Ba loại nấm gây ra bệnh lý toàn thân ở người đó là Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis và Coccidioides immitis. Cả 3 đều thuộc loại nấm lưỡng hình. Chúng phát triển như là các thể nấm mốc, với các bào tử, ở nhiệt độ 25oC trên thạch Sabouraud. Trên thạch máu với nhiệt độ 37oC, chúng phát triển ở dạng nấm men. Trong môi trường cư trú tự nhiên của chúng (đất cát) chúng phát triển như dạng nấm mốc và giải phóng các bào tử vào không khí. Những bào tử này được hít phải bởi con người và ở “nhiệt độ cơ thể người” 37oC, lúc đó chúng phát triển như là các tế bào nấm men.
Địa Lý
21.4. Histoplasma và Blastomyces là những loại nấm đặc hữu ở những lưu vực rộng lớn sông Mississippi. Hãy hình dung một “phi công nấm” đang bắn ra một quả tên lửa để “HIT” và
“BLAST” tạo ra một hố bom trên sông Mississippi.
21.5.Coccidioides là loại nấm đặc hữu ở vùng tây nam nước Mỹ (Arizona, New Mexico, phía nam California) và phía bắc Mexico. Hãy hình dung Mr. Nấm đang lẫy cò (“COCK”) cây súng lục ở vùng TÂY-NAM lâu đời.
Sự hiểu biết về vùng địa lý rất quang trọng trên lâm sàng. Ví dụ, Coccidioides đã trở thành loại nhiễm trùng cơ hội phổ biến đứng thứ 2 ở bệnh nhân ADIS cư trú tại Arizona.
Cơ Chế Của Bệnh Lý
Cả 3 loại nấm đều có cơ chế gây bệnh tương tự nhau. Chú ý mặt tương đồng với bệnh lao.
Giống như Mycobacterium tuberculosis, cả 3 loại nấm đều xâm nhập do việc hít phải chúng.
Tuy nhiên, không giống như Mycobacterium tuberculosis, các loại nhiễm nấm này được hít phải dưới dạng bào tử và không bao giờ lây truyền từ người sang người. Thay vào đó, các bào tử từ đất, phân chim hoặc cây cối trôi nổi vào không khí. Giống như Mycobacterium tuberculosis, một khi được hít vào, lây nhiễm khu trú ở phổi rồi sau đó lan tỏa vào dòng máu. Hầu hết những người bị lây nhiễm thì nấm sẽ bị phá hủy tại thời điểm này do hệ thống miễn dịch trung gian qua tế bào.
Các chế phẩm kháng nguyên được gọi là coccidioidin và histoplasmin tương tự như PPD của Mycobacterium tuberculosis: khi tiêm trong da ở những người đã bị phơi nhiễm trước đó thì chúng sẽ gây phản ứng quá mẫn type quá mẫn muộn, làm cho sưng phù khu trú trong vòng 24 – 48 tiếng.
3 loại nấm gây ra 3 loại biểu hiện:
1) Không triệu chứng: Phần lớn các trường hợp đã được báo cáo là bệnh lý nhẹ ở đường hô hấp hoặc không có triệu chứng.
2)Viêm phổi: Bệnh nhân có thể tiến triển một cơn viêm phổi nhẹ cùng với sốt, ho và hình ảnh thâm nhiễm phổi phim X-Quang. Giống như bệnh lao, các u hạt có thể vôi hóa sau khi đã giải quyết tình trạng viêm phổi.
Một phần nhỏ bệnh nhân tiến triển cơn viêm phổi nghiêm trọng, và thận chí một nhóm nhỏ hơn sẽ tiến triển viêm phổi hang mạn tính, được chỉ điểm bởi sụt cân, đổ mồ hôi trộm, sốt nhẹ, giống như một bệnh lao phổi mạn tính.
