Việc lây nhiễm HIV cần phải được nghi ngờ khi một cá nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao (quan hệ tình dục, tiêm chích ma túy, bạn tình của người đó cũng thuộc nhóm có nguy cơ cao v.v.) có tiến triển các triệu chứng cơ băng như sốt, đổ mồ hôi đêm và phì đại đa hạch hoặc các nhiễm khuẩn tái phát, lao, zona ở da hoặc nấm da, hoặc nấm miệng (Candida).
AIDS được chẩn đoán khi số lượng tế bào lympho T CD4 nhỏ hơn 200 (đo lượng bằng các xét nghiệm tương tự trong nhiễm HIV như là xét nghiệm ELISA hay western blot) và/hoặc bệnh nhân có một trong các nhiễm khuẩn cơ hội, mà các nhiễm khuẩn này chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có tiến triển AIDS. Bao gồm viêm thực quản do nhiễm Candida, viêm phổi do Pneumocystis carinii, ung thư Kaposi ác tính và nhiều loại nhiễm khuẩn khác.