Các nỗ lực nhằm kiểm soát virus đang được thực hiện theo 4 bước sau:
1) Phòng ngừa lây nhiễm HIV 2) Phát triển vaccin
3) Kiễm hãm sự phát triển của virus HIV, một khi đã xảy ra lây nhiễm
4) Điều trị các nhiễm khuẩn cơ hội, điều này cuối cùng rồi cũng gây ra tử vong.
Phòng Ngừa
Giáo dục để phòng tránh các hoạt động có nguy cơ cao (dùng chung kim tiên, có nhiều bạn tình, tình dục không an toàn).
Sàng lọc các sản phẩm từ máu bằng ELISA, kháng nguyên p24 và khuếch đại acid nucleic ARN HIV.
Phát Triển Vaccin
Mục đích của việc tiêm chủng đó là kích thích đáp ứng miễn dịch, điều này sẽ chống lại được sự nhiễm khuẩn kế tiếp. Hầu như các vaccin gây kích thích phản ứng kháng thể với kháng nguyên của virus, điều này gây ra vô hiệu hóa (neutralization) virus. Những người bị lây nhiễm HIV sẽ phát triển các kháng thể chống lại các yếu tố quan trọng của HIV. Sự gia tăng ác kháng thể kháng HIV trong giai đoạn sớm sẽ liên kết với một vùng siêu biến glycoprotein pg120 của lớp vỏ ngoài, được gọi là vòng V3 (V3 loop). Các kháng thể đặc hiệu V3 này sẽ chỉ vô hiệu hóa
chính xác được chủng HIV mà đã được phát hiện bởi kháng thể. Hắc tinh tinh được tiêm kháng thể đơn dòng trung hòa V3 (tiêm chủng thụ động) và những con hắc tinh tinh đã tạo được sự miễn dịch chủ động với glycoprotein V3 của lớp vỏ ngoài sẽ được bảo vệ khỏi một vài chủng tế bào HIV tự do (cell – free HIV) được tiêm vào chúng. Những vaccin này chỉ có tác dụng chống lại những loài virus HIV mà có vùng siêu biến V3 và chỉ trong khoảng thời gian mà tính miễn dịch đạt đỉnh (peak immunity).
Đáp ứng kháng thể khác xảy ra sau đó có tác dụng chống lại các miền (domain) liên kết CD4 (gp160, bao gồm gp120 và gp41); những miền này có vai trò trong việc liên kết với các receptor của tế bào lympho T – hỗ trợ CD4. Các kháng thể chống lại các miền này sẽ phát hiện ra sự liên kết của virus với các receptor CD4, làm vô hiệu hóa HIV – 1 trong ống nghiệm (in vitro).
Vì sự đáp ứng của các kháng thể kể trên phát triển cùng với sự lây nhiễm HIV và cùng với tất cả những nổ lực liên tục để phát triển ra một loại vaccin, vậy thì tại sao chúng ta lại bảo rằng sự thành công của việc chủng ngừa là một thực tế xa vời?!?
Có rất nhiều thử thách để phát triển thành công một loại vaccin chống lại HIV – 1:
1) Đột biến nhanh: Lớp vỏ ngoài glycoprotein của HIV có khả năng biến đổi nhanh chóng, vì thế cho nên chúng có rất nhiều chủng khác nhau. Vòng V3 của gp120 biến đổi rất nhanh và enzym phiên mã ngược thì lại có liên quan đến sự sinh sản nhanh của virus qua một tiến trình bệnh lý kéo dài dẫn đến sự hình các “chủng biến đổi” khác nhau, thậm chí là khi điều này xảy ra trên cùng 1 người. Trong khi vaccin lại cần mục tiêu có tính ổn định giống như các miền liên kết với CD4.
2) HIV được lây truyền từ tế bào qua tế bào: Với sự hình thành hợp bào khổng lồ, HIV có khả năng di chuyển từ một tế bào này sang một tế bào khác mà không cần phải đi vào trong dòng máu. Vì thế virus có thể thoát khỏi hệ miễn dịch dịch thể hoặc miễn dịch trung gian qua tế bào.
Tác dụng bảo vệ chống lại sự lây nhiễm HIV yêu cầu cần phải có hệ miễn dịch trung gian qua tế bào: các protein của HIV trong tế bào bị lây nhiễm được trình diện trên bề mặt tế bào được liên kết với các phân tử nhóm I của hệ thống trình diện kháng nguyên. Các tế bào lympho T – gây độc đặc hiệu với HIV lưu hành trong hệ tuần hoàn sẽ nhận ra phức hợp này và làm ly giải tế bào, gây phá hủy HIV ở bên trong. Sự đáp ứng qua trung gian tế bào này xảy ra ở những bệnh nhân HIV, và một vaccin thật sự thành công thì sẽ phải kích thích được “cánh tay đắc lực” này của hệ miễn dịch.