3)Toàn phát: Hiếm khi nấm xâm nhiễm vào dòng máu để có thể gây ra các bệnh lý toàn phát cấp tính, như là viêm màng não, các u hạt tiêu xương, các u hạt ở da (sau đó vỡ ra tạo thành các vết loét) và các tổn thương khác ở cơ quan. Dạng toàn phát này thường hay xảy ra ở những người bị suy giảm khả năng miễn dịch.
Chẩn đoán tốt nhất cho cả 3 loại này bằng cách sinh thiết ở mô bị ảnh hưởng: sinh thiết các tổn thương ở phổi qua nội soi phế quản, sinh thiết da…Mô có thể được kiểm tra bằng nhuộm bạc trong nhiễm nấm men hoặc có thể nuôi cấy trong thạch Sabouraud hoặc thạch máu. “The tissue is the issue!!!!”. Test da không giúp ích được nhiều cho việc chẩn đoán, do có rất nhiều người đã bị phơi nhiễm trước đó mà không hề có triệu chứng và kiểu gì cũng sẽ có test dương tính. Xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp ích (cố định bổ thể, ngưng kết latex). Xét nghiệm nước tiểu để tìm kháng nguyên histoplasma cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ cho việc chẩn đoán.
Viêm phổi cấp do nhiễm histoplasma và do nhiễm coccidioidomycosis thường không cần phải điều trị do sự nhiễm trùng này thường nhẹ. Trong bệnh lý toàn phát hoặc mạn tính, itraconazole hoặc amphotericin B thường cần phải được sử dụng trong vài tháng! Tất cả các loại nhiễm trùng do Blastomyces cần phải điều trị tấn công bằng amphotericin B hoặc itraconazole.
Tóm tắt về Histoplasma, Blastomyces và Coccidioides
GIỐNG NHƯ BỆNH LAO
Được hít vào, nhiễm trùng chủ yếu ở phổi Không triệu chứng, nhẹ, nghiêm trọng,
hoặc nhiễm trùng phổi mạn tính U hạt ở phổi, vôi hóa,
và/hoặc hang phổi Có thể lan tỏa vào dòng máu
để đi đến những nơi khác Test da giống như PPD.
KHÔNG GIỐNG NHƯ BỆNH LAO Không lây truyền từ người sang người Nấm là những bào tử,
KHÔNG PHẢI là vi khuẩn kháng acid
21.6. Để ghi nhớ rằng Coccidioides, Blastomyces và Histoplasma đều được hít phải dưới dạng các bào tử và gây ra các bệnh lý ở phổi, da, xương và màng não hãy ngẫm nghĩ về chàng Cao Bồi Nấm. Anh ta lắp những viên đạn bào tử (spore), lẫy cò (cock) cây súng lục và sau đó nổ súng (blast) và bắn (hit) vào phổi, da, xương và màng não.
Histoplasma capsulatum:
Không có lớp vỏ bao (Nonencapsulate) ngoài như là tên gọi của nó.
Tìm thấy ở trong phân chim và dơi, vì thế các đợt bùng phát cơn viêm phổi xảy ra khi đang dọn dẹp chuồng gà hoặc khám phá hang động.
Blastomyces dermatitidis:
Loại nấm này được tìm thấy trong đất và gỗ mục.
Nhiễm nấm toàn phát do loại nấm này gây ra là loại hiếm gặp nhất.
Khi nhiễm trùng xảy ra, hiếm khi ở mức không triệu chứng hay nhẹ. Hầu hết các trường hợp biểu hiện ở dạng bệnh lý toàn phát mạn tính kèm theo đổ mồ hôi trộm, sụt cân, có các triệu chứng ở phổi, loét da. Nhiễm nấm Blastomyces là điều hiếm gặp nhất mà đã gặp thì phải nặng nhất!
The bLAST to get, No BLAST to have!!!
Coccidioides immitis:
Thường gây ra viêm phổi thể nhẹ ở người bình thường sống ở miền tây nam nước Mỹ.
Thường gây ra nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân AIDS đến từ khu vực đó.
Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii
(Cryptococcosis)
420 Có hơn 30 chủng loại Cryptococcus nhưng đến nay chỉ có hai loại được biết đến là gây bệnh cho con người, Cryptococcus neoformans và Cryptococcus gattii. Mặc dù hai loại này đặc hữu cho vùng Papua New Guinea và miền bắc nước Úc nhưng Cryptococcus gattii lại báo cáo lần đầu tiên ở Mỹ vào năm 1999 ở vùng Tây – Bắc Thái Bình Dương. Có hơn 100 trường hợp được xác nhận là mắc C. gattii ở Mỹ vào giữa những năm 2004 và 2011. Cryptococcus neoformans là loại khá phổ biến và là chủng thường gây ra các nhiễm trùng cho con người. Cryptococcus là một loại nấm men có vỏ bọc bao bên ngoài (không phải dạng lưỡng hình), tương tự như 3 loại nấm đã đề cập trước đó thì chúng cũng được hít vào bên trong phổi và thường gây ra các nhiễm trùng ở thể không triệu chứng. Khác biệt ở chỗ đó là các biểu hiện chính không phải do viêm phổi mà là do viêm não – màng não.
Loại nấm này được tìm thấy trong tự nhiên, nhất là trong phân chim bồ câu. Sau khi hít phải và gây ra nhiễm trùng khu trú ở phổi, thường là ở thể không triệu chứng, thì nấm men lan tỏa vào trong dòng máu để đi đến não. Hầu hết các trường hợp (3/4) xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Trong thực tế, có khoảng 10% bệnh nhân AIDS tiến triển bệnh lý do nhiễm cryptococcus.
Trong bệnh lý nhiễm nấm cryptococcus tiến triển cơn viêm màng não bán cấp cho đến cấp kèm theo đau đầu, buồn nôn, lú lẫn, bước đi không vững và/hoặc có các triệu chứng của dây thần kinh sọ. Sốt và viêm màng não có thể ở thể nhẹ. Viêm màng não do nhiễm cryptococcus sẽ gây tử vong nếu không được điều trị, bởi vì phù não sẽ tiến triển nhanh chóng và gây đè ép lên thân não.
Cryptococcus còn có thể gây viêm phổi, loét da và các tổn thương ở xương giống như nhiễm nấm toàn phát khác.
Mấu chốt để chẩn đoán đó là thực hiện chọc dò tủy sống và phân tích dịch não tủy. Nhuộm mực Ấn Độ có thể thấy các tế bào nấm men cùng với quầng sáng bao xung quanh, đó là lớp vỏ capsule polysaccharide. Có một xét nghiệm nhạy cảm hơn đó là xét nghiệm kháng nguyên
cryptococcus để phát hiện các
kháng nguyên polysaccharide
của cryptococcus.
Nuôi cấy để củng cố chẩn
đoán.
21.7. AIDS và Cryptococcosis.
Việc điều trị viêm màng não do cryptococcus ở những bệnh nhân AIDS thường bằng amphotericin B và flucytosine trong 2 tuần đầu, tiếp theo sau đó là bằng fluconazole kéo dài trong 8 tuần, rồi sử dụng liệu pháp liều thấp kéo dài cho đến khi số lượng CD4 tăng trên 100.
Còn với bệnh lý không phải viêm màng não ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể điều trị đơn độc bằng fluconazole đường uống kéo dài.
Candida albicans
(Candidiasis)
Là một người thầy thuốc nên bạn sẽ nhìn thấy loại nấm men này ở khắp mọi nơi. Nó được ban tặng giống như là ban kẹo (CANDY) cho nhân loại: phụ nữ trong viêm âm đạo, trẻ em trong hăm do tã, bệnh nhân AIDS, và danh sách vẫn còn kéo dài. Ở người bình thường, Candida albicans gây ra 3 loại nhiễm trùng đều ở da. Ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nó có thể gây ra 3 loại nhiễm trùng bất kỳ ở da, cũng như là bệnh lý xâm lấn hệ thống.
