Hệ thống miễn dịch kém hiệu quả ở những bệnh nhân AIDS đã khiến cho họ mắc một số bệnh lý nhiễm trùng nhất định, mà những loại nhiễm trùng này hiếm khi ảnh hưởng cho những người có hệ miễn dịch tốt. Chúng ta đã thảo luận về 2 loại ký sinh trùng có thể gây ra bệnh lý tiêu chảy mạn tính, nghiêm trọng ở những bệnh nhân AIDS: Cryptosporidium và Isospora. Hai loại ký sinh trùng khác được tìm thấy ở những bệnh nhân AIDS phổ biến hơn so với dân số chung đó là Toxoplasma gondii và Pneumocystis carinii. Đây là những vi sinh vật cư trú hầu hết ở mọi người nhưng không gây ra vấn đề gì cho họ. Ở những bệnh nhân AIDS, khi mà số lượng tế bào T – hỗ trợ giảm thấp dưới 200 thì những ký sinh trùng này phát triển và gây ra bệnh lý.
Toxoplasma gondii
Có rất nhiều loài động vật bị nhiễm Toxoplasma, và con người bị lây nhiễm do nuốt phải bào nang từ thịt không được nấu chín (thịt lợn sống) hoặc thức ăn bị dính phân của mèo nhà. Những ổ nằm của mèo chính là nguồn lây nhiễm chính cho con người, có tới 80% số loài mèo bị lây nhiễm ở Mỹ. Toxoplasma gondii thực hiện quá trình sinh sản hữu tính bên trong mèo và được bài xuất qua phân ở dạng bào nang.
Động vật nguyên sinh này gây ra bệnh lý bằng cách tái kích hoạt từ nhiễm trùng tiềm ẩn ở một bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc gây nhiễm trùng tiên phát ở phụ nữ có thai (làm lây nhiễm cho bào thai).
1)Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do AIDS hoặc người đang sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch (trong ung thư hoặc cấy ghép cơ quan) có khả năng làm phát triển Toxoplasma gondii tiềm ẩn. Nhiễm trùng có thể hiện diện theo rất nhiều cách – kèm theo sốt, nổi hạch bạch huyết, gan và lách phì đại; viêm phổi; hoặc thường đi với nhiễm trùng ở não và màng não. Trong thực tế, viêm não do nhiễm Toxoplasma là một nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương phổ biến nhất ở những bệnh nhân AIDS. Nhiễm trùng ở não có thể liên quan đến một dạng loại khối (mass) đang phát triển, rất giống với khối u (tumor), kèm theo các triệu chứng đau đầu và các dấu hiệu thần kinh khu trú (động kinh, đi đứng khó khăn, liệt mềm, hoặc mất cảm giác). Nhiễm trùng ở võng mạc, viêm màng mạch – võng mạc mắt, cũng rất phổ biến, dẫn đến mất thị lực. Kiểm tra võng mạch thấy có các mảng màu vàng – trắng, phủ lông tơ (giống như sợi vải cotton).
2) Toxoplasma là một trong những vi sinh vật TORCHES có thể đi qua hàng rào máu – nhau thai (xem Mục 27.2). Việc lây nhiễm cho bào thai qua con đường nhau thai có thể xảy ra nếu như người mẹ chưa bao giờ bị phơi nhiễm từ trước đó với Toxoplasma nay bị lây nhiễm. Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh không xảy ra ở người mẹ đã có dấu hiệu về huyết thanh học do đã phơi nhiễm trước đó, rất có thể là do phản ứng miễn dịch bảo vệ. Phụ nữ mang thai nên tránh tiếp xúc với mèo!!
Tương tự như rubella (xem Chương 29), nhiễm Toxoplasma bẩm sinh có thể gây ra rất nhiều vấn đề, bao gồm viêm màng mạch – võng mạc mắt, mù lòa, động kinh, chậm phát triển trí tuệ, viêm não và những khuyết tật khác. Nếu nhiễm trùng mắc phải ở giai đoạn sớm của thai kỳ thì bệnh lý trở nên nghiêm trọng, thường gây ra thai chết lưu. Có điều thú vị đó là những trẻ sơ sinh sau khi sinh ra một cách bình thường thì có thể tiến triển bệnh lý sau đó trong cuộc đời. Biến chứng phổ biến nhất của việc tái phát lâm sàng đó là viêm võng mạc (viêm màng mạch – võng mạc mắt, điều này có thể dẫn đến mù lòa), điều này thường bùng phát vào cuối cuộc đời (tỷ lệ cao nhất rơi vào thập kỷ thứ hai hoặc thứ ba).
Cần chú ý là ở người trưởng thành có khả năng miễn dịch tốt (như là phụ nữ mang thai như đã mô tả trên) khi bị lây nhiễm với Toxoplasma gondii thường mắc chứng phì đại đa hạch bạch huyết (generalized lymphnode enlargement).
BỨC TRANH TỔNG QUÁT: “In AIDS patients and fetuses Toxoplasma gondii is TOXIC to the BRAIN and EYES!!!”