3) Thiếu thốn mô hình động vật: Chúng ta muốn một mô hình động vật mà dễ kiếm được, giá thành rẻ và tiến triể bệnh lý giống như AIDS khi bị cho lây nhiễm với HIV. Thực tế thì không có nhiều mô hình như vậy. Chỉ có một vài loài có thể bị lây nhiễm đó là loài khỉ to lớn; chúng rất đắt tiền, hiếm và không bị AIDS khi bị lây nhiễm với HIV. Tuy nhiên, phản ứng kháng thể của chúng với HIV có thể xảy ra sau đó, và chúng sẽ tiến triển bệnh lý giống như AIDS (AIDS – like disease) khi bị lây nhiễm với SIV (một loại virus có trình tự gen tương đồng với HIV – 2).
Các Nỗ Lực Nghiên Cứu Vaccin Hiện Nay
1) Virus sống có thể bị biến đổi hoặc bị giảm suy yếu vì thế chúng sẽ mất đi tính độc lực trong khi vẫn kích thích hệ miễn dịch (ví dụ: vaccin bại liệt và sởi). Loại vaccin này sẽ kích thích hệ miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, cũng như là miễn dịch niêm mạc (mucosal immunity).
Các nghiên cứu về virus sống đã sử dụng SIV và HIV – 2, những virus không gây ra bệnh lý thứ phát do đã bị xóa bỏ gen. Hạn chế của phương pháp này có liên quan đến các đột biến nguy hiểm mới ở những virus không gây bệnh, điều này có thể làm cho chúng gây bệnh trở lại. Ngoài ra, những loài khỉ to lớn kể trên không tiến triển bệnh lý giống AIDS, vậy thì làm thế nào mà chúng ta có thể chắc chắn rằng loại vaccin này sẽ không gây ra bệnh cho người?
2) Vaccin tái tổ hợp lớp vỏ ngoài glycoprotein HIV – 1 có thể được tạo ra bằng cách ghép nối gen HIV, là những gen tham gia mã hóa cho kháng nguyên glycoprotein của lớp vỏ ngoài (vòng V3, miền liên kết CD4 hoặc những loại khác), vào trong ADN của các dòng tế bào ung thư (tumor – cell line). Các tế bào ung thư sẽ sản xuất ra một lượng lớn glycoprotein của lớp vỏ ngoài HIV, khi đó chúng có thể được sử dụng như là một loại vaccin. Vaccin viêm gan B được sản xuất theo phương pháp này, bằng các dòng tế bào sản xuất ra kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HbsAg). Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên, những loại vaccin này chỉ có tác dụng chống lại virus khi virus có một vùng kháng nguyên chuẩn xác cùng với vaccin và chỉ trong giai đoạn hệ miễn dịch đạt đỉnh. Ngoài ra, chúng ta còn thất bại trong việc hoạt hóa sự đáp ứng của tế bào lympho T – gây độc.
3) Vaccin vector tái tổ hợp (recombinant vactor vaccin) sử dụng các loại virus không phải HIV (non – HIV virus), là những loại virus không gây bệnh cho con người hoặc là những loại virus đã bị bất hoạt để truyền các bản sao từ các gen của HIV vào các tế bào bên trong cơ thể.
Virus vaccinia (là những virus sống đã bị suy yếu được sử dụng trong vaccin đậu mùa), virus canarypox (là một loại virus sống gây bệnh ở chim, nhưng không gây bệnh cho người), trực khuẩn Calmette – Guerin (loại vi khuẩn được sử dụng để tạo ra vaccin lao), và các chủng adenovirus là một vài loại vi khuẩn được sử dụng như là một vector trong các thử nghiệm về vaccin. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng có đáp ứng kháng thể (miễn dịch thể dịch) và đáp ứng tế bào lympho T (miễn dịch đáp ứng) với các loại protein được tạo ra bởi những loài vi khuẩn tái tổ này trên.