Ở Người Bình Thường
1) Nấm miệng: Các mảng màu trắng kem nổi trên nền hồng ban bao phủ trên các lớp màng niêm mạc miệng. Các lớp này rất khó cạo bỏ bằng que đè lưỡi. Nystatin hoặc amphotericin B dạng nhỏ miệng và súc miệng, hoặc ngậm imidazole dạng viên kẹo sẽ giúp ngăn ngừa được sự nhiễm trùng này.
2) Viêm âm đạo: Có hơn 20 triệu trường hợp nhiễm loại “nấm men” này mỗi năm chỉ tính riêng ở Mỹ! Phụ nữ tiến triển viêm âm đạo do Candida thường xuyên hơn khi đang sử dụng các loại thuốc kháng sinh, thuốc tránh thai đường uống, hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt và mang thai.
Các triệu chứng gồm ngứa và tiết dịch âm đạo (dịch tiết dày làm thấm ướt quần lót). Đặt mỏ vịt âm đạo kiểm tra có thể thấy viêm niêm mạc âm đạo và xuất hiện các mảng màu trắng như phô mai tạo thành đám bám trên thành âm đạo. Thuốc đạn imidazole đặt âm đạo giúp cho việc điều trị. Cách khác, liều đơn độc fluconazole đường uống cũng rất hiệu quả.
3)Hăm tã: Vùng ẩm ướt bên dưới tã và vùng da giữa các nếp gấp ở người lớn (ví dụ vùng da ở bên dưới vú) có thể trở nên đỏ và biến dạng thứ phát do Candida xâm nhiễm.
Ở Người Bị Suy Giảm Miễn Dịch
4) Viêm thực quản: Nấm lan truyền từ miệng đến thực quản gây ra cảm giác nóng rát sau xương ức và đau hơn khi nuốt. Candida không gây ra viêm thực quản ở những người có hệ miễn dịch còn tốt!
5) Lan tỏa: Candida có thể xâm nhiễm vào trong dòng máu và hầu như mọi cơ quan. Khi nghi ngờ nhiễm nấm Candida toàn phát, phải kiểm tra võng mạc bằng kính soi đáy mắt. Thỉnh thoảng có thể thấy nhiều mảng trắng. Liên Hệ Lâm Sàng: Nấm Candida bình thường được phát hiện từ đờm, nước tiểu và phân, điều này cho thấy là có nhiễm tạp chất. Nhưng khi phát hiện chúng ở trong máu thì không bao giờ là bình thường cả và phải được xem xét kỹ lưỡng!!!
Việc chẩn đoán được dựa vào việc trộn các mẫu da với KOH; hoặc nhuộm và nuôi cấy các mẫu mô sinh thiết hoặc máu. Một loại xét nghiệm máu với beta-D-glucan, một loại thành phần cấu tạo nên vách tế bào của nấm, có thể được sử dụng trong việc chẩn đoán các loại nhiễm trùng xâm lấn do nấm bao gồm luôn cả nhiễm Candida toàn phát.
Nhiễm trùng toàn phát cần phải điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch với amphotericin B, fluconazole, hoặc nhóm echinocandin (caspofungin hoặc micafungin).
Aspergillus
(Aspergillosis)
Chủng Aspergillus, trong đó Aspergillus fumigatus là loại gây bệnh cho con người phổ biến nhất, chúng gây ra ở người ba loại bệnh lý chủ yếu: một loại phản ứng quá mẫn theo đường không khí được gọi là nhiễm nấm aspergillus phế quản – phổi dị ứng (ABPA), nhiễm trùng ở các hang phổi đã hình thành từ trước đó được gọi là u nấm aspergillus (aspergilloma), và nhiễm trùng xâm lấn ở phổi được gọi là nhiễm aspergillus xâm lấn (invasive aspergillosis).
ASPIRATION of ASPERGILLUS = ASTHMA
21.8. Khi hít phải các bào tử nấm aspergillus có thể gây ra một loại bệnh lý được gọi là nhiễm nấm
aspergillus phế quản – phổi dị ứng (ABPA). Các bào tử của nấm mốc Aspergillus trôi nổi khắp nơi trong không khí. Một vài người tiến triển phản ứng loại hen suyễn với những bào tử này.