Việc chẩn đoán nhiễm Toxoplasma có thể dựa vào:
1) CAT scan não sẽ cho thấy một khối tăng độ tương phản.
2) Kiểm tra võng mạc mắt sẽ thấy viêm võng mạc.
3) Huyết thanh học: nồng độ các globulin miễn dịch gia tăng gợi ý rằng bệnh nhân đã từng phơi nhiễm với vi sinh vật này.
Sulfadiazine cộng với pyrimethamine có thể được sử dụng để điều trị những bệnh nhân nhiễm Toxoplasma cấp.
Pneumocystis carinii (P. jiroveci)
Pneumocystis carinii là một loại NẤM có hình dạng như chiếc đĩa bay mà trước đây đã từng được phân loại như là một loài động vật nguyên sinh nhưng tới bây giờ nó đã được minh chứng là có mối quan hệ gần gũi với hệ nấm. Pneumocystis carinii đã chính thức được đổi tên thành Pneumocystis jiroveci, nhưng vẫn còn chậm thích nghi với danh pháp mới này…do đó, để đơn giản thì chúng ta vẫn sẽ sử dụng cái tên cũ. Dường như vi sinh vật này xâm nhập vào phổi ở những người nhỏ tuổi và tồn tại ở trạng thái tiềm ẩn. Trong thực tế, dựa vào mức độ IgM và IgG, cho thấy rằng có khoảng 85% số trẻ em mắc các bệnh lý đường hô hấp ở thể nhẹ hoặc không có triệu chứng do nhiễm Pneumocystis carinii vào lúc 4 tuổi. Ở những người có chức năng hệ miễn dịch ổn định, thì vi sinh vật này sống một cách hòa bình bên trong phổi mà không gây ra bất kỳ triệu chứng gì. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (bệnh nhân AIDS, bệnh nhân ung thư, và bệnh nhân cấy ghép cơ quan) thì vinh sinh vật này có thể sinh sản nhanh chóng trong phổi và gây ra viêm phổi kẽ nghiêm trọng được gọi là viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP).
PCP là một loại nhiễm khuẩn cơ hội phổ biến nhất ở những bệnh nhân AIDS. Khi không được điều trị phòng ngừa sẽ làm gia tăng 15% nguy cơ nhiễm khuẩn mỗi năm, nếu như số lượng tế bào T – hỗ trợ CD4+ giảm thấp dưới 200. Trên lâm sàng, bệnh lý này biểu hiện như sốt, khó thở, ho khan và thậm chí là tử vong nếu không được điều trị. Kiểm tra X-Quang có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi, hoặc có thể là bình thường.
Trường Hợp Về Người Phụ Nữ Khó Thở Do Không Có Tế Bào T – hỗ trợ
Một người phụ nữ 22 tuổi đến bệnh viện với biểu hiện sốt, và cảm thấy đau nhói ngực. Cô nói rằng không thấy có các biểu hiện lạ nhưng có sụt cân. Kiểm tra thực thể phát hiện có xuất hiện các hạch lympho lớn ở khắp nơi và có nhiều sùi mào gà ở đường sinh dục. Ta hãy chú ý rằng cô ta thở nhanh, nhịp thở 30 lần/phút.
Bạn hỏi lại tiền sử và biết được rằng cô ta có một đứa con đã bị nhiễm AIDS khi sinh. Trên phim X-Quang cho thấy có sự thâm nhiễm phổi kẽ lan tỏa xung quanh rốn phổi ở hai bên phổi, lan tỏa ít ra hai bên rìa phổi. Bạn cho chỉ định đếm chính xác số lượng tế bào T4 và thấy rằng có 150 tế bào T – hỗ trợ (bình thường phải hơn 1000).
Để chẩn đoán Pneumocystis carinii có thể dựa vào việc nhuộm bạc hoặc nhuộm các dịch tiết từ phế nang bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, thấy có nấm giống như chiếc đĩa bay.
Chất dịch tiết này có thể thu được như sau, theo thứ tự tăng dần của độ đặc hiệu:
1) Lấy mẫu đàm bằng cách xịt nước muối sinh lý vào bên trong phế quản và ho khạc đàm ra (độ đặc hiệu 60%).
2) Cho ống nội soi phế quản (bronchoscope) đi sâu vào bên trong cây phế quản, bơm nước muối sinh lý vào, rồi khi đó rửa sạch để cho nó trôi ra bên ngoài (rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản) (độ đặc hiệu 98%).
3) Sinh thiết phổi qua nội soi phế quản (độ đặc hiệu 100%).
Có khoảng 80% bệnh nhân AIDS sẽ có mắc viêm phổi do nhiễm Pneumocystis carinii (PCP) ít nhất một lần trong đời trừ khi được dự phòng bằng trimethoprim/sulfamethoxazole được chỉ định khi số lượng tế bào T CD4+ giảm ở mức 200 – 250. Có hơn 60% nhiễm trùng PCP đang được ngăn ngừa với liệu pháp dự phòng này! Những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng có thể được điều trị với liều cao trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc tiêm tĩnh mạch pentamidine.