4) Vaccin ADN chứa một lượng nhỏ gen HIV, chúng trực tiếp đi vào bên trong cơ thể thông qua các thể plasmid và hy vọng chúng sẽ được thu nhận bởi các tế bào và được sử dụng để tạo ra các protein HIV có cấu trúc tương tự như một trong số các protein của HIV thật. Phương pháp này được kỳ vọng là sẽ kích hoạt được sự đáp ứng của miễn dịch dịch thể và cả miễn dịch đáp ứng.
5) “Kế hoạch prime - boost” hiện nay là phương pháp phổ biến nhất trong phát triển vaccin.
Chiến lược này sử dụng 2 loại vaccin bất kỳ, thường là một sự kết hợp các loại vaccin kể trên, để tạo ra một sự đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn nữa. Kế hoạch prime – boost đã được sử dụng khi cuộc thử nghiệm vaccin đã khá thành công trong lần đầu tiên cho đến ngày hôm nay. Sử dụng vaccin thứ nhất (prime) đó là vaccin canary pox (vaccin vector tái tổ hợp), tiếp theo sử dụng vaccin thứ hai (boost) là vaccin HIV – 1 gp120 (vaccin tái tổ hợp lớp vỏ ngoài glycoprotein
HIV – 1), các nhà nghiên cứu ở Thái Lan đã có thể chứng minh được việc làm giảm sự xâm nhập của virus HIV ở mức độ vừa phải ở những người tình nguyện tiêm vaccin so với nhóm chứng.
Kết quả thu được khá khiêm tốn, giảm 31% trong tổng số người nhiễm HIV, dẫu như vậy vẫn nên khuyến khích. Vì dù sao đây vẫn là sự thành công đầu tiên kể từ khi bắt đầu các cuộc thử nghiệm vaccin HIV từ năm 1987!
Giới Hạn Sự Phát Triển Của Virus
Trị liệu 3 loại thuốc – Trị Liệu Kháng Retrovirus Hiệu Lực Cao (Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART) đã được sử dụng để hỗ trợ hệ thống miễn dịch ở những người dương tính với HIV hoặc bệnh nhân AIDS, mục đích là làm giảm nguy cơ tiến triển các nhiễm khuẩn cơ hội, bao gồm Mycobacterium avium, viêm võng mạc do CMV hoặc nấm miệng do nhiễm Candida. Hãy xem chương 29, chương kháng sinh kháng virus, trong chương đó chúng ta sẽ cùng thảo luận nhiều hơn về các chiến lược sử dụng thuốc kháng HIV hiện nay.
Điều Trị Các Nhiễm Khuẩn Cơ Hội
1) Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP): Trimethoprim và Sulfamethoxazole được chỉ định để dự phòng khi mà số lượng tế bào T CD4+ giảm dưới mức 200 – 250. Có hơn 90%
case nhiễm PCP đang bị ngăn chặn bằng can thiệp dự phòng này.
2) Nhiễm toxoplasma: Các tổn thương não được điều trị bằng sự kết hợp tetrahydrofolate reductase inhibitor/sulfa được gọi là pyrimethamine/sulfadiazine. Bệnh nhân sẽ được cải thiện nhanh chóng. Trong thực tế, nếu như không có một khối u não khu trú (được nhìn bằng CT scan) trong 2 – 3 tuần, thì khi đó việc chẩn đoán nhiễm toxoplasma là không chắc chắn. Sinh thiết não nên được thực hiện để xác định liệu khối u đó có phải là u lympho tế bào B hay không.
Loại thuốc tương tự (trimethoprim và sulfamethoxazole), những loại được sử dụng để dự phòng PCP, còn có tác dụng ngăn chặn nhiễm toxoplasma! Một mũi tên trúng hai con chim.
3) Mycobacterium tuberculosis và Mycobacterium avium – ký sinh nội bào: Việc điều trị nhiễm khuẩn lao đã được trình bày ở Chương 15/Mycobacterium.
Azithromycin hoặc clarithromycin có thể được chỉ định sớm để phòng ngừa các nhiễm khuẩn do MAI sau này.
4) CMV: Điều trị với ganciclovir hoặc foscarnet có thể ngăn ngừa quá trình mất dần thị giác.
5) Herpes, Varicella – zoster: Acyclovir
6) Candida albicans: Các chế phẩm đường uống như clotrimazole, nystatin hoặc fluconazole có tác dụng trong điều trị viêm họng và viêm thực quản do nấm Candida. Nhiễm nấm toàn thân được điều trị với amphotericin B hoặc fluconazole tiêm tĩnh mạch.
7) Nhiễm các loại vi khuẩn: sử dụng các loại kháng sinh phù hợp.