Những người này có một loại phản ứng quá mẫn loại 1 (phản ứng dị ứng của miễn dịch qua trung gian IgE) kèm theo co thắt phế quản, gia tăng các kháng thể IgE và bạch cầu ái toan trong máu.
Họ còn có biểu hiện của phản ứng type 4 (phản ứng dị ứng qua trung gian tế bào type quá mẫn muộn) kèm theo đáp ứng viêm qua trung gian tế bào (cell – mediated inflammation) và thâm nhiễm ở phổi. Các loại thuốc corticoid dạng tiêm và itraconazole dạng uống có hiệu quả trong điều trị.
21.9. Những người bị hang phổi do lao hoặc các bệnh lý ác tính có thể phát triển một lọa bóng nấm Aspergillus (aspergillus ball) trong các hang phổi này, được gọi là u nấm aspergillus. Bóng này có thể phát triển to lên (lớn như là quả bóng golf) và cần phải phẫu thuật để loại bỏ.
Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể tiến triển bệnh lý xâm lấn ở phổi và bệnh lý toàn phát. Chất nhầy trong máu có thể xảy ra, do thành mạch máu bị xâm lấn bởi nấm sợi Aspergillus. Sự xâm nhiễm nấm Aspergillus thường xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch chẳng hạn như bệnh nhân suy giảm bạch cầu hạt sau khi hóa trị liệu hoặc bệnh nhân sử dụng corticoid liều cao để chống sự thải ghép. Bệnh nhân AIDS giai đoạn cuối và lượng CD4 dưới 50 tế bào/μL đôi khi cũng có thể tiến triển bệnh lý này.
Bệnh lý này tiến triển khá chậm chạp, thường viêm phổi thể không có triệu chứng (hoặc có kèm theo sốt nhẹ), được đặc trưng bởi rất nhiều các nốt xơ hóa trên ảnh CT-scan. Đây là bệnh lý có tỷ lệ tử vong rất cao, và việc điều trị với các loại thuốc kháng nấm mạnh nhất là điều cần thiết để cứu sống bệnh nhân. Các lựa chọn trong điều trị bao gồm voriconazole, các chế phẩm amphotericin và caspofungin.
Aspergillus và các loại nấm khác tạo ra các loại độc tố gây tổn thương gan và ung thư gan.
Những loại độc tố này được gọi là nhóm mycotoxin. Độc tố được tạo ra bởi Aspergillus được gọi là aflatoxin. Điều này có vai trò quan trong mang tính toàn cầu khi mà nấm Aspergillus phát triển ở khắp mọi nơi, chúng xâm nhiễm lên đậu phộng, ngũ cốc và gạo. Thực tế đó là chiếm một nữa số trường hợp ung thư ở phía nam sa mạc Sahara, Châu Phi là ung thư gan và 40% số lương thực được kiểm tra có chứa aflatoxin cho thấy rằng đây là một mối đe dọa thật sự.
Mucormycosis
Mucormycosis (zygomycosis) là một loại nhiễm trùng cơ hội được gây ra bởi một số loại nấm mốc trong nhóm Mucorales thuộc phân ngành (phylum) Zygomycota. Các tác nhân gây bệnh chủ yếu bao gồm Rhizopus, Rhizomucor và Mucor. Đây là những loại nấm mốc được tìm thấy ở khắp mọi nơi trong môi trường sống. Những người có nguy cơ bị nhiễm trùng là những người bị nhiễm toan nặng, như là đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bỏng, và đang sử dụng
deferoxamine chelat hóa sắt. Sự liên quan mũi – não (rhinocerebral) và phổi là điều rất phổ biến. Các loại nấm mốc này xâm lấn vào các xoang, xương sọ và mạch máu. Việc điều trị cần phải phẫu thuật can thiệp cắt lọc và điều trị với thuốc kháng nấm bằng amphotericin hoặc posaconazole.